CASO 1. Qual deve ser o próximo passo no manejo dessa paciente?

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1 CASO 1 Uma mulher de anos, G1P0, com 39 semanas de gestação, é internada no hospital em trabalho de parto. Ela apresenta contrações uterinas a cada 7 a minutos. A história da paciente antes do parto é significativa para um estado não imune à rubéola. Ao exame, a pressão arterial (PA) é de 1/70 mmhg e a frequência cardíaca (FC) é de 0 batimentos por minuto (bpm). O peso fetal estimado é 3.1 g. Ao exame pélvico, observa-se que ela tem mudança no exame do colo uterino, de uma dilatação de cm para 7 cm nas últimas duas horas. A pelve é avaliada como adequada ao toque. Qual deve ser o próximo passo no manejo dessa paciente?

2 TOY, BAKER, ROSS & JENNINGS RESPOSTA PARA O CASO 1: Trabalho de parto (fase ativa normal) Resumo: Uma mulher de anos, G1P0, a termo, com pelve adequada na pelvimetria clínica, estado não imune para rubéola, está em trabalho de parto. O colo alterou-se de cm de dilatação para 7 cm em horas, com contrações uterinas a cada 7 a minutos. Próximo passo no manejo: Continuar a observar o trabalho de parto. ANÁLISE Objetivos 1. Conhecer os parâmetros normais do trabalho de parto nas fases latente e ativa para pacientes nulíparas e multíparas.. Estar familiarizado com o manejo das anormalidades comuns do trabalho de parto e saber que o trabalho de parto normal não requer intervenção. 3. Saber que a vacina para rubéola, uma preparação com vírus vivo atenuado, não deve ser administrada durante a gravidez. Considerações A mulher de anos, G1P0, está com uma gestação a termo (definida entre 37 e semanas completadas pela data da última menstruação [DUM]). Ela está na fase ativa do trabalho de parto (em geral, cerca de cm de dilatação) e seu colo se alterou de para 7 cm em horas; suas contrações ocorrem em intervalos de apenas 7 a minutos. Como ela é nulípara, a expectativa é de que o colo se dilatará em uma velocidade de pelo menos 1, cm/h durante a fase ativa do trabalho de parto. Ela atendeu a esses critérios com alteração de 1,5 cm/h (3 cm em horas). O padrão de contração uterina parece subótimo, mas é a alteração no colo por hora e não o padrão de contração uterina que indica a normalidade no trabalho de parto. Como ela está apresentando um trabalho de parto normal, o manejo adequado é observar o curso sem intervenção. A pelvimetria clínica é realizada por palpação digital dos ossos pélvicos. A pelve da paciente foi considerada adequada no exame físico. Infelizmente, essa estimativa não é muito precisa, e, na prática clínica, o médico deve observar o trabalho de parto de pacientes nulíparas. Por fim, o estado de não imunização para rubéola deve alertar o médico a realizar a imunização no período pós-parto (já que a vacina contra rubéola é de vírus vivo atenuado e é contraindicada na gravidez).

3 CASOS CLÍNICOS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 3 ABORDAGEM À Avaliação do trabalho de parto DEFINIÇÕES TRABALHO DE PARTO: Alteração do colo acompanhada de contrações uterinas regulares. FASE LATENTE: Parte inicial do trabalho de parto na qual o colo uterino, principalmente, se apaga (afina) em vez de se dilatar (geralmente uma dilatação cervical < cm). FASE ATIVA: Parte do trabalho de parto na qual ocorre dilatação mais rapidamente, em geral quando o colo tem uma dilatação maior do que cm. PROLONGAMENTO DA FASE ATIVA: A dilatação do colo na fase ativa é menor do que a esperada (normal 1, cm/h para uma mulher nulípara, e 1,5 cm/h para uma mulher que teve pelo menos um parto vaginal). PARADA DA FASE ATIVA: Não há progresso na fase ativa do trabalho de parto por pelo menos horas. ESTÁGIOS DO TRABALHO DE PARTO: Primeiro estágio: do início do trabalho de parto até a dilatação completa do colo uterino. Segundo estágio: da dilatação do colo completa até o desprendimento do concepto. Terceiro estágio: do nascimento até a expulsão da placenta. BATIMENTO CARDÍACO FETAL BASAL: Normalmente entre 1 e 1 bpm. A bradicardia fetal ocorre quando há frequência cardíaca basal menor do que 1 bpm, e a taquicardia fetal ocorre quando são ultrapassados 1 bpm. DESACELERAÇÕES: Alterações episódicas do traçado de cardiotocografia (CTG) abaixo da linha de base. Há três tipos de desacelerações: inicial (imagem em espelho das contrações uterinas), variável (quedas abruptas irregulares abaixo da linha de base) e tardia, a qual se instala após o início da contração uterina. ACELERAÇÕES: Episódios nos quais o CTG sobe acima da linha de base por pelo menos 15 bpm e dura pelo menos 15 segundos. ABORDAGEM CLÍNICA AO TRABALHO DE PARTO A avaliação do trabalho de parto baseia-se na alteração do colo ao longo do tempo (Quadro 1.1). O trabalho de parto normal deve ser manejado de forma expectante. Quando é diagnosticada uma anormalidade no trabalho de parto, devem ser avaliados os três Ps (potência, passageiro e pelve). * Quando uma potência inadequada parece ser a etiologia, deve ser iniciado o uso de oxitocina para aumentar a força e/ ou a frequência da contração uterina. Quando a fase latente excede o limite normal * N. de R.T. No Brasil, seria avaliar a MOT (motor, objeto e trajeto). Onde se lê potência, leia-se motor ; onde se lê passageiro, leia-se objeto e onde se lê pelve, leia-se trajeto.

4 TOY, BAKER, ROSS & JENNINGS QUADRO 1.1 Parâmetros normais do trabalho de parto Nulípara (limite normal inferior) Multípara (limite normal inferior) Fase latente (dilatação < cm) 1-0 h 1 h Fase ativa 1, cm/h 1,5 cm/h Segundo estágio do trabalho de parto (dilatação h 1 h completa até o desprendimento do concepto) 3 h, se epidural h, se epidural Terceiro estágio do trabalho de parto min min Dados de Friedman EA. Labor: Evaluation and Management, nd ed. East Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts;197. superior, então ela é chamada de fase latente prolongada. Quando o colo excede a 5 cm, particularmente com apagamento quase completo, atingiu-se a fase ativa. Quando há dilatação do colo, mas menos do que o mínimo esperado, então isso é chamado de prolongamento da fase ativa. Quando o colo não se dilata por horas na fase ativa, isso é chamado de parada da fase ativa. Quando há desproporção cefalopélvica, na qual a pelve é considerada muito pequena para o feto (quer seja por uma pelve anormal ou um bebê muito grande), então deve ser considerado um parto cesáreo. Quando a potência é considerada como a causa, então deve ser administrada ocitocina intravenosa (IV) com titulação diluída. Clinicamente, as contrações uterinas adequadas são definidas como contrações a cada a 3 minutos, firmes à palpação e que duram pelo menos 0 a segundos (Fig. 1.1). Alguns clínicos preferem usar cateter uterino interno para avaliar a adequação da potência (motor). Uma ferramenta comum de avaliação é examinar uma janela de minutos e adicionar cada elevação da contração acima da linha de base (cada mmhg de elevação é chamado de uma unidade Montevidéu). Um cálculo que atinja ou exceda 00 unidades Montevidéu é aceito comumente como padrão adequado de contração uterina (Fig. 1.). A verificação do CTG pode ajudar a avaliar o estado do feto. Uma frequência cardíaca basal normal entre 1 e 1 bpm, com acelerações e variabilidade é indicativa de um feto normal, bem-oxigenado. Taquicardia fetal pode, ocorrer devido a uma variedade de distúrbios, como febre materna. A bradicardia fetal, se for profunda e prolongada, necessita de intervenção. As desacelerações mais comuns são variáveis, causadas por compressão do cordão. Se forem intermitentes com retorno rápido à linha de base, então pode-se assumir uma conduta expectante. Desacelerações precoces, causadas por compressão da cabeça fetal, são benignas. As desacelerações tardias são compensações das contrações uterinas, com seu início após a instalação da contração, o nadir após o pico da contração e o retorno à linha de base após a resolução da contração. Desacelerações tardias sugerem hipoxia fetal, e, se forem recorrentes (> % de contrações uterinas), podem indicar acidemia fetal. Quando as desacelerações tardias ocorrem junto com redução da variabilidade, há forte suspeita de acidose (ver Fig. 1.3).

5 CASOS CLÍNICOS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 5 Uma classificação mais recente dos padrões de CTG é I, II e III. Categoria I é tranquilizadora linha de base e variabilidade normais, sem desacelerações tardias ou variáveis. Categoria II necessita observação pode haver alguns aspectos que são preocupantes, mas não são nefastos (p. ex., taquicardia fetal sem desacelerações). O trabalho de parto é normal? SIM Observar NÃO Estágio do trabalho de parto? Fase latente Avaliar os 3 Ps * Ocitocina vs. repouso terapêutico Fase ativa DISTÚRBIO DE PROLONGAMENTO Avaliar os 3 Ps * Observação vs. ocitocina Em geral, recorre-se à cesariana somente em casos de desproporção cefalopélvica DISTÚRBIO DE PARADA (nenhuma alteração por horas) Avaliar os 3 Ps * A potência está adequada? a SIM Cesariana NÃO Ocitocina e reavaliação a As contrações adequadas geralmente têm > 00 unidades Montevidéu ou ocorrem a cada a 3 minutos, são firmes e duram de 0 a segundos. Figura 1.1 Algoritmo para manejo do trabalho de parto. * N. de R. T. Ver página 3.

6 TOY, BAKER, ROSS & JENNINGS Novo pedido CMS 5 CTG 0 bpm Páginas restantes Kendall CTG 0 bpm CTG 0 bpm CTG 0 bpm CTG 0 bpm CTG 0 bpm Páginas restantes Páginas Para novo pedido restantes Call: Páginas restantes Páginas Novo pedido restantes CMS kpa kpa Janela de minutos kpa kpa kpa = 170 unidades Montevidéu Figura 1. Cálculo das unidades Montevidéu. As unidades Montevidéu são calculadas pela soma das amplitudes (em mmhg) das contrações uterinas acima da linha de base dentro de uma janela de minutos.

7 CASOS CLÍNICOS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA A A 0 0 FHR 0 bpm FHR 0 bpm FHR 0 bpm B B S (Continua) Categoria III é nefasta e indica alta probabilidade de hipoxia fetal grave ou acidose os exemplos incluem ausência de variabilidade basal com desacelerações recorrentes tardias ou variáveis ou bradicardia; ou padrão de frequência cardíaca sinusoidal (isso requer parto imediato se não houver melhora).

8 TOY, BAKER, ROSS & JENNINGS (Continuação) FHR 0 bpm FHR 0 bpm : FECG IUP UA 0 mmhg 1 C Figura 1.3 Desacelerações do traçado de cardiotocografia. (A) Desaceleração inicial pode-se observar que a seta mostra que a desaceleração é gradual e é a imagem em espelho das contrações uterinas. (B) Desaceleração tardia a seta mostra que o nadir da desaceleração está localizado após o pico da contração uterina. (C) Desaceleração variável a seta mostra que a desaceleração é abrupta em seu declínio e resolução. QUESTÕES DE COMPREENSÃO 1.1 Uma mulher de 31 anos, GP1, com 39 semanas de gestação, queixa-se de contrações uterinas dolorosas que ocorrem a cada 3 a minutos. O colo modificou-se de 1 cm de dilatação para cm em 3 horas. Qual dos seguintes planos de manejo é o mais adequado? A. Cesariana. B. Ocitocina IV. C. Observação. D. Escalpo fetal para monitoração do ph. E. Terapia com gonadotropina intranasal. 1. Uma mulher de anos, GP1, com 1 semanas de gestação, está fazendo força há 3 horas sem progresso. Nesse tempo, pelo exame vaginal permaneceu com o colo completamente dilatado, completamente apagado, no plano 0, com a cabeça

9 CASOS CLÍNICOS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 9 persistentemente na variedade no occipício posterior (OP). Qual das assertivas a seguir descreve acuradamente a situação? A. A variedade de occipício posterior frequentemente está associada a uma pelve ginecoide. B. O progresso do trabalho de parto é normal se a paciente não tiver um cateter epidural para analgesia, mas é anormal se estiver sendo utilizada analgesia epidural. C. A melhor descrição é que a paciente teve uma parada da descida. D. A parte óssea da cabeça fetal provavelmente está no plano do estreito superior da pelve. 1.3 Uma mulher de 31 anos, GP1, com 0 semanas de gestação, progrediu no trabalho de parto de 5 para cm de dilatação do colo em horas. O que melhor descreve o trabalho de parto? A. Fase latente prolongada. B. Fase ativa prolongada. C. Parada da fase ativa. D. Fase ativa prolongada. E. Trabalho de parto normal. 1. Uma mulher de anos, GP1, com 39 semanas de gestação, apresenta contrações uterinas dolorosas. Ela também se queixa de sangramento vaginal escuro misturado com muco. Qual das seguintes situações melhor descreve a provável etiologia do sangramento? A. Placenta prévia. B. Descolamento da placenta. C. Tampão mucoso sanguinolento. D. Vasos prévios. E. Laceração cervical. 1.5 Uma mulher de anos, GP01, com 3 semanas pela DUM e confirmada por ultrassonografia feita com 9 semanas, afirma que sua mãe estará na cidade nos próximos dias, disponível para ajudá-la a cuidar do bebê. Ela solicita indução do trabalho de parto. Qual das alternativas a seguir é a melhor resposta a esse pedido? A. Como a gestação está a termo, não há aumento das complicações neonatais, mas há risco aumentado da cesariana, se comparada com trabalho de parto espontâneo. B. Se o colo não for favorável, então o amadurecimento com prostaglandina melhoraria as condições para parto vaginal. C. A indução com 3 semanas aumenta as complicações neonatais, quando comparada com o parto com 39 semanas. D. A solicitação da paciente é razoável, e a indução pode ser realizada com poucas complicações neonatais ou maternais.

10 TOY, BAKER, ROSS & JENNINGS RESPOSTAS 1.1 C. Esta paciente ainda está na fase latente (normal); o limite superior é 1 horas. Um escalpo fetal monitor de ph é um método de obtenção de uma pequena quantidade de sangue capilar do escalpo fetal para avaliar acidemia fetal, procedimento realizado muito raramente, não indicado neste cenário e que não auxilia no progresso do trabalho de parto. A ocitocina IV aumenta a força da contração e/ou a frequência cardíaca, mas não afeta a dilatação do colo. Um parto cesáreo é considerado se houver distúrbio durante a fase ativa do trabalho de parto, e não na fase latente. A terapia com gonadotropina intranasal não está indicada durante qualquer fase do trabalho de parto. 1. C. Um trabalho de parto com três horas no segundo estágio ainda é anormal, mesmo com analgesia epidural. Uma pelve antropoide, que predispõe à posição fetal persistente em occipício posterior, é caracterizada por pelve com diâmetro anteroposterior maior do que o diâmetro transverso, com espinhas ciáticas proeminentes e segmento anterior estreito. O feto está no plano 0, significando que a parte de apresentação (na maioria dos casos, a parte óssea da cabeça fetal) está no plano das espinhas ciáticas, e não na entrada da pelve. A insinuação refere-se à passagem do maior diâmetro da parte de apresentação e pelo estreito superior da pelve em relação à entrada pélvica. 1.3 D. A fase ativa prolongada significa algum progresso, mas menos do que o esperado (1,5 cm/h) na fase ativa do trabalho de parto. A paciente tem > cm de dilatação, de modo que está na fase ativa, e não na fase latente do trabalho de parto. Isso seria uma parada da fase ativa se não houvesse nenhum progresso. O colo alterou-se 1 cm em horas, quando a alteração esperada seria 3 cm; portanto, esse não é um trabalho de parto normal. 1. C. Um tampão mucoso sanguinolento ou a perda do tampão mucoso cervical geralmente é sinal de trabalho de parto iminente. A presença do muco misturado com sangue pode diferenciar a perda do tampão mucoso de um sangramento anteparto. Placenta prévia, descolamento da placenta e rotura de vaso prévio são associados ao sangramento antes do parto. Uma laceração cervical ocorre geralmente durante um parto vaginal. Isso pode estar associado à hemorragia pós-parto. 1.5 C. O parto com menos de 39 semanas de gestação, como na indução do trabalho de parto ou cesariana agendada, está associado a um aumento no risco de complicações neonatais, incluindo aumento da incidência de internação na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), dificuldades respiratórias, sepse, hiperbilirrubinemia, uso do respirador e permanência hospitalar que exceda 5 dias. Por esse motivo, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a American Academy of Pediatrics (AAP) não recomendam o parto com menos de 39 semanas sem indicação médica.

11 CASOS CLÍNICOS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 31 DICAS CLÍNICAS A normalidade do trabalho de parto é determinada pela avaliação da alteração do colo ao longo do tempo. O trabalho de parto normal deve ser observado. O parto cesáreo (para as anormalidades do trabalho de parto) na ausência de desproporção cefalopélvica evidente geralmente é reservado para a parada da fase ativa com contrações uterinas adequadas. Contrações uterinas adequadas não é uma definição precisa, mas comumente é considerada como maior do que 00 unidades Montevidéu com um cateter de pressão intrauterina, ou por contrações uterinas a cada a 3 minutos, firmes à palpação, e durante pelo menos 0 a segundos. De modo geral, o trabalho de parto latente ocorre quando o colo tem menos de cm de dilatação e o trabalho de parto ativo ocorre quando o colo tem mais de cm de dilatação. As desacelerações iniciais são imagens em espelho das contrações uterinas, causadas por compressões da cabeça fetal. As desacelerações variáveis são abruptas em declínio e abruptas na resolução, e são causadas por compressão do cordão. As desacelerações tardias são graduais na forma, e são compensações das contrações uterinas, causadas por insuficiência uteroplacentária (hipoxia). O traçado de cardiotocografia normal basal é de 1 a 1 bpm. REFERÊNCIAS American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of intrapartum fetal heart rate tracings. ACOG Practice Bulletin 11. Washington, DC: 0. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD. Dystocia: abnormal labor and fetopelvic disproportion. In: Williams Obstetrics, 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill;0:95-. Hobel CJ, Zakowski M. Normal labor, delivery, and postpartum care: anatomic considerations, obstetric and analgesia, and resuscitation of the newborn. In: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials of Obstetrics and Gynecology, 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 009:91-11.