CASO CLÍNICO 2 OBJETIVOS

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1 1 CASO CLÍNICO 2 Uma mulher de 33 anos chega com queixa de cefaleia. Tem cefaleias desde a adolescência, mas recentemente elas se tornaram mais debilitantes. Os episódios ocorrem uma ou duas vezes por mês e duram ate dois dias. A dor começa na têmpora direita ou atrás do olho direito e se espalha para todo o couro cabeludo em algumas horas. Descreve a dor como uma sensação aguda pulsátil que piora gradualmente e está associada a náusea grave. Vários fatores agravam a dor, incluindo barulhos altos e movimento. Já tomou várias medicações de venda livre para a dor, mas a única coisa que funciona e ir dormir em um quarto escuro e silencioso. Uma história minuciosa revela que sua mãe sofre de enxaqueca. Seus sinais vitais, exame físico geral e um exame neurológico detalhado estão dentro dos limites normais. Qual e o diagnostico mais provável? Cefaleia sem aura Que estudo de imagem e mais apropriado nesse momento? Nenhum estudo de imagem está indicado nesse momento, pois não há nenhum sintoma ou sinal de alerta. OBJETIVOS Quais são as opções terapêuticas mais apropriadas? Uma medicação de tipo triptano administrada de forma que não precise ser engolida (p. ex., subcutânea, intranasal ou comprimido de dissolução oral). Conhecer o diagnóstico diferencial da cefaleia crônica; Aprender os sintomas e os sinais de alerta que devem levar a intervenções diagnósticas e terapêuticas rápidas e específicas; Saber como manejar síndromes comuns de cefaleia. CONSIDERAC O ES A paciente descrita no caso tem sintomas muito característicos de Enxaquecas Clássicas Sem Aura. A cefaleia e unilateral, de natureza pulsátil, e tem piorado progressivamente. As enxaquecas mais comuns são cefaleias de origem vascular. Geralmente, causam episódios recorrentes de cefaleia, náusea e vômitos. Também podem estar associadas a outros sintomas neurológicos, como fotofobia, tontura, parestesia, vertigem e distúrbios visuais. Na paciente descrita, a história e a ausência de achados físicos podem razoavelmente levar ao diagnostico de enxaqueca sem aura ( enxaqueca comum ), a forma mais frequente. Outras classificações de enxaquecas incluem enxaqueca com aura ( enxaqueca clássica ), enxaqueca oftalmople gica, enxaqueca retiniana e síndromes periódicas da infância que podem ser precursoras ou associadas a enxaquecas. Durante a avaliação dessa paciente, o enfoque deve ser determinar a etiologia da cefaleia, bem como qualquer sinal de alerta (Quadro abaixo) que possa indicar piores causas patológicas, identificar desencadeantes e a terapia para a condição.

2 2 Segundo a International Headache Society, sintomas diagnósticos de enxaqueca incluem cefaleia pulsátil moderada a grave; localização unilateral, náusea e/ ou vômitos, fotofobia, fonofobia, piora com atividade, ataques múltiplos que duram 4 horas a 3 dias e ausência de história ou achados de exame físico que tornassem provável outra causa para a cefaleia. Desencadeantes comuns de enxaqueca incluem menstruação, fadiga, fome e estresse. SINTOMAS E SINAIS DE ALERTA NA AVALIAC A O DE CEFALEIAS Alerta Diagno stico diferencial Estudos de investigação Hemorragia subaracnóidea, Primeiro exames de apoplexia hipofisária, neuroimagem; punção lombar hemorragia no interior de uma se a neuroimagem for lesão sólida ou malformação negativa. vascular, lesão sólida. Inicio súbito da pior dor de cabeça de gravidade máxima ou cefaleia nova e diferente Cefaleia aumentando sua gravidade e frequência, causada pela manobra de Valsalva ou esforço físico Cefaleia com início depois dos 50 anos; especialmente se dor mandibular ao mastigar (claudicação da mandíbula) Cefaleia de início recente em um paciente com fatores de risco para infecção pelo HIV e câncer Cefaleia com sinais de doença sistêmica (febre, rigidez de nuca, erupção cutânea) Sinais ou sintomas neurológicos focais de doença (além da aura típica) Lesão sólida, hematoma subdural, uso excessivo de medicação Exames de neuroimagem, rastreamento de drogas. Arterite temporal, lesão sólida Exames de neuroimagem, velocidade de hemossedimentação. Meningite, abscesso cerebral (incluindo toxoplasmose), metástase. Meningite, encefalite, doença de Lyme, infecção sistêmica, colagenose vascular Lesões sólidas, malformação vascular, AVE, colagenose vascular Primeiro exames de neuroimagem; punção lombar se a neuroimagem for negativa. Exames de neuroimagem; punção lombar, sorologia. Exames de neuroimagem, avaliação de colagenose vascular (incluindo anticorpos antifosfolipi deos) Exames de neuroimagem, punção lombar. Exames de neuroimagem do cérebro, crânio e coluna cervical Papiledema Lesão sólida, pseudotumor cerebral, meningite. Cefaleia subsequente a Hemorragia intracraniana, trauma encefálico hematoma subdural, hematoma epidural, cefaleia pós-traumática. Dados de South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL, et al. Current Diagnosis and Treatment in Family Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:330. DEFINIC O ES ENXAQUECAS: Cefaleias vasculares, em geral de caráter pulsátil unilateral, e que podem se apresentar com ou sem aura. Há alta predominância no sexo feminino. CEFALEIA TENSIONAL: Geralmente se apresentando com sensibilidade da musculatura pericraniana e uma descrição da distribuição bilateral em faixa da dor.

3 3 CEFALEIA EM SALVAS: Cefaleias unilaterais que podem ter alta predominância no sexo masculino e estar localizadas na região orbital, supraorbital ou temporal. São geralmente descritas como uma dor profunda excruciante durando de 15 minutos a 3 horas. Essas cefaleias costumam ser episódicas; entretanto, um subgrupo pequeno pode ter cefaleias crônicas. A cefaleia e uma queixa extremamente comum em atenção primaria, urgências e emergências. A vasta maioria dos adultos tem pelo menos uma cefaleia por ano, embora a maioria não procure assistência médica. O papel do profissional e tentar diagnosticar com precisão a causa da cefaleia, afastar causas secundárias de cefaleias ( sinais de alerta ) que podem significar uma patologia séria subjacente, fornecer o manejo agudo apropriado e ajudar na prevenção da cefaleia quando necessário. A história clínica em um paciente com cefaleia deve abordar várias áreas importantes. A qualidade e as características da cefaleia e sua localização e radiação específicas devem ser identificadas. Deve-se documentar a presença de sintomas associados, especialmente sintomas neurológicos que possam sugerir a presença de uma lesão neurológica focal ou aumento da pressão intracraniana. Deve-se explorar a idade em que o paciente começou a desenvolver a cefaleia, a frequência e a duração dos episódios, e o volume de incapacidade e angústia causadas ao paciente. Também e importante notar o que o paciente já fez para tentar tratar a cefaleia, incluindo o maior número possível de detalhes sobre uso de medicações (tanto receitadas quanto de venda livre [MVL]). O exame deve incluir tanto um exame geral quanto um exame neurológico detalhado. Um exame fundoscópico revelando papiledema pode apoiar a presença de hipertensão intracraniana. Identificar um de ficit neurológico focal aumenta a probabilidade de encontrar uma patologia significativa do SNC como causa da cefaleia. Um paciente com sintomas e sinais consistentes com enxaqueca e que não apresenta nenhum sinal de alerta vermelho (Quadro acima) não requer nenhum outro estudo antes da instituição do tratamento. Devem-se realizar exames de neuroimagem se houver uma anormalidade neurológica inexplicada ao exame ou se a síndrome de cefaleia não for típica de nenhuma das enxaquecas ou de algum outro transtorno primário de cefaleia. A presença de uma frequência rapidamente crescente da cefaleia ou uma história de falta de coordenação, sintoma neurológico focal ou cefaleia que desperta o paciente levantam a probabilidade de encontrar uma anormalidade em um exame de imagem. A ressonância magnética (RM) pode ser mais sensível que a tomografia computadorizada (TC) para a identificação de anormalidades, mas pode não ser mais sensível na identificação de anormalidades significativas. Outros exames (como exames de sangue, eletroencefalograma [EEG]) só devem ser realizados para fins diagnósticos se houver uma suspeita baseada na história ou no exame físico.

4 4 O tratamento da cefaleia e melhor desenvolvido com base em uma história completa, exame físico e interpretação de qualquer resultado de estudos adicionais. Vale a pena considerar medidas não farmacológicas e terapia cognitivo-comportamental na maioria dos pacientes com transtornos primários de cefaleia. O US Headache Consortium lista as seguintes diretrizes gerais de manejo para o tratamento de enxaquecas: Educar pacientes com enxaqueca sobre sua condição e seu tratamento, e educá-los para participar em seu próprio manejo; Usar agentes específicos para enxaqueca (como triptanos, di-hidroergotamina, ergotamina) em pacientes com enxaquecas mais graves, e naqueles cujas enxaquecas respondem mal ao tratamento com AINEs ou aos analge sicos combinados, como ácido acetilsalici lico mais paracetamol mais cafei na; Selecione uma via de administração não oral para pacientes cujas enxaquecas apresentam-se precocemente com náusea ou vômitos como um componente significativo do complexo de sintomas; Considere usar uma medicação de resgate autoadministrada para pacientes com enxaqueca grave que não respondem bem a outros tratamentos; Tenha cuidado com cefaleias pelo uso excessivo de medicações ou cefaleias de rebote. Pacientes que requerem tratamento agudo duas ou mais vezes por semana provavelmente deveriam estar em tratamento profilático; OBS.: A meta da terapia na profilaxia da enxaqueca e uma redução de 50% ou mais na gravidade e frequência da cefaleia. As evidências mais fortes apoiam o uso de amitriptilina, propranolol, timolol e divalproato de sódio para a prevenção de enxaquecas. CEFALEIA TENSIONAL OUTRAS SI NDROMES DE CEFALEIA A cefaleia tensional e a forma mais prevalente de distúrbio primário de cefaleia, em geral apresentando-se com sensibilidade de músculos pericranianos e descrição de distribuição bilateral de dor em faixa. A cefaleia pode durar de 30 minutos a sete dias e não e agravada por subir escadas ou atividades físicas de rotina similares. Não há associação com náusea ou vômitos. Há ausência de fotofobia e fonofobia juntas, podendo surgir isoladamente. Pode ser episódica (< 180 dias/ano) ou crônica (> 180 dias/ano). O tratamento médico inicial da cefaleia tensional episódica inclui ácido acetilsalici lico, paracetamol e AINEs. Devido ao risco significativo de desenvolver dependência ou de cefaleia por uso excessivo de medicação, recomenda-se evitar fármacos receitados ou de venda livre que contenham cafeína e preparações contendo codeína ou ergotamina

5 5 (incluindo produtos combinados). Os princípios gerais do manejo para o tratamento de enxaquecas também podem ser aplicados ao tratamento da cefaleia tensional crônica. Em pessoas com cefaleia frequente, a combinação de medicações antidepressivas e terapia de manejo do estresse reduz significativamente a atividade da cefaleia. Outros tratamentos profiláticos da cefaleia tensional crônica incluem bloqueadores do canal de cálcio e β- bloqueadores. CEFALEIA EM SALVA A cefaleia em salva e estritamente unilateral e pode estar localizada na região orbital, supraorbital ou temporal. E geralmente descrita como uma dor profunda, excruciante, durando de 15 minutos a 3 horas. A frequência pode variar de um a cada dois dias a oito ataques por dia. A cefaleia em salva está associada a sinais e sintomas autonômicos ipsilaterais e tem uma prevalência muito maior no sexo masculino. Comparados às vítimas de enxaqueca que frequentemente desejam dormir em um ambiente quieto e escuro durante a cefaleia, indivíduos com cefaleia em salva andam de um lado para outro, incapazes de encontrar uma posição confortável. O tratamento agudo da cefaleia em salva envolve 100% de oxigênio a 6 L/min, di-hidroergotamina e triptanos. Verapamil, li tio, divalproato de sódio, ergotamina e prednisona podem ser usados para tratamento profilático. Devido aos efeitos colaterais relacionados ao uso crônico, a ergotamina e a prednisona devem ser usadas com cautela. CONDIÇÕES MÉDICAS CRÔNICAS Os pacientes com certas condições clínicas subjacentes têm uma incidência maior de causas orgânicas de cefaleia. Os pacientes com câncer podem desenvolver cefaleias em consequência de metástases. Alguém com hipertensão não controlada (com pressões diastólicas > 110 mmhg) pode se apresentar com a queixa principal de cefaleia. Pacientes com infecção por HIV ou Aids podem se apresentar com metástases, linfoma, toxoplasmose ou meningite no sistema nervoso central como causa da cefaleia. CEFALEIA RELACIONADA A MEDICAC A O A cefaleia e um possível efeito adverso relatado de numerosas medicações. A cefaleia por uso excessivo de medicação (antes cefaleia induzida por fármacos ou de rebote ) pode ocorrer após o uso frequente de qualquer medicação analgésica ou para cefaleia, incluindo tanto as medicações de venda livre (p. ex., paracetamol, AINEs) quanto às receitadas. O uso de cafeína, seja como componente de um analgésico ou bebida, e outro culpado nessa categoria. A duração e gravidade da cefaleia de abstinência após a suspensão do medicamento variam dependendo do(s) medicamento(s) envolvido(s).

6 6 DICAS CLI NICAS Enxaquecas podem ocorrer em crianças e adolescentes, tanto quanto em adultos. A maioria dos pacientes que vem para a avaliação de cefaleias não necessita de outros exames diagnósticos além de anamnese e exame físico. Entretanto, a presença de déficits neurológicos focais ou de outros sintomas/sinais de alerta devem levar a uma investigação ou ao encaminhamento imediato. Referência TOY, Eugene C.; BRISCOE, Donald; BRITTON, Bruce. Casos Clínicos em Medicina de Família e Comunidade. 3ª ed. 2013