MÓDULO I Clínica Médica Clínica Cirúrgica Neurologia SUS e Saúde Coletiva Ginecologia Pediatria

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1 MÓDULO I Clínica Médica Clínica Cirúrgica Neurologia SUS e Saúde Coletiva Ginecologia Pediatria 2018 Av. José de Maria Brito, Centro Comercial Rorato CEP Sala 04-2º Andar Bairro Jardim das Nações - Foz do Iguaçu - PR contato@qualitycec.com

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4 2018 by Quality Health Todos os direitos reservados. A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial mente, é expressamente proibido. Autor: Cleiton Mendes Lopes Texto: Bianca Beatriz de Oliveira Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira Revisão especialidades: Pediatria - Dr. Orígenes José Capellani (CRM 12564); Ginecologia - Profª. Tatiana Pinheiro Rocha de Souza Alves; Neurologia - Profº. Elton Gomes da Silva; Clínica médica - Profº. André Fernandes Ribeiro Maia; Clínica cirúrgica - Profº. Amon Mendes Franco Sousa; SUS e Saúde coletiva - MSc. Sandro Jair Moisés Bottini Scarpetta. Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, sendo assim, podem existir divergências em relação às demais fontes (livros, associações, instituições, etc). Av. José Maria de Brito, 1000, Centro Comercial Rorato CEP , Sala 04, Segundo Andar Bairro Jardim das Nações, Foz do Iguaçu - PR

5 MÓDULO I Clínica Médica Clínica Cirúrgica Neurologia SUS e Saúde Coletiva Ginecologia Pediatria 2018

6 NEURO LOGIA

7 NEUROLOGIA CEFALEIAS INTRODUÇÃO cefaleia é um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da atenção primária. Dentro do universo das cefaleias, aqui implicando aproximadamente 156 tipos e subtipos diferentes, dois grandes grupos são encontrados: as cefaleias primárias e as secundárias. A causa mais comum é a do tipo primária, principalmente a cefaleia tensional, responsável pela maioria dos casos, seguida pelas cefaleias tipo migrânea (enxaqueca) e as causadas por infecções sistêmicas agudas, tais como a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia está associada a doenças intracranianas graves como tumores ou infecções cerebrais. CLASSIFICAÇÃO Cefaleia tipo tensional: Cefaleia em salvas: Apresenta-se com paroxismo agudo, unilateral e em salvas (repete de duas a seis vezes ao dia); intensidade lancinante; crises que duram em média 30 minutos; localizada geralmente na região periorbitária ou retro-orbitária ou temporal anterior; associada a rubor, sudorese facial, lacrimejamento unilateral, congestão nasal, congestão ocular, rinorreia unilateral. As crises de cefaleia em salvas crônicas ocorrem durante mais de uma por ano sem remissão ou com remissão por períodos inferior a um mês. As crises em salvas episódicas ocorrem em períodos que duram de sete dias a um ano, separados por períodos livres de dor de pelo menos um mês. Geralmente acomete homens de 30 a 60 anos. Pode ser desencadeada por uso de álcool e nitratos e pode acordar o paciente. De acordo com a classificação de cefaleias da International Headache Society, a cefaleia tipo tensional é caracterizada como uma dor de qualidade não pulsátil, em aperto ou pressão, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada e que não piora com atividade física rotineira. A dor pode durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias. A presença de sintomas associados à dor, tais como fotofobia, náuseas e vômitos, é rara. Não é associada a sintomas premonitórios ou aura. É mais comum em mulheres

8 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS DA CEFALEIA EM SALVAS: A. B. C. D. E. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D. Dor severa ou muito severa, unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada. A cefaleia acompanha-se de, pelo menos, um dos seguintes aspectos: 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo, ipsilaterais 2. congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorose frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação As crises têm uma frequência de uma a cada dois dias a oito por dia. Não atribuída a outra alteração. 53

9 NEUROLOGIA MIGRÂNEA (ENXAQUECA) De acordo com a classificação de cefaleias da International Headache Society, os principais tipos de migrânea são a sem aura e a com aura. A primeira é conhecida como a enxaqueca comum, em que a dor costuma apresentar duração, características e fenômenos associados típicos, porém não é acompanhada de sintomas ou sinais neurológicos focais transitórios, como ocorre na migrânea com aura. A crise migranosa divide- -se em quatro fases: fase premonitória, aura, cefaleia e fase de resolução. Essas fases não estão necessariamente presentes em todos os casos. Os sintomas premonitórios ocorrem até 48 horas antes da crise em 60% dos pacientes. Os sintomas mais comuns são: alteração do humor, irritabilidade, hiperatividade, sonolência, dificuldade de concentração, bocejar excessivo, hiperosmia, foto e fonofobia, diarreia ou constipação, sede, poliúria, retenção de fluidos, anorexia e apetência por alimentos específicos. Na migrânea com aura, estão presentes os sintomas neurológicos focais que se instalam de forma gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos, ocorrendo, na maioria das vezes, antes da fase de dor. Os sintomas mais comuns são os fenômenos visuais positivos (cintilações, linhas em zigue-zague) e ou negativos (estocomas), seguidos por hemiparestesias e por disfasia. A cefaleia geralmente é de localização unilateral, de intensidade moderada a forte, de caráter pulsátil e que piora com as atividades físicas rotineiras. Pode ter início em qualquer momento do dia, estendendo-se por horas a dias. DIAGNÓSTICO Anamnese: Na maioria dos casos de cefaleia, a história clínica é o principal fator para a elaboração do diagnóstico correto, complementada pelo exame físico. A seguir serão listados alguns elementos fundamentais a serem abordados em casos agudos de cefaleia:

10 Tipo de crise: As cefaleias primárias tais como a migrânea e a tensional costumam ser cronicamente recorrentes, seguindo sempre um mesmo padrão nos episódios de exarcebação. Uma mudança nesse padrão deve alertar a possibilidade de alguma patologia estrutural intracraniana subjacente. Horário de início: As crises de migrânea podem ocorrer em qualquer hora do dia, mas ocorrem mais no início da manhã ou pela madrugada, acordando o paciente. Já a crise de cefaleia tensional tem início no período da tarde, durando até a noite, sem acordar o paciente. Localização: A cefaleia tipo tensional é habitualmente generalizada, descrita na maioria dos casos como uma dor em aperto ou como uma faixa em torno da cabeça. Na migrânea é mais comum a dor unilateral, como já descrito anteriormente. Intensidade da dor: É importante na classificação do tipo de cefaleia e, por isso, para o tratamento mais adequado. Para classificar a intensidade da dor, podem ser utilizadas diversas escalas consagradas, a mais utilizada é a Escala numérica: o médico assistente pergunta ao paciente, numa escala de 0 a 10, significando zero ausência de dor e 10, dor incapacitante. Essa escala também pode ser utilizada para o acompanhamento de pacientes com quadros álgicos crônicos. Motivação com atividade rotineiras: Dor da migrânea costuma ser pulsátil e piorar com atividade física rotineira, enquanto a cefaleia tipo tensional não piora, na maioria dos casos. Fenômenos associados: Podem estar presentes fatores associados ao desencadeamento da crise de migrânea, tais como: estresse, insônia ou hipersonia, estímulos sensoriais, ingestão de alimentos gordurosos, menstruação e esforço físico. No caso da cefaleia tipo tensional, o estresse pode estar associado. Sintomas associados: Nas crises de migrânea, é muito comum encontrar náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Caso ocorram vômitos em jato, sem náuseas, pode ser um caso de hipertensão intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central, temos náuseas, vômitos, fotofobia e irritabilidade. 55

11 NEUROLOGIA Fatores de melhora: Na migrânea e nas cefaleias que têm como mecanismo fisiopatogênico uma dilatação das artérias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o segmento cefálico (escalda-pés, compressão digital da artéria carótida externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor) melhoram a intensidade da dor. Fatores de piora: A dor da migrânea acentua-se com os esforços físicos, o balanceio brusco da cabeça, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguíneo cerebral, o que acontece também nas cefaleias que têm como causa um aumento da pressão intracraniana. Influência hormonal: Nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrânea habitualmentese iniciam na puberdade, só ocorrem ou são mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposição hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com a gravidez. Antecedentes pessoais: Na migrânea encontra-se história pregressa de vômitos cíclicos quando criança, vertigem paroxística benigna e enjoo de viagem. Crises convulsivas, principalmente se ocorrendo durante esforço físico ou cefaleias abruptas mal diagnosticadas, sugerem a presença de uma malformação vascular intracraniana. A existência de traumas cranianos, da coluna cervical ou do pescoço é a chave para o diagnóstico das várias formas clínicas das cefaleias pós-traumáticas. Antecedentes de infecção sinusal ou do ouvido podem levar à suspeição de uma tromboflebite de veias ou seios venosos encefálicos ou de abscesso cerebral. Por fim, os hábitos de vida, alimentares e higiênico-dietéticos devem ser pesquisados, pois podem permitir o correto diagnóstico. Antecedentes familiares: A história familiar de cefaleia é referida por cerca de 70% dos casos de migrânea, percentual que chega a 100% quando se trata de migrânea hemiplégica familiar

12 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS DE MIGRÂNEA SEM AURA: A. B. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios B a D. Crise de cefaleia com duração de 4 a 72 horas (quando não tratada ou tratada sem sucesso). C. Cefaleia com pelo menos duas das seguintes características: D localização unilateral qualidade pulsante intensidade da dor moderada ou severa agravamento ou causando evitação da rotina atividade física (por exemplo, andar ou subir escadas). Durante a dor de cabeça pelo menos uma das seguintes: náuseas e / ou vômitos fotofobia e fonofobia E. Não atribuída a outra alteração. C. Pelo menos três das seguintes características: CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS DE MIGRÂNEA COM AURA: A. B. 1. Pelo menos duas crises que preenchem os critérios B e C. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura totalmente reversíveis: visual 2. sensorial 3. fala e / ou linguagem 4. motor 5. tronco cerebral 6. retiniano D. 1. Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolva gradualmente por 5 ou mais minutos. 2. Dois ou mais sintomas de aura ocorrem sucessivamente. 3. Cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos. 4. Pelo menos um sintoma de aura é positivo. 5. Pelo menos um sintoma de aura é positivo. 6. A aura é acompanhada ou seguida dentro60 minutos, por dor de cabeça Não atribuída a outra alteração. 57

13 NEUROLOGIA TRATAMENTO DAS CRISES AGUDAS DE CEFALEIA RECOMENDAÇÕES GERAIS: 1. O tratamento da crise de cefaleia começa com medidas gerais, tais como: evitar, quando possível, fatores referidos como desencadeantes de suas crises; tratar de doenças concomitantes, particularmente hipertensão arterial e depressão do humor; aconselhar atividades físicas moderadas; regular o padrão de sono. 2. A abordagem do paciente deve ser feita de forma compreensiva e individualizada, levando em consideração que existe uma variabilidade de paciente para paciente e de crise para crise. 3. Deve ser dada ênfase na educação e orientação do paciente e/ou familiares quanto à natureza do diagnóstico e ao automanejo da crise. 4. A utilização de um diário para o registro das crises deve ser encorajada, pois pode ser importante para o diagnóstico e também para o automonitoramento das crises. 5. Tratamentos não farmacológicos (acupuntura, técnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia) e homeopatia também têm sido considerados, porém só algumas dessas técnicas têm evidência de sua eficiência. 6. No tratamento farmacológico, deve ser levado em consideração a eficácia, os efeitos adversos, a terapêutica prévia e as contraindicações, assim como a intensidade e frequência das crises, a presença de sintomas e sinais associados e o tempo necessário para que o medicamento atinja a eficácia máxima. 58

14 RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS: MIGRÂNEA SEM AURA Tratamento de crise leve: Nas crises fracas, é recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais podem ser úteis. Nas crises fracas, que não cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de analgésicos comuns (ácido acetilsalicílico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatórios não esteroidais (naproxeno sódico, ibuprofeno, diclofenaco de sódio, ácido tolfenâmico e clonixinato de lisina). Além disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas de náusea ou vômito estão associados. Essas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a dor, mesmo quando o paciente não apresenta náusea, para obter-se efeito gastrocinético ou mesmo impedir a progressão da crise. A presença de intensa sedação ou história prévia de distonia, ou outras manifestações extrapiramidais, deve contraindicar o uso de metoclopramida. Associações de fármacos, tão frequentemente encontradas no comércio, são desaconselhadas em virtude da somatória de possíveis efeitos colaterais e das doses inadequadas habitualmente encontradas nessas formulações. A escolha do triptano e sua via de administração deve levar em consideração peculiaridades da crise, tais como: total do tempo necessário para chegar ao auge da intensidade da dor e presença de náusea e/ou vômito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinéticos e antieméticos é sempre recomendado. O emprego de ergóticos deve ser o mais precoce possível, pois não tem efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer momento da crise. Na recorrência frequente da cefaleia após uso de triptano, é recomendada a associação com antiinflamatórios não esteroidais (AINES) (por exemplo, ácido tolfenâmico ou naproxeno sódico). Tratamento de crise forte: Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. O uso de dexametasona ou de haloperidol pode também ser recomendado. Na vigência de recorrência da cefaleia, após uso de triptanos, deve-se associar AINES.. Tratamento de crise moderada: Nas crises moderadas, fora a possibilidade do emprego de analgésicos e anti- -inflamatórios, podem ser recomendados derivados ergóticos (tartarato de ergotamina ou mesilato de dihidroergotamina) ou triptanos, salvaguardando as suas respectivas restrições de uso. 59

15 NEUROLOGIA MIGRÂNEA COM AURA Antes do tratamento da migrânea com aura ser iniciado, dois pontos devem ser considerados: 1. Presença de fatores de risco para complicações vasculares (hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, dislipidemia, doença vascular periférica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado) deve ser levada em consideração no tratamento abortivo das crises de migrânea, especialmente naquelas de migrânea com aura. 2. Drogas vasoconstritoras, como os ergotamínicos, o isometepteno e os triptanos, devem ser evitadas em algumas subformas da migrânea com aura, como na migrânea basilar, na migrânea hemiplégica e na migrânea com aura prolongada. Sua utilização deve ser feita de forma judiciosa na presença dos fatores de risco supramencionados. Não há consenso sobre o tratamento da aura migranosa. Na literatura médica, são relatados resultados efetivos com domperidona (20-40mg VO) na fase premonitória. A nifedipina, frequentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz no tratamento da aura migranosa, causando até mesmo piora da cefaleia. O tratamento da fase álgica, que geralmente ocorre posteriormente à ocorrência da aura, é similar ao tratamento da migrânea sem aura. ACOMPANHAMENTO E PROFILAXIA Naqueles casos em que se identificar que a migrânea é recorrente e leva a prejuízos na qualidade de vida das pessoas, deve-se pensar em fazer o acompanhamento ambulatorial, com consultas agendadas periodicamente, e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem ser utilizadas drogas como o propranolol (40mg) ou amitriptilina (25mg), conforme avaliação médica. CEFALEIA TENSIONAL TRATAMENTO DA CRISE Algumas crises leves de cefaleia tensional aliviam quando o paciente relaxa ou pratica algum exercício físico. As demais devem ser tratadas com analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais. A combinação de paracetamol com cafeína (1.000mg + 130mg, respectivamente) e ibuprofeno com cafeína (400mg + 200mg, respectivamente) aumenta a eficácia das medicações. CEFALEIA EM SALVAS TRATAMENTO PROFILÁT- ICO E SINTOMÁICO Tratamento profilático: Visa diminuir a frequência das crises. Alguns fármacos, como o verapamil, o carbonato de lítio e os corticóides, têm eficácia comprovada nas crises. Devido aos seus efeitos adversos, alguns estão sobretudo indicados na cefaleia em salvas episódica (administração por períodos curtos), enquanto outros podem ser usados nas formas crônicas de cefaleia em salvas (verapamil, lítio e também alguns anti-epilépticos. 60

16 Tratamento sintomático: As opções mais eficazes são o sumatriptano subcutâneo e a inalação de O2. A taxa de resposta é de 75%-80%. O oxigênio em alto débito (7-10 L/min) é inalado por máscara nasal, durante 15 minutos, de preferência com o doente sentado e inclinado para diante. A sua administração provoca alívio em 5 a 10 minutos e não tem efeitos adversos (na ausência de patologia respiratória). CEFALEIA SECUNDÁRIA A cefaleia secundária, é consequência de alguma agressão ao organismo, de qualquer etiologia: tumoral, metabólica, infecciosa, traumática ou vascular. É de suma importância diferenciar os quadros de cefaleia de origem primária daqueles de origem secundária, pois neste último a conduta será guiada pela patologia subjacente à cefaleia. E, além disso, na maioria das vezes, as doenças associadas à cefaleia secundária são potencialmente graves e exigem uma intervenção mais rápida. São exemplos das principais causas de cefaleia secundária: associadas a alterações oftalmológicas, atribuída a infecção, por doenças cerebrovasculares, arterite temporal e hipertensão intracraniana. Fontes: - Caderno de atenção básica volume II- Ministério da saúde /biblioteca/documentos-norteadores/cadernos_de_atencao_b asica_-_volume_ii.pdf - Classificação internacional de cefaleias- 3ª edição - Revista Portuguesa de medicina geral e familiar- cefaleia em salvas oad/10268/