Como atender a um paciente com cefaleia Prof Dr Vitor Tumas Prof Dr José Geraldo Speciali Dra Karen dos Santos Ferreira Profa Dra Fabíola Dach

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1 Como atender a um paciente com cefaleia Prof Dr Vitor Tumas Prof Dr José Geraldo Speciali Dra Karen dos Santos Ferreira Profa Dra Fabíola Dach PAIDEA Praticamente todas as pessoas tiveram em algum dia da sua vida uma dor de cabeça (93% dos homens e 99% das mulheres). Além disso, cerca de 40% das pessoas apresentam o sintoma com certa regularidade. O sintoma é tão comum que a cefaleia é o terceiro diagnóstico mais frequente nos ambulatórios de clínica geral (10% dos diagnósticos). Apesar de a cefaleia ser um sintoma que frequentemente causa preocupação, na grande maioria das vezes ela é manifestação de uma condição clínica benigna. Dessa forma, não é produtivo e nem necessário realizar uma extensa bateria de exames para investigar qualquer paciente que se apresente com esse sintoma. Por outro lado, não podemos nos esquecer de que uma cefaleia pode eventualmente indicar a presença de uma patologia grave afetando o sistema nervoso, e a falha em definir de imediato esse diagnóstico pode trazer graves consequências ao paciente. Assim, o clínico deve estar sempre atento aos sinais que o alertam para a possibilidade de uma cefaleia secundária. Por outro lado, mesmo nos casos em que a cefaleia não é provocada por alguma doença grave, dependendo da sua frequência e intensidade, ela pode causar importante impacto negativo na qualidade de vida das pessoas. Assim, mesmo nos casos de cefaleias benignas, é necessário identificar a importância da dor de cabeça no dia-a-dia do paciente e saber fazer corretamente o diagnóstico etiológico do problema. As cefaleias são classificadas, basicamente, em 2 grandes grupos segundo a Classificação Internacional das Cefaleias (2004) A. As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia é propriamente a principal manifestação de uma condição clínica específica, e não há uma patologia subjacente causando a dor. Ou seja, a cefaleia é em si a doença. B. As cefaleias secundárias são causadas por algum processo patológico subjacente estabelecido ou em curso. Ou seja, a cefaleia é apenas um sintoma de algum outro problema patológico. A tarefa inicial de um clínico diante de um paciente com cefaleia é determinar se a dor é primária ou secundária. Para isso, ele precisa estar muito atento às informações obtidas durante a entrevista clínica, que vão lhe dar os dados necessários para a elaboração da maioria dos

2 diagnósticos. O exame físico complementa a avaliação e, em geral, pode auxiliar na identificação das cefaleias secundárias. Importante determinar de imediato na história clínica se o sintoma é ou não inédito. Uma história pessoal com cefaleias recorrentes e semelhantes ao longo de anos, em princípio, sugere uma cefaleia primária. Mas, é preciso lembrar, que pacientes com cefaleias primárias crônicas podem também vir a apresentar eventualmente uma cefaleia secundária. A enxaqueca, que é uma forma de cefaleia primária, é tão comum na população geral que não seria surpresa diagnosticar eventualmente uma cefaleia secundária em alguém com histórico desse problema. Nesses casos, a mudança do padrão da dor ou a persistência da cefaleia mesmo após a instituição das medidas terapêuticas usuais podem servir como sinal de alerta para alguma outra causa para a dor de cabeça. Um paciente com história familiar de cefaleia bastante evidente também pode servir para indicar uma maior probabilidade para o diagnóstico de uma cefaleia primária. A primeira ou a pior cefaleia da vida são sempre motivos de preocupação. Uma dor de cabeça que se manifesta durante a mudança de posição ou durante um esforço com a realização da manobra de Valsalva pode sugerir uma hemorragia subaracnóide ou hipertensão intracraniana, mas pode ocorrer também durante uma crise de enxaqueca. As cefaleias que se agravam ao paciente se deitar sugerem hipertensão intracraniana, enquanto as que aparecem quando o paciente fica em pé sugerem hipotensão liquórica. As cefaleias primárias costumam se manifestar inicialmente na infância ou na juventude. Pacientes que desenvolvem cefaleia após os 50 anos de idade são inicialmente suspeitos de apresentarem uma cefaleia secundária. Uma cefaleia muito intensa e súbita, que atinge seu pico máximo em segundos, sugere uma hemorragia subaracnóide. Uma cefaleia que surge após um traumatismo craniano sempre merece pelo menos uma observação rigorosa, considerando-se a possibilidade de ser uma cefaleia secundária a alguma complicação do trauma. Sempre exigem investigação as cefaleias que vêm associadas a alterações do nível de consciência ou a presença de qualquer sinal neurológico observado ao exame físico. Cefaleia acompanhada de febre, calafrios ou tremores sugere um quadro infeccioso agudo, e deve sempre levantar suspeita sobre o acometimento do sistema nervoso ou das meninges. Náuseas e vômitos são frequentes nas cefaleias primárias, mas sempre devem fazer o clínico pensar em uma cefaleia secundária. Se aparecerem subitamente junto com uma cefaleia aguda podem indicar uma meningite ou uma hemorragia subaracnóide, se esses sintomas se instalam progressivamente podem indicar uma hipertensão intracraniana. Ao exame físico é fundamental observar os sinais vitais, especialmente a pressão arterial, o

3 estado geral, os sinais de infecção das vias aéreas e de outras estruturas no crânio. Petéquias podem sugerir dengue ou meningococcemia, linfonodos aumentados podem sugerir infecção ou neoplasia. Palpar os olhos pode revelar o endurecimento do globo ocular causado por um glaucoma agudo, que pode provocar uma cefaleia fronto-orbitária aguda. O exame neurológico geral é importante, mais especialmente o exame do crânio, do fundo de olho, das pupilas e da motricidade ocular e especialmente a pesquisa dos sinais meníngeos. A investigação complementar das cefaleias Os exames complementares deverão ser solicitados para afastar ou diagnosticar as cefaleias secundárias. Os exames de neuroimagem como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) de crânio são exames essenciais nessa investigação. A TC é mais fácil e rápida de realizar e tem boa capacidade para identificar sangramentos intracranianos, porém, tem menor capacidade para identificar lesões expansivas ou destrutivas que a RM, especialmente quando é realizada sem a injeção de contraste. A sensibilidade da TC para detectar uma hemorragia subaracnóide é de % nas primeiras 12 horas após a hemorragia, 93% em 24 horas e de 86% após 24 horas d ocorrida a hemorragia. A RM é muito mais completa em fornecer informações, porém é um exame mais caro e demorado de se fazer. Ela deve ser solicitada de imediato se houver suspeita de trombose de seio venoso, apoplexia pituitária, hipotensão intracraniana, lesões desmielinizantes ou de nervos cranianos. O exame padrão ouro para detecção de alterações vasculares é a arteriografia convencional. Entretanto, nos dias atuais esse exame tem sido substituído pela angiotomografia (angio TC) ou pela angiorressonância magnética (angio RM), que detectam com boa sensibilidade a presença de aneurismas com mais de 0,6 mm de diâmetro. Na angio RM a sensibilidade é de 95% e na angio TC a sensibilidade é de 86 a 95 % para detectar aneurismas maiores que 0,6mm. O exame do liquor cefalorraquidiano (LCR) é indicado: 1. em casos suspeitos de infecção do sistema nervoso central e das meninges, 2. em casos suspeitos de hipertensão intracraniana (sem a presença de uma massa expansiva), 3. ou de hemorragia subaracnóide nos casos em que os exames de neuroimagem não confirmaram a suspeita diagnóstica. As cefaleias secundárias As cefaleias secundárias têm apresentação e características clínicas bastante variadas dependendo da causa subjacente. A grande maioria é decorrente de infecções sistêmicas comuns como infecções virais em geral, mais especialmente as infecções que afetam as vias aéreas superiores. No nosso meio não

4 podemos nos esquecer da cefaleia que acompanha a dengue e que costuma ser intensa, localizada na região retro-orbitária, e que vem acompanhada dos demais sintomas da doença. Infeções localizadas no crânio são também causas frequentes de cefaleia, como sinusites agudas, amigdalites, etc. Nas sinusites há obstrução nasal, rinorreia ou tosse com expectoração purulenta, a dor localiza-se sobre os seios frontais ou maxilares e a cefaleia piora quando o paciente se deita. O tratamento é feito com descongestionantes, anti-inflamatórios e antibióticos. As infecções que acometem o sistema nervoso (meningite, encefalite, abscesso cerebral, etc.) são outras causas importantes e temidas de cefaleia, e devem estar na mente do clínico em todo caso de cefaleia aguda acompanhada por um quadro febril ou de alteração do estado geral, com náuseas e vômitos ou com sintomas neurológicos associados. As crises hipertensivas podem provocar cefaleia, mas é importante lembrar que no curso de uma enxaqueca aguda é comum ocorrer uma disautonomia levando tanto a hipotensão arterial quanto a uma pequena elevação da pressão arterial. Uma dor de cabeça intensa pode, também, por si, causar a elevação da pressão arterial. Assim, não devemos pensar em crise hipertensiva como causa para toda e qualquer cefaleia que se apresenta com alguma elevação da pressão arterial. Condições que elevam a pressão intracraniana, como tumores cerebrais, trombose de seios venosos intracranianos, hematoma subdural ou intraparenquimatoso, causam cefaleia persistente, geralmente papiledema e outros sinais neurológicos. A dor da hipertensão intracraniana não tem uma característica clínica específica, mas pode se acentuar com a mudança de posição (ao se deitar) e o esforço físico. O hematoma subdural se forma de maneira lenta e gradual após um traumatismo de crânio, sendo assim, pode demorar dias ou meses para que os sintomas se manifestem em decorrência da formação do hematoma Esse problema é mais comum em pessoas idosas e naqueles em uso de anticoagulantes, nos quais até um traumatismo leve (como bater a cabeça em uma porta ou algum obstáculo em casa) pode levar a formação de um hematoma intracraniano. As hemorragias intracranianas pela ruptura de aneurisma ou malformações arteriovenosas, costumam causar dor aguda, intensa, súbita, algumas vezes acompanhada de perda transitória da consciência. A ruptura de um aneurisma pode ser precedido pela chamada cefaleia sentinela, que também é aguda, mas passageira, e que ocorrem horas ou dias antes da ruptura do vaso. Um quadro de cefaleia de instalação aguda associada ao acometimento completo ou incompleto do III nervo craniano (paresia da motricidade ocular, midríase e ptose) sugere aneurisma de artéria comunicante posterior. A dissecção aguda de vasos cervicais ou cerebrais pode causar cefaleia aguda e unilateral acompanhada de sinais neurológicos, especialmente da síndrome de Horner ipsilateral (ptose palpebral, miose, alteração da sudorese facial por lesão da inervação simpática) quando a dissecção ocorre na carótida.

5 As cefaleias desencadeadas por esforço físico ou atividade sexual devem sempre ser investigadas para uma causa secundária, seja de origem vascular ou de um processo expansivo intracraniano, mas muitas vezes são apenas manifestações de uma enxaqueca. Quando fazemos o diagnóstico de uma cefaleia secundria, devemos respeitar pelo menos 2 princípios fundamentais 1. A cefaleia deve estar associada a uma moléstia que reconhecidamente causa dor de cabeça, e 2. deve haver uma relação temporal óbvia entre a instalação dessa moléstia e o aparecimento da cefaleia Observar essas regras básicas evita muitos diagnósticos incorretos. Sinais de Alerta para o diagnóstico de cefaleia secundária por etiologia grave Início após os 50 anos de idades Perda ou alteração da consciência Pior cefaleia da vida (muito intensa) Início súbito Sinais sistêmicos: presença de febre, perda de peso Sinais neurológicos presentes (inclui sinais meníngeos) Cefaleia persistente apesar de tratamento adequado Antecedentes de risco para doenças neurológicas: HIV, câncer, uso de anticoagulantes, etc. O tratamento das cefaleias secundárias O tratamento da cefaleia secundária deve ser dirigido para o tratamento da causa subjacente, mas o uso de medicações sintomáticas para tratar a dor, como analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroides, está indicado se for necessário. As cefaleias secundárias, geralmente, desaparecem junto com a resolução do problema original que causou a dor. Alguns pacientes, porém, podem manter um tipo persistente de dor de cabeça, como uma cefaleia crônica que foi desencadeada pelo evento que iniciou a cefaleia. Esse fenômeno parece ser mais comum de ocorrer após traumatismos do crânio. Não há uma indicação específica de drogas que possam ser utilizadas para tratar esse tipo de cefaleia, vários medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios podem ser utilizados dependendo do quadro clínico e da causa da cefaleia.

6 Cefaleias secundárias especiais Cefaleia da arterite temporal A arterite temporal ou arterite de células gigantes é uma doença inflamatória de causa desconhecida que praticamente acomete restritamente os vasos sanguíneos extra e intracranianos. Ela se desenvolve, geralmente, em pessoas com mais de 50 anos de idade, mais comumente em torno dos 70 anos. As mulheres são mais acometidas que os homens. O sintoma mais comum é a cefaleia, que está presente em mais de 2/3 dos pacientes, e que costuma ser intensa e localizada sobre uma das regiões temporais (dor unilateral). A dor pode ter um caráter contínuo ou em pontadas. Ao exame físico, a região temporal acometida está dolorida e pode-se perceber o endurecimento da artéria temporal. O quadro evolui gradativamente e o principal risco é o processo inflamatório causar a oclusão das artérias oftálmicas, que levaria a perda visual súbita e que deve ser encarada como uma emergência médica. Os pacientes podem apresentar também sintomas sistêmicos de febre baixa recorrente, fadiga e sintomas depressivos. Outro sintoma sugestivo é a claudicação mandibular, que é o aparecimento de dor nos músculos mastigatórios durante a mastigação. Pacientes com arterite temporal podem apresentar associadamente um quadro de polimialgia reumática. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico sugestivo e a presença de elevação significativa da velocidade de hemossedimentação (VHS) e dos níveis de proteína C reativa. Além disso, um ultrassom Doppler de artérias temporais pode auxiliar nesse diagnóstico. O diagnóstico definitivo é realizado apenas pelo exame anatomopatológico de fragmento de artéria temporal, tendo em vista que outras condições que acometem a artéria temporal podem mimetizar o quadro clínico de arterite temporal (ex: leucemias, granulomatose de Wegener, linfoma intravascular). O tratamento é feito com corticosteroides utilizados em longo prazo, inicialmente em doses maiores e depois de acordo com a evolução das provas de atividade inflamatória. A maioria dos pacientes pode suspender o tratamento com segurança após cerca de 2 anos de uso dos corticosteróides. O início do tratamento não deve aguardar a confirmação diagnóstica, tendo em vista que nas duas primeiras semanas do tratamento não ocorrem grandes alterações no material de biópsia. Síndrome de hipertensão intracraniana idiopática Também chamada de pseudotumor cerebral, trata-se de uma condição em que ocorre uma elevação crônica da pressão intracraniana na ausência de qualquer processo expansivo intracerebral. A fisiopatologia do problema não é totalmente conhecida, mas acredita-se que uma alteração na dinâmica da produção síntese e reabsorção do LCR seja a base para o problema. O quadro, geralmente, provoca cefaleias de características variáveis que podem ser crônicas ou

7 recorrentes, associadas à presença de papiledema ao exame do fundo de olho. Os pacientes, geralmente, queixam-se de sintomas visuais como apagões visuais súbitos e recorrentes, perda progressiva da acuidade visual, diplopia e tinido pulsátil. O exame físico e neurológico, geralmente, é normal, exceto por uma eventual paresia na abdução ocular e a presença do papiledema ao exame do fundo de olho. O exame de neuroimagem é normal (que inclui a fase venosa da angiografia). O LCR apresenta pressões de abertura elevadas (>25MmmHg) mas sua composição é normal. O principal risco da síndrome de hipertensão intracraniana idiopática é a perda visual causada pela elevação persistente da pressão intracraniana e o acometimento progressivo dos nervos ópticos. O problema é fortemente associado ao sexo feminino e à presença de obesidade. Algumas drogas como as tetraciclinas, nitrofurantoina, contraceptivos orais e o uso em excesso de vitamina A também podem levar ao aumento da pressão intracraniana, por isso devem ser pesquisadas e suspensas imediatamente. A primeira intervenção a ser tomada é verificar a necessidade de intervenções cirúrgicas (ex: perda rápida e progressiva da visão). O tratamento medicamentoso consiste na prescrição de acetazolamida para reduzir a produção de líquor. Topiramato também parece ser eficiente na redução da pressão intracraniana, além de auxiliar na redução do apetite e do peso. Os campos visuais, a acuidade visual e a evolução do papiledema devem ser monitorados. Punções liquóricas para aliviar a pressão intracraniana podem ser, eventualmente, indicadas. Um diagnóstico diferencial importante para essa síndrome é a trombose de seios venosos intracranianos que pode causar um quadro semelhante, assim uma angio RM venosa deve sempre ser realizada para excluir esse diagnóstico. Como tratamento de longo prazo e com o intuito de se evitar recorrências, orienta-se perda de peso. Cefaleia cervicogênica É uma cefaleia geralmente hemicrânica causada por diversos processos patológicos localizados nas estruturas da coluna cervical que podem causar dor na cabeça. A cefaleia, geralmente, localiza-se na região suboccipital ou occipital e pode se irradiar para as regiões temporal e frontal, ipsilaterais. Movimentos cervicais e a palpação cervical podem piorar a dor. Uma causa de cefaleia cervicogênica é a compressão dos nervos occipitais (maior ou menor) por músculos cervicais. O bloqueio anestésico local costuma resolver os sintomas nesses casos. O tratamento da cefaleia cervicogênica deve ser individualizado e inclui intervenções farmacológicas para reduzir a dor, correções posturais, redução da tensão muscular e outras intervenções dependendo da causa básica da dor.

8 Neuralgia do trigêmeo PAIDEA A neuralgia do trigêmeo é mais comum em mulheres (3:2) e em pacientes com idades mais avançadas. Na maioria das vezes ela é classificada como cefaleia idiopática e sua fisiopatologia está relacionada ao contato de alguma alça vascular (arterial ou venosa) ao nervo trigêmeo. Entretanto, mais raramente, e especialmente em pacientes jovens, pode haver outras causas como compressões por tumores, aneurismas, lesões desmielinizantes centrais ou abscessos dentários. A dor costuma ser unilateral, lancinante, em choques e localizada em algum dos territórios de inervação do V nervo (95% das vezes em V2 e V3). Ela pode ser provocada por um toque na face, por escovar os dentes, ou até pela sensação da brisa no rosto. A dor ocorre em episódios que duram de segundos até 2 minutos e se repetem várias vezes ao dia. O exame físico e neurológico pode ser normal nos casos idiopáticos. Todos os casos de neuralgia do trigêmeo devem ser investigados com RM e angiografia por RM. O tratamento profilático deve ser feito com carbamazepina ou oxcarbazepina. No entanto, em casos de intolerância à doses maiores dessas drogas, fenitoína, gabapentina, baclofeno, topiramato, lamotrigina, pregabalina podem ser associadosque devem ser utilizadas de maneira contínua. Para os casos idiopáticos pode-se indicar a cirurgia microvascular descompressiva do V nervo. Como alternativa pode-se indicar o tratamento ablativo do V nervo, que consiste em causar uma lesão no gânglio do trigêmeo através de uma substância química (álcool, glicerol), de uma compressão com um balão inflável ou pela aplicação de radiofrequência. Os tratamentos cirúrgicos são indicados em casos rebeldes ao tratamento com drogas, ou em pacientes mais jovens. Cefaleias primárias Enxaqueca ou migrânea A enxaqueca é uma condição clínica muito comum que afeta cerca de 17% das mulheres e 6% dos homens. Ela se manifesta, mais frequentemente, dos 5 aos 20 anos de idade e sua prevalência tem pico dos 25 aos 45 anos. Sua origem mais provável é genética, já que mais de 70% dos pacientes tem um familiar próximo acometido pelo mesmo problema. A enxaqueca se manifesta de maneira crônica com episódios ou crises recorrentes em que a dor de cabeça é o sintoma principal. A crise típica provoca uma cefaleia de moderada ou forte intensidade, descrita como latejante ou pulsátil, e que em 2/3 das crises se localiza predominantemente em um dos lados do crânio, mais frequentemente, na região da órbita ou na região fronto-temporal. A localização da dor pode mudar de lado na cabeça de uma crise para a outra. A cefaleia, caracteristicamente, piora com a atividade ou o esforço físico e costuma vir associada aos sintomas de náuseas e/ou vômitos, fotofobia e fonofobia. Essas crises de dor costumam durar no mínimo 4 horas e podem persistir por até 3 dias. Ao final da dor, o paciente sente-se exausto, necessitando de repouso para

9 recuperar-se. PAIDEA Os pacientes com enxaqueca, frequentemente, relatam sintomas premonitórios, referindo que no dia anterior à crise perceberam estar mais irritados, com raciocínio e memorização mais lentos, desanimados, com sono agitado por pesadelos e com avidez por comer certos alimentos. Além disso, cerca de 20% dos pacientes com enxaqueca relatam a ocorrência de outros sintomas neurológicos (aura) imediatamente antes do aparecimento da dor (migrâneaaria com aura). Esses sintomas se instalam gradualmente em 5-20 minutos, precedem a cefaleia em até 60 minutos e tem uma duração menor que 60 minutos. A aura típica consiste em sintomas visuais com a percepção de pontos luminosos, faíscas ou riscos brilhantes ou, mais raramente, pela perda ou distorção de alguma parte do campo visual. Podem, também, ocorrer parestesias unilaterais ou alterações da fala (disfasia). Durante as crises de enxaqueca é comum que o paciente interrompa suas atividades e procure repousar em um ambiente silencioso e escuro. É importante lembrar que um paciente com histórico de enxaqueca pode também apresentar cefaleias secundárias O quadro clínico da enxaqueca costuma ser muito variado entre diferentes pacientes, ou num mesmo paciente em períodos diferentes. As crises de cefaleia podem ser brandas e raras, ou brandas e frequentes, ou fortes e raras, ou fortes e frequentes. Elas podem ou não vir precedidas da aura. Portanto, para cada paciente é importante obter, além da descrição completa dos sintomas associados às crises de enxaqueca, o relato da frequência e intensidade das últimas crises e o impacto delas no seu dia-a-dia. Os pacientes com enxaqueca parecem ter pouca tolerabilidade a variações na rotina diária, também são sensíveis a diversos estímulos que podem provocar as crises, como dormir pouco ou dormir demais, ficar sem comer, ingerir bebidas alcóolicas, ser exposto a odores fortes ou luzes intensas, situações de estresse ou momentos de relaxamento pós-estresse e, nas mulheres, variações hormonais. Embora muitos clínicos façam o diagnóstico de enxaqueca de maneira automática ou intuitiva, é importante utilizar os critérios específicos para o diagnóstico de enxaqueca. Muitos pacientes com enxaqueca abusam do uso de analgésicos durante a crise aguda, ou então, passam a tomá-los diariamente ao menor sinal do retorno do problema. O abuso de analgésicos é um dos principais motivos para a instalação de um quadro crônico e diário de dor de cabeça denominado de cefaleia crônica diária, que é muito comum de ocorrer em pacientes com enxaqueca.

10 Critérios clínicos para o diagnostico de enxaqueca (Internacional headache Society, 2004) A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) C A cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características: 1. localização unilateral 2. caráter pulsátil 3. intensidade moderada ou forte 4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou subir escada) D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes: 1. náusea e/ou vômitos 2. fotofobia e fonofobia E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno Embora habitualmente a evolução da enxaqueca seja relativamente benigna do ponto de vista físico, alguns raros pacientes podem desenvolver um infarto cerebral migranoso, em que os sintomas neurológicos associados à enxaqueca não desaparecem ao final da crise. Isso é mais comum de ocorrer em pacientes com outros fatores que aumentam o risco vascular, como uso de anticoncepcionais, hábito de fumar, hipertensão arterial, diabetes, etc. O tratamento agudo da enxaqueca O tratamento da crise de enxaqueca começa com a orientação ao paciente para ficar em repouso num ambiente sob penumbra, tranquilo e silencioso durante o episódio de dor. Em casos de dor moderada, como tratamento inicial, pode-se utilizar um analgésico comum ou um anti-inflamatório não-esteroidal por via oral, que pode ser associado a alguma droga anti-emética. O mais correto é utilizar doses máximas e efetivas de uma dessas medicações, e evitar tomar diversos analgésicos diferentes numa mesma crise. Caso esse tratamento inicial não funcione, indica-se a utilização de uma droga da classe das triptanas. Se as crises forem de forte intensidade, desde o início pode-se utilizar as triptanas. As triptanas são agonistas serotoninérgicos que agem seletivamente nos receptores 5-HT1B/1D e foram desenvolvidas especificamente para o tratamento crise de enxaqueca. Seus principais efeitos colaterais são náuseas, cãibras, parestesias, tremor e síncope. Essa droga não deve ser utilizada durante a gravidez e amamentação e deve ser usada com cuidado em pacientes com

11 cardiopatias. Elas podem ser prescritas para uso por via oral, spray nasal ou via subcutânea. Não se deve associar diferentes triptanas para o tratamento de uma mesma crise de enxaqueca, mas há a evidências de que a associação de triptanas com o AINS pode ser mais eficaz. As evidências são mais claras para a combinação de sumatriptana e naproxeno. É preciso tomar cuidado com o uso abusivo das triptanas. Recomenda-se que nunca sejam utilizados por mais que 3 dias na semana. As drogas derivadas do ergot já foram usadas com mais frequência do passado antes do advento das triptanas, mas podem ainda ser úteis. O isometepteno por via oral também é eficaz para tratar a crise aguda de enxaqueca. Pacientes que procuram um atendimento de urgência por causa da intensidade e persistência da dor, ou por causa dos vômitos, devem ser medicados preferencialmente por via parenteral. Nesse caso, então, é recomendável puncionar uma veia periférica para hidratação e aplicar uma infusão venosa de glicose hipertônica (50%) 20 ml em bolo. Em seguida utilizam-se as medicações descritas acima que sejam disponíveis para aplicação por via parenteral. O dimenidrato, 1 ampola (50 mg) aplicada por via intramuscular (IM) serve para tratar as náuseas, ou se estiver com acesso venoso podemos utilizar metoclopramida, bromoprida, ondasentrona ou prometazina por via endovenosa. Em casos extremos de dor persistente, especialmente nos casos em que paciente chega com dor há mais de 72 horas (estado migranoso), deve-se: Manter jejum e iniciar infusão endovenosa de soro fisiológico a 0,9%, 5 ml/kg em pinça aberta; Aplicar clorpromazina 0,1 mg/kg endovenosa em 3 minutos (ampola 25 mg/5 ml); enquanto mantém-se a infusão de soro fisiológico; se em 30 minutos o paciente mantiver a dor, repetir a clorpromazina na mesma dose. A clorpromazina pode ser repetida a cada 30 minutos por até três vezes, no máximo. Tomar cuidado com a hipotensão postural habitualmente induzida pela droga e orientar o paciente a não se levantar bruscamente.

12 Medicamentos utilizados para o tratamento agudo da enxaqueca Analgésicos e anti-inflamatórios Dose oral Paracetamol - Comprimidos de 500 e 750mg mg até 4x/dia Ibuprofeno, - Comprimidos de 200 e 400mg mg até 3 vezes ao dia Naproxeno - Comprimidos de 250, 275, 500 e 550mg - 500mg até 2x/dia EV/IM Dipirona - ampolas com 500mg/ml - dose de 2 a 5 ml (EV ou IM), dose máxima diária de 10 ml - a velocidade de infusão não deve exceder 1 ml/min Anti-heméticos Dose oral EV/IM Domperidone - Comprimidos de 10mg - 10mg, 1 a 4 vezes ao dia Metoclopramina - Comprimidos de 10mg -10mg, 1 a 3 vezes ao dia - Solução Injetável 2 ml (5mg/mL) - 2ml EV ou IM até 3 vezes ao dia Dimenidrato - comprimidos de 50mg - 1 a 2cp cada 4 h (máximo de 400mg/24h - ampola de 1ml (50 mg) -1ml IM a cada 4 horas (máximo de 400mg/24h Medicamentos utilizados para o tratamento agudo da enxaqueca Derivados do ergot Dose oral Ergotamina* - comprimidos de 1mg - 1-2mg inicialmente, depois 1mg a cada 30 minutos, se necessário (máximo de 6mg/dia) Dihidroergotamina* - comprimidos de 1mg - 1-2mg inicialmente, depois 1mg a cada 30 minutos, se necessário (máximo de 6mg/dia) Dose oral Isomepteno* - comprimidos de 30mg -2 cp até 4 vezes ao dia

13 Triptanas Rizatriptana Sumatriptana Naratriptana Zolmitriptana PAIDEA oral nasal Subcutâneo - comprimidos 5 e 10 mg - - e disco liofilizado 10 mg - 5 a 10 mg 2 vezes ao dia (intervalo mínimo de 2 horas, dose máxima 30 mg/dia) - comprimidos de 25, 50 ou - frascos spray com - seringa com 6 mg 100 mg 2 doses (10mg/ (0,5ml) - 50 a 150 mg até 2 vezes dose) - 6mg até 2 vezes ao ao dia - 1 dose (10mg) até dia (intervalo mínimo de 2 2 vezes ao dia (intervalo mínimo de 2 horas, dose máxima 300 (intervalo mínimo de horas, dose máxima de mg/dia) 2 horas, dose 12 mg/dia) máxima 40 mg/dia) - comprimidos de 2,5 mg - 1 comprimido 2 vezes ao dia (intervalo mínimo de 4 horas, dose máxima 10 mg/dia) - comprimidos de 2,5mg - 1 comprimido oral 2 vezes ao dia - 1 comprimido orodispersível (OD) 2 vezes ao dia sublingual (intervalo mínimo de 2 horas, dose máxima de 10 mg/dia) *essas drogas são sempre comercializadas em apresentações em combinação com outras drogas e analgésicos

14 O tratamento profilático da enxaqueca PAIDEA Os pacientes que apresentam mais que 4 crises de enxaqueca ao mês, especialmente se são crises incapacitantes, devem receber um tratamento profilático com o intuito de se reduzir a frequência e a intensidade das crises. A profilaxia poderá ser feita com: antidepressivos tricíclicos como: amitriptilina 10-75mg ou nortriptilina 10-75mg à noite, beta-bloqueadores como: propranolol mg/dia, metoprolol 50 a 100 mg/dia, atenolol 25 a 100 mg/dia ou timolol em 2-3 doses diárias, anticonvulsivantes como: ácido valpróico ( mg/dia) ou topiramato ( mg/dia), bloqueadores de canais de cálcio como: a flunarizina (5-10 mg/dia) O tratamento deve ser mantido por um período mínimo de 6 meses a 1 ano após as crises terem reduzido de frequência, intensidade e duração e terem chegado no que se considera adequado para cada caso. A escolha da droga profilática mais apropriada deve ser individualizada e deve levar em consideração o seu potencial para causar eventos adversos ou para tratar outros sintomas presentes. Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos são sempre interessantes para pacientes ansiosos e com sintomas depressivos ou com insônia, mas devem ser evitados em pacientes com constipação intestinal, arritmias cardíacas, sobrepeso ou tendência para ganhar peso. Já os beta-bloqueadores são bons para pacientes com ansiedade, mas devem ser evitados naqueles com depressão, hipotensão arterial e crises de broncoespasmos. O topiramato reduz o apetite e pode promover perda de peso, assim pode ser prescrito preferencialmente para os obesos, no entanto, em 20% dos casos pode causar distúrbios cognitivos. A flunarizina é um potente antivertiginoso e pode ser a escolha para quem tem sintomas de vertigem durante as crises, mas piora a depressão e pode causar parkinsonismo em idosos, assim, não deve ser usada em pacientes em risco para esses problemas. A cefaleia tipo tensional (CTT) É considerada como a cefaleia primária mais comum, com pico de prevalência na quarta década de vida (30-40 anos). Caracteriza-se por episódios isolados ou recorrentes (CTT episódica) de dor de cabeça fraca ou moderada, produzindo sensação de aperto ou pressão bilateral ou holocraniana ou, então, predominando nas regiões frontal ou occipital. Ela, geralmente, surge gradualmente ao final da tarde e pode melhorar com a realização de atividades físicas. As causas da CTT são geralmente atribuídas ao estresse físico, emocional ou muscular.

15 Características clínicas da cefaleia tensional 1. Localização bilateral 2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil) 3. Intensidade leve a moderada 4. Não agravada por atividades físicas (por exemplo: caminhar ou subir escada) 5. Sem náusea e/ou vômitos 6. Sem fotofobia e fonofobia PAIDEA O diagnóstico clínico de CTT é feito nos casos em que a cefaleia apresenta as características descritas acima. Critérios clínicos para o diagnóstico de CTT (Internacional headache Society, 2004) A. Pelo menos 10 crises preenchendo os critérios de B a D B. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características: 1. localização bilateral 2. caráter em pressão/aperto (não pulsátil) 3. intensidade fraca ou moderada 4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas D. Ambos os seguintes: 1. ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer) 2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente) E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno A CTT pode ser subclassificada em CTT episódica infrequente (< 1 dia de dor/mês), CTT episódica frequente (1 a 14 dias de dor/mês) e CTT crônica (15 ou mais dias de dor/mês). O tratamento básico da CTT implica no esclarecimento da natureza do problema e a orientação de medidas educativas, como ter um sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controlar o estresse (técnicas de relaxamento e atividade física leve podem ajudar), desenvolver atividades de lazer e, em casos selecionados, deve ser feito um encaminhamento à psicoterapia e/ou à fisioterapia. A crise de cefaleia pode ser tratada com analgésicos comuns (paracetamol, dipirona) ou com antiinflamatórios nâo-esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno sódico).

16 Entretanto, deve-se sempre alertar o paciente de que esse tratamento sintomático somente é eficaz no caso das crises de cefaleia serem esporádicas. Caso o paciente apresente crises frequentes (mais de 1 crise por semana), o abuso dessas medicações pode levar a instalação de uma cefaleia crônica diária. Nesses casos, está indicado iniciar um tratamento medicamentoso profilático para a cefaleia, como se faz também com a enxaqueca, com a prescrição de medicamentos como a amitriptilina (10-75 mg/dia), nortriptilina (10-75mg/dia), clomipramina (50-150mg/dia), fluoxetina (20 a 40 mg/dia), paroxetina (20 a 40 mg/dia), venlafaxina (37,5 a 300 mg/dia), mirtazapina (15 a 45 mg/dia).e maprotilina (75 mg/dia). A cefaleia em salvas Trata-se de um tipo de cefaleia primária bastante rara, mas que vale a pena conhecer porque provoca uma dor intensa e desesperadora, que responde bem ao tratamento adequado. A cefaleia em salvas afeta predominantemente os homens (85% dos casos) e tem dois picos de incidência, aos 20 e aos 40 anos de idade. O quadro clínico consiste no aparecimento de surtos ou salvas de cefaleia que duram de 1 a 3 meses e que recorrem a intervalos muito variados de meses ou anos. A dor de cabeça costuma ser excruciante e é estritamente unilateral, geralmente localizada na região orbitária ou temporal. Ela vem acompanhada de sintomas autonômicos evidentes, como hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão nasal e rinorréia, miose e/ou ptose palpebral, sudorese frontal e facial, ipsilaterais a dor. A frequência das crises varia de 1 crise a cada dois dias a 8 crises por dia, e sua duração de 15 minutos a 3 horas, na maioria dos casos. Muitos pacientes são acordados à noite pela crise de dor. Os pacientes com cefaleia em salvas apresentam tipicamente intensa agitação e inquietude durante as crises, e ao contrário dos pacientes com enxaqueca, raramente se recolhem quietos durante as crises. A etiologia da cefaleia em salvas é desconhecida, mas sabe-se que durante as crises ocorre uma ativação hipotalâmica ipsilateral a dor. O tratamento da crise aguda pode ser feito de 2 maneiras: a. Administração de oxigênio a 100% em fluxo de 12 l/minuto em máscara. A oxigenoterapia deve ser sempre a primeira opção em atendimentos de urgência em que o recurso terapêutico esta disponível. Essa terapia é contra-indicada naqueles com DPOC. b. Sumatriptana 3 mg por via subcutânea, repetindo a dose em 15 minutos, se necessário. Embora com eficácia menor que a formulação subcutânea, triptana via nasal também pode ser utilizada. O paciente pode também utilizar outros triptanos. Analgésicos comuns, corticosteroides, opioides e triptanas via oral não funcionam no tratamento da crise. c. Lidocaina em gotas, pingar algumas gotas por via intranasal do lado da dor. Resolver a crise aguda não resolve o problema. O paciente deve, então, ser orientado a evitar fatores desencadeantes, principalmente bebida alcoólica, e a usar o sumatriptano, se necessário,

17 dentro da dose máxima possível. Como tratamento de transição (até que os medicamentos profiláticos estejam agindo), deve-se instituir o tratamento com corticóides ou triptanas por 2 a 3 semanas. No mesmo momento, dá-se início as drogas profiláticas, como verapamil (80 mg 3-6 x/dia), anticonvulsivantes (ácido valproico 500 a 2000 mg/dia, topiramato 50 a 200 mg/dia) ou carbonato de lítio (300 a 900 mg/dia). Essas drogas podem ser prescritas em forma de mono ou politerapia e devem ser mantidas por um período de 1 a 2 meses após a remissão das crises. Critérios clínicos para o diagnóstico da cefaleia em salvas (Internacional headache Society, 2004) A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada C. A frequência acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorese frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação D. As crises têm uma frequência de uma a cada dois dias a oito por dia E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno Cefaleia crônica diária (CCD) Estima-se que cerca de 4-5% da população ocidental apresente cefaleia diária ou quase diária. A CCD é caracterizada por uma cefaleia que dura mais de 4 horas por dia e ocorre por pelo menos 15 dias/mês por pelo menos 3 meses. A grande maioria dos pacientes tem uma historia pregressa de algum tipo de cefaleia primária, especialmente enxaqueca, e de abuso recente no uso de analgésicos ou anti-inflamatórios. A CCD, na maioria dos casos, é o resultado da evolução de um quadro recorrente de cefaleias para o de cefaleias quase contínuas (ex: migrânea que evolui para migrânea crônica ou migrânea que evolui para cefaleia por uso excessivo de analgésicos); em outros casos, a cefaleia já é diária desde o início (ex: cefaleia persistente e diária desde o início). Esses pacientes devem ser tratados com a redução ou interrupção dos analgésicos e instituição de um tratamento profilático destinado à cefaleia que sofreu transformação ao longo do tempo. Exemplo: amitriptilina ou nortriptilina, ou outras drogas apropriadas, se o paciente tiver o

18 diagnóstico prévio de enxaqueca. O tratamento não é fácil e muitas vezes requer abordagem multiprofissional devido à associação de problemas emocionais/psiquiátricos. Há elevada porcentagem de recorrência do problema, sendo necessário um acompanhamento regular por longo tempo.