Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital do interior de São Paulo.

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1 1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP BÁRBARA VIEIRA CORÓ Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital do interior de São Paulo. RIBEIRÃO PRETO 2013

2 2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP BÁRBARA VIEIRA CORÓ Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital do interior de São Paulo Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Oftalmologia Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Área: Aprimoramento profissional em fonoaudiologia hospitalar Orientador(a): Fga. Dra. Ana Paula do Rego André Supervisor(a) Titular: Profa. Dra. Lílian Neto Aguiar Ricz RIBEIRÃO PRETO 2013

3 3 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte. Coró, Bárbara Vieira. Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital do interior de São Paulo. / Bárbara Vieira Coró; orientadora Ana Paula do Rego André. - Ribeirão Preto, Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Área de concentração: Fonoaudiologia. Sub-área: audição e equilíbrio. 1. Epidemiologia. 2. Reabilitação. 3. Tontura.

4 4 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PAP- SES/FUNDAP HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Programa De Aprimoramento Profissional Em Fonoaudiologia Hospitalar DEDICATÓRIA A minha mãe Roseli e meu pai Maurício por estarem sempre presentes em minha vida pessoal e profissional me guiando com conselhos e palavras de conforto. A NOME: Bárbara Vieira Coró vocês dedico todas as conquistas de minha vida. ORIENTADOR/SUPERVISOR: Ana Paula Do Rego André PERFIL DOS PACIENTES ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR DE UM HOSPITAL DO INTERIOR DE SÃO PAULO Ribeirão Preto 2013

5 5 DEDICATÓRIA A minha mãe Roseli e meu pai Maurício por estarem sempre presentes em minha vida pessoal e profissional me guiando com conselhos e palavras de conforto. A vocês dedico todas as conquistas de minha vida.

6 6 AGRADECIMENTOS A Deus por me guiar e me fortalecer nos momentos de dificuldade. A Professora Drª Lílian Neto Aguiar Ricz, por coordenar o programa de aprimoramento, por compartilhar seus conhecimentos e pelo exemplo profissional. A minha orientadora Fga. Drª Ana Paula do Rego André, por me conceder este trabalho, pelos seus ensinamentos e conselhos ao longo do programa de aprimoramento. A todas as supervisoras do programa de aprimoramento do setor de fonoaudiologia do Hospital das Clínicas por dividirem seu conhecimento e enriquecer minha formação profissional. As secretárias do setor de fonoaudiologia do Hospital das Clínicas Sandra e Jú, pela ajuda oferecida durante todo o ano, pelas boas conversas e amizade. A todos os pacientes do Hospital das Clínicas que tive o prazer e a oportunidade de atender e assim contribuir para minha formação profissional.

7 7 RESUMO CORÓ, B.V. Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular em um hospital do interior de São Paulo. Trabalho de Conclusão do Aprimoramento Profissional em Fonoaudiologia Hospitalar- Hospital das Clínicas- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, OBJETIVO: O presente trabalho buscou caracterizar o perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital terciário nos anos últimos 10 anos. METODOLOGIA: A pesquisa foi realizada no Ambulatório de reabilitação vestibular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. O procedimento da pesquisa foi baseado em um levantamento de questionários de pacientes com queixa de tontura RESULTADOS: Foram 672 fichas analisadas. Dentre essas, 65,3% pertenciam a sujeitos do gênero feminino. A média da faixa etária da população atendida foi de 54,9 anos. A maioria dos pacientes (35,11) possuíram queixa de tontura rotatória e não rotatória associadas. 63,98% da população apresentou sintomas neurovegetativos. O tempo entre o inicio da tontura e inicio da RV mais encontrado foi de 0 a 5 anos (70,68%). Audição normal foi a mais encontrada na população (35,26%), o tipo de perda auditiva mais frequente foi a sensórioneural (17,11%). A maioria (45,30%) não possui exame de prova calórica e/ou posturografia. O zumbido foi manifestado por 58,33% da população. Os distúrbios de origem periférica foram diagnósticos mais frequentes na população (65,47%).CONCLUSÃO: A maioria dos sujeitos atendidos no ambulatório de Reabilitação Vestibular foi do gênero feminino. A faixa etária média da população atendida é de 54,9 anos. A maioria dos pacientes possui queixa associada de tontura rotatória e não rotatória. Mais da metade apresenta sintomas neurovegetativos. A maioria não possui exame de prova calórica e/ou posturografia O zumbido foi um sintoma otoneurológico ocorrente em 58,33% da população. A principal comorbidade associada à tontura foi a hipertensão arterial sistêmica. A maioria dos sujeitos demora de zero a cinco anos para iniciar reabilitação vestibular após o aparecimento da queixa de tontura. Quanto ao padrão auditivo, a maioria da população apresentou audição normal bilateral. A perda auditiva do tipo sensórioneural foi a mais frequente. O diagnóstico médico de tontura de origem periférica foi o mais frequente na população.

8 Palavras-chave: epidemiologia, reabilitação, tontura. 8

9 9 ABSTRACT CORÓ, BV. Profile of patients treated in outpatient vestibular rehabilitation at a hospital in São Paulo. - Trabalho de Conclusão do Aprimoramento Profissional em Fonoaudiologia Hospitalar- Hospital das Clínicas- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, OBJECTIVE: This study aimed to characterize the profile of patients seen at the clinic for vestibular rehabilitation in a tertiary hospital in the years past 10 years. METHODOLOGY: The survey was conducted at the Clinic Vestibular Rehabilitation Hospital of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto. The research procedure was based on a survey questionnaire of patients with dizziness. RESULTS: 672 records were analyzed. Among these, 65.3 % were from female subjects. The average age of the population served was 54.9 years. Most patients (35,11) possessed dizziness associated rotational and non-rotational % of the population presented neurovegetative symptoms. The time between the onset of dizziness and the beginning of the RV was found over 0-5 years (70.68 %). Normal hearing was found most frequently in the population (35.26 %), the most frequent type of sensorineural hearing loss was (17.11%). The majority (45.30 %) has no caloric test and / or posturography test. Tinnitus was expressed by % of the population. Disorders of peripheral origin were most frequent diagnoses in the population (65.47%). CONCLUSION: The majority of subjects treated in the outpatient vestibular rehabilitation was female. The average age of the population served is 54.9 years. Most patients have associated complaints of vertigo and non-rotating. More than half presents neurovegetative symptoms. The majority has no caloric test and / or posturography Tinnitus proof otoneurologic was a symptom occurring in 58.33% of the population. The main comorbidity was associated with dizziness hypertension. Most subjects takes up to five years to start vestibular rehabilitation after the onset of dizziness. To auditory standard, most of the population had normal hearing bilaterally. The sensorineural hearing loss was the most frequent. The medical diagnosis of peripheral origin of dizziness was more frequent in the population.

10 Keywords : epidemiology, rehabilitation, dizziness. 10

11 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Distribuição dos sujeitos quanto ao gênero, média etária e desvio padrão de idade...28 Tabela 2- Distribuição dos sujeitos de acordo com o tempo da queixa de tontura...29 Tabela 3- Principais comorbidades apresentadas pela população do estudo...30 Tabela 4- Distribuição dos sujeitos de acordo com o diagnóstico médico recebido...31

12 12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1- Distribuição dos sujeitos de acordo com o tipo de perda auditiva...28 Gráfico 2- Distribuição dos sujeitos de acordo com a queixa de sintomas neurovegetativos...29 Gráfico 3- Distribuição dos sujeitos de acordo com a presença do exame de prova calórica e Posturografia...31

13 13 LISTA DE ABREVIAÇÕES RV- Reabilitação Vestibular VPPB- Vertigem Postural Paroxística Benigna DMA- Doenças do metabolismo do açúcar

14 14 Sumário 1- INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETVOS DO ESTUDO REVISÃO DA LITERATURA METODOLOGIA CONSIDERAÇÕES ÉTICAS PROCEDIMENTOS SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA LOCAL DA PESQUISA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS 38

15 15 1.INTRODUÇÃO O sistema vestibular periférico inclui os labirintos membranoso e ósseo, e os sensores do movimento do sistema, as células ciliadas (HAIN et al., 2002). O labirinto ósseo é constituído pelo vestíbulo, três canais semicirculares e pela cóclea. O labirinto membranoso está suspenso dentro do labirinto ósseo pela perilinfa. Contem cinco órgãos sensoriais: sáculo e utrículo alojados no vestíbulo, e os três ductos semicirculares alojados nos respectivos canais semicirculares. As máculas do sáculo e utrículo são estimuladas especificamente por acelerações lineares do movimento, enquanto os canais semicirculares reagem ao movimento angular. Uma disfunção do equilíbrio corporal é gerada por um conflito na integração das informações sensoriais que auxiliam o controle postural que pode ser traduzida como tontura, podendo acometer indivíduos em qualquer faixa etária, principalmente, os adultos e idosos (NORRÉ 1990; GANANÇA et al., 1997). O tipo mais comum das tonturas é a vertigem responsável pela sensação de rotação do ambiente ou de girar no ambiente. A sensação de flutuação, desequilíbrio ao andar, atordoamento, desvios de marcha, instabilidade, impressão de queda para frente, para trás ou para o lado constituem outros tipos de tontura (GANANÇA et al., 2004). A vertigem é a principal causadora de prejuízos na qualidade de vida dos indivíduos afetados por ela. A reabilitação vestibular (RV) é um tratamento terapêutico, que tem como objetivo a promoção da melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e a restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico, por meios de exercícios que estimulam os fenômenos de adaptação envolvendo a compensação e a habituação (COHEN 1992; SILVEIRA et al., 2002). Atualmente é muito comum a procura de diagnóstico e tratamento para a cura da vertigem e/ou tontura; sendo assim necessária a caracterização desta população para que se possa haver o direcionamento de campanhas de promoção de saúde e aconselhamentos específicos a estes pacientes para auxiliar na solução de seus problemas.

16 16 1.1Justificativa O HCFMRP- USP, em especial o Ambulatório de Reabilitação Vestibular atende a demanda regional de pacientes com tontura e vertigem, principalmente a população de média e baixa renda e tem se tornado centro de referência no assunto visto a grande quantidade de pacientes atendidos a partir do ano de 2000, que aumenta a cada ano. A evolução da assistência depois da década de 70, devido ao desenvolvimento de possibilidades de diagnóstico e o surgimento de propostas de tratamento, auxiliam na reabilitação, principalmente em nível físico e funcional. Pesquisas que visam a caracterização dos pacientes com vertigem e tontura não rotatória possibilitarão a continuidade na evolução da assistência adequada aos necessitados.

17 OBJETIVOS DO ESTUDO Objetivo geral: Obter o perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular do serviço de fonoaudiologia em um Hospital de nível terciário. Objetivos Específicos: 1. Identificar qual gênero é o mais prevalente dentre os sujeitos atendidos. 2. Identificar qual a idade média dos sujeitos atendidos. 3. Identificar qual é o tipo de tontura mais ocorrente na população do estudo. 4. Identificar qual o tempo mais ocorrente entre o inicio da queixa de tontura e a procura pela reabilitação vestibular. 5. Identificar qual a ocorrência de sintomas neurovegetativos na população estudada. 6. Identificar qual o padrão auditivo da população e o tipo de perda aditiva mais ocorrente. 7. Identificar quais comorbidades mais relacionadas com a queixa de tontura. 8. Identificar qual o diagnóstico mais ocorrente na população de estudo.

18 18 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Equilíbrio Segundo HAIN et al., (2002) o sistema vestibular é composto por: um sistema sensorial periférico, um processador central e um mecanismo de resposta motora. O labirinto (aparelho periférico) envia informações ao sistema nervoso central sobre a velocidade angular, aceleração linear da cabeça e orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional. O sistema nervoso central processa esses sinais e combina com outras informações fornecidas pelo sistema visual e somatossensorial para realizar: reflexo vestíbulo ocular (manutenção do olhar durante movimentos cefálicos) e o reflexo vestíbulo espinhal (mantêm a estabilidade cefálica e postural). O monitoramento e os reajustes necessários para o bom desempenho do reflexo vestíbulo ocular e do reflexo vestíbulo espinhal é realizado pelo cerebelo. O sistema vestibular em associação com o sistema visual e somatossensorial, promove o equilíbrio corporal, a manutenção do olhar e a orientação espacial. De acordo de HORAK et al., (2002) o sistema vestibular junto com a visão e a propriocepção fornecem informações sensórias necessárias para orientação e para o equilíbrio corporal. Para HORAK (1995) a integração dos vários sistemas corporais sob o comando central é fundamental para o controle do equilíbrio corporal. O desempenho desses sistemas reflete diretamente nas habilidades do indivíduo em realizar tarefas cotidianas, ou seja, na capacidade funcional. De acordo com CHANDLER (2002) o controle postural pode sofrer influências decorrentes das alterações fisiológicas do envelhecimento, de doenças crônicas, de interações farmacológicas ou disfunções específicas. O processo de envelhecimento afeta todos os componentes do controle postural - sensorial (visual, somatossensorial e vestibular), efetor (força, amplitude de movimento, alinhamento biomecânico, flexibilidade) e processamento central. 2.2 Disfunção do Equilíbrio CAPOVILA (1998) descreve que a posição do corpo, o movimento dos olhos e a percepção espacial são controlados pelo sistema vestibular, e tem o objetivo de manter o corpo em equilíbrio. A disfunção vestibular em crianças geralmente compromete seriamente o comportamento psicológico, o desempenho escolar, e a habilidade de comunicação. Em adultos, ela prejudica a qualidade de vida podendo afetar com diferentes intensidades o desempenho profissional e social podendo levar a restrições de atividades físicas,

19 19 depressão, ansiedade e ao pânico. Em idosos muitas vezes a disfunção vestibular se somam as perdas auditivas, se tornando uma situação e maior gravidade. KUHN et al., (2004) a perturbação do equilíbrio corporal incorporada a atitude de limitação dos movimentos pode comprometer o desempenho de atividades diárias, escolares, profissionais e sociais. Ainda, alterações emocionais decorrentes da tontura podem contribuir para a deterioração da qualidade de vida (QV) destes pacientes. Para GANANÇA et al., (2004) a tontura definida como sensação de perturbação do equilíbrio corporal é uma queixa frequente e pode ser um sintoma presente em inúmeras doenças. Estima-se que sua origem está correlacionada com um distúrbio do sistema vestibular em cerca de 85% dos casos. Existe formas diversas de tontura, podendo um paciente ter diferentes tipos de tontura. O tipo mais comum das tonturas é a vertigem (sensação de rotação do ambiente ou que se estar girando no ambiente); flutuação, desequilíbrio ao andar, atordoamento, vacilações ou desvios de marcha, instabilidade, impressão de queda para frente, para trás ou para o lado constituem outros tipos de tontura. A vertigem pode ser de tipo permanente, paroxístico, posicional ou transitório. A vertigem e outras tonturas são incluídas em inúmeros quadros clínicos de diferentes etiologias como a queixa fundamental ou entre os principais sintomas. Segundo NORRÉ (1990) e GANANÇA et al., (1997) uma disfunção do equilíbrio corporal é gerada por um conflito na integração das informações sensoriais que auxiliam o controle postural que pode ser traduzida como tontura, podendo acometer indivíduos em qualquer faixa etária, principalmente, os adultos e idosos. A segunda maior causa de consulta médica é a alteração do equilíbrio corporal. Conforme GANANÇA (1998) as citações sobre a prevalência da vertigem são inúmeras. É presente em 5 a 10% da população mundial; sétima queixa mais encontrada em mulheres e quarta nos homens; aflige 47% dos homens e 61% das mulheres com mais de 70 anos; a queixa mais comum após os 75 anos de idade; o segundo sintoma mais comum até os 65 anos e o mais comum após os 65 anos; presente em 65% dos indivíduos com 65 anos ou mais, 50% a 60% dos idosos que vivem na comunidade ou em 81 a 91% dos idosos atendidos em ambulatórios geriátricos. HERDMAN (2002) relata que o tratamento dos pacientes com disfunções vestibulares é um problema alarmante. Em pessoas com mais de 65 anos a tontura é o primeiro motivo da uma consulta médica. A tontura pode ser causada por muitos fatores e doenças associadas como, por exemplo, a perda proprioceptiva em membros inferiores, a hipotensão ortostática, patologias vestibulares, combinações de medicamentos e a ansiedade. TINETTI et al., (2000) têm considerado a tontura como uma síndrome geriátrica, condição de saúde multifatorial que ocorre do efeito acumulativo dos déficits nos múltiplos sistemas, atribuindo aos idosos maior vulnerabilidade aos desafios circunstanciais.

20 20 Averiguaram que as atividades e estados emocionais mais comumente associados aos episódios de tontura foram virar-se, levantar-se e a ansiedade. Estes movimentos e/ou posição da cabeça são muito estimulantes para o sistema vestibular e frequentemente provocam vertigem e outras tonturas como nos casos de Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB), tão prevalente nos pacientes idosos. Observaram, também, que hipotensão postural, déficit de equilíbrio, infarto agudo do miocárdio prévio, sintomas depressivos, número de medicamentos e déficit auditivo foram variáveis clínicas associadas ao aumento de risco para tontura. Além disso, a probabilidade de relatos de tontura foi fortemente associada ao número de variáveis predisponentes. MAIA et al., (2001) caracterizam clinicamente a VPPB pela presença de episódios repetitivos de vertigens, caracteristicamente desencadeados por determinados movimentos cefálicos ou mudanças de posturas realizadas pelo paciente. FURMAN et al., (1999) relatam a VPPB como sendo uma das mais frequentes patologias do sistema vestibular. 2.3 Epidemiologia De acordo com HERDMAN (1994) o controle de pacientes com desordens vestibulares periféricas vem tornando-se cada vez mais comum nos dias atuais, sendo também considerado um problema complexo. Estima-se que a prevalência das alterações do equilíbrio e episódios de vertigem seja 5% a 10% de visitas médicas ao ano, e acomete 40% das pessoas com idade acima dos quarenta anos. GANANÇA (1998) relata que as vestibulopatias são mais frequentes em adultos e idosos do que em crianças e adolescentes, também são muito frequentes com ou sem acometimentos do sistema auditivo. Os sintomas mais frequentes encontrados são vertigem e outras tonturas, zumbido, distorção da sensação sonora, hipoacusia, hipersensibilidade a sons intensos, dificuldade de inteligibilidade vocal, manifestações neurovegetativas, medo, ansiedade e depressão epidemiologia Segundo GANANÇA et al., (1999) a VPPB é um distúrbio vestibular mais comum em idosos frequentemente no sexo feminino. 2.4 Queixa e sintoma associados De acordo com GANANÇA et al., (1998) a tontura é a sensação de alteração do equilíbrio corporal. Pode ser de caráter rotatório ou não rotatório e ser ou não gerados por disfunções vestibulares. As tonturas são frequentemente decorrentes e desordens funcionais primárias ou secundárias do sistema vestibular. As tonturas de origem não vestibulares são mais raras e podem ser causadas por perturbações exclusivamente oculares, psicogênicas, doenças cardíacas ou cervicais, sinestésicas, neurológicas. Também tem relação com o sistema vestibular obnubilações ou perda de consciência por diferentes estimulações. O principal tipo de tontura e origem vestibular é a vertigem, ela

21 21 pode ser objetiva (egocêntrica), quando o paciente sente os objetos rodarem em torno de si, ou subjetiva (excêntrica), quando o paciente tem a impressão de estar girando no ambiente. Existem dois tipos de vertigem quanto à sua intensidade no decorrer do tempo: vertigem aguda, muito intensa, e vertigem crônica, de intensidade variável, constante ou intermitente. A forma mais comum de vertigem rotatória é a vertigem de posição ou de mudança de posição de cabeça. Em um mesmo paciente pode ocorrer vertigem rotatória e não rotatória. Em virtude das inter-relações entre o sistema vestibular e as diversas áreas do sistema nervoso central, indivíduos com tontura geralmente relatam dificuldade de concentração mental, perda de memória, fadiga, insegurança psíquica devida a insegurança física, irritabilidade, perda da auto confiança, ansiedade, depressão e/ou pânico (GANANÇA et al., 2000). Para GANANÇA (1998) a vertigem de origem vestibular pode ser secundária a outras doenças do corpo humano, sendo um sintoma muito corriqueiro na rotina clínica da otorrinolaringologia e outras especialidades afins. Segundo GANANÇA et al., (1997); CAPOVILLA et al., (1999) e GANANÇA et al., (1999) são muitos os sintomas que podem estar associados às queixas de vertigem e a outros tipos de tontura. No meio deles temos, os sintomas otoneurológicos (cefaleia, hipoacusia, otalgia, zumbido e náusea) e psicológicos (depressão, ansiedade, e medo). Qualquer que seja as alterações clínicas concomitantes devem ser consideradas como possíveis causas da vestibulopatia e, existindo diversas afecções simultâneas, todas devem estar consideradas como possíveis fatores etiológicos. COHEN (2002) descreve como os principais sintomas das disfunções vestibulares vertigem, desequilíbrio, oscilopsia, desorientações e sinais autonômicos como náusea, sudorese e acelerações dos ritmos cardíacos e respiratórios. TINETTI et al., (1988); NEVITT (1997) relatam que os distúrbios do equilíbrio em idosos têm como principal complicação a queda. Defini a queda como um evento nãointencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível inferior em relação a sua posição inicial, sem que tenha ocorrido um fator intrínseco determinante, como um acidente vascular cerebral ou síncope, ou um acidente inevitável. GUSHIKEM (2001) em seu estudo com idosos vestibulopatas, encontrou associação da tontura com zumbido em 79,4%, hipoacusia em 55,9%, sensibilidade a sons intensos em 47,1%, distúrbios neurovegetativos em 55,9% e síncope em 8,8% dos casos. Para Ramos, 1997, o envelhecimento populacional no Brasil está ocorrendo de modo acelerado, com aumento relevante na prevalência de doenças crônico-degenerativas. GAVALAS et al., (2001) realizaram um estudo que correlaciona o alívio do zumbido com o uso de reabilitação vestibular, com uso único e específico de manobras de liberação (Semont e/ou Epley), utilizadas no tratamento da vertigem postural paroxística benigna. Os

22 22 pacientes estudados apresentavam melhora do zumbido tanto nos casos de associação com tontura como em alguns casos sem sintomas vestibulares. Segundo GANANÇA et al., (1998) a disfunção vestibular adota característica importante na população idosa, pois, o aumento da idade é diretamente proporcional à presença de diversos sintomas otoneurológicos associados, tais como vertigem e outras tonturas, zumbido, perda auditiva, alterações do equilíbrio corporal, quedas ocasionais, distúrbios da marcha entre outros. 2.5 Principais etiologias das disfunções do equilíbrio GANANÇA (1998) relata que as principais etiologias das disfunções do equilíbrio são Neurinoma e outros tumores do VIII nervo, doença de Ménière, Pseudo Ménière (vertigem psicossomática), VPPB, Cupulolitíase, Vertigem Súbita, Síndrome de Lindsay Hemenway, Neuroma Vestibular, Ototoxicoses, Labirintites, Lues, Trauma Labiríntico, Síndromes Cervicais, Cinetoses, Labirintopatias Vestibulares, Osteodisrofia da Cápsula Ótica, Afecções Auto imunes, Labirintopatias Metabólicas e Esclerose Múltipla. Conforme FETTER (2002) a VPPB é a disfunção vestibular periférica mais comum entre jovens e idosos; tendo como característica episódios breves de vertigem, provocados por uma alteração rápida de postura de cabeça; algumas vezes os sintomas estão associados a posições bem específicas e os indivíduos portadores desta disfunção vestibular frequentemente conseguem identificar a posição ofensiva, e costumam evitar rapidamente. Outro sintoma que pode aparecer é a instabilidade postural suave entre os episódios. A vertigem geralmente tem duração de um minuto e desaparece mesmo quando a posição que a ocasionou é mantida. As mulheres são frequentemente mais afetadas do que os homens. A VPPB é em geral uma disfunção auto limitante e normalmente se resolve de maneira espontânea dentro de seis ou doze meses. Para GANANÇA et al., (1999) a VPPB é caracterizada por breves momentos de vertigem e/ou leve instabilidade postural, ocasionados por uma mudança brusca na movimentação da cabeça ou do corpo. A vertigem começa após uma latência de alguns segundos após assumir-se a nova posição. Aumenta até um nível máximo de ceder, durando em geral menos de 1 minuto. A tontura nem sempre é rotatória, podendo ser acompanhada, algumas vezes, por enjoos. A VPPB pode estar associada à infecção ou degeneração, traumatismo craniano, podendo também ocorrer espontaneamente no idoso. De acordo com SANCHEZ et al., (1997); WEILLE (1968); ALBERNAZ (1995), dados de literatura estimam que a ocorrência dos distúrbios do metabolismo do açúcar (DMA) esteja entre 42% a 80% dos pacientes portadores de zumbidos e tontura.

23 23 Segundo DOROSZEWSKA et al., (2002) e Bittar (1998) no meio dos DMA aceitos atualmente como responsáveis por alterações labirínticas, estão as disfunções metabólicas da glicose (diabetes, hipoglicemia reativa e hiperinsulinemia). Segundo ALBERNAZ (1995) os DMA já foram considerados a causa mais frequente dentre todos os responsáveis pelas disfunções labirínticas de etiologia metabólica. A ototoxidade também é um fator a ser considerado. Os antimicrobianos aminoglicosídeos, podem causar lesão irreversível dos epitélios sensitivos vestibulares, particularmente quanaod aplicados a um paciente com insuficiência renal. A resultante perda bilateral da função vestibular causa oscilopsia durante movimento de cabeça e desequilíbrio (BRONSTEIN et al., 2010). KANASHIRO et al., (2005) realizaram um estudo, na Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da faculdade de medicina da Universidade de São Paulo, no período de novembro de 1990 a dezembro de 2003 e no Ambulatório de Vertigem do Servidor Público Estadual de São Paulo, durante o período de setembro de 2002 a março de 2004; com propósito de identificar as síndromes vestibulares mais comuns encontradas nos ambulatórios de vertigem, suas principais características clinicas e semiológicas e observar a resposta ao tratamento especifico. Através deste estudo retrospectivo, realizado com 515 pacientes atendidos em ambulatório de vertigem os autores concluíram que: a partir da anamnese exame físico dirigido ao sistema vestibular foi possível estabelecer o diagnóstico das síndromes vestibulares e não vestibulares; as síndromes mas freqüentes foram: VPPB, Vertigem Postural Fóbica, Vertigem Central, Neurite Vestibular, Doença de Ménière, Enxaqueca. Identificaram também que o tratamento específico levou a uma boa evolução na maioria dos pacientes. De acordo com a Sociedade Brasileira de Otorrinolarrigologia (2000) algumas causas de tontura são comuns em certas faixas etárias. Na infância são comuns as labirintopatias de origem infecciosa (como otites, viroses), cinetose, a vertigem paroxística benigna, ototóxicos e traumas. Após os 20 anos de idade são comuns as labirintopatias hormonais, neuronites, labirintopatias metabólicas e Ménière. As disfunções metabólicas e hormonais são mais comuns nas mulheres. A partir dos 50 anos de idade são mais freqüentes as etiologias ligadas a algumas síndromes cervicais e a problemas vasculares. 2.6 Reabilitação Vestibular Para COHEN (1992); SILVEIRA et al., (2002) a RV é um tratamento terapêutico, que tem como objetivo a promoção da melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e a restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico, por meios de exercícios que estimulam os fenômenos de adaptação envolvendo a compensação e a habituação.

24 24 NORRÉ (1999); GANANÇA et al., (1997) define a RV como um recurso terapêutico aplicado como tratamento em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal, sendo a proposta de atuação baseada nos mecanismos relacionados à plasticidade neuronal do Sistema Nervoso Central para: promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça, melhorar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação cefálica, ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes e diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica. Segundo BRANDT DAROFF (1980) e BRANDT et al., (1994) a VPPB na maioria dos casos regride espontaneamente, sem qualquer tratamento, num período de tempo muito variável em cada caso. Algumas formas diferenciadas de tratamento são propostas: Exercícios de habituação vestibular - propostos por Brandt Daroff, consistem em exercícios realizados pelo próprio paciente, em casa, várias vezes ao dia, pelo prazo de duas a três semanas; visar uma habituação através dos movimentos de cabeça. Medicamentos sedativos labirínticos - diminuem sintomatologia enquanto se espera uma regressão natural do quadro VPPB. PARNES et al.,(1990) descrevem um outro processo de tratamento para VPPB a Ablação cirúrgica do canal semicircular posterior, ela consiste em bloquear o fluxo endolinfático nesse canal, evitando o desencadeamento da sintomatologia; sempre pode ocorrer o risco de uma agressão maior ao ouvido interno, podendo levar perda auditiva. SEMONT et al., (1988) e EPLEY (1992) descrevem duas Manobras de reposicionamento, são elas manobra liberatória de Semont e o reposicionamento canalicular de Epley. Essas manobras são praticas e fácil de serem realizadas, e se obtém um alto índices de sucesso. Todas as manobras têm o objetivo de fazer com que os fragmentos degenerados de otólitos, presentes anormalmente no canal semicircular posterior, sejam encaminhados de volta, pela ação da gravidade, para o utrículo. NISHINO et al., (2005) desenvolveram um trabalho com o objetivo de verificar a eficácia da Reabilitação Vestibular personalizada em pacientes com diferentes sintomas e quadros clínicos otoneurológico, atendidos na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de maio de 2002 a dezembro de Os autores realizaram um estudo retrospectivo que constou de uma descrição do programa de Reabilitação Vestibular em 37 pacientes, com idade entre 21 e 87 anos, variando entre sexos e quadros otoneurológicos; todos os pacientes passaram pela avaliação otoneurológica e depois foram encaminhados para Reabilitação Vestibular personalizada, realizada semanalmente no ambulatório, e em casa diariamente; foi realizada uma análise individual da evolução clínica e em conjunto, a fim de verificar a eficácia da RVP em diferentes quadros clínicos. Concluíram que o programa de RVP mostrou-se um recurso terapêutico efetivo na

25 25 diminuição e extinção dos sintomas e conseqüente melhora na qualidade de vida desses pacientes. HUFFMAN (1999) relata que a tontura é um sintoma comum em idosos; esse fator também pode estar associado a um grande risco para inabilidade. Um diagnóstico preciso que deve ocorrer no nível de atenção primária é referido para um tratamento apropriado. Em seu estudo com 50 pacientes com idade superior a 60 anos que apresentavam tontura e foram unidos com 22 pacientes do grupo controle que não tinham tontura. Todos os pacientes tinham descrição do sintoma associado com a tontura. Todos os pacientes realizaram avaliação, exame clínicos, teste de condição mental; exame neurológico, testes laboratoriais e triagem psiquiátrica; também realizaram testes de inclinação, otoscopia, teste de Rinne e Werber, audiometria, eletrocardiograma, monitoramento da pressão sanguínea, e quando indicado alteração dos pacientes realizaram ecocardiograma, carotiddoppler e tomografia computadorizada da cabeça. O autor concluiu que 26% pacientes com síncope, 16% não foi explicado e 4% com sincope e quedas. Uma desordem cardiovascular foi o diagnostico atribuído a tontura em 28% dos pacientes, enquanto 18% foram diagnosticados com problema vestibular periférico e 14% dos pacientes obtiveram uma causa neurológica central. Múltiplos diagnósticos estavam apresentados em 18% dos pacientes, e nenhum diagnóstico foi feito em 22% dos pacientes. Portanto uma historia completa, de um exame referencial apropriado pode permitir modificação no fator de risco e um tratamento adequado nos pacientes idosos com tontura. Concluiu ainda em seu estudo que a taxa Cardiovascular é muito mais provável para conduzir um diagnóstico preciso da tontura que a evolução otorrinolaringológica. TAVARES et al., (2008) realizaram uma pesquisa de levantamento de dados com 93 pacientes submetidos à reabilitação vestibular, para traçar o perfil dos pacientes e verificar os resultados obtidos no período de novembro de 2000 a dezembro de 2004 atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular do setor de otoneurologia de um hospital universitário. Concluíram que 83,6% dos pacientes obtiveram benefícios com a terapia confirmando a eficácia do tratamento e 16,4% dos pacientes não referiram benefícios significativos; 60,2% dos pacientes eram do sexo feminino com média etária 52,82 anos; para queixas psicoafetivas foram encontrados 61,30% dos pacientes referiram sentir ansiedade, 43,00% de depressão, 34,40% de insegurança; mas da metade dos pacientes apresentaram audição dentro dos padrões de normalidade e o tipo de perda auditiva mais comum encontrada foi a neurossensorial; o número médio de sessões de reabilitação vestibular foi de 4,27 e em pacientes com lesão central média de 5,9 sessões, os pacientes com resultados otoneurológico periférico apresentaram melhores prognóstico, porém pacientes com diagnóstico central e misto também se beneficiaram com o tratamento.

26 26 3. METODOLOGIA 3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS: A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- USP na 372ª Reunião Ordinária realizada em 26/08/2013, de acordo com o Processo HCRP nº 7277/2013 (Anexo A). Neste estudo foram preconizadas as normas da Comissão de Ética e Pesquisa com seres humanos, o sigilo ético e as normas de biossegurança. Somente as pesquisadoras tiveram acesso às informações dos protocolos. Os benefícios (Anexo B) esperados com o a conclusão do estudo constituem em uma contribuição para o aprofundamento da ciência e desenvolvimento de pesquisa na área e por meio do levantamento de dados promover a melhor caracterização e encaminhamento da assistência necessária ao paciente. Existiu o risco de quebra de privacidade de informações, pois houve acesso de informações pessoais de caráter privado do paciente. O termo de compromisso (Anexo C) encontra-se ao final do projeto. 3.2-PROCEDIMENTOS: O procedimento da pesquisa foi um levantamento de questionários internos de sujeitos com tontura e vertigem, com a finalidade de caracterizar a demanda destes pacientes atendidos no Ambulatório de Reabilitação Vestibular entre os anos de 2002 a Os dados coletados encontravam-se em questionários dos sujeitos atendidos no ambulatório. Essas fichas foram preenchidas na consulta inicial de cada sujeito antes de iniciar a reabilitação vestibular. Elas ficam guardadas no próprio setor de atendimento e são utilizadas como guia de evolução do caso em cada retorno do sujeito para a reabilitação vestibular. Foram separados questionários dos sujeitos que foram atendidos nos anos de 2002 a Os dados tabulados foram idade, gênero, hipótese diagnóstica, queixa de tontura rotatória e não rotatória, presença ou ausência de sintomas neurovegetativos, presença ou ausência de manifestações auditivas (zumbido),

27 27 padrão auditivo, início da queixa de tontura, saúde geral (alteração metabólica, problemas de visão, problemas de coluna, traumatismo crânio encefálico, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral, outros) e presença de exame vestibular. Os dados foram tabulados pelas pesquisadoras responsáveis em uma planilha do Excel, posteriormente foi realizada a análise quantitativa e os resultados foram comparados e discutidos com outras pesquisas científicas SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA A amostra foi selecionada de acordo com a data de preenchimento dos questionários, tendo em vista que os mesmos são preenchidos no primeiro atendimento foi possível a caracterização do perfil dos pacientes que são encaminhados ao ambulatório de reabilitação vestibular. Os questionários analisados na pesquisa foram aquelas preenchidos entre os anos de 2002 a 2012 para obtenção do perfil dos pacientes em 10anos de atendimento. A amostra foi formada por 672 fichas de pacientes. 3.4 LOCAL DA PESQUISA: A pesquisa será realizada no Ambulatório de Reabilitação Vestibular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. Em contato prévio o profissional responsável pelo ambulatório concordou em permitir o acesso aos protocolos e colaborar com a pesquisa. A autorização Institucional enviada a profissional encontra-se no Anexo F.

28 28 4. RESULTADOS A amostra estudada foi composta por 672 fichas de sujeitos atendidos no Ambulatório de RV. A distribuição dos sujeitos quanto ao gênero, média etária e desviopadrão está na Tabela 1. Tabela 1. Distribuição dos sujeitos quanto ao gênero, média etária e desvio padrão de idade. SEXO N % MÉDIA ETÁRIA DESVIO PADRÃO Feminino ,3% 54,07 16,95 Masculino ,7% 55,28 17,20 Total % 54,99 17,05 No gráfico 1 podemos observar o resultado obtido a partir da classificação da avaliação audiológica quanto ao tipo da perda auditiva (N=672). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 17,11% 1,81% 4,16% 35,26% 41,66% Grafico1. Distribuição dos sujeitos de acordo com o tipo de perda auditiva.

29 29 Quanto ao tipo de tontura apresentada, 33,04% dos sujeitos queixou-se de tontura do tipo rotatória, 31,85% do tipo não rotatória e 35,11 % dos sujeitos afirmaram ter os dois tipos associados. O gráfico 2 mostra a distribuição dos sujeitos de acordo com a queixa de sintomas neurovegetativos associados a tontura (N=672). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 63,98% 60,00% 50,00% 40,00% 36,02% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Com sintoma neurovegetativo Sem sintoma neurovegetativo Grafico2. Distribuição dos sujeitos de acordo com a queixa de sintomas neurovegetativos. A tabela 2 mostra a distribuição dos sujeitos de acordo com o tempo de queixa de tontura no início do tratamento de reabilitação vestibular. Tabela 2. Distribuição dos sujeitos de acordo com o tempo da queixa de tontura. Tempo da queixa N % < 5 anos ,68 De 6 a 10 anos ,89 > Que 10 anos 97 14,43 Total A Tabela 3 mostra o estado de saúde geral, apontando a porcentagem de aparecimento destas enfermidades na população do estudo.

30 30 Tabela3. Principais comorbidades apresentadas pela população do estudo. Alteração N % Metabólica ,38 Visual ,30 Coluna 51 7,58 HAS ,51 AVC 34 5,05 TCE 74 11,01 Migrânea 82 12,20 Alterações psicossociais 73 10,86 Legenda: Metabólicas: Alterações metabólicas Visual: Problemas visuais Coluna: Problemas de coluna vertebral TCE: Traumatismo Crânio Encefálico HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica AVC: Acidente Vascular Cerebral No gráfico 3 podemos observar a distribuição dos sujeitos quanto a presença da prova calórica da eletronistagnografia e a posturografia dinâmica computadorizada, podemos observar que 37,30% (n=251) apresentaram a prova calórica; 17,40% (n=117) apresentaram exame da posturografia dinâmica computadorizada e 45,30% (n=304) não apresentavam resultado de exame vestibular na data do preenchimento do questionário.

31 31 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 45,30% 37,30% 40,00% 30,00% 17,40% 20,00% 10,00% 0,00% Prova calórica Posturografia Sem exame Gráfico 3. Distribuição dos sujeitos de acordo com a presença do exame de prova calórica e posturografia. Na Tabela 4 podemos observar a distribuição dos sujeitos de acordo com o diagnóstico recebido. Tabela4. Distribuição dos sujeitos de acordo com o diagnóstico recebido. HD N % Tontura de origem periférica ,47 Tontura de origem central 30 4,46 Tontura a esclarecer ,05

32 32 5. DISCUSSÃO A distribuição da amostra quanto ao sexo e a média etária (Tabela 1) concordam com os trabalhos de REZENDE (2003), SIMOCELI (2003), MOREIRA (2006), NISHINO (2005) e TRALDI (2004) que mostram a prevalência de vertigem no sexo feminino. Os resultados audiológicos (Figura 1) apontaram que a maioria dos sujeitos apresentaram audição normal bilateral (35,26% N= 237). Nos sujeitos com perda auditiva o tipo mais encontrado foi a sensórioneural (17,11% N=115). Os dados foram analisados a partir de resultados de exames de audiometria. Acrescentamos que não encontramos uma classificação padrão presente nos laudos dos exames audiológicos descritos para classificação do grau da perda auditiva. Quanto ao tipo de tontura, o mais encontrado na população foi a vertigem, porém mais da metade dos sujeitos (35,11% N=236) apresentaram os dois tipos, rotatória e não rotatória, associadas. Quanto à presença de sintomas neurovegetativos associados, sendo eles, náuseas, sudorese, taquicardia e vomito, a maioria dos pacientes (63,68% N=428) apresentaram pelo menos um dos sintomas citados. Estudos de COHEN (2002) descrevem esses sintomas como os principais manifestados por pacientes com tontura. Mais da metade da população referiu zumbido como manifestação auditiva associada à tontura o que está de acordo os estudos de GANANÇA (1997) e CAPOVILA (1999), que classificam o zumbido como um dos principais sintomas otoneurológicos manifestados por pacientes com tontura. Analisando o tempo, aproximado, decorrido entre o aparecimento de tontura e o início da RV (Tabela 2), observamos que grande parte dos sujeitos da amostra estudada (70,68%) iniciaram o tratamento proposto em um período compreendido entre zero e cinco anos após o início das queixas. Das comorbidades relacionadas à tontura (Tabela 3), nossos resultados confirmam dados também encontrados nos trabalhos de HONRUBIA (2002), FETTER (2002) e NISHINO (2005) que apontaram como comorbidades da tontura: deficiência cardiovascular, alteração metabólica, transtornos de coluna cervical,

33 33 traumatismo craniano ou cervical, acidente vascular cerebral, comprometimento da visão, condições psicológicas como ataques de pânico e ansiedade. A principal comorbidade encontrada no estudo foi a hipertensão arterial sistêmica (41,51%) seguida de algum problema visual (36,30%). Quanto à presença de exames de prova calórica e posturografia, a porcentagem de sujeitos sem exame foi de 45,30% da população. Acreditamos que isso ocorreu, pois a maioria da população possuiu diagnóstico de tontura de origem periférica, onde a mais encontrada é a VPPB, sendo o exame clínico suficiente para elucidação diagnóstica nesses casos. Em relação ao diagnóstico médico, a maioria da população (65,47%) apresentou algum tipo de tontura de origem periférica como causa da tontura o que está de acordo com estudos de GANANÇA (2004) e GANANÇA (1999) que estimam que a origem da tontura esteja correlacionada com um distúrbio do sistema periférico em cerca de 85% dos casos e apontam a VPPB como a vestibulopatia mais comum em pacientes com tontura.

34 34 6. CONCLUSÃO Entre 672 fichas analisadas, concluímos que a maioria dos pacientes atendidos no setor de fonoaudiologia, no ambulatório de reabilitação vestibular, é do gênero feminino. A faixa etária média da população atendida é de 54,9 anos. A maioria dos pacientes possui queixa associada de tontura rotatória e não rotatória. Mais da metade apresenta sintomas neurovegetativos. O zumbido foi um sintoma otoneurológico ocorrente em 58,33% da população. A maioria dos sujeitos demora de zero a cinco anos para iniciar reabilitação vestibular após o aparecimento da queixa de tontura. Quanto ao padrão auditivo a maioria da população apresentou audição normal bilateral e o tipo de perda auditiva mais frequente foi a sensórineural. O diagnóstico médico de tontura de origem periférica foi o mais frequente na população. Acrescentamos que a caracterização dos pacientes atendidos em cada setor hospitalar facilita na assistência adequada aos mesmos e auxilia no direcionamento e aconselhamento de estudos futuros tornando possível a elaboração de campanhas de promoção de saúde em âmbito regional.

35 35 7. REFERÊNCIAS ALBERNAZ, P.L.M. Doenças metabólicas da orelha interna. RBM Otorrinolaringologia, São Paulo, v.2, n.1, p.18-22, BITTAR, R.S.M.; SANCHEZ, T.G.; SANTORO, P.P.; MEDEIROS, I.RT. O metabolismo da glicose e o ouvido interno. Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia, v.2, n.1, p. 4-8, BRANDT, T.; DAROFF, R.G.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol, v.106,p , BRANDT, T.; STEDDEN, S.; DAROFF, R.B. - Therapy for benign paroxysmal positional vertigo, revisited. Neurology, n.44, p , CAOVILA, H. H. O equilíbrio Corporal e os Distúrbios da Comunicação Humana. In: GANANÇA, M. M.; VIEIRA, R. M.; CAOVILA, H. H. Princípios de Otoneurologia, v.1, São Paulo: Editora Atheneu, p.1-2, CAOVILA H.H.; GANANÇA M.M.; MUNHOZ M.S.L.; SILVA M.L.G.; FRAZZA M.M. Dicas sobre vestibulopatias periféricas e centrais. Rev Bras Med Otorrinolaringol, São Paulo, v.5, n.2, p.50-4, CAOVILA H.H. et al., A vertigem explicada: diretrizes diagnósticas. Revista Brasileira de Atualização em Otorrinolaringologia. Caderno de Vertigem, v.2, n.56, p.2-20, COHEN, H. S. A Incapacidade nas Disfunções Vestibulares. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Segunda edição. Barueri: Manole, p , COHEN H.S. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head neck Surg, v.si, n.107, p , CHANDLER, J.M. Equilíbrio e Quedas no Idoso: Questões sobre a Avaliação e o Tratamento. In: GUCCIONE, A.A. Fisioterapia Geriátrica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; p , DOROSZEWSKA G.; KAZMIERCZAK H. Hyperinsulinemia in vertigo tinnitus and hearing loss. Otolaryngol Pol, v.56, n.1, p , DOUGLAS, C. R. Fisiologia do Equilíbrio. In: DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia aplicado à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial, p , EPLEY, J. M. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg, n. 107, p , FETTER, M. Disfunção do Sistema Vestibular. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Segunda edição. Barueri: Manole, p , FURMAN J, CASS S.P. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. V.341, n.21, p , 1999.

36 36 FUKUDA, Y. Distúrbio Vestibular no Idoso. In: GANANÇA, M.M.; VIERA, R.M.; CAOVILLA, H. H.(orgs). Princípios em Otoneurologia. São Paulo: Atheneu, p.69 73, GANANÇA M.M. et al., O equilíbrio corporal e seus distúrbios: lidando com o paciente vertiginoso. Revista Brasileira de Atualização em Otorrinolaringologia, v.4, n. 2, p , GANANÇA, F. F. Vestibulopatias em Adultos: Principais Quadros Clínicos. In: GANANÇA, M. M., VIEIRA, R. M., CAOVILA, H. H. Princípios de Otoneurologia. Volume I. São Paulo: Editora Atheneu, p. 1 2, GANANÇA M.M. et al., Labirintopatias: como diagnosticar e tratar. Revista Brasileira de Atualização em Otorrinolaringologia, v.6, n.1, p. 3-12, GANANÇA M.M, CAOVILLA H.H. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: Ganança M.M. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial, p.13-9, GANANÇA, M. M., CAOVILA, H. H. A Vertigem e Sintomas Associados. In: GANANÇA, M. M., VIEIRA, R. M., CAOVILA, H. H. Princípios de Otoneurologia. Volume I. São Paulo: Editora Atheneu, p. 3 5, GANANÇA MM, CAOVILA HH, MUNHOZ MSL et al. As muitas faces da vertigem posicional. Atualidades em Geriatria,v.21, n.4, p.8-14, GANANÇA M.M., CAOVILA H.H., MUNHOZ M.S.L. et al. Xeque-mate nas tonturas I- A VPPB em xeque. Acta AWHO, v.16, n. 3, p , GUSHIKEM P. Avaliação Otoneurológica em Idosos com Tontura [Dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; GRUNFELD E.A., GRESTY M.A., BRONSTEIN A.M., JAHANSHAHI M. Screening for depression among neuro-otology patients with and without identifiable vestibular lesions. International Journal of Audiology, v.42, n.3, p , HAIN, T. C.; RAMASW AMY, T. S.; HILLMAN, M. A. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular Normal. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Segunda edição. Barueri: Manole, p HARALANOV S, CLAUSSEN C.F, SCHNEIDER D. Evaluation of subjective vestibular symptoms: a problem on the borderline between neurootology and psychiatry. Neurootology Newsletter, v.5, n.1, p.7-11, HORAK, F. B.; SHUPERT, C. Função do Sistema Vestibular no Controle Postural. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Segunda edição. Barueri: Manole, p HUFFMAN, G. B.; Diagnosing severe dizziness in older adults. American Family Physician. 1999; 59: Honrubia V. Testes Quantitativos da Função Vestibular e o Exame Clínico. Em: Herdman SJ. Reabilitação Vestibular 2ª ed. Manole; MAIA R., DINIZ F., CARLESSE A. Tratamento da vertigem posicional paroxística benigna com manobras de reposição. Rev Bras Otorrinolaringol, v,67, n.5, p , 2001.