Cefaleias na adolescência

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1 ARTIGO ORIGINAL 35 José Henrique W. Aquino 1 Felipe Machado Fortes 2 Headache in adolescence Resumo A cefaleia é umas das queixas mais comuns na prática médica em geral e também na população adolescente. Em jovens esse sintoma pode ter inúmeras causas, como a hemicrania e suas variantes, tensão muscular, processos expansivos intracranianos, causas infecciosas etc. Neste artigo os autores discutem a abordagem prática dessa queixa, propondo sua classificação em cefaleias agudas, episódicas, crônicas não-progressivas e progressivas, e também suas respectivas abordagens terapêuticas. Unitermos Cefaleia; adolescência; enxaqueca Abstract Headache is a common complaint in medical practice in general, and also in the adolescent population. In young people, this symptom may present countless causes, such as the hemicrania and it s variants, muscular tension, expansive intracranial processes, infectious causes etc. In this article, we will present a summary of such situations, classified in acute headache, episodic headache, non-progressive chronic headache and chronic progressive headache, and we will also discuss it s respective therapeutic approaches. Key words Headache, adolescence, migraine Introdução A dor de cabeça é sem dúvida uma das queixas mais frequentes encontradas na prática médica. A cefaleia é comum também na população pediátrica e sua frequência aumenta com a chegada da puberdade e da adolescência. Antes da puberdade, os meninos são mais comumente afetados que as meninas, havendo inversão desse padrão após a puberdade. Em estudo basilar desenvolvido na Suécia em 1962 (1), nove mil crianças e adolescentes foram avaliados quanto à presença dessa queixa. Os resultados mostraram que aos 6 anos 39% delas haviam tido ao menos um episódio importante de cefaleia e, aos 15 anos, ao menos 70% já haviam referido o sintoma. Outros estudos mais recentes confirmaram esses dados. A cefaleia em adolescentes pode ter inúmeras causas, como hemicrania e suas variantes, tensão muscular, processos expansivos intracranianos ou causas infecciosas, entre outras. É sempre bom lembrar que, como o cérebro em si é insensível, as cefaleias devem-se ao estímulo de terminações nervosas presentes nas artérias e veias cerebrais de maior calibre, no periósteo do crânio, nas meninges (particularmente na duramáter), na musculatura e na pele do couro cabeludo e do pescoço, na mucosa dos seios paranasais, 1 Professor de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); chefe da Enfermaria de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA). 2 Médico hebiatra, membro da Equipe de Atenção Primária do NESA. Adolescência & Saúde volume 6 nº 3 setembro 2009

2 36 Aquino & Fortes nas articulações temporomandibulares, nos dentes ou nas gengivas. Embora frequentemente encarado como um sintoma de menor importância, a cefaleia pode causar sérios transtornos à vida de crianças e adolescentes, ou mesmo representar o alerta para uma emergência médica. Por exemplo, crianças e adolescentes com hemicrania (enxaqueca) com frequência não são apropriadamente diagnosticados e, portanto, seguem não-tratados. Em amplo estudo investigativo sobre a prevalência da enxaqueca nessa população (8), 31% dos entrevistados referiram a perda de pelo menos um dia de escola ou de trabalho nos três meses anteriores ao estudo por causa da dor. No mesmo estudo, mais da metade dos entrevistados referiu grande diminuição de sua produtividade durante os episódios de cefaleia, com forte impacto em seu desempenho acadêmico e/ou profissional. Por isso, fica clara a importância do diagnóstico adequado das cefaleias, bem como do seu manejo. O presente artigo discute as principais causas de cefaleia em adolescentes, seu diagnóstico e sua terapêutica. A abordagem do paciente adolescente com cefaleia A anamnese e o exame físico detalhados são de extrema importância para avaliação de um adolescente com queixa de cefaleia. O primeiro passo para o estabelecimento de um programa de investigação consistente é o reconhecimento da característica temporal dessa queixa, o que servirá de base para o diagnóstico diferencial apropriado. Do ponto de vista temporal, as cefaleias podem ser classificadas como agudas, episódicas (agudas recorrentes), crônicas não-progressivas e crônicas progressivas (3). Cefaleias agudas Define-se cefaleia aguda a de início recente sem história de episódios semelhantes anteriores. Embora a minoria dos casos de adolescentes com cefaleia deva-se a doenças graves subjacentes, o reconhecimento precoce de suas manifestações é essencial para diagnóstico e manejo corretos dessa condição. As cefaleias estruturais frequentemente são causadas por lesões expansivas, inflamação e/ou aumento da pressão intracraniana. De modo geral elas se apresentam como cefaleias de início agudo. Não há sinal ou sintoma isolado que indique a existência de uma cefaleia estrutural, mas a presença de alguns deles pode indicar a necessidade da continuação da investigação diagnóstica. A diminuição do nível de consciência ou a sonolência excessiva concomitante a uma cefaleia de início agudo deve alertar o médico para grande possibilidade de uma causa estrutural. A presença de sinais neurológicos focais geralmente está associada a lesões estruturais. A fundoscopia nas cefaleias estruturais pode revelar papiledema, hemorragia sub-hialoide ou ingurgitamento venoso. Cefaleias causadas por aumento da pressão intracraniana podem ser piores pela manhã, melhorando com o decorrer do dia, mas frequentemente pioram com tosse ou manobras que diminuam o retorno venoso do crânio. A presença de febre e/ou sinais de irritação meníngea indica forte possibilidade de processo inflamatório/infeccioso intracraniano. Cefaleias persistentemente localizadas na região occipital merecem toda atenção. A história de traumatismo craniano recente, seguida de cefaleia aguda, remete à possibilidade de hemorragia intracraniana. Se a cefaleia surgir tempos após o trauma, a possibilidade é de síndrome pós-concussão ou hidrocefalia. A presença de febre e/ou rinorreia, dripping pós-nasal ou tosse, acompanhada de cefaleia, que pode variar com a posição da cabeça, sugere sinusite aguda. O aumento da intensidade de uma cefaleia pré-existente, ou mesmo o aumento da frequência de seus episódios (principalmente se isso se manifestou de forma rápida), pode ser sinal de um processo patológico intracraniano, o mesmo ocor- volume 6 nº 3 setembro 2009 Adolescência & Saúde

3 Aquino & Fortes 37 rendo com uma cefaleia que evolui para piora em curto espaço de tempo. Embora exames de imagem não sejam indicados para todos os adolescentes com queixas de cefaleia, sem dúvida alguma eles devem ser realizados quando o médico assistente tem a suspeita de que uma cefaleia possa ser de etiologia estrutural. Dado o amplo diagnóstico diferencial das cefaleias estruturais e das diversas modalidades de neuroimagem existentes hoje em dia, muitos profissionais têm dúvidas sobre qual exame trará mais informações com um menor custo/benefício para aquele paciente em particular. De modo geral, a ressonância magnética nuclear (RMN) é mais cara, menos acessível (especialmente no setor público) e mais demorada, no entanto é o melhor método para definição de detalhes das estruturas. A visualização da fossa posterior é superior à da tomografia computadorizada (TC). O uso do gadolinio aumenta a sensibilidade da RMN para lesões vasculares e aquelas que rompem a barreira hematoencefálica. A TC do crânio com contraste tem a capacidade de definir a maioria das lesões estruturais e, por outro lado, é mais barata, mais acessível e mais rápida. A TC sem contraste é menos sensível, embora ela identifique claramente a hidrocefalia e, com facilidade, a maioria das hemorragias intraparenquimatosas. Para hemorragias subaracnoideas ela é menos sensível e pode, em alguns casos, demandar realização de punção lombar para sua confirmação. Ou seja, todo o paciente com suspeita de cefaleia por lesão estrutural deve ser submetido a exame de neuroimagem de alta qualidade, preferencialmente a uma RMN com gadolinio. Em situações clínicas menos precisas ou na impossibilidade/demora de uma RMN, uma TC de crânio com contraste será suficiente na maioria dos casos. A TC sem contraste deve ser reservada para situações em que o tempo é crucial e uma hemorragia intraparenquimatosa é suspeitada. Se o paciente tem cefaleia por longo período de tempo (meses a anos) e o exame neurológico é normal, a possibilidade de ele ter uma condição intracraniana grave é mínima, e estudos de neuroimagem não devem ser realizados rotineiramente. Cefaleias episódicas (agudas recorrentes) As principais causas de cefaleia episódica na adolescência são enxaqueca (hemicrania), sinusite crônica e cefaleia em salvas. A cefaleia em salvas é de grande intensidade, quase insuportável, unilateral, acometendo a região frontal ou ocular. Duram em média de 15 minutos até três horas, e geralmente um dos episódios ocorre à noite e acorda o paciente. Com frequência há congestão nasal, rinorreia aquosa e vermelhidão ocular com lacrimejamento ipsilaterais. É uma doença bastante rara e mais frequente em homens. A cefaleia que acompanha a sinusite crônica ocorre em aproximadamente 15% dos casos dessa doença. Geralmente ela é referida na região frontal ou atrás dos olhos e com frequência é pior pela manhã ou tende a ocorrer no mesmo período do dia. A presença de congestão nasal, rinorreia, dripping pós-nasal e tosse com duração de mais de 10 dias, especialmente se piora à noite, são fortes indicativos do diagnóstico. A enxaqueca, ou hemicrania, acomete cerca de 5% das crianças e 17% dos adolescentes, sendo muito comum nessa faixa etária. Aproximadamente 70% dos adolescentes com enxaqueca têm história familiar positiva para a mesma doença (7). Toda criança ou todo adolescente com episódios recorrentes de cefaleia incapacitante provavelmente tem enxaqueca. O exame físico de adolescentes com enxaqueca é habitualmente normal, exceção feita àqueles em vigência de episódio de enxaqueca com aura, que podem mostrar alterações neurológicas focais. A enxaqueca pode ser classificada em dois grupos: com ou sem aura. Os critérios diagnósticos para enxaqueca, segundo a Internacional Headache Society (ISH) (10) são (após pelo menos cinco episódios): Adolescência & Saúde volume 6 nº 3 setembro 2009

4 38 Aquino & Fortes enxaqueca sem aura duração dos episódios entre 1 e 48 horas; ao menos dois dos seguintes critérios: bilateral ou unilateral; pulsante; intensidade moderada a grave; piora com atividade física rotineira; durante o episódio da cefaleia, ao menos um dos seguintes critérios: - náusea ou vômito; - fotofobia ou fonofobia; enxaqueca com aura. Além dos critérios anteriores, ao menos dois episódios preenchendo pelo menos três dos critérios a seguir: um ou mais sintomas plenamente reversíveis indicando disfunção focal; cortical ou de tronco cerebral; aura durando menos de uma hora; aura desenvolvendo-se gradualmente em 4 minutos; dor sucedendo a aura em menos de 1 hora. Em crianças e adolescentes as formas de auras mais frequentes são os escotomas cintilantes, as alterações da percepção das cores, as distorções das imagens e a presença de spots visuais. Com frequência há alterações de humor ou parada das atividades rotineiras antes das crises. Cefaleias crônicas não-progressivas As cefaleias crônicas não-progressivas diferem das cefaleias agudas recorrentes por suas maiores frequência e persistência, pelas ausências de alterações na sua intensidade ao longo do tempo, de manifestações neurológicas e de critérios para o diagnóstico de enxaqueca. As cefaleias crônicas não-progressivas frequentemente têm componentes emocionais ou comportamentais presentes. O exemplo típico é a cefaleia tensional, classicamente descrita como cefaleia benigna, com a sensação da presença de faixa envolvendo o crânio e comumente acompanhada de dor no pescoço (nuca) ou nos ombros. De modo geral, ela piora ao longo das horas, pode durar dias e comumente sono causa alívio temporário da dor. Muitas vezes a correlação com fatores de estresse é evidente (período de provas, problemas familiares etc.). Uma nova modalidade de cefaleia crônica não-progressiva, descrita primeiro em adultos, foi noticiada recentemente em adolescentes e crianças. Trata-se da cefaleia crônica diária (CCD) (4), que parece ser uma superposição de enxaqueca em paciente previamente portador de cefaleia tensional, e seu quadro clínico mostra características das duas entidades. Cefaleias crônicas progressivas As cefaleias crônicas progressivas caracterizam-se por episódios frequentes de dor de cabeça, habitualmente ocorrendo várias vezes por semana, mas, diferente das cefaleias crônicas não-progressivas, os episódios tornam-se mais frequentes e/ou mais intensos com o correr do tempo. Como explicado anteriormente, esse tipo de cefaleia deve alertar o médico assistente para a possibilidade de ela ser secundária a alterações estruturais, devendo, portanto, ser investigada exaustivamente. Tratamento O tratamento das cefaleias estruturais, bem como as secundárias a causas infecciosas ou alérgicas, foge ao escopo deste artigo, devendo o leitor referir-se aos textos especializados de acordo com a causa encontrada. Procuraremos estabelecer uma abordagem terapêutica básica e efetiva para as demais causas comuns de cefaleia em adolescentes, ou seja, para as enxaquecas e cefaleias tensionais. O ponto inicial para a terapêutica dessas causas de cefaleia é deixar claro para o paciente e para sua família que, embora muitas vezes incapacitante, a queixa se deve a um processo benigno nãoprogressivo, e não a um tumor cerebral ou outra doença neurológica. Ter a certeza de que a dor, embora desagradável, não representa manifesta- volume 6 nº 3 setembro 2009 Adolescência & Saúde

5 Aquino & Fortes 39 ção de uma doença grave, com frequência permite ao paciente e à família ter uma postura mais colaborativa com a proposta terapêutica, aumentando a chance de sucesso do tratamento. Encoraje adoções de horários adequados para alimentação e sono e de práticas desportivas e/ou atividades prazerosas ou de relaxamento para o adolescente. Para os pacientes sob grande estresse, considere a possibilidade de psicoterapia ou a terapia de família para casos em que a atuação ou a dinâmica familiar tenha relação com a queixa. Se possível elimine fatores desencadeantes como estresse, ansiedade, contraceptivos orais, falta de sono ou sono de baixa qualidade, fome, menstruação, uso de alimentos ou bebidas com nitratos, glutamatos, cafeína ou tiramina, álcool, drogas e exercício físico extenuante, entre outros. Em caso de início da dor, recomende a procura de um local tranquilo e com pouca luz, conciliando, se possível, o sono. Tratamento farmacológico Cefaleia tensional O tratamento tem por objetivo a analgesia. Os analgésicos comuns como aspirina, dipirona e paracetamol costumam ser eficazes para esses episódios. Eventualmente o ibuprofen e o naproxeno podem ser utilizados em caso de falência dos analgésicos comuns. Evite o uso de narcóticos ou outros analgésicos que possam causar dependência. Em hipótese alguma use benzodiazepínicos com o intuito de provocar relaxamento ou sono, pois com frequência eles causam dependência física. (2, 5, 6, 9) Enxaqueca O tratamento farmacológico da enxaqueca tem como objetivos: Abortamento das crises São utilizados medicamentos na tentativa de interrompê-las depois de iniciadas. Entre as drogas que podem ser usadas destacamos: sumatriptano este agonista do receptor 5-HT 1, causador de vasoconstricção, é efetivo em cerca de 70% dos casos. Ele está disponível em comprimidos de 25, 50 e 100 mg, em solução para uso nasal de 10 e 20 mg e em seringas para uso subcutâneo de 6 mg. A dose recomendada é de 25 a 100 mg por via oral, 10 a 20 mg por via nasal ou 6 mg por via subcutânea. Essas doses podem ser repetidas após duas horas em caso de não-resposta inicial. A dose máxima diária para pacientes com mais de 30 kg é de até 300 mg. A forma de injeção subcutânea não é recomendada para pacientes com menos de 18 anos; analgésicos o paracetamol, a dipirona, a aspirina e os anti-inflamatórios não-hormonais (AINEs) podem ser usados como terapêutica abortiva para as crises de enxaqueca e são particularmente eficazes em crianças e adolescentes. O uso dos AINEs de longa duração, como o naproxeno, representa menor risco de cefaleia de rebote e deve ser preferencialmente utilizado caso seja necessário; alcaloides de ergotamina seu uso carece de embasamento científico, embora eles tenham sido rotineiramente utilizados na enxaqueca, algumas vezes com sucesso. Parecem ter melhor efeito quando utilizados na fase de aura, mas, como essa forma de enxaqueca é menos comum na adolescência, eles não têm uso rotineiro nessa população. Prevenção das crises Considere o uso de tratamento profilático quando os episódios de enxaqueca forem frequentes o suficiente para interferir no cotidiano do paciente. Avalie sempre os riscos de uma terapia farmacológica continuada e prolongada contra os benefícios eventualmente alcançáveis. Lembre-se de que o início dos efeitos da terapia profilática não é imediato, podendo demorar até oito semanas para mostrar algum benefício. Diversas classes de medicamentos podem ser utilizadas e serão listadas a seguir, mas lembre-se de que a enxaqueca pode remitir espontaneamente. Portanto, ao usar terapia profilática, avalie sua necessidade em intervalos de seis a 12 meses. Adolescência & Saúde volume 6 nº 3 setembro 2009

6 40 Aquino & Fortes Betabloqueadores tanto o propranolol quanto o nadolol são eficazes na prevenção das crises de enxaqueca. O nadolol tem a vantagem da administração única diária. A dose inicial do propranolol é de 80 mg/dia, podendo ser de até 240 mg/dia. A do nadolol é de 20 mg/dia, podendo atingir até 160 mg/dia em casos extremos. O uso de beta-bloqueadores é contraindicado para pacientes com asma ou diabetes e têm sido relacionados com alguns casos de depressão em adolescentes; antidepressivos tricíclicos tanto a amitriptilina quanto a nortriptilina têm sido usadas como profilaxia da enxaqueca. A nortriptilina tem menos efeito sedativo que a amitriptilina, mas diversos trabalhos científicos têm demonstrado superioridade de resultados no uso da amitriptilina. A dose inicial é de 10 mg/dia, podendo em casos excepcionais chegar até a 75 mg/dia; anticonvulsivantes diversas classes de anticonvulsivantes têm sido utilizadas na profilaxia da enxaqueca, embora evidência científica exista apenas para o ácido valproico e o topiramato; bloqueadores de canal de cálcio parecem ter efeito em adultos, especialmente o verapamil, mas em crianças e adolescentes sua eficácia é bastante variável. Conclusão A cefaleia em adolescentes é uma queixa bastante comum e o reconhecimento pelo médico assistente da sua importância, e portanto da sua classificação, é crucial para o estabelecimento de diagnóstico e plano terapêutico adequado. A maioria dos casos pode ser avaliada e tratada pelo médico generalista, ficando para os neurologistas ou outros especialistas casos complexos, que não respondem ao tratamento, ou situações cuja causa seja estrutural. Referências 1. Bille BS. Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis. Acta Paediatr Suppl 1962; 136: Edmeads J. Advances in migraine therapy: focus on oral sumatriptan. Neurology Aug 1995; 45(8) Suppl 7: Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004: 24 Suppl 1: Hershey AD, Gladstein J, Winner P. Chronic Daily Headache in the Pediatric Population. Curr Treat Options Neurol 2007; 9(1): Hershey AD, Powers SW. Abortive therapy for migraine. Curr Managemen in Child Neurology 2002: Igarashi M, May WN, Golden GS. Pharmacologic Treatment of Childhood Migraine. J Pediatr 1992; 120: Lewis DW. Headaches in children and adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007; Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41(7): Winner P, Rothner AD, Wooten JD, et al. Sumatriptan nasal spray in adolescent migraine. Headache. Feb 2006; 46(2): Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-Ennsgraber C, et al. HIS criteria for migraine and tension-type headache in children and adolescents. Headache 1996; 36(4): volume 6 nº 3 setembro 2009 Adolescência & Saúde