SÍNDROMES VESTIBULARES

Transcrição

1 SÍNDROMES VESTIBULARES INTRODUÇÃO Fisiopatologia do Sistema Vestibular Exame Otoneurológico Síndromes Vestibulares Imagens particulares e de livros e artigos de vários autores. Décio Gomes de Souza

2 Fisiologia vestibular - introdução

3 FISIOLOGIA DOS CSC Aceleração angular Correntes Estímulo De um lado excitatório Do outro lado inibitório CSC Lateral ampulípeta ampulífuga excitatório inibitório CSC Anterior e Posterior ampulípeta inibitório ampulífuga excitatório

4 SÁCULO E UTRÍCULO Fisiologia Posição da cabeça e Acelerações lineares Deflexão dos cílios das máculas Sáculo motricidade ocular Utrículo postura

5 Nervo vestibular Núcleo vestibular - sup., inf., med., lat. Vias vestibulares centrais reflexas simples - trato vestíbulo-oculomotor - trato vestíbulo-espinal trato vestíbulo-cerebelar conecções com Formação Reticular vias eferentes vias vestíbulo-corticais VIAS VESTIBULARES

6 REFLEXOS VESTÍBULO OCULOMOT. CSC Posterior e Anterior CSC Lateral e RVO horizontal RVO Vertical RVO Frontal

7 REFLEXOS VESTÍBULO - ESPINHAIS CONTROLE POSTURAL Estabilizar a Cabeça Manter a Postura Ereta - trato vestíbulo-espinhal medial medula cérvico-torácica - trato vestíbulo-espinhal lateral medula lombossacral - trato reticuloespinhal medula lombar.

8 REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES Reflexo Sacádico Reflexo de Seguimento Reflexo Optocinético RASTREIO PENDULAR estímulos auditivo, visual ou reflexo áreas corticais núcleo caudado substância negra colículo superior cerebelo mesencefalo ponte estímulo visual áreas corticais ponte cerebelo núcleos vestibulares núcleos oculomotores estímulo visual fase rápida = sacada fase lenta = seguimento

9 FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR

10 FISIOPATOLOGIA DOS CANAIS SEMICIRCULARES

11 FISIOPATOLOGIA VESTIBULAR TEORIA DO DESACORDO

12 SÍNDROMES VESTIBULARES Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas) - endolabirínticas - retrolabirínticas - não localizadas Centrais - de fossa posterior de ângulo ponto-cerebelar de cerebelo de tronco cerebral - bulbar - bulbo-protuberancial (IV ventriculo) - protuberancial - mesencefálica - supratentoriais

13 PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES PERIFÉRICAS Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal ovariana e tireoidiana Doença de Menière Vertigem Postural Paroxística Benigna Síndrome do pânico Ototoxicose Neuronite vestibular Neurinoma acústico CENTRAIS Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc) Tumores Doenças degenerativas (esclerose múltipla) Epilepsia vestibular

14 Anamnese AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Tontura Aguda - Crônica Outras otolog. S. Menière Outras gerais

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16 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese

17 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico - otorrinolaringológico - pares cranianos - pesquisa do nistagmo TIPOS: : CENTRAL PERIFÉRICO EX. Espontâneo esp. horiz. e EX. semi-esp. esp. em horiz. e semi-esp. várias direções na mesma (desarmônico) direção (harmônico) EX. - vertical Semi-espont.

18 Nistagmo Central - vertical superior

19 Pesquisa de Nistagmos provocados - posicionamento Dix-Hallpike RESULTADOS Positivo objetivo Positivo subjetivo Negativo

20 Pesquisa de Nistagmos provocados - posicionamento Side Lying Test

21 Pesquisa do Reflexo Vestíbulo-Oculomotor Sinal de Halmagyi

22 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico - otorrinolaringológico - pares cranianos - pesquisa do nistagmo / refl. vest.-oculomotor - equilíbrio estático e dinâmico - provas de coordenação motora Audiometria Imitanciometria Exs. Eletrofisiol. Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Vectoeletronistagmografia

23 ELETRONISTAGMOGRAFIA E VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens: 1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA (vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.) E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares). 2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO, DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL. 3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS E NÃO FUMAR. 4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS. 5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)

24 ELETRO NISTAGMOGRAFIA E VECTOELETRON. + -

25 VECTO ELETRO NISTAGMO GRAFIA Eletrodos Vetores NHD NOSD NOID NVS NHE NOIE NOSE NVI

26 VECTO/ELETRONISTAGMOGRAFIA - avaliação quantitativa - avaliação qualitativa - Calibração - Pesquisa de NE e NSE - Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional - torção cervical - rastreio pendular - optocinético - PRPD - prova calórica

27 ELETRONISTAGMOGRAFIA Calibração reflexo sacádico Medida da velocidade angular Regular Irregular

28 Valor de referência para o NE: adulto 7o/s - criança 9o/s Pesquisa de NE e NSE - olhos abertos e fechados

29 Tipos Pesquisa de Nistagmos provocados - rastreio pendular (reflexo de seguimento)

30 ELETRONISTAGMOGRAFIA Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional Observar LATÊNCIA e DURAÇÃO

31 Pesquisa de Nistagmos provocados - torção cervical AUSENTE / PRESENTE

32 Pesquisa de Nistagmos provocados - optocinético Observar SIMETRIA e FORMA ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS

33 Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD (Prova Rotatória Pendular Decrescente) canal horizontal HORÁRIO ANTIHORÁRIO Valor de referência para Preponderância Direita ou Esquerda: adulto 33% - criança 35%

34 Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD dos canais poster. e superiores - vectoeletronistagmografia

35 Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica - Fitzgerald e Hallpike Posição I de Brunings Com Ar : 50º / 24º Valor de referência : para VACL : 5 a 62o/s para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s para preponderância Labiríntica 19% para preponderância Direcional 17%

36 Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica Se Nistagmo Invertido confirmar colocando na Posição N de Brunings - tronco e/ou cerebelo -- parcial do núcleo vestibular -- parcial do núcleo vestibular - fascículo longit. medial - formação reticular - tronco e cerebelo - tronco cerebral - tronco cerebral - tronco cerebral - infra ou supratentorial - tronco cerebral - tronco

37 Vectoeletronistagmografia Computadorizada Neurograft LAUDO

38 Vestibular Ocular Reflex Test EQuipment

39 VEMP Potenciais Vestibulares Miogênicos Sáculo nervo vestibular (ramo inferior) núcleo vestibular lateral núcleo do XI nervo e trato vestíbuloespinal medial musculatura cervical predominantemente ipsilateral

40 Posturografia Dinâmica Computadorizada

41 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 1- Doença de Menière Tríade: vertigem, disacusia e zumbido Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão parcial ou total dos sintomas Unilateral em 80% dos casos Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização. Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular. Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises. Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos. ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária 2- Síndrome de Lermoyer Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a crise Zumbido: pode estar ausente

42 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 3- Vertigem Postural Paroxística Benigna Vertigem relacionada com a posição da cabeça Ausência de sintomas auditivos Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike) ENG: normal ou hiporreflexia unilateral Bom prognóstico 4- Neuronite Vestibular Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica Relação com foco infeccioso - angina Ausência de sintomas auditivos ENG: hiporreflexia unilateral Bom prognóstico com tratamento prolongado

43 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou) Pacientes idosos, predomina no sexo feminino Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça Disacusias discretas Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço. Exame radiológico: alterações de coluna cervical ENG: normal ou deficitária nistagmo cervical 6- Ototoxicose Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva Tonturas em geral não rotatórias Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral

44 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 7- Labirintopatia Vascular Insuficiência circulatória regional HAS, aterosclerose. Paciente idoso Tonturas com desequilíbrio crônico quedas com movimentos da cabeça (drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB) Zumbido presente - pouca perda auditiva ENG: hiporreflexia nas provas calóricas síndrome mista na SIVB 8- Labirintopatia metabólica Tonturas rotatórias ou não Perda auditiva variável ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal, diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de ovário)

45 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 9- Síndrome do pânico Tontura renitente ao tratamento habitual Depressão / ansiedade associada Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc) ENG: usualmente normal ou hiperreflexia 10- Trauma labiríntico Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesãoextensa nas fraturas temporais A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe) Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão tonturas e disacusia neurossensorial ou mista ENG: síndrome deficitária

46 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 1- Agudas Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni ou bilateral sem sinais centrais 2 Crônicas Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento, instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais

47 SÍNDROMES VESTIBULARES - centrais 1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar Com ou sem tonturas, rotatórias ou não Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e cerebelo Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal Equilíbrio muito acometido Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo) ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia) Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas, colesteatoma, cisticercose, aracnoidites

48 SÍNDROMES VESTIBULARES - centrais 2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica) Quadro clínico variável segundo localização da lesão Tontura geralmente não rotatória Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível Audição tonal pouco comprometida com perda de discriminação.tinitus : raros Nistagmo tipo central ENG: sinais centrais evidentes

49 SÍNDROMES VESTIBULARES - centrais 3) Síndrome supra-tentorial Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração donistagmo optocinético Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo temporal.