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1 Declaração Pessoal de Saúde Informe o prazo de financiamento (em meses) Informe a profissão / atividade Se empresário, funcionário público ou comenrciante, informe o ramo de atividade: Encontra-se em plena atividade de trabalho? (Se não) Especifique o motivo (aposentadoria tempo de serviço, desemprego, estudante, etc.): Tem qualquer deficiência de órgãos, membros ou sentidos? (Se sim) Especifique o grau de deficiência e redução: Sofre atualmente ou sofreu acidente que o tenha obrigado a hospitalizar-se para tratamento clinico ou cirúrgico, ou afastar-se de suas atividades? (Se sim) Especifique: Página 1 de 5

2 Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira? (Se sim) Esclareça os medicamentos e os motivos: Tem outro(s) seguro(s) de vida e/ou acidentes pessoais pendente(s) ou em vigor nesta data? (Se sim) Indique a(s) Seguradora(s): É ou foi portador de hipertensão, infarto do miocardio ou outras doenças cardiovasculares? É ou foi portador de doença relacionada a tumores ou câncer? É ou foi portador de reumatismo, problemas de coluna, musculares, articulares, ossos ou lesão produzida pelo trabalho (doença profissional)? Página 2 de 5

3 É ou foi portador de asma, bronquite, enfisema ou outras doenças pulmonares? É ou foi portador de doenças de rim, bexiga, próstata, alterações de trato urinário, órgãos sexuais? É ou foi portador de úlcera duodenal, gastrite, icterícia, doenças do fígado, hepatite, doenças da vesícula ou outras do aparelho digestivo? É ou foi portador de hemorragias, anemia, hemofilia, leucemia ou outras doenças do sangue? É ou foi portador de doenças neurológicas ou psiquiátricas (vertigens, desmaios, convulsão, deores de cabeça, dificuldade de fala, paralisia ou derrame cerebral, doenças ou alterações mentais ou dos nervos)? Página 3 de 5

4 É ou foi portador de diabetes, doenças da tireóide ou outras doenças endócrinas? É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infecto contagiosas? É ou foi portador de doenças ou distúrbios não mencionados acima? (Se sim) Especifique: Informe o nome do seu médico habitual e fone para contato Declarações e Autorizações Declaro que as informações acima são verdadeiras e por elas assumo a total e integral responsabilidade, estando ciente que, estas informações, estão sujeitas ao artigo 766 do Código Civil - "se o segurado, por si ou por seu representante fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá a garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido". Página 4 de 5

5 Autorizo qualquer profissional de medicina nomeado pela Seguradora abaixo indicada a obter de mim ou de meu (s) médico(s), por intermédio de contatos telefônicos ou pessoais, qualquer informação sobre minha saúde com objetivo de favorecer a avaliação técnica relacionada à análise de aceitação de inclusão de minha proposta de financiamento no Seguro Habitacional e a análise e liquidação de sinistro. Seguradora Aliança do Brasil Autorizo a BB Corretora de Seguros e Administradora de Bens S.A. e o Banco do Brasil S.A. a transmitirem à Seguradora os dados cadastrais e atualizações que sejam necessários para o cumprimento das exigências legais e regulamentares cabíveis. A minha assinatura abaixo confirma que concordo com todos os termos desta Declaração Pessoal de Saúde. Local e data Assinatura do proponente Central de Atendimento BB ou Serviço de Atendimento ao Consumidor - SAC Ouvidoria BB Deficientes Auditivos ou de Fala Mod Página 5 de 5

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