MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. Diretrizes assistenciais DISTÓCIA

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1 MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND Diretrizes assistenciais DISTÓCIA

2 DISTÓCIA Raimundo Homero de Carvalho Neto Carlos Augusto Alencar Júnior DEFINIÇÕES TRABALHO DE PARTO NORMAL (EUTÓCICO): Segundo Friedman (década de 50, a velocidade de dilatação esperada para a mulher que entra na fase ativa do trabalho de parto (após alcançar 3,0 4,0 cm de dilatação) é: Nulíparas 1,2 cm/h Multíparas 1,5 cm/h A descida mínima na fase ativa é: Nulíparas 1,0 cm/h Multíparas 2,0 cm/h Período EXPULSIVO (segundo período): Normalmente dura em torno de 40 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas. Atualmente os limites devem ser estabelecidos INDIVIDUALMENTE. Se a paciente estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara o limite de duas horas (sem analgesia) e três horas (sob analgesia) e nas multíparas o limite de uma hora (sem analgesia) e duas horas (sob analgesia). TRABALHO DE PARTO DISTÓCICO: É a não ocorrência destes fenômenos de dilatação e descida, nos parâmetros anteriormente estipulados. CLASSIFICAÇÃO 1. Fase ativa prolongada: Caracteriza-se por velocidade da dilatação inferior a 1,0 cm/h no primeiro período do parto. 2. Parada secundária de dilatação: Dilatação cervical permanece a mesma em dois ou mais toques sucessivos (intervalo entre os toques de duas horas ou mais). 3. Parto precipitado: Caracteriza-se pela curva de dilatação muito rápida e excessivo padrão de contrações. 4. Período expulsivo prolongado: Quando a descida da apresentação acontece de maneira muito lenta. 5. Parada secundária da descida: Caracteriza-se pela ausência de descida da apresentação em dois toques sucessivos com intervalo de 1 hora.

3 CAUSAS - ALTERAÇÕES DA CONTRATILIDADE (distócia de motor ou funcional): Oligossistolia Polissistolia Segmento inferior hipertônico Esforço muscular expulsivo deficiente (prensa abdominal insuficiente) - ALTERAÇÕES FETAIS (distócia fetal): Distócia de apresentação (occipito-posteriores persistentes, antero-posteriores altas, cabeça alta e móvel, occipito transversa baixa, apresentação pélvica, apresentação córmica e deflexões de primeiro, segundo e terceiro graus) Distócia de volume (macrossomia fetal) Distócias de cordão (brevidade, nó verdadeiro, circular, procúbito, prolapso e inserção velamentosa) - ALTERAÇÕES PÉLVICAS: Distócias ósseas: Vícios de estreito superior, médio e inferior Distócias de partes moles: Edema de colo, estenoses cervicais por cirurgias prévias, câncer de colo uterino, miomas cervicais ou vaginais, cistos vaginais e condilomas volumosos - TERMOS CORRELATOS: Parada de progressão (2-4h de franco trabalho de parto, sem mudanças na dilatação ou 1h de franco trabalho de parto sem descida) Desproporção céfalo-pélvica Desordens de demora ou de parada (boletim ACOG, 1995) A importância da distócia é evidente por ser a causa de indicação de primeira cesárea em mais de 50% dos casos. FATORES FAVORECEDORES DE DISTÓCIA: 1. DIAGNÓSTICO INCORRETO DO TRABALHO DE PARTO

4 Deve-se prestar especial atenção ao internamento das pacientes primíparas. Só devem ser internadas em fase ativa do TP, ou seja: DILATAÇÃO cervical mínima 3,0 4,0 cm; APAGAMENTO cervical avançado e franca ATIVIDADE UTERINA. 2. ADMISSÃO HOSPITALAR PRECOCE Evitar o internamento de pacientes com dilatação cervical menor que 3,0 cm. Este grupo de mulheres irá receber mais ocitócitos, analgésicos e peridurais com consequente aumento de distócia e iatrogenia (categoria B). 3. RESTRIÇÃO AO LEITO A limitação da mobilidade da parturiente torna o trabalho de parto mais lento. A deambulação e posição vertical encurtam o trabalho de parto, sendo medidas tão efetivas quanto o uso de ocitócitos (categoria B). 4. MONITORIZAÇÃO ELETRÔNICA FETAL CONTÍNUA Por limitar a parturiente ao leito aumenta a incidência de distócia e as taxas de cesárea (categoria A). 5. ANALGESIA PERIDURAL Existem evidências de associação com prolongamento do segundo estágio do parto, maior uso de ocitocina, fórcipe e vácuo-extrator. EXISTE PREVENÇÃO PARA DISTÓCIA? Maior integração equipe (médicos e enfermeiras) Indução por estágio do trabalho de parto (iniciar amadurecimento cervical com prostaglandinas e uso posterior de ocitocina) Apoio emocional contínuo com doulas (redução de partos abdominais categoria A) Amniotomia rotineira? (Realizar apenas em mulheres com progressão anormal do trabalho de parto - categoria A) Uso de medidas alternativas no controle da dor (banhos mornos, deambulação, apoio físico e emocional devem ser preferidos à anestesia peridural) Evitar posicionar parturiente muito cedo em posição de decúbito dorsal ou litotomia, bem como evitar solicitar às mesmas que realizem o puxo precocemente no segundo estágio do parto (medidas que só exaurem a paciente e contribuem para prolongar o período expulsivo) Revisão em todos os prontuários de cesárea (avaliar indicação)

5 DIAGNÓSTICO: 1. ANAMNESE: História prévia de tocurgia em partos anteriores (fórcipe, vácuo-extrator, cesárea), primiparidade, antecedentes de traumas ou cirurgias pélvicas. 2. EXAME FISICO: Avaliar biótipo da paciente (altura, peso e IMC), altura do fundo uterino e realização das MANOBRAS DE LEOPOLD (apresentação, situação e posição fetais), relação entre cabeça e pelve (insinuação e encaixamento), toque vaginal (variedade de posição, altura da apresentação, edema de colo e presença de bossa parietal). PELVIMETRIA CLÍNICA: Recurso barato, de grande utilidade e boa predição. Avaliam-se os seguintes parâmetros: * CONJUGATA OBSTÉTRICA: Avalia o estreito superior e seus vícios. Tem cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. Avaliada pela medida manual da conjugata diagonal (que se estende do ângulo subpúbico ao meio do promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm. * DIÂMETRO BI-ISQUIÁTICO (BI-TUBEROSO): Avalia o estreito médio e seus vícios. Mede cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. * ARCO PÚBICO (ângulo sub-púbico): Avalia o estreito inferior e seus vícios. Adequado se 90 graus, largo e arredondado. Inadequado quando menor que 70 graus, estreito e profundo. * INCLINAÇÃO E COMPRIMENTO DO SACRO: Devem proporcionar bons diâmetros antero- posteriores. Na presença de vícios do estreito superior, o plano ósseo da cabeça ultrapassa a borda superior da sínfise púbica (SINAL DE MULLER) e, à compressão cefálica, realizada pelo abdome, não conseguimos penetrar a apresentação no estreito superior (PROVA DE MULLER). Em vícios do estreito inferior, observamos as espinhas ciáticas salientes e a curvatura sacral reduzida. Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e diâmetro bi-isquiático estreito (menor que 9,0 cm) são sinais de vício pélvico absoluto, estando a cesariana indicada. 3. PARTOGRAMA. É um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evolução do parto. Sua importância confirma-se quando, em um momento definido, avaliamos a evolução do parto como um todo: DILATAÇÂO CERVICAL, DESCIDA DA APRESENTAÇÃO, POSIÇÃO FETAL, VARIEDADE DE POSIÇÃO, FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL, CONTRAÇÕES UTERINAS, INFUSÃO DE LÍQUIDOS e ANALGESIA. O exame completo de todas estas variáveis permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológicos responsáveis por sua evolução normal ou anormal. Identificada a distócia no partograma e reconhecida sua etiologia, a orientação terapêutica será lógica e eficaz. (MINISTÉRIO DA SAÚDE -

6 MANUAL DE PARTO, ABORTO E PUERPÉRIO, ASSISTÊNCIA HUMANIZADA à mulher -2001). Realização dos TOQUES vaginais a cada 1-2 h. O mesmo EXAMINADOR nos toques diminui a chance de erro por subjetividade. * Vale ressaltar novamente que o internamento correto, na fase ativa do parto, com abertura do partograma no tempo ideal, evitando-se internar pacientes em pródromos, diminuirá sobremaneira a ocorrência de FALSOS DIAGNÓSTICOS de distócia e de IATROGENIA nas pacientes. TRATAMENTO 1. MEDIDAS GERAIS Tão logo seja diagnosticada a distócia, devem-se tomar as seguintes medidas: Orientar a paciente (informá-la da evolução deficiente do seu trabalho de parto e intimá-la a colaborar nas medidas que deverão ser tomadas) Apoio emocional (doulas e enfermeiras) Verticalizar e mobilizar paciente (deambulação, exercícios na bola de Bobath e nos balanços) Instituir medidas não farmacológicas de controle da dor (massagens e banhos mornos) 2. AMNIOTOMIA Deve ser reservada a mulheres com evolução anormal do trabalho de parto (categoria A). Não realizar de rotina. Abrevia o trabalho de parto em 1-2 h, mas aumenta a incidência de desacelerações variáveis e traçados não tranquilizadores. Quando combinada à ocitocina, mostrou aumento na dilatação e encurtamento no trabalho de parto, com resultados melhores que a amniotomia isolada ou a conduta expectante. 3. CORREÇÃO DA POSIÇÃO ANÔMALA O tratamento intra-parto das posições anômalas, principalmente a persistência das posições occipito-sacras, inclui: ROTAÇÃO MANUAL DA CABEÇA para a posição occipito-púbica, com paciente sob analgesia. MUDANÇA DE POSIÇÃO MATERNA. Na teoria, qualquer posição que leve a mãe a se contrair sobre o quadril, estimula a rotação e descida da cabeça fetal.

7 4. OCITÓCITOS Principal tratamento farmacológico para o trabalho de parto distócico. Esquemas de alta e baixa dosagem mostram eficácia e segurança (categoria A) Dose de ataque Manutenção Dose máxima Baixa dosagem Cada min 0,5 a 2,0 mui/min 1,0 a 2,0 mui/min 20,0 a 40,0 mui/min Alta dosagem Cada min 6,0 mui/min 1,0 a 6,0 mui/min 40,0 a 42,0 mui/min O tempo de indução mínimo é de 2 horas, com contrações efetivas diagnosticadas por monitoramento clínico ou cardiotocográfico. A falta de alterações na dilatação do colo e/ou descida da apresentação, caracteriza a falha do método. Aumento do tempo mínimo de indução para 4 horas pode diminuir as taxas de cesariana de 26% para 8% (categoria C). Monitoramento fetal e materno constante durante induções com ocitocina. Complicações: Sobrecarga de fluidos, hiponatremia, taquissistolias, hiperestímulo, sofrimento fetal e ruptura uterina em casos de desproporção céfalo-pélvica. 5. FÓRCIPE E VÁCUO-EXTRATOR Nas situações de segundo estágio prolongado (período expulsivo) e parada secundária da descida (desproporções céfalo-pélvicas relativas), se condições de aplicabilidade estiverem presentes, incluindo pólo cefálico em planos baixos de De Lee. 6. CESARIANA Nas falhas de tratamento, depois de instituídas as medidas anteriores, nos malogros de fórcipe e nas desproporções céfalo-pélvicas.

8 CONCLUSÃO A distócia é um evento frequente durante o primeiro e segundo período do trabalho de parto, sendo uma das principais causas de indicação de parto abdominal, exigindo da EQUIPE MULTIDISCIPLINAR que o conduz, atenção para seu DIAGNÓSTICO PRECOCE e presteza para CONDUTAS de correção. Desde a ADMISSÃO, o profissional que examina a paciente, deve certificar-se que esta se encontra na FASE ATIVA do trabalho de parto, evitando interná-la em período prodrômico, causando, mais adiante, ansiedade e intervenções desnecessárias, muito frequentes nestes casos. A instituição de CONDUTA ATIVA tão logo seja detectada a distócia, diminui o tempo do trabalho de parto e pode minimizar a ocorrência de tocurgias. A ORIENTAÇÃO DA PACIENTE, informando da anormalidade de evolução no parto e da necessidade de colaboração da mesma, com atitudes como DEAMBULAÇÃO, VERTICALIZAÇÃO e BANHOS MORNOS, assim como o APOIO EMOCIONAL propiciado pelas DOULAS E ENFERMEIRAS mostraramse eficazes (categoria A). A AMNIOTOMIA associada ao uso de OCITÓCITOS, sob rigorosa MONITORIZAÇÃO fetal, corrige a maioria das distócias detectadas ao PARTOGRAMA (distócias funcionais). Este valiosíssimo instrumento de acompanhamento do trabalho de parto deve ser nossa principal ferramenta na detecção e tratamento deste evento. A utilização do FÓRCIPE ou VÁCUO-EXTRATOR deve ser reservada aos obstetras mais experientes, observando sempre as CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE, nas situações de segundo estágio prolongado e de parada secundária da descida. A CESARIANA é nosso último recurso, quando da falha dos métodos anteriores, ou nosso primeiro recurso, quando da detecção de desproproção céfalo-pélvica ou sofrimento fetal agudo, estando o parto distante de ultimar-se. Lembrar de nunca fazê-la apenas quando o feto e/ou a mãe estiverem em estado de exaustão ou sofrimento avançado. O BOM RESULTADO visa, ao final, obter-se um binômio materno-fetal em perfeitas condições.

9 CLASSIFICAÇÃO DISTÓCIA Fase ativa prolongada (período de dilatação) Fig. 6 Parada secundária de dilatação (período de dilatação) Fig. 7 Parto precipitado (período de dilatação) Fig. 8 Período pélvico prolongado (período expulsivo) SIGNIFICADO Distócia funcional: A velocidade da dilatação é inferior a 1,0 cm/h (contrações uterinas não eficientes) Desproporção céfalo-pélvica (DCP) absoluta; DCP relativa (deflexões, variedades transversas ou posteriores) Parto taquitócito: A dilatação cervical, descida do pólo cefálico e expulsão fetal ocorrem em menos de 4 horas (taquissistolia e hipersistolia); Risco aumentado de sofrimento fetal e lacerações do trajeto Contrações uterinas ineficientes prolongando o período expulsivo Fig. 9 Parada secundária de descida (período expulsivo) DCP absoluta; DCP relativa (deflexões, variedades transversas ou posteriores) Fig. 10

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11 Figura 6 Fase ativa prolongada Fonte:

12 Figura 7 Parada secundária da dilatação Fonte:

13 Figura 8 Parto precipitado Fonte:

14 Figura 9 Período pélvico prolongado Fonte:

15 Figura 10 - Parada secundária descida Fonte: