Protocolo de Obstetrícia - Cesariana e Parto Normal. Descrição do Procedimento Operacional Padrão

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1 Protocolo de Obstetrícia - Cesariana e Parto Normal Descrição do Procedimento Operacional Padrão Objetivo: Oferecer acolhimento imediato através da priorização do atendimento. Fornecer estrutura física capacitada para o atendimento. Garantir participação ativa de todos os profissionais envolvidos com a assistência através da sensibilização. Incentivar o apoio de um acompanhante durante o parto. Oferecer orientações à mãe no período puerperal. Melhorar a qualidade de vida e diminuir custos. Realizar os procedimentos de agendamento, internação e alta seguindo os padrões da Instituição. Facilitar a linguagem entre a equipe multiprofissional. Monitorar a realização das ações descritas no protocolo. I. Este protocolo envolve: Procedimentos Obstétricos: Parto Normal. Cesariana. II. Tempo de permanência hospitalar prevista: Cesariana Parto Duração do Procedimento em horas 2 horas 1 hora Permanência em Quarto Privativo (dias) Até 3 dias Até 2 dias Permanência em USI PO (dias) 0 0 Permanência em CTI (dias) 0 0 III. Introdução Durante o pré-natal, é importante fazer um planejamento com a gestante e seu acompanhante, para prepará-los quanto aos tipos de partos (normal, fórceps, cócoras e cesárea) que podem ser realizados na época e tempo previstos. É preciso levar em consideração toda avaliação feita durante o pré-natal. Atualmente no Rio de Janeiro, a taxa de cesariana em instituições privadas mantém-se muito alta fazendo com que profissionais que atuam em Obstetrícia e Neonatologia criem estratégias para acompanhar o parto cirúrgico. Diante disto, as Instituições criam protocolos e diretrizes para nortear a assistência multidisciplinar seja para cesariana ou parto normal.

2 A intenção deste protocolo é de encorajar a uniformização da assistência prestada. Embora pretenda melhorar a eficácia e a qualidade dos serviços não é uma garantia absoluta sobre os resultados. O protocolo constitui apenas um guia de condutas, cabendo ao médico responsável as decisões finais sobre o manuseio de seus pacientes. Deve conter os requisitos mínimos aceitos para o manejo dos pacientes. IV. Critérios de Inclusão: - Diagnóstico do trabalho de parto. - Diagnóstico da cesariana com suas indicações. V. Critérios de exclusão: - Cerclagem. - Tratamento clínico. - Realização de cirurgias em conjunto com a cesariana ou parto normal. Neste caso deverá ter duas folhas de gasto. - Encaminhamento do RN para a UTI Neonatal. Tendo em vista que o atendimento obstétrico é feito de acordo com o pacote definido entre CSSJ e a operadora de saúde, abaixo encontram-se descriminados o que contém o pacote: Inclui: 02 á 03 diárias em apartamento, 02 á 03 diárias em berçário, 02 á 03 diárias de acompanhante com café da manhã, Serviços Hospitalares, Materiais e Medicamentos, Equipamentos Hospitalares, 02 horas de Taxa de Sala Cirúrgica, Procedimentos de Enfermagem, equipamento e taxas, materiais e medicamentos inerentes ao procedimento, 01 exame de grupo sanguíneo e 01 exame de Coombs. Exclui: Intercorrências e Complicações no período previsto do orçado, reoperações, outros procedimentos diferentes do solicitado, internação em outro aposento além do contemplado acima, Honorários Médicos, órteses e próteses, exames complementares, fisioterapia, banco de sangue, materiais especiais e despesas que ultrapassarem a quantidade e o tempo acima determinado e despesas de UTI Neonatal. VI - Diagnóstico Principal: 6.1 Diagnóstico do trabalho de parto Falso trabalho de parto: - Descida do fundo do útero que permite melhor ventilação pulmonar (2 a 4 cm). - Eliminação vaginal de muco com ou sem raias de sangue. - Amolecimento e apagamento do colo uterino refletindo sua incorporação ao segmento inferior. - Modificação da orientação do colo que se alinha ao eixo vaginal. - Metrossístoles dolorosas (normalmente melhoram com analgésicos), mas que são irregulares e incoordenadas. - Acomodação do pólo fetal ao estreito superior.

3 6.1.2 Trabalho de parto verdadeiro: - Contrações uterinas dolorosas, mas com ritmo regular (2 em cada 10 minutos). - Dilatação cervical (mínimo 2 cm) - acontece sem necessidade de apagamento nas multíparas. - Apagamento do colo - fenômeno inicial nas primíparas. - Formação da bolsa das águas (protusão pelo colo no momento das contrações). - Apresentação está acomodada ou insinuada na bacia (sensação de peso no hipogástrio). A internação de pacientes em falso trabalho de parto contribuirá nas altas taxas de cesariana. Estas internações estão reservadas para questões sociais ou psicológicas. 6.2 Indicações da Cesariana: - Doenças hipertensivas. - Apresentação pélvica - o parto vaginal fica reservado para trabalho de parto avançado. - Gestação gemelar - o parto vaginal poderá acontecer quando ambos os fetos estiverem em apresentação cefálica. - Prematuridade - cesariana reservada para muito baixo peso. - Sofrimento fetal agudo - cesariana precedida de melhorar condições fetais com paralisação do trabalho de parto e oxigênio para a mãe. - Desproporção cefalo - pélvica. - Macrossomia fetal. - Situação transversa. - Placenta prévia - oclusiva ou com sangramento importante. - Descolamento prematuro de placenta com feto vivo. - Procidência de cordão - urgente e obrigatória. - Herpes genital ativo. - Infecção pelo HIV. - Cesarianas prévias - mais de uma cesariana prévia é indicação absoluta. - Morte da gestante com feto vivo - cesárea posmortem. A cesariana será indicada em paciente com uma cesariana prévia, quando a causa da cirurgia anterior se repetir, se optar pelo parto o trabalho de parto deverá ser muito bem monitorado sem uso de uterotônicos. 6.3 Indução do parto: Indução implica na utilização de métodos que desencadeiem contrações uterinas objetivando o inicio do trabalho de parto para assegurar o nascimento da criança em um tempo apropriado, quando se avalia que a mesma estará mais segura fora do útero que dentro dele ou para melhorar o prognóstico materno. Avaliar e documentar no prontuário antes de iniciar a indução: - Indicação da indução e ausência de contra-indicação. - Confirmação da idade gestacional. - Confirmação da apresentação cefálica, se feto vivo. - Adequação pélvica.

4 - Condições cervicais pelo escore de Bishop (ver quadro abaixo). - Estado das membranas. - Atividade uterina. - Batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal, onde disponível. - Potenciais riscos da indução. Escore Cervical Pré-Indução de Bishop: Pontos Consignados Fator Dilatação (cm) 0 01 à 02 3 à 4 5 à 6 Apagamento (%) 0 à à à Altura da Apresentação ou zero +1 ou +2 Consistência Firme Médio Amolecido Posição Posterior Médio Anterior Riscos da indução do parto: - Aumento da incidência de parto vaginal operatório e cesariana. - Alterações da contratilidade uterina. - Anormalidades da freqüência cardíaca fetal (FCF). - Síndrome de hiperestimulacão. - Rotura uterina. - Prematuridade devido à estimativa inadequada da idade gestacional. - Possível prolapso ou compressão de cordão quando se usa a rotura artificial de membranas. Quando a indução for indicada, as seguintes ações deverão ser instituídas: - Monitorização da freqüência cardíaca fetal e contrações uterinas a cada minutos durante todo o processo de indução. - A infusão de ocitocina deverá ser realizada exclusivamente por Bomba Infusora. - Um agente tocolítico disponível para uso nas alterações de contratilidade uterina. Indicações para Indução do Parto (de acordo o MS): A indução é indicada quando a continuação da gravidez não é mais aconselhável nas seguintes circunstâncias clínicas: - Síndromes hipertensivas da gravidez descompensadas. - Isoimunização Rh. - Rotura prematura de membranas a partir de 36 semanas completas. - Intercorrências clinicas maternas descompensadas (ex.: diabetes insulinodependente, doença renal etc.). - Gestação acima de 41 semanas. - Morte fetal. - Corioamnionite (na dependência do estado materno fetal). Situações em que se deve ter mais cuidados na indução do parto: - Grande multiparidade (maior que quatro).

5 - Apresentação de vértice não encaixada. - Polidrâmnico. - Gestação múltipla. - Presença de uma cicatriz uterina segmentar ou transversa. - Hipertensão arterial grave. - Indução por conveniência do medico ou da gestante. Contra-indicações para indução do parto: - Sofrimento fetal crônico. - Cicatriz segmentar de repetição (duas ou mais). - Situações de urgência. - Apresentações fetais anômalas. - Desproporção céfalo - pélvica absoluta. - Placenta previa. - Presença de incisão uterina corporal previa. - Carcinoma invasivo do colo. - Prolapso de cordão. - Herpes genital ativo. - Obstrução do canal de parto. Amadurecimento cervical pré - indução (segundo MS): Se o colo uterino for desfavorável (escore de Bishop <6), o amadurecimento cervical deve ser realizado antes da indução do parto. Métodos: Misoprostol por via vaginal ou Pessário Vaginal de prostraglandina & Propess Obs: Temos o Misoprostol de 25 e 200 mcg como padrão no estoque da CSSJ. - No caso de feto vivo, antes da inserção do misoprostol deve ser realizada avaliação da vitalidade fetal. - O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25μg de 6 em 6 horas até um Máximo de 6 doses ou até que o colo apresente escore de Bishop >6 ou fase ativado trabalho de parto, o que ocorrer primeiro. - Após cada inserção, realizar monitoramento da atividade uterina e freqüência cardíaca fetal (FCF) periodicamente. - Deve ser realizada avaliação dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso, pressão arterial) de acordo com a rotina, ou seja, de 4 em 4 horas. - Não iniciar ocitocina em menos de 6 horas após a última administração de misoprostol. - Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de parto, não há necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicações como necessidade de estimulação na vigência de progresso inadequado. - Não utilizar misoprostol em gestantes com cesariana prévia devido ao risco aumentado de rotura uterina. - Durante a indução do trabalho de parto a gestante pode deambular e se alimentar normalmente. OBS: Pessário é introduzido na vagina, tem liberação lenta e programada da prostraglandina com ação por 24 horas e quando retirado não interfere com o uso de ocitocina quando

6 necessário. Riscos do Misoprostol - Atividade uterina excessiva (hipercinesias): mais de 5 contrações em 10 minutos ou uma contração durando mais de 120 segundos. - Síndrome de hiperestimulacao uterina: alterações da contratilidade uterina com desacelerações e/ ou outras anormalidades da FCF - sofrimento fetal agudo. Administração deve ser realizada por profissional médico. Administre um agente tocolitico (terbutalina 0,25mg subcutâneo) Contra indicações do Misoprostol: - Hepatopatia grave. - Coagulopatias. - Ruturas uterinas, principalmente na presença de cicatrizes uterinas. Indução do parto propriamente dita: Quando o colo uterino estiver favorável para a indução (escore de Bishop >6), a ocitocina é o método de escolha. Ocitocina: O objetivo da administração de ocitocina é produzir atividade uterina que seja suficiente para produzir alterações cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimulação uterina e comprometimento fetal. - A ocitocina só deve ser utilizada quando o colo apresentar condições favoráveis, ou seja, escore de Bishop >6. - A prescrição de ocitocina deve ser realizada e registrada em mu/minuto. - As doses e o aumento da ocitocina devem ser de acordo com a tabela adiante. - De preferência, a ocitocina deve ser administrada por meio de bomba de infusão. - Antes de qualquer aumento na dose, as contrações uterinas devem ser avaliadas por palpação ou monitoração eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir hiperestimulação uterina. - As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30 minutos e a FCF a cada minutos, se possível monitoragem eletrônica - CTG. - Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e pressão arterial) devem ser avaliados a cada 4 horas. - Se ocorrerem alterações da contratilidade uterina, ver quadro abaixo para conduta adequada. - A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prévia seguindo os cuidados preconizados neste guia (para muitos, agentes uterotônicos não devem ser usados em pacientes com cesariana prévia). - Não iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas após a ultima dose de misoprostol nas gestantes que o estiverem utilizando para maturação cervical. Riscos da ocitocina

7 Alterações da contratilidade uterina: mais de 5 contrações em 10 minutos ou uma contração durando mais de 120 segundos: - Diminuir a velocidade de infusão e reavaliar a situação. Reiniciar a uma dose e velocidade menores caso as condições melhorem. Síndrome de hiperestimulação uterina: alterações da contratilidade uterina com desacelerações e ou anormalidades da FCF: - SUSPENDER A INFUSAO DE OCITOCINA; - Posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo; - Oferecer O2 por máscara a 10l/min ou cateter 5l/min; - Avaliar pressão arterial; - Fazer um toque vaginal e avaliar dilatação cervical e prolapso de cordão; - Considerar infusão rápida de cristalóides; - Preparar para uma possível cesariana se as condições fetais não retornam ao normal; - Administrar um agente tocolítico (terbutalina 0,25mg subcutâneo). VII. ANESTESIA: A ocorrência dolorosa no parto é um processo complexo e fisiológico, que sofre destacamos os principais tipos de anestesia realizadas em cirurgias obstétricas: - Raquianestesia consiste em uma punção com agulha apropriada, no canal medular, na altura da coluna lombar, sendo mais utilizada na cesariana e analgesia de parto. - Peridural: utilizada com menos freqüência na cesárea e mais comum no parto vaginal. A técnica difere da raquianestesia pelo tipo de agulha, nível de introdução da mesma, quantidade e tipo de anestésico injetado, geralmente usada de forma contínua através de cateter. Em ambas, a paciente praticamente não tem sensibilidade dolorosa abaixo do meio do tórax, porém na peridural, a sensibilidade tátil é mantida. Nesta consideramos a Analgesia que é a ausência de dor após estimulação nociva.

8 - Anestesia geral: pode ser necessária nos casos de trauma, hemorragias e hipertensão arterial grave, deformidades anatômicas na coluna, determinadas doenças cardíacas, pulmonares ou hematológicas maternas, e ainda na necessidade da retirada rápida do feto. VIII. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA HOSPITALAR: CIRURGIAS ELETIVAS Mãe ADMISSÃO ALTA Cirurgias Eletivas - admissão ocorre na Paciente hemodinamicamente estável Não unidade de internação e as informações necessita de medicamento EV coletadas com a paciente são anotadas em Pacientes com condições de deambulação, impresso próprio pela enfermagem. Atentar curativo de bom aspecto, Sem febre, sem para o tipo sanguíneo e alergias. Não mastite e sem dor importante. necessita de medicamentos EV Recém-nascido ADMISSÃO ALTA Cirurgias Eletivas - admissão ocorre no berçário. Onde é feita a higienização, credeização, administração de kanakion, medição de perímetros cefálico, torácico e Paciente hemodinamicamente estável abdominal, peso e altura, vacinação e Teste Não necessita de medicamentos EV da Orelhinha sob prescrição médica. Pacientes com condições de sugar com A rotina é adaptação ao meio externo em eficiência, manter a temperatura corporal e incubadora aquecida por duas horas e após sem nível de fototerapia. encaminhado ao quarto da mãe para alojamento conjunto e incentivo ao aleitamento materno. CIRURGIAS DE URGÊNCIA Mãe ADMISSÃO Cirurgias Urgentes - admissão ocorre na unidade de internação ou no Centro Cirúrgico da Mulher e registrada em impresso próprio. Caso a paciente esteja em franco trabalho de parto, a mesma é encaminhada ao Centro Cirúrgico da Mulher acompanhada de MA ou médico plantonista. Se estiver sem exames laboratoriais prévios ALTA Paciente hemodinamicamente estável Não necessita de medicamentos EV Pacientes com condições de deambulação, curativo de bom aspecto, Sem febre, sem mastite e sem dor importante.

9 coletar amostra de sangue para tipagem sanguínea e alergias. Se estiver com exames realizar a checagem e registrar em impresso de admissão. Atentar para o tipo sanguíneo. Recém - Nascido ADMISSÃO ALTA Cirurgias Eletivas - admissão ocorre no berçário. Onde é feita a higienização, credeização, administração de kanakion, medição de perímetros cefálico, torácico e Paciente hemodinamicamente estável abdominal, peso e altura, vacinação e Teste Não necessita de medicamentos EV da Orelhinha sob prescrição médica. Pacientes com condições de sugar com A rotina é adaptação ao meio externo em eficiência, manter temperatura corporal e incubadora aquecida por duas horas e após sem nível de fototerapia. encaminhado ao quarto da mãe para alojamento conjunto e incentivo ao aleitamento materno. IX. História e Exame Físico: Histórico Gestacional Antecedentes pessoais, familiares e obstétricos. Dados da gestação atual (DUM, grupo sanguíneo, isoimunização e intercorrências durante a gestação). Exame Físico Admissional Sinais vitais Frequência das contrações Edemas Tempo de bolsa rota Presença de SANGRAMENTO Características do líquido amniótico Exame Físico (Pós - parto) Limitação dos movimentos em membros inferiores SANGRAMENTO uterino (quantidade e característica) Dor

10 Fundo de útero Mamas (presença de lesão, apojadura, característica do bico, trauma mamilar) X. Projeto Terapêutico (Em anexo) XI. Instruções específicas por ocasião da alta da mãe: Dieta: Atividade Física: Curativos/Incisões: Medicamentos: Tipo Exames Controle: Educação (Sinais, sintomas, equipamentos, etc.): Reavaliação/Emergência Outros: INSTRUÇÕES Oral conforme avaliação nutricional Conforme orientação do medico assistente Deverá ser trocado diariamente e avaliado pelo médico, no consultório no 07º dia apos a alta hospitalar Analgésico e Anti-inflamatório conforme orientação do MA Conforme orientação do MA Reconhecer sinais flogísticos sistêmicos e locais Dor importante, sangramento ou saída de secreção do curativo, queda. Febre XII. Instruções especificas por ocasião da alta do recém nascido: Dieta: Tipo Curativo coto umbilical: Medicamentos: Exames Controle: Outros: XIII. Abreviatura explicativas usadas: - PO: Pós-operatório - EV: Endovenoso - MA: Médico Assistente - TEV: Tromboembolismo Venoso - RN: Recém - nascido - SF: Soro fisiológico INSTRUÇÕES Aleitamento materno ou fórmula prescrita pelo pediatra Três vezes ao dia ou se necessário após troca de fralda com álcool 70% Se prescrito pelo pediatra Conforme orientação do pediatra Febre, icterícia, hipotermia

11 XIV. Tabelas e Anexos: Anexo I - Projeto terapêutico Anexo II - Check List de Registro Interdisciplinar do Centro Cirúrgico da Mulher (Parto/Cesárea) XV. Referências Bibliográficas: - Brroughs, Arlene. Uma Introdução à Enfermagem Materna. Artes Médicas, Porto Alegre: Gomes, Maysa Luduvice. Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais _ Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Avery, Gordon B. Neonatologia Fisiopatologia e Tratamento do Recém Nascido, Medsi, Rio de Janeiro, Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco - 5ª Edição. Brasil, Gafree e Guinle. Protocolo de Rotinas da Maternidade, Silva, Nívea Cristina Moreira. Assistência de Enfermagem Materno-Infantil. 2ª Edição revisada. São Paulo: Iátria, Revisto por: - Área Médica: Pedro Octávio. - Enfermagem: Ivonete Costa, Luciana Amorim, Andréa Vieira. - Fisioterapia: Bruno Presto e Luciana Damásio. - Nutrição: Cínthia Cardoso. - Farmácia: Luciana Canive. - Comercial: Enéas. - Qualidade: Aline Abreu. - Anestesia: Eduardo Raia e Max Lay.