MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL

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1 MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL

2 ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL José Richelmy Brazil Frota Aragão Carlos Augusto Alencar Júnior OBJETIVO Oferecer subsídios para a correta avaliação da gestante de baixo risco no diagnóstico e acompanhamento do trabalho de parto, seguindo as diretrizes do parto humanizado. DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO (TP) Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade contrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas e/ou peso igual ou superior a 500g e/ou tamanho igual ou superior a 25 cm. Pode ser: Pré-termo 20 a 36 semanas e seis dias Termo 37 a 41 semanas e seis dias Pós-termo > 42 semanas COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTO É necessária a presença de três critérios, a saber: Presença de pelo menos três contrações uterinas em intervalos de 10min, com intensidade suficientemente forte para causar dilatação do colo uterino, regulares, rítmicas e com duração de pelo menos 30s cada Colo uterino com dilatação igual ou superior a 3 cm Grau mínimo de apagamento do colo uterino Outros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento transvaginal (trabalho de colo) ou formação da bolsa das águas podem acompanhar o TP, porém, são sinais variáveis e não devem ser usados como critérios diagnósticos. Vale salientar que, em nulíparas, deve-se dar mais atenção à cérvicodilatação em detrimento da atividade uterina, acontecendo exatamente o inverso nas

3 multíparas, que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 4 cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto (ausência de atividade uterina). É importante ter em mente todos estes critérios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim, internamentos desnecessários e/ou precoces. Pacientes com falso trabalho de parto ou no período prodrômico devem ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta à sua residência, tomandose o cuidado, nestes casos, de orientá-las para retornar ao serviço médico quando as contrações estiverem mais intensas, freqüentes e regulares. Pode-se, também, optar por manter essas pacientes em observação e reavaliá-las dentro de 1-2h. A admissão tardia no centro obstétrico, na fase ativa do Trabalho de Parto evita internamentos precoces e intervenções desnecessárias, notadamente em pacientes com fase latente prolongada do TP; sem, no entanto, afetar desfavoravelmente o prognóstico perinatal (nível A de evidência). CONDUTA NA ADMISSÃO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO Diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o médico assistente deve proceder à propedêutica de internamento na sala de parto. A) Anamnese: Deve-se fazer um interrogatório completo sobre as queixas da paciente, história da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de medicamentos, grupo sanguíneo, movimentação fetal, data da última menstruação, etc. Muitas dessas informações podem ser obtidas e/ou complementadas através do cartão da gestante. B) Exame clínico: Deve incluir:

4 Ausculta cárdio-pulmonar Medida dos sinais vitais (pressão arterial, pulso arterial e temperatura) Pesquisa de palidez cutâneo-mucosa e edema subcutâneo. C) Exame obstétrico: Deve incluir: Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, situação, posição e apresentação fetais, e presença de insinuação do polo fetal. Mensuração da altura do fundo uterino Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) Toque vaginal (já realizado no momento do diagnóstico) evidenciando-se grau de dilatação, apagamento e posição do colo uterino, formação da bolsa das águas, tipo de apresentação, variedade de posição fetal e grau de deflexão do polo cefálico (caso haja). Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqüência, duração e regularidade. Obs: nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentação anômala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular. Evita-se, dessa forma, o risco de infecção ascendente na primeira suspeita, descartando-se ainda o prolapso de cordão umbilical, e STV e/ou hemorragia no segundo caso. D) Medidas gerais: Abertura do partograma Nas pacientes em trabalho de parto na fase ativa, deve-se proceder à abertura do partograma descrevendo-se, nos devidos espaços, uma gama de informações úteis no acompanhamento do TP, já obtidas durante a propedêutica de admissão. (nível A de evidência) Tricotomia pubiana

5 Não há evidências científicas que recomendem sua utilização de rotina em mulheres em trabalho de parto, não sendo observado, diminuição no risco de infecção com seu uso rotineiro (nível A de evidência). Clister evacuativo Assim como na tricotomia pubiana, trabalhos recentes demonstraram não haver evidências que recomendem sua utilização de rotina, não se observando diminuição nas taxas de infecção puerperal (nível A de evidência). Higienização da paciente Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que não se encontre em estágio avançado de dilatação cervical. Utilização de vestes apropriadas Troca das roupas da paciente pela bata do serviço, ainda na admissão. Restrição alimentar Grávidas encaminhadas de volta à sua residência, na fase latente do TP, com baixo risco para parto abdominal, devem ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves. As internadas no início da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano, podem ingerir líquidos claros (água, chá, sucos), suspendendo-se a dieta na presença de intercorrências. O uso de alimentação sólida ou à base de laticínios está sempre proscrito. Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano, é contra-indicado qualquer tipo de alimentação, mantendo-se o estado de jejum. Vale salientar que em todos os casos, prevalece o bom senso do obstetra e do anestesista, na hora de manter ou não o jejum. O jejum de rotina não é recomendado em pacientes de baixo risco (nível A de evidência). ADMISSÃO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTÉTRICO Ao chegar ao centro obstétrico, à paciente será recebida pela equipe multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada novamente pelos médicos

6 plantonistas, sendo definida uma conduta expectante ou intervencionista, dependendo de cada caso. MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTO A) As pacientes devem ser encorajadas a não permanecerem restritas ao leito durante a fase ativa do TP. Cabe à equipe multidisciplinar (médicos obstetras, médicos residentes, enfermeiras, técnicas de enfermagem, internos e doulas) estimulá-las quanto ao uso da bola e do cavalinho, em relação à possibilidade da deambulação e adoção de posição verticalizada ou semi-sentada, podendo adotar uma destas práticas ou todas de forma intermitente (nível A de evidência). Caso prefira a posição horizontal (supina), deve-se orientar o decúbito lateral esquerdo (DLE), por proporcionar melhor fluxo útero-placentar e diminuição dos níveis pressóricos. (nível A de evidência). B) Durante o TP ocorre aumento da secreção vaginal e sudorese intensa. É importante estimular o banho como forma de higienização, conforto e bem estar. Se possível, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grávida. C) Apoio psicológico por parte da equipe multiprofissional. D) Pode ser ofertada à parturiente massagem no dorso. E) O suporte contínuo materno por uma pessoa que não seja da área de saúde (doula) tem-se mostrado benéfico para a paciente, associando-se com maiores chances de evolução para parto vaginal (nível A de evidência). F) Não há evidências científicas que apóiem a punção venosa e a infusão de líquidos durante o TP, de forma rotineira, sem que haja uma indicação específica (nível A de evidência).

7 ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO (1 período) A) Deve-se proceder a avaliação da gestante no máximo a cada duas horas. Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos cárdio-fetais e realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatação, apagamento e posição do colo uterino, integridade da bolsa amniótica, variedade de posição do polo fetal, altura da apresentação e presença de bossa serossanguinolenta. Além destes parâmetros, é de fundamental importância avaliar a contratilidade uterina, descrevendo-se, mais uma vez, sua freqüência, intensidade, duração e regularidade. É imprescindível o correto registro dos dados obtidos no partograma. Obs 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser realizado a cada três horas. Obs 2: Os batimentos cardíacos fetais devem ser auscultados, na fase ativa do TP, a cada 15min (Alto-risco) ou 30min (baixo-risco), sempre antes, durante e após as contrações uterinas (ausculta fetal intermitente). Obs 3: O uso rotineiro de cardiotocografia (CTG) intraparto deve ser desestimulado, uma vez que não apresentou melhoria dos resultados perinatais, quando comparado à ausculta fetal intermitente. Além disso, está associada a aumento dos índices de partos abdominais (nível A de evidência). B) Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutócico: Evolução da dilatação do colo uterino em cerca de 1,2 cm/h, em nulíparas, e 1,5 cm/h, em multíparas, em média. Os BCFs devem manter-se entre 110bpm e 160bpm, salvo durante acelerações transitórias. Discreta elevação da PA pode ser justificada pelo próprio TP, porém picos hipertensivos são inaceitáveis. A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contrações em 10 minutos, com duração entre 45-60s. A descida da apresentação deve ocorrer concomitantemente à evolução da dilatação cervical. No caso de bolsa rota, o líquido amniótico deve ter aspecto claro.

8 C) Utilizando-se o Partograma deve-se atentar para evolução insatisfatória do TP ao partograma, observando-se as linhas de alerta e ação do gráfico. Uma vez encontrados parâmetros anormais, a equipe obstétrica deve tomar conduta no sentido de tentar reverter a situação exposta ou mesmo, se isso não for possível, promover a resolução imediata da gestação visando preservar o bem estar maternofetal. D) Pode-se lançar mão da amniotomia, ruptura da bolsa amniótica realizada propositalmente pelo obstetra, com uso de material apropriado e durante a contração uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TP em cerca de minutos, não deve ser usada como procedimento de rotina, uma vez que pode propiciar o incremento de desacelerações da freqüência cardíaca fetal, alterações plásticas sobre o polo cefálico, prolapso de cordão umbilical e/ou membros e, ainda, infecção ovular e puerperal. No entanto, pode ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita de sofrimento fetal ou mesmo auxiliar na descida da apresentação quando suspeitada distócia de acomodação. Uma vez indicada, não há grau de dilatação cervical específico para que se faça o procedimento. Ao realizá-la, deve-se manter o dedo dentro da cérvice até o completo esvaziamento do LA com perfeito encaixe do polo fetal no colo uterino; evitando-se, assim, o prolapso de cordão umbilical. Tal procedimento é desaconselhável em casos de polidramnia, pelo risco de descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordão. E) Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada desproporção céfalo-pélvica, pode-se usar ocitocina (conforme esquema descrito no capítulo de Distócia), com o objetivo de incrementar a atividade uterina e evitar resolução da gestação por via alta. Obs: O manejo ativo do trabalho de parto eutócico, com uso de ocitócitos, deve ser evitado, uma vez que não afeta taxa de cesariana, satisfação materna e outros indicadores de morbidade materna e neonatal, sendo desnecessário e podendo ser prejudicial (nível A de evidência).

9 ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NO PERÍODO EXPULSIVO (2 período) A) O período expulsivo inicia-se quando se atinge o grau máximo de dilatação cervical. A gestante começa a apresentar movimentos expulsivos involuntários e reentrantes (puxos). Observa-se o abaulamento da rima vulvar pelo polo fetal e a paciente, muitas vezes, encontra-se impaciente e ansiosa. É observado, ainda, desejo de evacuar devido à compressão da ampola retal. Caso ainda não tenha havido ruptura espontânea das membranas, ela deverá ser efetuada. Obs: Pode haver desencontro entre o início dos puxos maternos e a dilatação cervical completa, podendo esta última ocorrer antes dos puxos e vice-versa. B) É neste período que ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto, a saber: Descida da apresentação Flexão Rotação interna Extensão Desprendimento do polo fetal Restituição do polo fetal Rotação externa Liberação do ombro anterior Liberação do ombro posterior Expulsão fetal completa Obs: Nas nulíparas, geralmente, a insinuação ocorre antes do TP. Já nas multíparas, isso pode ocorrer até no princípio do 2 período. C) Ao identificar-se o início do período expulsivo, deve-se preparar a paciente para o parto. Atualmente, muitos serviços de obstetrícia já adotam a sala PPP (préparto, parto e puerpério) aonde o parto ocorre no mesmo leito em que a gestante ficou durante o pré-parto, modificando-se apenas sua posição. Tal método é mais cômodo e apropriado, tanto para a equipe multiprofissional, quanto para a

10 parturiente. Na mesa de parto, deve-se colocá-la em posição adequada, dando-se preferência às posições verticalizadas (sentada, semi-sentada, de cócoras ou ajoelhada), assim como a posição lateralizada (Sims). Estudos mostram que estas posições devem ser utilizadas em detrimento da posição supina, uma vez que as mesmas apresentam as seguintes vantagens (nível A de evidência): Favorecimento da respiração adequada Atuação da força gravitacional Melhor fluxo útero-placentário Melhoria da atividade uterina D) Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante, mantendose na sala somente o pessoal necessário. Deve-se ser cuidadoso com a conduta dentro da sala, utlizando-se um linguajar apropriado, respeitando-se a paciente e seu acompanhante. É importante ainda, respeitar o princípio da autonomia da paciente, deixando que a mesma possa opinar e decidir sobre alguns aspectos, tais como: deambulação e posição durante o período expulsivo. E por fim, deve-se abolir completamente quaisquer tipos de atitudes ameaçadoras e/ou constrangedoras, a fim de conseguir a cooperação de pacientes pouco ou não cooperativas. E) Realizar assepsia da região perineal e face interna dos MMII, até o meio das coxas. F) A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo material de proteção. G) No período expulsivo, deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5 ou 15 minutos, dependendo, respectivamente, se há ou não fator de risco; sempre antes, durante e após as contrações uterinas (ausculta fetal intermitente). No momento da contração pode-se encontrar uma freqüência cardíaca de até 100 bpm, sem que isso represente, necessariamente, um quadro patológico. Obs: Não há evidência científica que justifique a utilização da CTG durante o período expulsivo do TP.

11 H) É primordial preocupar-se com a proteção ao períneo quando do desprendimento do polo fetal, porém, estudos modernos não recomendam a realização de episiotomia de rotina (nível A de evidência), salvo quando houver necessidade de evitar lacerações maternas extensas ou facilitar partos difíceis. I) Uma vez necessária a realização de episiotomia, deve-se iniciá-la após anestesia local ou bloqueio de pudendo. Preferimos a incisão médio-lateral direita, com tesoura de Mayo reta, em detrimento da incisão mediana, que, apesar de mais fisiológica, aumenta o risco de lesão perineal de 3 o grau (comprometimento de esfíncter anal e/ou mucosa retal), cuja correção pode ser extremamente complexa e suas conseqüências bastante desagradáveis como, por exemplo, incontinência fecal. J) Após realização ou não da episiotomia, segue-se o desprendimento do polo cefálico (parto eutócico). O obstetra deve, então, pesquisar a existência de circular de cordão, reduzindo-a por sobre o polo cefálico ou clampeando-a e seccionando-a, caso haja dificuldade em realizar tal manobra. Nos casos de rápida expulsão fetal, aonde não haja tempo hábil para se desfazer a circular de cordão, pode-se passar a mesma por sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto. K) Desfeita a circular de cordão, caso haja, o obstetra deve segurar o polo fetal com suas mãos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotação externa, e pressioná-lo para baixo (posição semi-sentada), liberando o ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro posterior. Seguindo-se, então, a expulsão completa fetal. L) Após o nascimento, é primordial entregar o RN imediatamente à mãe, promovendo o contato pele a pele, secando-o e aquecendo-o, para que se possa, logo em seguida, dar início ao aleitamento materno (neonato com Apgar >6 e sem presença de mecônio espesso). M) Estudos atualizados nos mostram que retardar o momento do clampeamento do cordão umbilical, em pelo menos 2 min, está relacionado com melhores

12 resultados neonatais, que se estendem pela infância, tais como: melhora do hematócrito e redução do risco de anemia (nível A de evidência). N) O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termo de menor choro e maior estabilidade cardiorrespiratória e aumenta o sucesso da amamentação, devendo o RN permanecer no mínimo minutos sobre a sua mãe se suas condições de nascimento assim o permitir (nível A de evidência). O) Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presença de mecônio espesso, deve-se entregá-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO À DEQUITAÇÃO (3 /4 período) Período de extrema importância devido à gravidade e complexidade de suas complicações, cujas principais são: Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de mortalidade materna) Retenção de restos placentários provocando sangramento e/ou infecção puerperal Inversão uterina Atualmente, a conduta ativa é recomendada no terceiro período. Após desprendimento do ombro fetal anterior se infunde ocitocina 10UI por via intramuscular, traciona-se delicadamente o cordão com uma das mãos e com a outra posicionada sobre o abdômen materno e eleva-se o corpo uterino evitando-se assim a inversão uterina (manobra de Brandt, segurando a placenta, ainda no momento em que a mesma transpõe a vulva, impedindo-se que, por gravidade, caia, propiciando a permanência de restos placentários dentro do útero. Estas medidas são responsáveis por redução da freqüência de sangramento pós-parto e da necessidade de extração manual da placenta. Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia uterina, com ausência de formação do globo de segurança, deve-se utilizar novamente

13 ocitócitos. Havendo suspeita de retenção de material intra-útero, a curagem deverá ser efetuada. Depois de retirada a placenta é mandatório realizar sua revisão, evidenciando-se ausência ou não de cotilédones, assim como a integridade das membranas e cordão umbilical. Realizar, ainda, revisão do canal de parto, procedendo-se à sutura da episiotomia, caso realizada, ou de lacerações decorrentes do parto. Ambas com sutura contínua (nível A de evidência). Orienta-se utilização de fio Vycril 2-0 ou Catgut 2-0. Caso haja retenção placentar com STV importante, deve-se realizar a extração manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposição volêmica e/ou uso de ocitocina, se necessários, previamente ao procedimento. Na hora que se segue após a dequitação, o chamado 4 o período (período de Greenberg), deve-se ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim como observação do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiação, alimentar a paciente, promover seu asseio e estimular a deambulação e amamentação.