EDERALDO LUIZ VERONESE Acadênico do Curso de Odontologia da Unaerp. FABIANO B.R. SILVA Cirurgião-dentista

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1 PROFILAXIA E OCORRÊNCIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA POR PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS: UMA REVISTA DA LITERATURA PROPHYLAXIS AND OCCURRENCE OF BACTERIAL ENDOCARDITIS DUE TO DENTAL PROCEDURES. A REVIEW OF THE LITERATURE INTRODUÇÃO A endocardite é uma das poucas complicações potencialmente letais do tratamento dental e, embora incomum, tem sido relatado um nível de mortalidade de 20%. 3;55 Isso torna a prevenção dessa enfermidade de interesse preponderante para o cirurgião-dentista. 12 A bacteremia é um pré-requisito necessário na patogênese da endocardite e o Streptococcus oral é o agente etiológico mais comum dessa infecção. 4;23 Alguns procedimentos clínicos, como a raspagem e pequenas cirurgias, são conhecidos como causadores de significante bacteremia e origem da patologia infecciosa. 3;41;42 Até 1982, existia muita confusão nas áreas médica e odontológica em relação ao tipo de antibiótico e o regime profilático usado em pacientes susceptíveis à infecção do endocárdio (tabela 1). Essa situação foi esclarecida por meio de recomendações, originadas na reunião de trabalho convocada pela Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana, 62 que têm sido revisadas quando novas práticas clínicas ou evidências experimentais são publicadas. 63;64 Na prática, essas diretrizes são usadas na disputa legal para julgar negligência, quando procedimentos EDERALDO LUIZ VERONESE Acadênico do Curso de Odontologia da Unaerp FABIANO B.R. SILVA Cirurgião-dentista CINCINATO R. SILVA-NETTO Professor doutor de Fisiologia, FORP/USP e Unaerp odontológicos são suspeitos de ser o fator desencadeante da endocardite. Também a Associação Americana do Coração preconiza a antibioticoterapia profilática na prevenção da endocardite. 14;15;53 REVISTA DA LITERATURA 1. Fatores predisponentes - Desde a clássica descrição de Horder (1909) 26 da endocardite infecciosa, o emprego de antibiótico e a substituição da válvula cardíaca têm transformado o então desenganado prognóstico. Por mais de 50 anos, médicos e dentistas têm acreditado que os procedimentos dental realizados em pacientes com enfermidade cardíaca reumática ou congênita são a causa mais comum de endocardite infecciosa (tabela 1). A bacteremia pode ser induzida por raspagem, 35 gengivectomia, irrigação dental, 7;29 escovação dos dentes e mesmo mastigação. 13;20 Lewis & Grant 34 sugeriram que uma bacteremia transitória poderia causar endocardite em pacientes com válvula cardíaca anormal, tendo Rushton 50 descrito a endocardite após extração dental. Okell & Elliot 44 reportaram alta incidência de bacteremia estreptocócica após extração dental. Burket & Burn 9 confirmaram RESUMO A endocardite bacteriana é ocasionada pela disseminação de bactérias na corrente circulatória que se alojam no endocárdio, membrana que reveste internamente o coração. Vários procedimentos odontológicos podem levar a uma endocardite, tais como: extração dental, raspagem radicular, implante dental, cirurgias ortognáticas, instrumentação endodôntica, apicectomia, colocação de tiras ou fibras de antibiótico no sulco, colocação de banda ortodôntica (mas não bracket), anestesia interligamentar, profilaxia com jato de bicarbonato onde haja sangramento gengival e outras manobras cruentas. A bacteremia causada por microrganismos encontrados na cavidade bucal é potencialmente letal às pessoas com problemas cardíacos. Assim, faz-se mister um tratamento profilático em indivíduos considerados de alto risco, isto é, cuja estória médica demonstra a existência de fatores predisponentes à endocardite. Atualmente, o antibiótico de eleição é a amoxicilina, ministrado 2 g em dose única, até uma hora antes do procedimento. Essa dose promove um adequado nível sangüíneo e causa menor efeito adverso gastrointestinal. Unitermos: endocardite bacteriana tratamento profilático

2 TABELA 1. Fatores predisponentes da endocardite*. Prótese valvular cardíaca Outras cirurgias cardíacas Infecções prévias do endocárdio Injeção de droga Diabetes Dependência alcoólica Imunossupressão Problemas renais *Dajani et al., (1997) 16. Na circulação, por qualquer via, a bactéria passa através do coração, possibilitando a infecção imediata do endocárdio. TABELA 2 - Pacientes que desenvolveram endocardite* CAUSA PROCEDIMENTO REGISTRO PROVÁVEL ODONTOLÓGICO Estória Estória Dental Médica Nenhuma profilaxia Exodontia (21) Incompleta (43) Nenhuma (10) antibiótica (48) Endodontia (7) Completa (5) Incompleta (38) Raspagem (18) Cirurgia oral menor (2) Profilaxia antibiótica Exodontia (1) Completa (2) Completa (2) em tempo incorreto (2) Raspagem (1) Antibiótico Exodontia (1) Completa (2) Completa (1) impróprio (2) Raspagem (1) Incompleta (1) Falha profilaxia Raspagem (1) Completa (1) Completa(1) antibiótica (1) *Sumário de 53 pacientes; Martin et al. (1997) 39. essa afirmativa. Taran 58 reportou que quatro crianças, com cultura de sangue negativa anterior à extração dental, faleceram, logo após, por endocardite estreptocócica. Cates & Christie 10 em seus estudos de 442 casos, encontraram como causas a extração dental, a assepsia dental ou cárie. Em um estudo de casos, foi observado que a via de entrada da bactéria estava relacionada a: extração dental (144), origem na boca (172), outras origens (por exemplo: amigdalectomia, cirurgia retal ou prostática, cateterização: (130) e origem desconhecida (718). 8;10;19;21;24;43;46;51;59 Entrando na circulação, por qualquer via, a bactéria passa através do coração, possibilitando a infecção imediata do endocárdio 57 (tabela 2). Bender & Pressman 6 declararam que 50% de todos os casos de endocardite bacteriana podiam ter origem na manipulação gengival. Muitos dos microrganismos envolvidos na endocardite bacteriana 1;48 seriam habitantes comuns do fluído gengival em pessoas com gengivite. 36;38 Felix 22 observou que 50% de pacientes com periodontite generalizada desenvolveram bacteremia transitória após o uso de um aparelho para irrigação oral. Porém, foi relatada a presença de periodontite, que, por si só, não causa bacteremia. 32 Uma profilaxia dental ou uma mínima raspagem dental pode originar endocardite. 5;42 Romans & App 49 comprovaram a possibilidade, em havendo sangramento gengival, da endocardite ser provocada pelo simples uso de jato de água para higienização. Também fizeram referência à crescente porcentagem de outros agentes etiológicos, como os estafilococcus e bastonetes gram positivos. Stephen et al. 56 contra-indicaram essa técnica em pessoas de alto risco. Pogrel & Welsby 47 identificaram que, em 83 pacientes, somente 5% tinham tido extração dental anterior à endocardite; no entanto, 10% deles haviam tido problemas periodontal, periapical ou outras assepsia dental, que poderiam ter sido responsáveis pela bacteremia. Welton et al. 61 registraram que, entre 117 pacientes, a periodontite foi significantemente mais comum entre aqueles que tiveram mais do que um ataque de endocardite. Cawsom 12 relatou que de 6 a 10% dos casos de endocardite bacteriana eram devido a procedimentos odontológicos e que o pico de incidência atingia os pacientes na faixa etária entre 60 a 70 anos de idade. Bayliss et al. 3 fizeram um levantamento por meio de questionário e con

3 cluíram que o número de casos, por ano registrados, de endocardite não se alterou depois da descoberta da penicilina. Referiram-se ao Streptococcus viridans como o agente etiológico presente na cavidade bucal e sugeriram uma terapia profilática antes de extrações dentais (tabela 3). 2. Prevenção: profilaxia antibiótica Antes da terapia com a penicilina (1931 a 1944), cerca casos de endocardites ocorriam a cada ano na Inglaterra. Mesmo com as práticas da antibioticoterapia profilática, a incidência de endocardite permaneceu quase a mesma. 3 Indubitavelmente, o perfil da população de alto risco teve uma mudança, o que torna a comparação difícil em razão do aumento do número de pacientes com válvulas cardíacas. É claro que desse modo a profilaxia não tem tido um maior impacto em diminuir a ocorrência de endocardite. 30 A maior razão da não efetividade profilática é a falta de reconhecimento ou a falta de presença da predisposição de lesões cardíacas em muitos pacientes de alto risco, e, provavelmente o mais importante, o fato de que a bacteremia transitória ser comum no dia-a-dia. 25;37;54 Relatos anteriores demonstraram que, em alguns casos, a endocardite ocorreu a despeito da profilaxia antibiótica. 2;17;18;28 Assim, a eficácia protetora é incerta, 27;60 no que concordam a American Heart Association 31 e a Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy 62 (tabela 4). A eficácia da profilaxia antibiótica na infecção do endocárdio não foi provada em humanos. É compreensível, eticamente, o porquê de não se testar a eficácia do regime recomendado com a utilização de seres humanos para os experimentos. Como relatado anteriormente, se não for recomendada a profilaxia ocorrerá algum malefício. No entanto, mesmo com a prescrição correta de amoxicilina pode ocorrer endocardite, o que foi demonstrado em crianças. 45 O Sullivan et al. atenderam uma menina de 12 anos de idade para extração dental, sob anestesia local, que apresentava um pequeno defeito septal TABELA 3. Agentes etiológicos mais freqüentes na endocardite. * streptococci 63% staphylococci 19% viridans 4% Culturas negativas 14% Obs.:19% dos quais por procedimentos odontológicos*bayliss et al. (1983b) 4 ventricular, tendo prescrito 1 g de amoxicilina intravenosa anterior à indução anestésica e 500 mg oral, seis horas após a cirurgia. Decorrido uma semana, ela desenvolveu pirexia associada a letargia, cujo prolongamento do quadro e também a presença de severa regurgitação aórtica originou a substituição da válvula aórtica. Os mesmos autores relataram que um garoto de cinco anos de idade com complexa enfermidade cardíaca congênita foi submetido a anestesia geral para extração dental. Ele recebeu, anteriormente ao procedimento, l,5 g de amoxicilina oral; a dose foi repetida uma hora após a intervenção. Assim mesmo desenvolveu pirexia e letargia após oito semanas, porém não foi submetido à cirurgia, pois respondeu bem à infusão endovenosa de antibiótico. A cultura sangüínea demonstrou no primeiro caso a presença de Streptococcus mitis e, no segundo, de Streptococcus sanguis. Em 1982, a Sociedade Britânica de Quimioterapia Antibiótica 62 publicou em seus anais a recomendação para uso de 1 g de amoxicilina intramuscular e posterior administração, via oral, de 0,5 g do mesmo antibiótico nos casos de tratamento odontológicos em que o paciente de risco é submetido à anestesia geral. Cannon et al. (1984) 11 propuseram uma dose profilática de 3 g de amoxicilina, via oral, quatro horas antes do procedimento odontológico e 3 g tão rápido quanto possível após a intervenção. Shanson et al. 52 sugeriram 3 g de amoxicilina, via oral, juntamente com probemicide 1 g via oral, quatro horas antes da intervenção. Kaye 31 propôs mudanças na maneira de prescrever a antibioticoterapia profilática para pacientes de risco, passando a adminis- É compreensível, eticamente, o porquê de não se testar a eficácia do regime recomendado com a utilização de seres humanos para os experimentos

4 Não está claro na literatura se é necessário a prescrição de profilaxia antibiótica para pacientes de alto risco à endocardite se submetidos à terapia endodôntica. trar 3 g de amoxicilina uma hora antes do ato operatório, não mais 48 horas antes. Como margem de segurança, preconizou novas 3 g de amoxicilina seis horas depois. Ainda que a desinfecção da boca com anti-sépticos não seja considerada método profilático, ressaltou o valor dessa prática que ajuda a diminuir o risco de contaminação. Leviner et al. 33 estudaram o desenvolvimento de resistência após o uso de antibióticos. Preconizaram que nessa situação a terapia profilática não devesse ser interrompida, e, sim, reiniciada em intervalos menores de 10 dias, com acompanhamento de antibiograma. TABELA 4. Procedimentos dentais e antibioticoterapia profilática* RECOMENDADA Extração dental Periodontia (sondagem, raspagem, alisamento, cirurgias) Implante dental. Instrumentação endodôntica Cirurgias periapicais Colocação de bandas ortodônticas Anestesia intraligamentar Profilaxia (quando há sangramento gengival) * Dajani et al. (1997) 16 NÃO RECOMENDADA Anestesia local Dentística restauradora Retirada de pontos pós-cirurgicos Moldagem Colocação de próteses removíveis Aplicação de fluor Raio X Colocação de borracha ortodôntica TABELA 5. Recomendação antibiótica para pacientes predisponentes à endocardite * ANTIBIÓTICO POSOLOGIA AUTORES ANO Amoxicilina 1g I.M. + 5g 6h depois BSAC 1982 Amoxicilina 3g 4h antes + 3g depois Cannon et al Amoxicilina 3g 4h antes Shanon et al Penicilina V 2g 1h antes + 1g 6h depois Kaye 1986 Amoxicilina 3g 1h antes + 5g 6h depois AHA 1990 Amoxicilina 3g 1h antes BSAC 1990 Amoxicilina 3g 1h antes + 1,5g 6h depois Dajani et al 1990 Amoxicilina 2g 1h antes Dajani et al Para indivíduo alérgico ou incapaz de ingestão oral da droga. Eritromicina 1g 1 a 2h antes Dajani et al 1986 Clindamicina 600mg/ IV Dajani et al Cefazolina 1mg/ IM Dajani et al * Dajani et al. (1997) 16 Ainda não está claro na literatura se é necessário a prescrição de profilaxia antibiótica para pacientes de alto risco à endocardite se submetidos à terapia endodôntica. No entanto, para esse procedimento há um extenso estudo anterior. 40 A instrumentação extra-canal, principalmente através do forame apical, seguramente pode causar bacteremia 5 (tabela 5). Atualmente, a recomendação profilática para endocardite bacteriana é a prescrição de amoxicilina 2- g/oral, uma hora antes do procedimento dental 16 (tabelas 4 e 5)

5 CONCLUSÃO No passado, a extração dentária era o procedimento clínico mais comum em Odontologia, e nenhuma medida profilática era disponível para o tratamento dental de pacientes de risco. Dos relatos acima referidos fica claro que a febre reumática era consideravelmente mais comum, tendo em vista que as bacteremias não eram tratadas nem prevenidas. Quando a endocardite infecciosa se desenvolvia, não havia tratamento específico ou efetivo. Hoje, além da prevenção antibiótica, a válvula cardíaca pode ser substituída, através de ato cirúrgico, na tentativa de salvar a vida do paciente. Assim, é imperioso que seja realizada rigorosa história médica, não somente na descoberta das enfermidades atuais mas também pelo desenvolvimento da resistência a antibióticos. O cirurgiãodentista deve estar sempre atualizado em relação às mudanças na terapêutica profilática, em benefício da saúde de seu paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANDERSON, W.D. Pathology, v. I, ed. 5, St. Louis, C. V. Mosby Co., BARNES, C.G. & HURLEY, R. Antibiotic cover for dental extractions. Br Med. J., 2: 1.205, BAYLISS, R.; CLARKE, C.; OAKLEY, C.M.; SOMERVILLE, W. & WHITFIELD, A.G.W. The teeth and infective endocarditis. Br Heart J. 50: , 1983a. 4. BAYLISS R.; CLARKE C.; OAKLEY C.M.; SOMERVILLE W.; WHITFIELD A.G.W. & YOUNG S.E.J. The microbiology and pathogenesis of infective endocarditis. Br Heart J., 50: , 1983b. 5. BENDER, I.B. & BARKAN, M.J. Dental bacteremia and its relationship to bacterial endocarditis: preventive measures. Compendium, 10: , BENDER, I.B & PRESSMAN, R.S. Factors in dental bacteremia. J Amer Dent Assn., 32:836, BERGER, S.A.; WEITZMAN, S.; EDBERG, S.C. & CASEY, J.I. Bacteremia after the use of and oral irrigation device. Ann Int Med., 80: , BLUMER, G. Subacute bacterial endocarditis. Medicine, 2: , BURKET, L.W. & BURN, C.G. Bacteremias following dental extraction. Demonstration of source of bacteremia by means of a nonpathogen (serratia marcescens). J Dent Res., 16: , CATES, J.E. & CHRISTIE, R.V. Subacute bacterial endocarditis: a review of 442 patients treated in 14 centres appointed by the Penicillin Trials Committee of the Medical Research Council. Q J Med., 20:93-130, CANNON, P.D.; BLACK, H.J.; KITSON, K. & WARDS, C.S. Serum amoxycillin levels following oral loading doses prior to outpacients general anesthesia for dental extractions. J Antimicrob Chemoter., 13: , CAWSON, R.A. Infective endocarditis as a complication of dental treatment. Br Dent J., 151: , COBE, H.M. Transitory bacteremia. Oral Surg., 7: , DAJANI, A.S.; BAWDON, R.E. & BERRY, M.C. Oral Amoxicillin as prophylaxis for endocarditis: What is the optimal dose? Clin Inf. Dis., 18: , DAJANI, A.S.; BISNO, A.L. & CHUNG, K.J.; Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Jama, 264: , DAJANI, A.S.; TAUBERT, K.A.;WILSON, W.; BOLGER, A.F.; BAYER, A.; FERRIERI, P.; GEWITZ, M.H.; SULMAN, S.T.; NOURI, S.; NEWBERGER, J.W.; HUTTO C.; PALLASCH, T.J.; GAGE, T.W.; LEVISON, M.E.; PETER G. & ZUCCARO, G. Jr.; Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Jama, 277: , De SWIET, M.; De LOUVOIS, J. & HURLEY, R. Failure of cephalosporins to prevent endocarditis during labour. Lancet, 2:186, DURACK, D.T. & LITTLER, W.A. Failure of adequate penicillin therapy to prevent bacterial endocarditis after tooth extraction. Lancet, 2: , ELLIOT, S.D.Bacteriaemia and oral sepsis. Proc Roy Med., 32: , EVERETT, E.D. & HIRSCHMANN, J.V. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore), 56:61-77, FELDMAN, L. & TRACE, I.M. Subacute bacterial following the removal of teeth or tonsils. Ann Int Med., 11: , FELIX, J.E. Detection of transient bacteremia after the use of an oral irrigation device, Master s Thesis, The Ohio State University, FREEDMAN, L.R. The pathogenesis of infective endocarditis. J Antimicrob Chemothe., 20 (Suppl A):1-6, GEIGER, A.J. Relation of fatal subacute bacterial endocarditis to tooth extraction. J Am Dental Assoc., 29: , O cirurgiãodentista deve estar sempre atualizado em relação às mudanças na terapêutica profilática, em benefício da saúde de seu paciente

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