Vestibulopatias Professora Alessandra

Transcrição

1 Vestibulopatias Professora Alessandra Existem três grupos que mantêm o equilíbrio: labirinto (primordialmente), visão e propriocepção. As informações são mandadas para o SNC, processadas e disparados comandos para manutenção do equilíbrio e execução de movimentos. Esses são os reflexos do equilíbrio. As células presentes dentro dos órgãos de equilíbrio na orelha interna possuem um disparo tônico de 90 picos por segundo. Quando o lado direito dispara igual ao esquerdo, a informação no SNC é de que o paciente está com a cabeça em repouso. Se a cabeça é girada para a direita, as células da direita disparam mais rapidamente e o esquerdo, mais lentamente. Assim, o SNC sabe que a cabeça está sendo girada para a direita. Além de informar o lado para o qual a cabeça virou, também são enviadas informações sobre a velocidade do movimento e o quanto a cabeça virou. Quando há lesão que destrói o labirinto o que o deixa hipofuncionante no lado esquerdo, por exemplo, há redução da emissão de picos por essa orelha. Assim, o lado direito acaba mandando mais picos do que o esquerdo. Assim, a pessoa está com a cabeça parada, mas sente que a cabeça está rodando para a direita. Essa é a vertigem. Mas se há uma doença que torna a orelha esquerda hiperfuncionante, por exemplo, essa será a orelha que mandará mais picos e, portanto, o paciente terá a sensação de que a cabeça está rodando para a esquerda. Quando paciente se queixa de tontura, temos que discriminar qual exatamente é a sensação: o Atordoamento? o Desfalecimento? o Zonzeira? o Vertigem? o Cabeça leve? o Desequilíbrio? A vertigem é quando há a tontura rotatória. Quando há rotação, o problema provavelmente é vestibular (periférico ou central). Quando a tontura é outra sensação, a origem costuma ser outra (cardiovascular, por exemplo). Dentro das vestibulopatias periféricas, há o acometimento de uma dessas estruturas: canais semicirculares, sáculo ou utrículo, nervos vestibulares. A função labiríntica é avaliada a partir de: o História o Exame físico o Exames subsidiários o Nistagmo

2 O nistagmo é um reflexo que tem por objetivo manter a fixação ocular de forma que o foco da imagem caia sobre a fóvea da retina. o Quando eu giro a cabeça, o olho se movimenta no sentido contrário com mesma velocidade angular. Esse movimento é lento (isso é controlado pelo labirinto). Quando o olho chega ao seu limite, ele volta rapidamente, num movimento sacádico (isso é controlado pelo tronco encefálico). o O nome do nistagmo é dado pelo componente rápido! Então, se o paciente tem fase rápida para a direita e fase lenta para a esquerda no nistagmo, o nistagmo dele é direito (independente do olho, pra onde o paciente esteja olhando, etc). o O nistagmo pode ser pesquisado de maneira subjetiva (pelo exame físico) ou objetiva (pela vectoeletronistagmografia VENG). O exame físico do paciente é feito com: o Teste de fixação ocular: olhar fixamente para um alvo e mexer para um lado ou outro. O objeto tem de ficar a 1m e em posição horizontal aos olhos. O normal é não existir um nistagmo quando a cabeça está parada e o examinador mexe o objeto. Se houver nistagmo, é defeito periférico ou central. Eventualmente, algumas drogas podem desencadear nistagmo. o Teste posicional estático: colocamos o paciente em várias posições de corpo e cabeça para ver se desencadeia nistagmo. O normal é não ter. o VENG: ele conta com a prova calórica. O CAE é irrigado com água quente ou fria. Assim, criamos um fluxo de endolinfa para estimular o labirinto e provocar o nistagmo. Contudo, existe o nistagmo normal e o patológico. Colocando água em um ouvido e depois no outro, conseguimos comparar os dois lados. Pelo exame físico, como saber se a alteração de equilíbrio é periférica (labiríntica) ou central (SNC)? o o Exame físico que indica lesão PERIFÉRICA Romberg Queda sempre para o mesmo lado (lado lesionado) Curto período de latência (entre fechar os olhos e cair) Desequilíbrio desaparece com abertura dos olhos Marcha de Fukuda: 60 passos no mesmo lugar com braços estendidos (sem direcionamento luminoso ou sonoro e levantando bem os joelhos) Desvio > 30 ou anda > 1 metro para frente: é patológico Marcha com olhos fechados Desequilíbrio e lateropulsão (para o lado lesionado) Exame físico que indica lesão CENTRAL Romberg Queda sem latência e sem lado preferencial Pode manter desequilíbrio mesmo com olhos abertos Marcha de Fukuda Não consegue fazer o teste (queda ou desequilíbrio significativo)

3 Marcha Abasia Muita dificuldade Nistagmo o PERIFÉRICO Acompanhado de vertigem Horizontais ou oblíquos Direção fixa (sempre para a direita ou sempre para a esquerda) Tende a diminuir com a fixação ocular Diminuição progressiva: tende a desaparecer com tempo mesmo que a lesão labiríntica seja definitiva o CENTRAL Pode existir sem vertigem Pode ser de qualquer tipo (horizontal, oblíquo, vertical), mas, se for vertical, é patognomônico Pode mudar de direção Pode intensificar com fixação ocular Sem diminuição progressiva Tratamento para as vestibulopatias periféricas o Medicamentos Até hoje, só existem fármacos para alívio da vertigem e para diminuir sintomas neurovegetativos associados (como os vômitos). Sempre menor dose e pelo menor tempo. Porque esses medicamentos, apesar de aliviarem os sintomas, acabam atrasando o mecanismo de compensação central (que, a longo prazo, tenta restaurar o equilíbrio do paciente). São os neurotransmissores excitatórios envolvidos no labirinto: histamina, glutamato e acetilcolina. Por isso, podemos usar os antihistamínicos e anticolinérgicos para tratamento de vertigem. Já o GABA atua como inibitório do labirinto. Por isso, podemos usar fármacos gabaérgicos para tratamento de vertigem. Em geral, quando o paciente está com crise, usamos as seguintes opções: Anti-histamínicos (primeira escolha) o Dimenidrinato (Dramin) VO ou IV o Meclizina (é menos sedativo; mas ele só é VO) Gabaérgicos (potencializadores do GABA) (segunda escolha) o Clonazepam, diazepam, alprazolam, bromazepam o Controle da causa a partir do diagnóstico: depois do controle da crise, tentamos achar a causa da vertigem e tratar. o Depois, auxiliar o paciente a acelerar a compensação central. Pra isso, encaminhamos o paciente para serviços de reabilitação vestibular.

4 [falando das doenças vestibulares] A doença de Menière é a hidropsia endolinfática idiopática (aumento da pressão da endolinfa). Tem característica familiar. Ela causa lesões no labirinto membranoso. O quadro clínico conta com vertigem, zumbido e perda auditiva ipsilateral. Essa doença conta com episódios de remissão e ataque e intensidade variável. O nistagmo aparece durante as crises, sendo de característica periférica (horizontal e que sempre pende para o lado acometido). A perda auditiva é flutuante, neurossensorial, progressiva e que pode levar a surdez. O tratamento é feito com a betaistina ou cirúrgico (tem diminuído a necessidade). A vertigem posicional paroxística benigna é causada pela degeneração das otocônias, que liberam pedacinhos que caem nos canais semicirculares. Assim, elas acabam estimulando as células sensitivas do labirinto e causam crises vertiginosas rápidas de acordo com o movimento da cabeça. São crises que duram segundos, de etiologia desconhecida (não se sabe por que as otocônias se degeneram). O diagnóstico é feito com a manobra de Dix-Hallpike, em que se movimenta a otocônia e desencadeia vertigem e nistagmo. O tratamento é feito com manobras de reposicionamento, que dependem do canal afetado. Em 90% dos casos, o acometimento é no canal posterior, sendo necessário fazer a manobra de Epley. Essas manobras visam fazer com que a otocônia saia do canal semicircular e volte para as máculas do sáculo e do utrículo. A neuronite vestibular é causada pela degeneração do nervo vestibular, com ataque de vertigem com sintomas vegetativos, sem sintomas auditivos. Os sintomas são intensos, podendo durar de 2 a 3 semanas. Parece que a etiologia é viral. Geralmente, acontece em pacientes que tiveram IVAS recente ou herpes. A insuficiência vertebrobasilar é causada pela isquemia nas áreas da circulação posterior. O paciente apresenta quadro clínico com ausências, alucinações, queda, fraqueza, escotomas, diplopia, cefaleia e vertigem. É comum em idosos e não é frequente em jovens. Fístula de ouvido interno é uma das emergências na área da ORL. A fístula comunica anomalamente (tanto na janela redonda como na janela oval) o ouvido interno com o ouvido médio. Começa a vazar endolinfa microscopicamente. O quadro clínico é desencadeado por algum tipo de esforço físico (espirro, pegar peso, etc). O paciente conta com perda auditiva, vertigem e zumbido (o que lembra a doença de Menière; contudo, a perda auditiva é intensa e súbita). O paciente pode referir ter feito alguma cirurgia otológica ou algum trauma ou infecção. O paciente pode ter o sinal de Hennembert (aumento da pressão dentro da orelha média provoca vertigem súbita). O tratamento geralmente é cirúrgico para fechar a fístula. A vertigem paroxística benigna da infância costuma iniciar aos 4 anos, durante 7 a 8 anos. São crianças medrosas, assustadas, que têm crises de mal estar, que não têm

5 equilíbrio adequado. Parte das crianças tem associação com otite média serosa ou com enxaqueca. A cinetose é causada por uma estimulação labiríntica excessiva, geralmente desencadeada por movimentos pouco habituais. Aparece geralmente na infância. Acomete cerca de 20% da população geral, sendo associada a enxaqueca em 70% dos casos. 60 a 70% das crianças têm outras queixas vestibulares. A labirintite é uma infecção do ouvido interno causado pela migração de bactérias da orelha média. É raríssimo. o Por isso, essas doenças do labirinto são chamadas de vestibulopatias ou labirintopatias (ou até mesmo labirintose). Observação aleatória: o núcleo vestibular medial conta com uma aferência visual e uma vestibular. É por isso que, quando andamos a cavalo, por exemplo, apesar de estarmos constantemente movimentando a cabeça, ainda conseguimos focar a visão no caminho. E é por isso também que os simuladores da Disney, ao movimentarem a cadeira e mostrarem imagens, fazem com que a gente realmente tenha a sensação de estarmos em movimento (em queda, por exemplo). Observação aleatória 2: a Manobra dos olhos de boneca é feita em pacientes em coma para testar morte encefálica. Eles não conseguem girar os olhos na direção contrária ao movimento da cabeça.