ANEXO IX DO EDITAL Nº 015/2012 PROCESSO SELETIVO DAS BOLSAS AUXÍLIO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL QUESTIONÁRIO DE PERFIL SOCIOECONÔMICO

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1 ANEXO IX DO EDITAL Nº 015/2012 PROCESSO SELETIVO DAS BOLSAS AUXÍLIO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL QUESTIONÁRIO DE PERFIL SOCIOECONÔMICO LEIA COM ATENÇÃO: O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DA UESB stin-s prioritrimnt os stunts provnints s cms bix conição socioconômic, rgulrmnt mtriculos nos cursos grução Instituição. Pr nális o su pio, srão consiros vários inicors socioconômicos qu prticulrizm iniviulizm c fmíli tornno- singulr int qulqur outr. A gili nális o procsso sltivo pnrá o prnchimnto complto corrto o qustionário prsntção TODA ocumntção solicit no itl o qul stivr concorrno. A vrci s rsposts ntrg st qustionário, no to inscrição são obrigtóris pr su prticipção n slção os itis ofrcios plo Progrm. Por fvor, não ix nnhum qustão sm rspost. INFORMAÇÕES IMPORTANTES 1. Imprimir o Qustionário Prfil Socioconômico rsponê-lo. 2. Informçõs incornts ocumntção incomplt são critérios infrimnto su solicitção. 3. As informçõs prsts são su intir rsponsbili. 4. O cnito qu s clrr inpnnt vrá tmbém prnchr os os prsntr ocumntção rfrnt o grupo fmilir. 5. Entrgr o Qustionário Prfil Socioconômico ocumntção comprobtóri nos locis inicos no itm 2.2 st Eitl. EDITAL Nº - BOLSAS AUXÍLIO CAMPUS: ITAPETINGA [ ] JEQUIÉ [ ] VITÓRIA DA CONQUISTA [ ] Você porá concorrr (2) us molis ifrnts Bols Auxílio, cso sj slciono, srá bnficio por pns um. 1ª OPÇÃO 2ª OPÇÃO AUXILÍO MORADIA [ ] AUXÍLIO MORADIA [ ] AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO [ ] AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO [ ] AUXÍLIO TRANSPORTE MUNICIPAL [ ] AUXÍLIO TRANSPORTE MUNICIPAL [ ] AUXÍLIO TRANSPORTE [ ] AUXÍLIO TRANSPORTE [ ] INTERMUNICIPAL INTERMUNICIPAL

2 DADOS PESSOAIS 1 Nom 2 Aplio 3 RG 4 - Órgão Expior 5 - UF 6 CPF 7 - Nturli 8 - UF 9 Sxo [ ] Fminino [ ] Msculino 10 - Dt Nscimnto / / 11 - Cor/tni [ ] Brnc [ ] Pr [ ] Amrl [ ] Inígn [ ] Ngr 12 - Esto Civil [ ] Soltiro() [ ] Cso() [ ] Viúvo() [ ] União stávl [ ] Divorcio [ ] Spro() juicilmnt [ ] Spro() não juicilmnt 13 Curso 14 - Nº mtrícul 15 Smstr 16 Turno [ ] Mtutino [ ] Vsprtino [ ] Noturno 17- Enrço nº: Birro: Ci: UF: 18 - Tlfon Rsincil ( ) 19 Tlfon/Clulr (rco) ( ) 20 Clulr ( ) 21 - E-mil DADOS SOCIOECONÔMICOS 01. Qul foi su form ingrsso n UESB? ) Optnt por cots b) Não optnt por cots. 02. S cotist, m qul ctgori você s nqur? ) Estunt r públic b) Cots icionis pr inígns c) Cots icionis pr quilombols ) Cots icionis pr psso com ficiênci 03. Você frquntou o Ensino Funmntl? ) Too m scol públic b) Too m scol prticulr c) Mior prt m scol públic ) Too m scol prticulr com bols prcil ) Mior prt m scol prticulr com bols f) Mior prt m scol prticulr sm bols 04. Você frquntou o Ensino Méio? ) Too m scol públic b) Too m scol prticulr c) Mior prt m scol públic ) Too m scol prticulr com bols prcil ) Mior prt m scol prticulr com bols f) Mior prt m scol prticulr sm bols 05. Você frquntou curso pré-vstibulr? ) Sim b) Não 06. S sim, scolh um ltrntiv bixo: ) Público b) Prticulr com bols prcil. c) Prticulr ) Prticulr com bols intgrl.

3 07. On você morv nts ingrssr n Univrsi? ) No município o cmpus m qu stá mtriculo. b) Em outro município o sto Bhi. Qul? c) Em outro sto/ pís. Qul? 08. Qul o tipo mori qu rsi tulmnt? ) Cs b) Aprtmnto c) Cômoo ) Em hbitção coltiv* ) Outr situção *Em hotl, hospri, qurtl, pnsionto ou rpúblic 09. Qul conição st mori? ) Alug b) Própri c) Ci ) Finnci/ rrn 10. S lug ou finnci/ rrn, qul o vlor prstção? R$ ( ) 11. Com qum mor tulmnt? (po rsponr mis um ltrntiv) ) Sozinho() b) Pi c) Mã ) Cônjug/compnhiro() ) Filhos f) Prnts g) Amigos/colgs h) Outro 12. Qunts pssos rsim com você? (incluino você) ) Moro sozinho () b) 2 pssos c) 3 pssos ) 4 6 pssos ) Mis 6 pssos 13. Qul o principl mio trnsport qu utiliz pr ir Univrsi? ) A pé/cron/ biciclt b) Trnsport coltivo c) Trnsport scolr ) Trnsport próprio (crro/moto) 14. Você snvolv lgum tivi rmunr? ) Sim. Qul? b) Não 15. Qul o vínculo? )Estágio / Monitori / Bols b) Emprgo fixo prticulr c) Emprgo utônomo ) Emprgo fixo frl/stul/municipl ) Emprgo tmporário 16. Qul crg horári smnl? ) Até 20 hors smnis b) D hors smnis c)40 hors smnis ) Trblho turno ) Trblho vntulmnt 17. Qul su prticipção n rn fmilir? ) Não trblho mus gstos são custos pl fmíli /ou outrs pssos. b) Trblho, ms rcbo ju finncir fmíli /ou outrs pssos. c) Trblho. Sou inpnnt finncirmnt. ) Trblho. Sou rsponsávl plo mu sustnto contribuo prcilmnt com o sustnto fmíli /ou outrs pssos. ) Trblho. Sou o principl rsponsávl plo sustnto fmíli. 18. Possui lgum plno ssistênci méic? ) Sim. Qul? b) Não 19. Você prticip ou já prticipou lgum progrm bols cêmic n UESB? ) Sim. Qul? b) Não 20. Você tm filhos? ) Sim. Quntos? b) Não

4 21. Você PAGA pnsão limntíci pr filho(s) /ou x-cônjug? ) Sim. R$: ( ) b) Não 22. Você RECEBE pnsão limntíci /ou su(s) filho(s)? ) Sim. R$: ( ) b) Não INFORMAÇÕES SOBRE A FAMILIA 01. Sus pis: ) Vivm juntos b) Não vivm juntos c) Mã viúv )Pi viúvo )Pis flcios f)outros 02. Principl rsponsávl plo sustnto fmíli? ) Você próprio b) Pi c) Mã ) Cônjug ) Outro prnt f) Outr psso 03. Prnch tbl bixo com toos componnts o grupo fmilir (inclusiv você). Nom ATENÇÃO: Prnchr com numrção corrsponnt às tbls isponibilizs o finl st Anxo. G r u P r n t s c o I E s t o C i v i l G r u I n s t r u ç ã o S i t u ç ã o S ú Ocupção Vlor Rn R$ Forml Informl

5 04. Qul rn mnsl su fmíli? (consir rn toos os intgrnts fmíli, inclusiv você) ) Até mio slário mínimo. b) D mio 1 slário mínimo. c) Mior qu 1 slário té 2 slários mínimos. ) Mior qu 2 slários té 3 slários mínimos. ) Mior qu 3 slários té 4 slários mínimos. f) Mior qu 4 slários mínimos. 05. Qunts pssos vivm st rn mnsl fmilir (incluino você). ) Um b) Dus c) Três ) Qutro ) Cinco f) Mis cinco 06. Exist m su grupo fmilir lgum psso com ficiênci ou com onç qu ncssit compnhmnto trpêutico sistmático (comprov por tsto méico)? ) Sim. Prntsco: b) Não Qul ficiênci/ onç? 07. Su fmíli é bnficiári ou prticip lgum(ns) Progrm(s) Socil(is) o Govrno Frl, Estul ou Municipl? Rspon tno como bs os os qu s ncontrm o finl st ANEXO corrsponnts o Bnfício Socil. ) Sim. Qul(is)? b) Não 08. A cs m qu su fmíli rsi é: ) Própri b) Alug. Vlor o lugul: R$ c) Finnci/ rrn. Vlor prstção: R$ ) Ci 09. Su fmíli possui tlvisão? ) Sim. Qunts? b) Não 10. Su fmíli possui vío csst /ou DVD? ) Sim. Quntos? b) Não 11. Su fmíli possui ráio? ) Sim. Quntos? b) Não 12. Su fmíli possui computor /ou notbook? ) Sim. Quntos? b) Não 13. Su fmíli possui glir? ) Sim. Qunts? b) Não 14. Su fmíli possui csso intrnt? ) Sim. b) Não 15. Su fmíli possui TV por ssintur? ) Sim. b) Não 16. Su fmíli possui tlfon fixo? ) Sim. b) Não

6 17. Su fmíli possui tlfon clulr? ) Sim. Quntos? b) Não 18. Su fmíli possui máquin lvr? ) Sim. b) Não 19. Su fmíli possui utomóvl? ) Sim. b) Não 20. Su fmíli possui mprg mnslist ou irist? ) Sim. b) Não 21. Qul o principl motivo pr você str prticipno st Procsso Sltivo? Us st spço pr lgum obsrvção qu julgu ncssári: Locl Dt, 20. Assintur o() Cnito()

7 COLUNAS PARA PREENCHIMENTO DOS DADOS DOS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR GRAU DE ESTADO CIVIL GRAU DE INSTRUÇÃO PARENTESCO 1 Pi 1 Cso() 1 Alfbtizo 2 Prsto 2 Soltiro() 2 Não Alfbtizo 3 Mã 3 Viúvo() 3 Funmntl Complto 4 Mrst 4 União stávl 4 Funmntl Incomplto 5 Avô (ó) 5 Divorcio() 5 Méio Complto 6 Bisvô (ó) 6 7 Filho() 7 Spro() juicilmnt Spro() não juicilmnt 6 Méio Incomplto 7 Suprior Complto 8 Gnro 8 Suprior Incomplto 9 Nor 9 Outro 10 Tio() 11 Cunho() 12 Prinho 13 Mrinh 14 Ento() 15 Esposo/ Compnhiro() 16 Outro SITUAÇÃO DE SAÚDE BENEFÍCIO SOCIAL 1 Bom sto sú Auxílio Alugul 2 Hiprtnsão Artril Bols Fmíli 3 Dibts Bols Estágio 4 Câncr Bnfício Prstção Continu BPC/ 5 Insuficiênci rnl Psso com Dficiênci Bnfício Prstção Continu BPC/ 6 Insuficiênci críc Psso Ios Progrm Erricção o Trblho 7 Dficiênci visul Infntil PETI Progrm Jovm Aprniz 8 Dficiênci uitiv Progrm Hbitcionl 9 Dficiênci mntl Progrm Micmnto 10 Dficiênci físic Pró Jovm - Urbno 11 Dprssão Pró Jovm Aolscnt 12 Trnstorno bipolr Pró Jovm Urbno Cmpo 13 Esquizofrni Pró Jovm - Trblhor 14 Sínrom o pânico Cntro Rfrênci Assistênci Socil CRAS

8 15 Hmofili Cntro Rfrênci Espcilizo 16 Dpnênci químic Assistênci Socil CREAS Atnção à crinç 0 6 nos (crch) 11 (álcool rogs) Outrs Sntinl Outros