Parte III Capítulo 67 TONTURA E VERTIGEM

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1 1 Parte III Capítulo 67 TONTURA E VERTIGEM Miguel Angelo Hyppolito Professor Doutor, Divisão de Otorrinolaringologia, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 1

2 2 INTRODUÇÃO A vertigem é um sintoma freqüente na prática médica. Cerca de 40% dos americanos procuram auxílio médico por quadros relacionados às tonturas que representam 50% das mortes por quedas secundárias em idosos, sendo considerado de grande significado em saúde publica. Estima-se que cerca de 90% dos indivíduos com mais de 65 anos procuram o médico com esta queixa ao menos uma vez. A simples classificação dos quadros de vertigem baseados na história clínica, queixas audiológicas e no tempo de evolução permitem uma abordagem inicial adequada dos quadros otoneurológicos, norteando o tratamento adequado ou seu direcionamento para um diagnóstico otoneurológico especializado adequado. A vertigem, diferentemente de tontura, pode ser definida como uma sensação de movimento giratório, que pode ser objetivo ou subjetivo. Além do sintoma vertigem (sensação rotatória), alguns pacientes experimentam a sensação de movimento, como ondulatório, oscilação, balanço, flutuação, sem, no entanto, apresentarem desorientação espacial. Um fato interessante é que o termo "tontura" é o mais usado por eles para exprimir tanto a vertigem como outros sintomas que não guardam nenhuma relação com a verdadeira vertigem. Não é infreqüente ouvirmos queixas vagas, como: falta de firmeza na marcha, confusão mental, fraqueza, instabilidade, turvação de vista, etc. Já o termo "tontura rotatória" tem o mesmo significado de vertigem. 2

3 Pacientes com queixa de tontura e alteração do equilíbrio devem ser avaliados minuciosamente e muitos necessitarão de uma avaliação do sistema vestibular chamada de avaliação otoneurológica. A avaliação otoneurológica consiste de uma anamnese e detalhada, exame físico completo, exames laboratoriais, radiológicos, audiológicos, eletronistágmografia ou vectoeletronistágmografia, videonistágmografia, posturografia e, muitas vezes, potencial vestibular miogênico. Na avaliação otoneurológica busca-se saber se existe um distúrbio dos sistemas relacionados ao equilíbrio, se a queixa de tontura é rotatória vertigem ou não rotatória, definindo-se inicialmente se a queixa é de origem vestibular ou não vestibular, como no caso de arritmias cardíacas, hipotensões posturais, AVC, IAM, entre outras condições. Em se tratando de uma vertigem de origem vestibular, deverá definir se esta é periférica ou central. No caso de um quadro de origem periférico deverá definir se existe um distúrbio vestibular unilateral, definindo o lado comprometido ou bilateral, com hiporreflexia, hiperreflexia ou arreflexia vestibular. Por fim deverá definir o grau do acometimento, sua provável etiologia, nortear o tratamento sintomático e etiológico, definindo seu prognóstico. O elemento neurológico importante na manifestação labiríntica e que será investigado é o Nistágmo, importante no exame físico e nos exames otoneurológicos complementares. O nistagmo é o sinal físico fundamental no diagnóstico diferencial da vertigem. Deve ser pesquisado com muito critério, já que está sempre presente nas crises de vertigens e, eventualmente, fora delas. Não ocorre nos transtornos gástricos e nem nas afecções cardiovasculares. 3 3

4 Hipoacusia e acúfenos também podem vir associados à vertigem, quase sempre expressando uma doença periférica no nível dos Órgãos sensoriais cocleares, sensoriais vestibulares e/ou VIII par craniano. 4 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Os quadros vertiginosos podem se apresentar como crises espontâneas de vertigem que se resolvem gradualmente em dias, resultado de uma perda unilateral da função vestibular, relacionada a uma lesão periférica no labirinto e/ou no nervo vestibular; como ataques de vertigem espontânea recorrente, que ocorrem quando há uma súbita, ampla e reversível perda da atividade neural de repouso de um dos labirintos ou de sua conecção com o sistema nervoso central, apresentando recuperação subseqüente á função normal ou próxima do normal ou como episódios recorrentes de vertigem posicional, resultante da excitação transiente das vias vestibulares centrais desencadeadas por mudanças de posição. Ocorre por distúrbios dos órgãos otolíticos (gravidade) ou suas conecções no núcleo vestibular ou cerebelo ou por alteração na pressão na cúpula dos canais semicirculares que não se equaliza com a pressão endolinfática, também leva a alterações posicionais. Alterações estruturais com a presença de debris ou otólitos nos canais semicirculares e metabólicas atuam alterando a gravidade específica das cúpulas dos mesmos, produzindo vertigem. De acordo com a topografia da lesão vertiginogênica, podemos classificar a vertigem em: Periférica sensorial: Quando a lesão ocorre no órgüo sensorial do aparelho vestibular (cristas ampulares e/ou máculas utriculares e 4

5 saculares), como é o caso da doença de Meniere, a labirintite por drogas ototóxicas, etc. Periférica neural: Quando a lesão ocorre nos nervos vestibulares, como, por exemplo, na neuronite vestibular e no schwanoma vestibular. Central: Quando a lesão atinge o SNC por doenças focais ou por doenças gerais. Ex: epilepsia, esclerose múltipla, tumores da fossa posterior, etc. Mista: Embora rara, quando ocorrem lesões periféricas e centrais ao mesmo tempo. Ex: insuficiência circulatória vértebrobasilar (especialmente em idosos), herpes-zoster oticus, doenças metabólicas, etc. Indeterminada: Quando não se evidencia lesão orgânica periférica nem central. Ex: vertigem psicogênica, de origem oftálmica, coluna cervical, etc. 5 SENSAÇÕES VERTIGINOSAS Na vertigem objetiva, o paciente tem uma ilusão de que os objetos estão girando em torno de si e na subjetiva tem a sensação de ele próprio estar girando em torno dos objetos (do meio). A vertigem rotatória é típica de um distúrbio labiríntico periférico, mas pode estar presente em alguns distúrbios do sistema vestibular central. Pode vir acompanhada de sintomas neurovegetativos, como náuseas, vômitos, sudorese e palidez ou de sintomas auditivos como zumbidos e diminuição da audição. Alguns indivíduos podem apresentar a queixa de sensação de flutuação, instabilidade, desequilíbrio sem vertigem, quedas e sensação de cabeça vazia. 5

6 Por questionamentos ao paciente é possível suspeitar de comprometimento vestibular periférico ou central, como descrito no quadro I. 6 Quadro I: sintomas e sinais que podem inferir um comprometimento vestibular periférico ou central ou não vestibular. 6

7 7 AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS TONTURAS ROTATÓRIAS E NÃO ROTATÓRIAS Pacientes com crises espontâneas de vertigem que se resolvem gradualmente em dias procuram o serviço de saúde de pronto atendimento (PA) no nível primário, sendo importante reconhecer e diferenciar um quadro puramente vestibular periférico de um quadro agudo central. O paciente apresenta-se com vertigem rotatória intensa, agravada pela movimentação da cabeça e aliviada repousando-se na vertical (sentado) e com a cabeça parada (imóvel). Há uma sensação de queda para o lado afetado. Sensação que o mundo roda lentamente quando olha em uma direção e roda rapidamente quando olha para a outra direção (nistágmo espontâneo). O paciente tem dificuldade para parar e andar em seguida, podendo cair para o lado afetado. A história clínica é de extrema importância para a diferenciação de periférica e central: Idade, história de HAS, aterosclerose, doença vascular, AVC (sugerem infarto ou hemorragia no SNC) e são comuns nos quadros de labirintopatia central. Um exame clínico geral com especial atenção aos sistemas cardiocirculatório e neurológico é extremamente essencial. Ao exame físico a observação da marcha do paciente pode identificar incapacidade de ficar em pé ou caminhar, sem queda (paciente prefere ficar na cama). Já a queixa de perda auditiva unilateral, trauma ou infecção do ouvido (ou VAS) são comuns nas labirintopatias de origem periférica, devendo haver especial atenção ao exame de otoscopia e aos testes neurológicos de marcha e observação da presença de nistágmos. Ao exame físico a observação da marcha do 7

8 paciente pode identificar prejuízo do equilíbrio, mas com possibilidade de deambular na fase aguda (cabeça fixa). 8 Pacientes com ataques de vertigem espontânea recorrente apresentam crises de tontura rotatória com duração de minutos a horas, e terminam não como uma compensação verdadeira (como com ataques prolongados), mas com uma restauração da atividade neural normal. Pela história clínica, considerando a duração dos ataques vertiginosos, pode-se considerar: Tonturas de origem vascular - AIT duração de minutos, causas de orelha interna duração de horas Com a presença de sinais neurológicos focais ao exame físico, faz-se necessário a avaliação por imagem de ressonância nuclear magnética. Os exames de audiometria e eletronistágmografia (sem sintomas neurológicos - com ou sem perda auditiva) Quando há suspeita de Doença de Meniére é necesssário uma avaliação por screening sanguíneo: sífilis latente, congênita, adquirida, doença autoimune do ouvido interno. A vertigem pode ser considerada um equivalente migranoso, com ou sem cefaléia nos momentos de crise (respostas calóricas assimétricas podem estar presentes, mas a perda auditiva não é comum). Na esclerose múltipla a vertigem pode ser um sintoma inicial, mas os ataques recorrentes vêm com sintomas neurológicos associados. Estas situações exigem avaliação neurológica e/ou otorrinolaringológica por se tratarem de quadros recorrentes. O que pode ser investigado e controlado no nível primário: Hipertensão arterial sistêmica; 8

9 Arritmias cardíacas; Diabetes Mellitus; Doença auto Imune; Sífilis (VDRL) Hipotireoidismo ou hipertireoidismo; Hipercoleterolemia; Hipertrigliceridemia; Anemia; Policitemia; Distúrbios ovarianos (mulher) Se presença de história clínica prévia, há necessidade de avaliação ginecológica. 9 Pacientes que apresentam episódios recorrentes de vertigem posicional por vários dias ou que estão susceptíveis a mudanças de posição ou relatam uma sensação de movimento não específico - que persiste entre os episódios de vertigem posicional, devem era investigados para lesão central, próxima ao IV ventrículo. A Manobra de Dix Hallpicke permite o diagnóstico, através da avaliação do nistágmo. VPPB: nistágmo posicional torcional com duração menor que 30 segundos (qualquer nistágmo diferente é central). Central: vertical puro (cima/baixo) não fatigável. Causas comuns: esclerose múltipla, atrofia cerebelar, tumor cerebelar, malformação de Chiari. Nistágmo posicional paroxístico. Pela complexidade, estes casos podem ser identificados pela história clínica e encaminhados o mais breve possível para avaliação neurológica e / ou otorrinolaringológica. O que pode ser investigado e controlado no nível primário: Hispertensão arterial sistêmica; 9

10 Arritmias cardíacas; Diabetes Mellitus. 10 EXAME FÌSICO OTONEUROLÓGICO O exame físico otoneurológico engloba um exame físico geral detalhado, acrescido de provas neurológicas e exame otorrinolaringológico específicos. No exame físico geral deve-se determinar a pressão arterial nos braços sentado e deitado, a ausculta cardíaca, a freqüência de pulso e cardíaca e a ausculta de frêmitos cervicais. No exame do equilíbrio e da marcha são avaliados o equilíbrio estático e dinâmico, com a simples inspeção da marcha, as provas de Romberg, Romberg sensibilizado, prova de Unterberger e teste da marcha de Fukuda. O exame sensitivo motor deverá englobar a força muscular, função cerebelar com as provas de índex-nariz, índex-índex, calcanhar-joelho e provas de diádococinesia. Os reflexos tendinosos profundos e a resposta plantar e testes proprioceptivos devem ser investigados. Movimentos oculares e testes visuais são importantes. A determinação da acuidade visual habitual e dinâmica, além do campo visual. Exames de fundo de olho podem determinar sinais de hipertensão intracraniana o de doenças metabólicas que podem cursar com distúrbios labirínticos como o diabetes, podendo ainda colaborar para a visualização de nistágmo espontâneo, na observação do nervo óptico. Pesquisa do desencadeamneto de nistágmos com a prova de Head Shake Test. Os movimentos oculares, palpebrais e pupilares são importantes na avaliação de pares cranianos envolvidos no sistema vestíbulo- 10

11 oculomotor, busca de ptose palpebral, avaliação da reatividade pupilar, efeitos da fixação ocular, procura de desvios oculares, convergência, movimentos sacádicos e oscilopsias. Pesquisa de reflexo vestíbulo ocular com as provas de tilt de cabeça, resposta óculocefálica e Head Thrusts Test. Manobras posturais podem ser determinantes no diagnóstico otoneurológico, como a manobra de Dix-Hallpike. A avaliação de pares cranianos é fundamental. O VIII º par craniano é avaliado por provas clínicas com o uso do diapasão (vide capítulo XXXX - provas de Weber e Rinne). O reflexo corneano, sensibilidade facial ao toque leve ou ao estímulo com alfinete determinam o estado do V º par craniano. Sensibilidade no conduto auditivo externo e movimentos da mímica facial informam a função do VII par craniano. Elevação e reflexo palatais (IX º e X º pares). Movimentação dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio (XI º par) e protrusão e movimentação da língua (XII º par craniano). Os testes de equilíbrio avaliam o equilíbrio estático e o dinâmico. As provas para a avaliação clínica do equilíbrio estático são: Teste de Romberg (1846): O paciente permanece em pé, com os pés juntos e olhos fechados, braços soltos ou colados no corpo. o normal é é o paciente manter-se estático. Na vestibulopatia periférica o paciente desloca-se da posição vertical para tentar compensar a sensação de movimento, que sente, inclinando-se para lado do labirinto afetado que deve coincidir com a direção da componente lenta do nistágmo. Em alterações centrais ocorrem os movimentos para frente ou para trás e nos distúrbios proprioceptivos não existe um lado preferencial para a queda. Nos distúrbios cerebelares o paciente mantém a base alargada (abasia)

12 Esta prova pode ser sensibilizada pelo teste de Romberg- Barré, colocando-se um pé adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação. Teste de apoio monopodal de Uemura: Consiste em equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados, o que não é possível no indivíduo com vestibulopatia unilateral ou bilateral. É um teste de difícil realização no idoso. Prova dos braços estendidos: Consiste no paciente ficar em pé à frente do examinador com os dedos indicadores paralelamente, apontando para os do examinador e com os olhos fechados o examinador observa se o indivíduo consegue se manter com os braços nesta mesma posição por 1 minuto. Nas vestibulopatias centrais há queda de um ou ambos os braços e os desvios são desconjugados. Nas vestibulopatias periféricas ocorre o movimento conjugado dos braços para o lado do labirinto lesado. Prova de indicação de Bárány (1910) O paciente é sentado e um objeto é mantido a sua frente (por exemplo, o dedo do examinador), com os olhos fechados o paciente irá aponta repetidamente para o objeto. Se um dos labirintos do paciente não estiver funcionando adequadamente, este sentirá a ilusão de movimento do objeto e apontará para o lado do mesmo. o dedo deslocará para o lado afetado. Esta alteração somente será observada na presença de uma lesão vestibular unilateral. Este deslocamento é rapidamente corrigido pela compensação vestibular central. 12 Testes do Reflexo Vestíbulo-Ocular Olhos de boneca (resposta oculocefálica) 12

13 O examinador movimenta a cabeça do paciente para tráz e para frente no plano horizontal e vertical. ocorrerá um estímulo vísuovestibular. a presença de movimentos compensatórios conjugados indicará normalidade das vias vestíbulooculares. a presença de movimentos deconjugados indicará lesão no facículo longitudinal medial, neurônios oculomotores ou músculos oculares. Prova de agitação cefálica - Head-Shaking Nystagmus : O paciente é submetido a oscilações da cabeça em diferentes direções por 18 segundos. Estas oscilações são repetidas três vezes e então é registrado o movimento ocular observando-se parâmetros de nistagmo, como latência direção e velocidade angular. É um teste bem tolerado pelo paciente e pode ser realizado com lentes de Frenzel. 13 Provas de Equilíbrio dinâmico (Avaliação da Marcha) Prova de Babinski-Weill (1913). (Marcha em estrela) Mantendo os olhos fechados, o paciente dá repetidamente cinco passos para frente e cinco passos para trás por 30 segundos. Nos indivíduos saudáveis não ocorrem desvios da marcha. no distúrbio vestibular unilateral os passos formarão a figura de uma estrela, deslocando-se para o lado afetado (lado da lesão vestibular unilateral). Nos distúrbios centrais podem ser observadas a marcha ébria (cerebelar), marcha ceifante (hemiplegia), marcha talonante (funículo posterior). Prova de Fukuda: O teste é realizado sobre três círculos concêntricos desenhados no chão, com raios de 0,5m de diferença entre si. São divididos em 12 partes iguais, por retas que cruzam o centro, formando um ângulo de

14 O paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45 sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os braços estendidos e os olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30. Este teste é útil no acompanhamento de pacientes com patologias vestibulares periféricas durante o tratamento por fornecer sinais da ocorrência de compensação vestibular. Teste de Unterberger (1938): O paciente fecha os olhos e estende os braços horizontalmente para frente e começa a caminhar sem sair do lugar, levantando os joelhos o mais alto possível por 01 minuto. Nas situações de labirintopatia periférica descompensada unilateral ocorrerá desvio para o lado comprometido, em direção a componente lenta do nistágmo. São considerados positivos para o teste desvios maiores que 45 o. 14 Testes da função cerebelar: Provas índex nariz, índex-índex e índex-joelho Índex-índex: o paciente realiza movimento de elevação e abaixamento dos braços, com os olhos fechados, usando os dedos do médico como referência. Se o paciente tocar o ponto de partida a prova é negativa. Índex-nariz: de braços estendidos ao lado do corpo, com os olhos fechados, o paciente deverá realizar manobras tocando com a ponta de seu indicador a ponta de seu nariz. Índex-joelho: com o indicador e os olhos fechados o paciente toca várias vezes o joelho. 14

15 Nas lesões vestibulares periféricas ocorre o desvio harmonioso para o mesmo lado lesado. Nas patologias centrais e cerebelares ocorrem as dismetrias. Diádococinesia O paciente realiza movimentos repetitivos e alternados em pronação e supinação das mãos sobre os joelhos. Este teste estará alterado em patologias dos hemisférios cerebelares, ocorrendo incoordenação unilateral homolateral dos movimentos. A incoordenação bilateral pode ocorrer em afecções do vermis cerebelar. 15 Nistágmo Nistagmo pode ser definido como um tremor associado dos globos oculares, podendo apresentar dois componentes bem definidos, um componente rápido e um lento. De acordo com sua origem podemos encontrar os seguintes nistagmos: Nistágmo Fisiológico: encontrado nas posições extremas do olhar. Nistágmo de fixação: pode ser de três tipos: Amblióptico (pessoas com pouca visão), congênito (aparece com a fixação e se acentua com o desvio ocular diminuindo com o fechar dos olhos) e de fixação adquirido (são centrais e a lesão é no cerebelo ou no tronco cerebral). Nistágmo Optocinético: induzido por um estímulo óptico em movimento. Nistágmo Vestibular: se origina no órgão vestibular, nas vias e núcleos vestibulares, tronco, cerebelo e até no diencéfalo. É bifásico, sendo composto por duas fases, lenta e rápida. A componente lenta é a que desloca o olho da posição central e a componente rápida o traz de volta para manter o objeto fixo a retina. 15

16 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO EM OTONEUROLOGIA 16 Eletronistágmografia (ENG) O princípio da ENG é baseado na diferença que existe no potencial da retina pigmentada que é negativo com a córnea que é positiva. Isso gera o que é chamado de potencial córneo-retiniano que atua como um dipolo elétrico. Um eletrodo colocado próximo ao olho torna-se mais positivo quando o olho se aproxima e menos positivo na direção oposta. Os registros são feitos posicionando-se dois eletrodos (ativos) nos cantos laterais dos olhos e um eletrodo terra (fronte) ou com um eletrodo a mais na fronte, entre os olhos, tendo-se uma configuração para a vectoeletronistágmografia (VENG) que permite avaliar, pela composição de vetores, movimentos verticais e oblíquos dos olhos, o que não é conseguido com a ENG convensional. O exame deve ser realizado no escuro, pois o potencial córneoretiniano varia com a iluminação. O exame tem uma variação na captação com uma sensibilidade que varia de 1 a 2 graus. São registradas as fases lenta e rápida do nistágmo permitindo-se calcular a velocidade angular da componente lenta que é um movimento ativo, corrigida pela componente rápida que é um movimento rápido na direção oposta. A velocidade angular da componente lenta pode apresentar alterações que auxiliam na avaliação da função vestibular. Este cálculo é realizado manualmente nos polígrafos (ENG convencional) e automaticamente nos equipamentos computadorizados que permitem também uma análise de outros parâmetros (ENG computadorizada). A videonistágmografia (VNG) tem por objetivo avaliar a origem vestibular de tonturas ou alteração do equilíbrio. tem como 16

17 princípio a filmagem dos movimentos dos olhos iluminados com luz infravermelha no escuro completo. são registrados por meio de computador os movimentos dos olhos que podem ser voluntários, espontâneos e estimulados (nistagmos). Tem como características maior rapidez no registro, não utilizam eletrodos, não ocorrendo flutuação de polarização de eletrodos. uma só calibração é realizada. os movimentos dos olhos são observados sem artefatos e em tempo real e também permite medidas manuais, além das informatizadas. Os registros permitem uma medida do limiar, ganho e fase, velocidade da componente lenta do nistágmo, freqüência. tem uma sensibilidade de 1/16 º e maior precisão que a ENG de 1/4 º. Durante o exame de ENG, VENG ou Videonistágmografia são registrados: Calibração Movimentos sacádicos Movimentos oculares espontâneos Movimentos oculares semiespontâneos Rastreio ocular Nistágmo optocinético Nistágmos de posição Nistágmo pós-rotatório Nistágmo pós-calórico 17 Prova de agitação cefálica - Head-Shaking Nystagmus (com o uso de Lentes de Frenzel) O paciente, utilizando as lentes de Frenzel é submetido a oscilações da cabeça em diferentes direções por cerca de 18 segundos. Estas oscilações são repetidas três vezes e então é registrado o 17

18 movimento ocular observando-se parâmetros de nistagmo, como latência direção e velocidade angular. É um teste bem tolerado pelo paciente e não requer equipamento sofisticado. Os óculos de Frenzel são constituídos de lentes de + 30 dioptrias, utilizados para que o paciente não consiga fixa objetos, permitindo que com o aumento dos olhos seja possível a melhor visualização do nistágmo. A presença de nistágmo após a movimentação cefálica é anormal e indica disfunção vestíbulo-ocular e nos quadros vestibulares periféricos o nistágmo bate em direção oposta ao lado lesado. 18 Craniocorpurografia: É um método de registro para as provas clínicas de equilíbrio estático e dinâmico, principalmente avalia de forma objetiva as provas vestíbuloespinais (provas de Romberg, Fukuda e Unterberger). Posturografia Dinâmica Computadorizada A posturografia é uma técnica de avaliação objetiva do controle postural permite o estudo dos reflexos vestíbulo espinais, responsáveis pela estabilidade postural do corpo em condições dinâmicas e estáticas. Para a manutenção da postura deve-se levar em conta a função vestibular e os outros distúrbios em sistema nervoso periférico e central que podem envolver todo complexo sistema de manutenção do equilíbrio dependente da integração de aferências vestibulares, visuais e proprioceptivas. A posturografia não permite um diagnóstico diferencial entre as diversas partes do labirinto, já que são estimulados simultaneamente os canais semicirculares e os órgãos otolíticos. 18

19 A posturografia é utilizada como teste para distúrbios do equilíbrio, centrais e déficits sensoriais, como monitorização de uma terapia de reabilitação do equilíbrio e da recuperação de paciente. Medindo o funcionamento dos 03 sistemas que participam do controle do equilíbrio, a posturografia avalia as estratégias de movimento para a manutenção do mesmo, mede o limite de estabilidade do paciente e a capacidade de controle voluntário do deslocamento do seu centro de gravidade, permite a criação e monitorização de um programa de reabilitação personalizado e contribui com para a prevenção de quedas 19 Prova de auto rotação cefálica ativa: Permite avaliar disfunções do sistema vestibular, particularmente do reflexo vestíbulo ocular, com movimentos de cabeça em freqüências fisiológicas de 1 a 5 Hz. Pode ser a única alteração encontrada no exame otneurológico. O paciente é orientado a movimentar a cabeça de modo progressivo o mais rápido possível nos planos horizontal e vertical com os olhos fixos em um objeto. Os movimentos de cabeça são captados por um acelerômetro de cabeça e registrados por meio da ENG computadorizada. Referências Bibliográficas: Kentala, E. & Rauch, S. D. A practical assessment algorithm for diagnosis of dizziness. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:54-9. Baloh R. Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:

20 20 Busis SN. A guide to neuro-otological diagnosis for the practicing otolaryngologist. Acta Otolaryngol (Stockh). 1965; suppl 209:26. Kumar A, Petchenik L. The diagnosis and management. of vertigo. Comp Ther 1990;16: Kentala E, Auramo Y, Juhola M, et al. Comparison between diagnoses of human experts and a neurotologic expert system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107: Revista brasileira de Otorrinolaringologia 66 (6) Parte 2 novembro/dezembro 2000suplemento nq