Revista CEFAC ISSN: Instituto Cefac Brasil

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1 Revista CEFAC ISSN: Instituto Cefac Brasil Reinoso Ramos, Diego Francisco; Azevedo Bernardi, Alice Penna de; Mor, Rita PRINCIPAIS SINTOMAS E RESULTADOS DA VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA DIGITAL EM SUJEITOS COM QUEIXA DE MIGRÂNEA Revista CEFAC, vol. 8, núm. 3, julio-septiembre, 2006, pp Instituto Cefac São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Vecto-eletronistagmografia em migrânea 393 PRINCIPAIS SINTOMAS E RESULTADOS DA VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA DIGITAL EM SUJEITOS COM QUEIXA DE MIGRÂNEA The results found in the test of vecto-electronystagmography in individuals complaing about migraine Diego Francisco Reinoso Ramos (1), Alice Penna de Azevedo Bernardi (2), Rita Mor (3) RESUMO Objetivo: avaliar os resultados encontrados no exame de vecto-eletronistagmografia bem como as principais queixas e sintomas em sujeitos com queixa de migrânea. Métodos: para este estudo foram avaliados 30 indivíduos de ambos os gêneros com idades variadas de 20 a 65 anos, com diagnóstico de migrânea encaminhados por médicos neurologistas e/ou otorrinolaringologistas. O estudo foi realizado numa clínica particular de otorrinolaringologia da cidade de São José dos Campos. Para avaliação vestibular foi utilizado o Vectonistagmógrafo de marca Contronic modelo SCV, versão 5.1. Resultados: dos 30 indivíduos encaminhados com migrânea, 28 (93,3%) corresponderam ao gênero feminino e 2 (6,7%) ao gênero masculino. O exame vestibular foi considerado normal em 22 (73,33%) indivíduos. Dos exames alterados a predominância maior correspondeu à Síndrome Vestibular Periférica do tipo Irritativa em 7 indivíduos (23,33%) e apenas 1 (3,34%) com Síndrome Vestibular Periférica Deficitária. Conclusão: na avaliação vestibular houve predomínio de resultados normais e o principal resultado alterado foi a Síndrome Vestibular Periférica Irritativa. Foram observadas várias queixas auditivas e vestibulares. DESCRITORES: Audiologia; Doenças Vestibulares, Fonoaudiologia INTRODUÇÃO Segundo o Comitê do Instituto Nacional de Doenças Neurológicas (USA), as migrâneas são crises recorrentes de dor de cabeça, de intensidade, duração e freqüências variáveis, sendo as dores inicialmente unilaterais e associadas com anorexia, náuseas e vômitos 1. Migrânea é o tipo de cefaléia mais freqüente, com história de antecedentes familiares na maioria dos casos (de 41 a 78%), afetando um percentual alto da população, sendo que a incidência maior se dá no gênero feminino (de 70 a 80%), contra 20 a 30% no gênero masculino. As crises começam antes dos 20 anos de idade 2,3. (1) Fonoaudiólogo, Clínica de Otorrinolaringologia São José dos Campos, SP; Especialista em Audiologia. (2) Fonoaudióloga do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de São Paulo; Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. (3) Fonoaudióloga, Professora do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. A causa da migrânea é desconhecida, porém está relacionada com a irrigação cerebral. Alguns agentes são precipitantes como certos alimentos, drogas, modificações hormonais, luzes cintilantes, ruídos intensos e fatores psicológicos 4. As migrâneas podem ser classificadas segundo alguns autores em 4 tipos: migrânea clássica com aura, migrânea comum sem aura, migrânea basilar e aura migranosa sem cefaléia 4. A clássica com aura é conhecida como uma migrânea de desordem idiopática e recorrente que se manifesta por crises iniciadas com sintomas neurológicos, com duração mínima de 5 a 60 minutos. Apresenta cefaléias, náuseas e ou vômitos, foto e/ou fonofobia 5. A comum sem aura é uma desordem idiopática, com crises de duração de 4 a 72 horas apresentando cefaléias unilaterais, pulsátil, de intensidade moderada ou severa que se agravam com atividades físicas de rotina e associadas a náuseas e/ou vômitos, foto e/ou fonofobia 5. A migrânea pode ou não ser precedida de sintomas como tontura (manifestação subjetiva de perturbação do equilíbrio corporal) e vertigem (tipo par-

3 394 Ramos DFR, Bernardi APA, Mor R ticular de tontura de caráter giratório), e associados a sintomas como zumbido, hipoacusia e hipersensibilidade a sons, que podem manifestarse antes ou durante a crise de dor de cabeça. A Migrânea Vestibular é uma migrânea com manifestações otoneurológicas leves, moderadas ou intensas. Apresenta sintomas de sinais auditivos isolados (mais raros), auditivos e vestibulares (pouco freqüentes), ou puramente vestibulares (muito freqüentes) 6. Existe uma associação entre a migrânea e os sintomas cócleo-vestibulares. As crises de migrânea podem acarretar lesões permanentes do Sistema Nervoso (nervos cranianos e tronco encefálico) devido a isquemias que levam a infartos no tecido nervoso na fase de vasoconstrição da crise migranosa. Isso pode justificar os sintomas cocleovestibulares que podem ser de origem periférica (plenitude aural, zumbido, vertigens, intolerância a ruídos, fonofobias, flutuação); ou central (ataxia, disartria, desequilíbrio, e alterações do nível de consciência) 7, e podem estar relacionados com a vasoconstrição dos ramos das artérias vertebral e basilar que irrigam o vestíbulo (cóclea, sáculo, utrículo e ductos semicirculares) e o nervo cocleovestibular e seus núcleos 7. Nos casos assintomáticos de patologia cocleovestibular, alterações vasculares que ocorrem durante a cefaléia podem justificar a instabilidade relacionada a movimentos cefálicos ou mudanças posturais 7. Alguns autores citam que as alterações vasculares na migrânea podem causar isquemia no labirinto, afetando a secreção ou absorção da endolinfa ou da perilinfa 8,9. Normalmente o nível de atividade de desencadeamento de estímulos dos neurônios aferentes está perfeitamente equilibrado. Como a cefaléia da migrânea é geralmente unilateral, ou mais intensa de um lado, há referência de que provavelmente a liberação de neuropeptídeos na orelha interna ocorra de maneira assimétrica, desencadeando quadros tipicamente vertiginosos. A hipótese de distúrbios vasomotores pode ser a causa mais provável para explicar os sintomas vestibulares, porém distúrbios metabólicos envolvendo a serotonina poderão ser outra possibilidade 9. Nos exames audiométricos, segundo a literatura, os resultados, na maioria dos casos, são normais, no entanto, quando alterados, apresentam disacusias neurossensoriais 4,6,10. Nos exames vestibulares, as alterações mais comuns são as síndromes vestibulares periféricas por vertigem e/ou nistagmo de posição, nistagmo espontâneo de olhos fechados. Na prova calórica há preponderância direcional do nistagmo ou hiper-reflexia 4,6. Em função das várias alterações encontradas na avaliação vestibular descritas em portadores de migrânea, o objetivo deste trabalho foi verificar os principais sintomas vestibulares e os resultados da vecto-eletronistagmografia digital nessa população. MÉTODOS O presente estudo foi realizado numa clínica particular de otorrinolaringologia na cidade de São José dos Campos, no período de Janeiro a Novembro de Foram selecionados 30 indivíduos encaminhados por médicos Neurologistas e Otorrinolaringologistas com diagnóstico de migrânea associada à tontura e/ ou vertigem. Todos os sujeitos encaminhados foram submetidos ao Exame Otoneurológico. Iniciou-se pela Anamnese e em seguida foram realizados os seguintes procedimentos: audiometria tonal limiar e testes de reconhecimento da fala, utilizando o audiômetro de marca Interacustics, modelo AD229e, com fone TDH39. Para a classificação dos resultados dos exames auditivos utilizou-se a classificação proposta por Davis e Silverman 11. Para avaliação funcional do sistema vestibular utilizou-se o Vecto-eletronistagmógrafo digital da marca Contronic modelo SCV, versão 5.1. Para a pesquisa do nistagmo pós-calórico utilizou-se o otocalorímetro a água, da marca Contronic modelo E-96. No exame vestibular foram realizados os seguintes procedimentos: pesquisa do nistagmo de posicionamento por meio das manobras de Dix&Hallpike e Brandt&Daroff. Logo após, foi efetuada a colocação de eletrodos para registro das seguintes provas: calibração dos movimentos oculares (movimentos sacádicos randomizados), nistagmo espontâneo de olhos abertos e fechados, nistagmo semi-espontâneo, rastreio pendular, rastreio optocinético e prova calórica com água nas temperaturas de 44º e 30º C. Para medida da Velocidade Angular da Componente Lenta (VACL) do nistagmo foi utilizado o recurso de medida automática da média de nistagmos no ponto de culminância, selecionados pelo avaliador. As provas foram interpretadas seguindo os critérios propostos na literatura 12. O critério de normalidade utilizado para análise do exame foi o mesmo considerado em estudo anterior 13. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica com o número 190/04. A análise estatística utilizada foi descritiva com frequências absolutas e relativas mostradas em tabelas.

4 Vecto-eletronistagmografia em migrânea 395 PROTOCOLO DE ANAMNESE Nome: Data: / / D/N : / / Idade: Gênero: 1. Queixas labirínticas: vertigem; tontura e/ou desequilíbrio; cinetose; tonturas com mudança de decúbito: 2. Conhecimento a respeito de alterações metabólicas: tireóide; diabetes; triglicérides elevado; colesterol; 3. Conhecimento a respeito de alterações cardiovasculares: hipertensão arterial; problemas cardíacos; 4. Queixas cervicais; 5. Cefaléias/enxaquecas; 6. Queixas auditivas: diminuição da audição; zumbido; plenitude aural; hipersensibilidade aos sons altos; 7. Stress. RESULTADOS Todos os 30 indivíduos que participaram deste estudo vieram encaminhados com diagnóstico de migrânea, sendo 28 (93,3%) do gênero feminino, e dois (6,7%) do gênero masculino (Tabela 1). A faixa etária situou-se entre 20 e 65 anos. O exame vestibular foi considerado normal em 22 indivíduos (73,33%). Sete indivíduos (23,33%) apresentaram resultado compatível com a Síndrome Vestibular Periférica Irritativa e um (3,34%) com a Síndrome Vestibular Periférica Deficitária, (Tabela 2). Entre as alterações encontradas, observou-se hiperreflexia labiríntica unilateral encontrada em cinco casos (16,67%), preponderância labiríntica em um (3,33%), e preponderância direcional do nistagmo em dois (6,67%). Não houve nenhum caso de hiporreflexia bilateral (Tabela 3). Na avaliação das provas de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo não foram encontradas alterações nos indivíduos da amostra (Tabela 4). Não se observou alteração nas provas oculomotoras (calibração, ratreio pendular e nistagmo optocinético) (Tabela 5). Em relação aos resultados dos exames auditivos, encontraram-se limiares auditivos dentro dos padrões da normalidadeem 25 indivíduos (83,3%); um apresentou perda auditiva do tipo neurossensorial unilateral (3,33%); quatro perda auditiva do tipo neurossensorial bilateral (13,33%). Nenhum indivíduo da amostra apresentou perda auditiva do tipo condutiva (Tabela 6). Na Tabela 7, levou-se em consideração as queixas auditivas relacionadas à migrânea relatadas pelos indivíduos avaliados. O zumbido foi relatado por 14 indivíduos (46,67%), a sensação de ouvido tampado por sete (23,33%), a queixa de hipersensibilidade aos sons altos por 17 (56,67%) e a disacusia por oito (26,67%). Além da enxaqueca os indivíduos da amostra referiram as seguintes queixas vestibulares: 20 (66,67%) referiram vertigem, 19 (63,33%) descreveram sensação de tontura e/ou desequilíbrio, seis (20%) problemas de cinetose (desconforto em veículos em movimento) e 17 (56,67%) tonturas relacionadas à mudança de decúbitos. Todos realizaram a manobra de Dix-Hallpike, e apenas um (5,9%) apresentou resultado positivo (Tabela 8). Quando questionados em relação a outras alterações, observou-se que cinco (16,7%) referiram ter colesterol acima dos padrões da normalidade, dois (6,7%) triglicerideos alterados, três (10%) referiram diabetes; três (10%) alterações tiroideanas; 11 (36,7%) referiram problemas cardiovasculares; nove (30%) algum comprometimento de coluna cervical; 11 (36,67) alterações de pressão e 14 indivíduos (46,67%), problema de stress (Tabela 9).

5 396 Ramos DFR, Bernardi APA, Mor R Tabela 1 Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem de indivíduos com migrânea com relação ao gênero Tabela 2 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem dos resultados da Vectoeletronistagmografia (VENG) dos indivíduos com migrânea Tabela 3 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem dos resultados absolutos e relativos encontrados na prova calórica dos indivíduos com migrânea

6 Vecto-eletronistagmografia em migrânea 397 Tabela 4 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem da presença de Nistagmo Espontâneo e Semi Espontâneo à VENG em indivíduos com migrânea Tabela 5 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem dos resultados das provas oculomotoras à VENG em indivíduos com migrânea Tabela 6 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem dos resultados dos achados audiológicos

7 398 Ramos DFR, Bernardi APA, Mor R Tabela 7 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem das queixas auditivas Tabela 8 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem das queixas vestibulares Tabela 9 - Distribuição em números absolutos (N) e porcentagem dos resultados referentes as alterações metabólicas, hormonais, cardiovasculares, de coluna cervical emocionais

8 Vecto-eletronistagmografia em migrânea 399 DISCUSSÃO A literatura relata que a migrânea é o tipo de cefaléia mais freqüente, que afeta um elevado percentual da população, sendo a maior incidência em mulheres 2,3,10,14,15. Este percentual é comprovado no presente estudo. Este fato, segundo alguns autores, pode ser relacionado a variações hormonais 4,15. Em relação ao exame vestibular, foram encontrados 22 indivíduos (73,33%) que apresentaram resultado normal. Estes dados estão de acordo com a maioria da literatura estudada 3,4,10. Outros autores, no entanto, encontraram um número maior de exames alterados 16. Isto pode ser justificado pelo fato de que durante as crises de migrânea, podem acontecer alterações no sistema vascular vertebrobasilar que é o responsável pela vascularização do vestíbulo, nervo cocleovestibular e seus núcleos, tronco encefálico e cerebelo. A vasoconstrição e isquemia neste sistema podem levar a alterações de hipo ou hiperfusão da orelha interna 17. Na presente pesquisa encontrou-se apenas oito exames alterados (26,67%). Entre as alterações encontradas, obteve-se uma predominância de Síndrome Vestibular Periférica do tipo Irritativa (sete casos). Este achado está de acordo com a literatura pesquisada que refere predominância do mesmo resultado nos portadores de migrânea submetidos à avaliação vestibular 4,6,18. Não foi encontrado nenhum exame com qualquer sinal compatível com vestibulopatia central. A literatura pesquisada também cita que as alterações vestibulares encontradas nessa população foram periféricas e constatadas somente na prova calórica 6,10. Na avaliação do nistagmo espontâneo e direcional dos indivíduos da amostra não foram encontradas alterações, achados estes que se assemelham com a literatura pesquisada 4. Na pesquisa das provas óculo-motoras, calibração dos movimentos oculares, rastreio pendular e nistagmo optocinético, não foram encontradas alterações relevantes, o que também concorda com a literatura pesquisada que descreve, em geral, ausência de alterações nestes testes 4. A maior parte dos pacientes com migrânea, não apresentou alterações auditivas e este achado também está de acordo com a literatura pesquisada 3,4,18. Entre as queixas auditivas mais comuns dos pacientes avaliados nesta pesquisa, encontraram-se, a hipersensibilidade aos sons altos, zumbido, disacusia e plenitude aural. Estas são também descritas na literatura, sendo que autores referem a vasoconstrição e isquemia do sistema vértebro-basilar podem levar a alterações na secreção e absorção da perilinfa e endolinfa com sintomas cócleo-vestibulares como os citados acima 8,14. No que se refere aos sintomas vestibulares, (vertigem, tontura, desequilíbrio, vertigem posicional e cinetose), esta pesquisa também está de acordo com a literatura estudada, que relaciona esses sintomas em pacientes migranosos. Estes seriam causados por efeitos de vasoconstrição transitória do sistema vestibular e auditivo que ocorrem durante a crise de migrânea 2,7-9,17. Os pacientes migranosos estudados também apresentaram queixas metabólicas, hormonais, cardiovasculares, de coluna cervical e emocionais, que também podem resultar em alterações vestibulares 14,19. Esta situação deve-se ao fato do labirinto ser muito sensível a alterações funcionais que ocorrem a distância, como os decorrentes de distúrbios do metabolismo dos carboidratos, alterações glicêmicas, afecções de tireóides entre outros 19,20. O metabolismo da glicose tem grande influência no funcionamento da orelha interna. No entanto, a estrutura não possui reserva energética armazenada, o que faz com que pequenas variações de glicose no sangue influenciem no seu funcionamento, provocando alterações do equilíbrio 20. Os distúrbios circulatórios como hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca podem causar comprometimento periférico e/ou central dos sistemas auditivo e/ou vestibular 21. Em relação aos distúrbios cervicais, a oclusão das artérias vertebrais que podem ser comprimidas durante a rotação ou a extensão cervical como acontece na insuficiência vertebrobasilar, podem levar a tonturas 22. CONCLUSÃO A partir da análise dos resultados foi possível concluir que: - Em relação à avaliação vestibular houve predomínio de resultados normais. - O principal resultado alterado ao exame vestibular foi a Síndrome Vestibular Periférica Irritativa. - Os principais sintomas vestibulares observados foram: vertigem, tontura e/ou desequilíbrio, cinetose e tonturas relacionadas à mudança de decúbitos. Observou-se também um grande número de queixas auditivas.

9 400 Ramos DFR, Bernardi APA, Mor R ABSTRACT Purpose: evaluate the results found in vecto-electronystagmography exam and also the main complaints and symptoms in subjects with migraine complaint. Methods: 30 individuals of both genders were evaluated for this study with ages varying from 20 to 65 years, with migraine diagnosis, that have been directed by neurologists and/or otorhinolaryngologists. The study was accomplished at a private otorhinolaryngology outpatient clinic. Version 5.1 SCV model Contronic Vectonistagmograph was used for vestibular evaluation. Results: among the 30 individuals directed with migraine, 28 (93.3%) were women and 2 (6.7%) were men. Vestibular exam was considered normal in 22 (73.33%) individuals. Among the altered exams the major predominance corresponded to the Peripheral Vestibular Disease in 7 individuals (23.33%) and just 1 (3.34%) to Peripheral Vestibular Hypofunction. Conclusion: in the vestibular evaluation there was prevalence of normal results and the main altered result was the Peripheral Vestibular Disease. Several hearing and vestibular related complaints were noted. KEYWORDS: Audiology; Vestibular Diseases; Speech, Language and Hearing Sciences REFERÊNCIAS 1. Silva WF. Migrânea. In: Speciali JG, Silva WF. Diagnóstico das cefaléias. São Paulo: Lemos; p Bir LS, Ardic FN, Kara CO, Akalin O, Pinar HS, Celiker A. Migraine patients with or without vertigo: comparison of clinical and electronystagmographic findings. J Otolaryngol. 2003; 32(4): Bergamo PS, Cabete CF, Gushiken P, Uuhara I, Frazza MM, Caovilla HH, et al. Achados otoneurológicos em indivíduos com migrânea. Acta AWHO. 2000; 19(2): Caovilla HH, Ganança MM, Munhoz MSL, Silva MLG, Settanni FAP, Frazza MM. Migrânea vestibular. In: Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH. Quadros clínicos otoneurológicos mais comuns. São Paulo: Atheneu; p Albertino S. Migrâneas relacionadas às alterações cocleovestibulares. In: Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; p. 6. Bohlsen YA. Da disfunção vestíbulooculomotora em crianças com migrânea sem aura à vestibulometria com vectoeletronistagmografia digital [doutorado]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo Kayan A, Hood JD. Neuro-otological manifestations of migraine. Brain. 1984; 107(4): Aragones JM, Forbes-Rego J, Fuste J, Cardozo A. Migraine: an alternative in the diagnosis of unclassified vertigo. Headache. 1993; 33(3): Kuritzky A, Toglia UJ, Thomas D. Vestibular functions in migraine. J Head Face. 1981; 21(3): Ganança CF. Vertigem e migrânea: achados otoneurológicos à nistagmografia computadorizada [doutorado]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo Davis H, Silvermann RS. Hearing and deafness. 4. ed. New York: Holt, Rinehart & Winnston; Mangabeira-Albernaz PL, Ganança MM. Vertigem. 2. ed. São Paulo: Moderna; p Mor R, Fragoso M, Taguchi CK, Figueiredo JFFR. Vestibulometria e fonoaudiologia como realizar e interpretar. São Paulo: Lovise; p Caovilla HH. Ganança MM. O universo das tonturas. In: Ganança MM, editor. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos; p Brantberg K, Trees N, Baloh RW. Migraineassociated vertigo. Acta Otolaryngol. 2005; 125(3): Narciso AR, Zeigelboim BS, Alvarenga KF, Jacob L, Costa Filho OA, Ribas A. Alterações vestibulares em crianças enxaquecosas. Arq Int Otorrinolaringol. 2004; 8(3): Parker W. Migraine and the vestibular system in adults. Am J Otol. 1991; 12(1): Ganança MM, Caovilla HH, Ganança FF. Aspectos otoneurológicos da enxaqueca. Rev Bras Med Otorrinolaringol. 1994; 1(1): Tiensoli LO. Couto ER. Mitre EI. Fatores associ-

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