UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO SOLANGE MARTILIANO LANÇA

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1 UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO SOLANGE MARTILIANO LANÇA EQUILÍBRIO CORPORAL EM IDOSOS APÓS 12 MESES DO TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA SÃO PAULO 2011

2 SOLANGE MARTILIANO LANÇA MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL EQUILÍBRIO CORPORAL EM IDOSOS APÓS 12 MESES DO TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA Dissertação apresentada à Universidade Bandeirante de São Paulo UNIBAN -Brasil como exigência para obtenção do Título de Mestre no Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social. Orientadora: Profª. Drª. Renata Coelho Scharlach Co-Orientadora: Prof a. Dr a. Cristiane Akemi Kasse SÃO PAULO 2011

3 Lança, Solange Martiliano Equilíbrio Corporal em Idosos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Solange Martiliano Lança. -- São Paulo: [s.n.], f ; :il. ; 30cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Bandeirante de São Paulo, Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social. Orientadora: Profa. Drª. Renata Coelho Scharlach 1. Idoso 2. Equilíbrio Postural 3. Reabilitação I. Kasse, Cristiane Akemi II. Título

4 SOLANGE MARTILIANO LANÇA EQUILÍBRIO CORPORAL EM IDOSOS APÓS 12 MESES DO TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA DISSERTAÇÃO APRESENTADA À UNIVERDIADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO COMO EXIGÊNCIA DO PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL Presidente e Orientador Renata Coelho Scharlach Doutora Universidade Bandeirante de São Paulo 2 Examinador Cristina Freitas Ganança Doutora Universidade Federal de São Paulo 3 Examinador Juliana Maria Gazzola Doutora Universidade Bandeirante de São Paulo NOTA FINAL: Biblioteca Bibliotecário: Assinatura: Data: / / São Paulo, de de 2011.

5 Dedico este trabalho aos meus pais, Walter Vitor Lança e Maria José Lança, por sempre estarem ao meu lado em todos os momentos da minha vida, por acreditarem e depositarem a confiança de que sou CAPAZ de conquistar tudo aquilo que almejo, por me mostrarem sempre o caminho e pelos valores proporcionados, por sempre me incentivarem e investirem na minha vida educacional e profissional, enfim por tudo aquilo que sou. Dedico, ainda, ao meu namorado Sidney Varkala Sangiovanni por estar junto comigo durante esta caminhada; por muitas vezes me acolher em vários momentos dessa trajetória, por me ouvir e compreender os momentos de cansaço e por estar ao meu lado dividindo este momento de um sonho conquistado. Dedico aos meus avós Nelson Mestre dos Santos, Maria José Mestre dos Santos, Alvino Lança e Natalina Friolani Lança que já não se encontram entre nós, mas que sempre estarão vivos no meu coração. Viver ao lado de vocês me fez perceber que envelhecer é acumular sábias experiências e valores da vida que são repassadas de geração em geração mas que muitas vezes não são reconhecidas no idoso e respeitá-los é reconhecer o grande valor que vocês representaram e sempre representarão na minha vida.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente a DEUS por sempre guiar os meus caminhos e estar sempre presente na minha vida e aos meus amados pais, Walter Vitor Lança e Maria José Lança, pelo apoio de sempre, por fazerem parte da minha vida e por contribuírem por essa conquista alcançada. Ao meu namorado Sidney Varkala Sangiovani pelo companheirismo compartilhado, pelo apoio, pelas escutas, fatores determinantes para o alcance final desta vitória. À minha estimada orientadora Prof a Dr a. Renata Coelho Scharlach pelas experiências técnico-científicas e acadêmicas transmitidas que me auxiliaram na construção de novos conhecimentos e aprimoramento profissional e pelos momentos dedicados às valiosas e fundamentais orientações fornecidas à minha dissertação. Você é parte dessa conquista. À co-orientadora Profª. Dra. Cristiane Akemi Kasse pelo atendimento de todos os pacientes reavaliados após 12 meses do tratamento que apresentaram recorrência de sintomas e por todos os conhecimentos teóricos de grande valia transmitidos nas aulas. Ao Profº. Dr. Cássio Rodrigues que conquistou minha admiração pelo profissionalismo e por ser detentor de um vasto conhecimento na área da neuropsicologia corroborando positivamente em novos aprendizados a mim concedido. À Profª. Dra. Ursula M. Karsch que trouxe para mim um novo olhar para o idoso, através da transmissão de conhecimentos e vivências que levarei para o resto da minha vida profissional. Serei eternamente grata por ter me mostrado a grande contribuição e importância da gerontologia na vida dos profissionais que atuam no atendimento da população idosa.

7 À Luciana da Cunha Rohn por ter me permitido continuar trilhando os caminhos do Programa de Mestrado sendo fundamental para o término desta conquista. Por sempre ter acreditado no meu potencial e me permitir galgar caminhos na minha vida educacional e profissional durante anos, desde a época da minha especialização. Admiro-a como pessoa e pela profissional que é. Às minhas companheiras de trabalho Eliana Thomaz, Luciane Cristina, Leda Sigrist, Fabiane Munhoz e Maria Luísa Pereira pelo convívio, incentivo, apoio, compreensão e amizade. A todos os amigos que direta ou indiretamente contribuíram com palavras de apoio e incentivo. À Juliana Souza (auxiliar de Laboratório da UNIBAN) por ter me ajudado no contato com os pacientes, vetor essencial para a coleta de dados dessa pesquisa. Aos meus amigos de hoje e sempre Daniela Patrícia Vaz e Sergio Luis Alves de Morais Júnior, por terem sido meus companheiros durante esses 2 anos de caminhada. Pelos grandes momentos que passamos juntos...amigo é coisa para se guardar do lado esquerdo do peito, dentro do coração... (Milton Nascimento). Aos professores (as) e colaboradores (as) do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, doutores Maurício Malavasi Ganança, Fernando Freitas Ganança, Ektor Onishi, Maria Rita Aprile, Juliana Maria Gazzola pela competência acadêmica e profissional e por me proporcionarem ricos momentos de troca e aprendizado. Em especial às Prof as Dr as. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro e Flávia Doná, pelo carinho com que me trataram em minha banca de qualificação e pela forma com a qual colocaram todos os apontamentos que serviram como importantes contribuições para o enriquecimento da minha pesquisa. Aos idosos que fizeram parte da pesquisa, por disponibilizarem seu tempo para participar sendo peças fundamentais para a realização deste trabalho.

8 Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver Apesar de todos os desafios, Incompreensões e períodos de crise. Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas E se tornar um autor da própria história. É atravessar desertos fora de si, Mas ser capaz de encontrar um oásis No recôndito da sua alma. É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida. Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos. É saber falar de si mesmo. É ter coragem para ouvir um não. É ter segurança para receber uma crítica, Mesmo que injusta. Pedras no caminho? Guardo todas, um dia vou Construir um castelo.... (Fernando Pessoa)

9 RESUMO LANÇA, S. M. Equilíbrio Corporal em idosos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna f. Dissertação (Mestrado) Programa de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, Dentre as vestibulopatias, a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é um dos quadros que apresenta maior prevalência na população geriátrica, porém há poucos relatos na literatura sobre o equilíbrio corporal destes indivíduos após o término do tratamento realizado por meio de manobras de reposicionamento Objetivo: estudar e correlacionar os resultados obtidos por meio da posturografia estática e o impacto da tontura em idosos antes e após a reabilitação vestibular através de manobras de reposicionamento e após 12 meses do tratamento para VPPB Método: estudo do tipo longitudinal, descritivo, analítico com amostra de 23 idosos com diagnóstico de VPPB. O grupo foi submetido à posturografia estática por meio da Balance Rehabilitation Unit (BRU ) em 10 condições sensoriais e à aplicação do questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) em três momentos distintos, a saber: pré e pós manobra de reposicionamento e após 12 meses do tratamento para VPPB Resultados: observou-se média etária da população estudada de 68,74 anos com prevalência do gênero feminino (86,9%). Dos 23 casos estudados 82,6% referiram recorrência dos sintomas de tontura em algum momento após tratamento, 21,7% referiram episódios de quedas e 73,9% presença atual de tontura. Não houve associação significante entre o número de quedas pré tratamento (p=0,194) e após 12 meses do tratamento (p=1,000) com a presença de recorrência dos sintomas de tontura. Houve alteração significativa dos valores do DHI nas três subescalas (física, funcional e emocional) ao longo das avaliações. O grupo de recorrência de sintomas da tontura apresentou valor total do DHI significativamente maior (32,16) quando comparado ao grupo sem recorrência (7,0). A posturografia estática revelou que o limite de estabilidade (LE) não apresentou diferença estatística significante quando comparado nos três momentos de avaliação (p=0,405). Na avaliação da área do centro de pressão (CoP) observou-se alteração significativa na condição 2, pois o momento pós manobra de reposicionamento diferiu significativamente dos momentos pré e pós 12 meses do tratamento (p=0,003*). Os valores da velocidade de oscilação corporal (VOC) demonstraram

10 diferença significante nas condições 1, 2, 3, 4, 9 e 10 da posturografia nos 3 momentos avaliados. Não houve correlação significante após 12 meses do tratamento entre o DHI total e LE no grupo com (ƿ=0,021); (p =0,932) e sem recorrência dos sintomas (ƿ=0,211;p=0,789) nem quando correlacionados com os grupos sem quedas (ƿ=0,048;p=0,855) e presença de quedas (ƿ= -0,400;p=0,505). Houve correlação negativa e significativa entre o DHI e a condição 5 da área do CoP indicando que quanto maior o DHI total menor o valor da área do CoP e vice-versa. Houve correlação positiva e significante entre LE e a condição 1 da área do CoP, mostrando que quanto maior o LE maior o valor da área do CoP nesta condição e vice-versa. Conclusão: A posturografia estática e o DHI mostraram que após 12 meses do tratamento para VPPB, o idoso apresenta alterações do equilíbrio corporal e impacto da tontura em sua qualidade de vida semelhantes ao momento pré tratamento. A presença de sintomas após 12 meses de alta médica ressalta a necessidade de retornos médicos mais frequentes. Palavras-chave: Idoso. Equilíbrio Postural. Reabilitação

11 ABSTRACT LANÇA, S. M. The body balance of elderly people after 12-month period post treatment for Benign Paroxysmal Positional Vertigo f. essay (master degree) Rehabilitaion programme for body balance and social inclusion, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, Even though the Benign Paroxysmal Positional Vertigo is the condition among all the vestibular disorders that most affects the elderly population there are few reports in the literature regarding the body balance of these patients after a treatment of repositioning maneuvers. Purpose: to study and correlate the results reached through Static Posturography and the effect of the dizziness in elderly before and after the vestibular rehabilitation through repositioning maneuvers and after a 12- month period post treatment for BPPV. Method: analytical, descriptive longitudinal study of a 23-elderly sample diagnosed with BPPV. The group was submitted to Static Posturography through Balance Rehabilitation Unit (BRU ) in 10 sensorial conditions and the application of the questionnaire Dizziness Handicap Inventory (DHI) over three different moments, before and after repositioning maneuver and after 12 months of the treatment for BPPV. Results: the population observed was mostly female gender (86,9%) aged 68,74 year-old average. Out of the 23 cases studied, 82,6% brought up the recurrence of dizziness over some moment after the treatment, 21,7% reported falls and 73,9% stated to feel dizziness symptoms then. There was no meaningful correlation regarding the amount of falls before the treatment (p=0,194) and after 12 months (p=1,000) to the recurrence of dizziness symptoms. There was significant alteration on the DHI rates in three subscales (physical, functional and emotional) along the assessments. The dizziness symptom recurrence group presented considerably higher total DHI (32,16) when compared to the group with no recurrence (7,0). The Static Posturography showed that the Limit of Stability (LOS) did not present statistic differences when compared over the three moments of the evaluation (p=0,405). It was detected significant alteration in condition 2 on the assessment of the Center of Body Pressure (CoP), since the postmaneuver moment differed meaningfully from the pre and post 12 months from the treatment moments (p=0,003*). The values of the Body Sway Velocity (VOS) presented major difference over posturography conditions 1, 2, 3, 4, 9 and 10 during the three assessed moments. There was no significant correlation after 12 months.

12 from the treatment between the total DHI and the LOS in the group with (ƿ=0,021); (p =0,932) and no symptom recurrence (ƿ=0,211;p=0,789) nor even when correlated to the group with no falls (ƿ=0,048;p=0,855) and reported falls (ƿ= -0,400;p=0,505). There was meaningful negative correlation between the DHI and the condition 5 of the CoP pointing that the higher the total DHI the lower the CoP and vice versa. There was significant positive correlation between the LOS and the condition 1 of the CoP demonstrating that the higher the LOS value the higher the value of the CoP area is over this condition and vice versa. Conclusion: The Static Posturography and the DHI showed that after 12 months from the treatment for BPPV, the elderly presents body balance alterations and dizziness affecting their quality of life similarly to the moment pre treatment. The presence of symptoms after 12 months from the medical release highlights the need for frequent medical appointments. Key words: Elderly. Body Balance. Rehabilitation.

13 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Esquema do Labirinto Ósseo e Membranoso Figura 2 Esquema de estatocônios em direção aos CSC Quadro 1 Possíveis resultados no teste de Dix-Hallpike Quadro 2 Quadro 2 - Descrição do mecanismo fisiopatológico da VPPB e o respectivo tipo de nistagmo de posicionamento observado à prova de Dix- Hallpike e à manobra de girar a cabeça em pacientes com VPPB Figura 3 Plataforma da BRU Figura 4 Representação gráfica da área do limite de estabilidade (LE) (azul) e da área do centro de pressão (CoP) (vermelho) Figura 5 Posturografia Estática da BRU... 52

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição (%) das justificativas que levaram os pacientes a não participar do estudo (n=20) Tabela 2 - Caracterização dos 23 pacientes estudados quanto às variáveis: sexo, idade, recorrência dos sintomas da tontura no período de 12 meses após tratamento, presença atual de tontura e quedas Tabela 3 - Caracterização da amostra quanto aos resultados à prova calórica por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada (n=21) Tabela 4 - Caracterização da amostra quanto à hipótese diagnóstica após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna, possíveis comorbidades associadas e tipo de sintomas Tabela 5 - Valores descritivos e análise da associação entre os valores da da vectoeletronistagmografia computadorizada e a presença de recorrência dos sintomas de tontura em idosos após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna Tabela 6 - Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas pré tratamento com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12 após tratamento Tabela 7 - Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas após 12 meses do tratamento e a variável de recorrência dos sintomas de tontura no mesmo período Tabela 8 - Resultados da pontuação total e das subescalas (física, funcional e emocional) do DHI nos pacientes com Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo os momentos de avaliação (n=19) Tabela 9 - Associação do DHI total (após 1 ano) com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna Tabela 10 - Valores descritivos e análise comparativa do DHI total após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna com a presença ou não de tontura atualmente Tabela 11 Associação do DHI total com a variável LE, ambos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Tabela 12 - Valores descritivos e análise comparativa do LE pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento em pacientes idosos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna (n=21)... 65

15 Tabela 13 - Valores descritivos e análise comparativa do Centro de Pressão (CoP cm 2 ) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Tabela 14 - Valores descritivos e análise comparativa da Velocidade de Oscilação Corporal (VOC cm/s) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Tabela 15 - Análise de correlação entre os valores do LE e dos resultados do DHI total, após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a presença ou não de recorrência de sintomas de tontura Tabela 16 - Análise de correlação entre os valores do LE e do DHI total) após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a presença ou ausência de quedas Tabela 17 - Análise de correlação entre os valores do CoP (cm²) e os resultados do DHI total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna Tabela 18 - Análise de correlação entre os valores da VOC (cm/s) e os resultados do DHI total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna... 73

16 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS IBGE VPPB BRU DHI LE OPAS SNC CSC RVO RVE COM CoP CPD CPE CAD CAE CLD CLE VOC PTG RV Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Vertigem Posicional Paroxística Benigna Balance Rehabilitation Unit Dizziness Handicap Inventory Limite de Estabilidade Organização Pan-Americana da Saúde Sistema Nervoso Central Canais semicirculares Reflexo Vestíbulo-Ocular Reflexo Vestíbulo-Espinal Centro de Massa Centro de Pressão Canal semicircular posterior direito Canal semicircular posterior esquerdo Canal semicircular anterior direito Canal semicircular anterior esquerdo Canal semicircular lateral direito Canal semicircular lateral esquerdo Velocidade de Oscilação Corporal Jogos de Treinamento Postural Reabilitação Vestibular

17 LISTA DE ANEXOS E APÊNDICES APÊNDICE A Carta de Informação sobre o estudo APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE C Anamnese APÊNDICE D Planilha de informações ANEXO A Parecer final da Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da Universidade Bandeirante de São Paulo UNIBAN Brasil ANEXO B Dizziness Handicap Inventory (DHI) ANEXO C Exemplo de relatório do módulo da posturografia estática da BRU ANEXO D caso... Resumo Artigo: Doença de Corpúsculo de Lewy:um relato de 109 ANEXO E Certificado Pôster: Static posturography in dizziness elderly patients comparasion with caloric test results ANEXO F Certificado Pôster: Self perception of hearing loss in elderly patients. 111 ANEXO G Certificado Pôster: Idosos com VPPB: achados à prova calórica ANEXO H Certificado Pôster: Enfermedad de Cuerpos de Lewy: reporte de un caso ANEXO I Certificado Pôster: Resultados de ancianos en las puebras oculomotoras realizadas mediante vectoelectronistagmografia ANEXO J Certificado Palestra: Audição na terceira idade ANEXO K Certificado Pôster: DHI Dizziness Handicap Inventory: um estudo longitudinal ANEXO L Certificado Pôster: Doença de Corpúsculo de Lewy: um relato de caso ANEXO M Certificado Pôster: Dynamic Gait Index em idosos com VPPB pré e pós tratamento ANEXO N Certificado Pôster: DHI: Análise Comparativa em idosos com VPPB

18 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA IDOSO SISTEMA VESTIBULAR CONTROLE E EQUILIBRIO CORPORAL VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA Diagnóstico da VPPB Tratamento da VPPB Recorrência e Incidência POSTUROGRAFIA DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) MÉTODO TIPO E LOCAL DE ESTUDO AMOSTRA Critérios de inclusão Critérios de exclusão PROCEDIMENTOS Anamnese Posturografia Dizziness Handicap Inventory (DHI) COLETA DE DADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) POSTUROGRAFIA ESTÁTICA BALANCE REHABILITATION UNIT 65 B(BRU ) ANÁLISES DE CORRELAÇÃO DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)... 79

19 5.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA BALANCE REHABILITATION UNIT (BRU ) ANÁLISES DE CORRELAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA APÊNDICES ANEXOS

20 20 1 INTRODUÇÃO O avanço e a ampliação dos serviços nas áreas sociais, de saúde, de lazer e ocupacionais têm interferido, positivamente, nos aspectos que envolvem a longevidade da população mundial. Com isso, tem-se verificado, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE censo 2000), que o número de pessoas com 60 anos ou mais vem aumentando significativamente no Brasil com projeções para 2020 ou 2025 de que o número de idosos ultrapasse os 30 milhões. Segundo dados atuais do IBGE (2010), com o decorrer dos anos o alargamento do topo da pirâmide etária se deu pelo contínuo envelhecimento da população nas duas últimas décadas. Este fato pode ser observado pelo crescimento da população idosa com 65 anos ou mais no Brasil, que era de 4,8% em 1991, passou a 5,9% em 2000 e alcançou em ,4% da população. Como evidenciado acima, há uma tendência da população brasileira idosa de tornar-se maior assim como sua expectativa de vida que segundo dados recentes é de 73,1 anos. As mulheres representam 55,8% de idosos com mais de 60 anos, apresentando aumento na expectativa de vida que passou de 73,9 anos para 77 anos. Entre os indivíduos do sexo masculino a expectativa de vida passou de 66,3 anos para 69,4 anos. Frente a este panorama é comum nos depararmos, no dia-a-dia, com um número cada vez maior de idosos. Fenômeno que se deve, entre muitos fatores, à consciência geral da população a respeito da importância de um estilo de vida mais saudável, destacando-se a prática regular de atividade física e hábito alimentar mais adequado. Some-se a estes dados também o avanço da medicina quanto ao controle e tratamento de doenças infecciosas e crônicas. Por outro lado, com o aumento da expectativa de vida, problemas podem surgir. Processos degenerativos podem acometer o sistema nervoso central; os sistemas sensoriais, principalmente, visual e auditivo também começam a sofrer um declínio em suas funções em decorrência do envelhecimento. Com este contínuo aumento da longevidade faz-se necessário a existência de profissionais de saúde especializados em atender às necessidades de bem-estar e qualidade de vida da população idosa. Uma das especialidades da área da saúde

21 21 que pode contribuir para a qualidade de vida dessa população é a Fonoaudiologia, mais especificamente, a atuação deste profissional voltada para os aspectos relacionados ao equilíbrio corporal, por meio de avaliações diagnósticas e, principalmente, da reabilitação vestibular que pode favorecer os idosos tornando-os pessoas mais ativas e seguras quando apresentam um quadro, incapacitante ou não, desencadeado por uma vestibulopatia. O sistema vestibular é um dos responsáveis pelo equilíbrio corporal. Tem por função informar a posição do corpo, especialmente da cabeça, em relação ao espaço, além do controle da postura e dos movimentos do corpo e dos olhos. A manutenção do equilíbrio corporal no meio ambiente é determinada pela integração funcional das informações provenientes das estruturas sensoriais dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, sob a coordenação do cerebelo. Sendo assim, qualquer conflito na integração dessas informações pode gerar sinais e sintomas de alteração no equilíbrio corporal. Dentre os sintomas mais frequentes encontram-se as tonturas rotatórias. A tontura é considerada uma das sintomatologias mais comuns, correspondendo a 10% da população mundial, tendo maior índice de ocorrência em adultos e idosos, correspondendo a 40% dos casos. Além disso, há relatos da literatura de que a tontura é o primeiro motivo de uma consulta médica em pessoas acima de 65 anos. De acordo com dados encontrados na literatura, a tontura em cerca de 85% dos casos, é decorrente de lesão do sistema vestibular periférico que abrange o labirinto (ramo vestibular do VIII nervo) ou do sistema vestibular central (núcleos, vias e inter-relações no sistema nervoso central). As mesmas podem ser de origem extravestibular dentre elas: cardiovascular, neurológica ou psicológica. Dentre os quadros clínicos mais frequentes em idosos, descritos pela literatura, encontra-se a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB). Esta doença apresenta um quadro clínico caracterizado por intensos paroxismos de vertigem desencadeados por mudança de posicionamento da cabeça. A VPPB corresponde a um quadro clínico de incidência frequente dentre as vestibulopatias mais encontrados em adultos e idosos, com maior prevalência na faixa etária entre 41 e 60 anos, principalmente no gênero feminino, correspondendo a 62,8% dos casos.

22 22 A principal etiologia da VPPB é a idiopática, seguida dos traumatismos cranianos, anestesia geral, diabetes mellitus, hipotiroidismo, doença de Ménière, neurite vestibular, labirintite viral, tumores de fosse posterior, isquemia entre outros. A avaliação e a reabilitação do equilibro corporal no idoso têm sido mais estudados recentemente, a favor do diagnóstico de VPPB e da importância desse diagnóstico diferencial para o tratamento precoce das labirintopatias. O diagnóstico da VPPB é dado por meio da análise dos sintomas e da ocorrência da vertigem ou nistagmo de posicionamento desencadeado pela Prova de Dix-Hallpike e/ou Side Lying Maneuver ou Head Roll Maneuver. O tratamento da VPPB é realizado por meio de manobras de reposicionamento de estatocônias (como as de Epley, Lempert e Gufoni), de manobras liberatórias (Semont) ou de habituação como o Brandt-Daroff. O tratamento reconhecido e padronizado para o tratamento da VPPB são as manobras citadas anteriormente associadas ou não ao uso de medicamentos em alguns casos. A manobra segue a fisiopatologia da doença e objetiva remover os cristais ou fragmentos de carbonato de cálcio (estatocônias) livres no ducto do canal semicircular afetado ou aderidos à ampola, recolocando-os de volta ao utrículo, onde serão absorvidos ou eliminados pelo saco endolinfático. Estudos vêm sendo realizados, com o objetivo de verificar a recorrência da VPPB. No estudo de Dorigueto et al. (2009), no qual acompanharam indivíduos com diagnóstico de VPPB que foram submetidos às manobras de reposicionamento, no período de 1 ano, os autores encontraram os seguintes dados percentuais: em 70% dos casos a VPPB foi não recorrente, em 26% recorrente e 4% dos casos persistente. Nos últimos anos sistemas de realidade virtual e plataforma de força estática e dinâmica foram desenvolvidos objetivando o aprimoramento dos métodos de avaliação do equilíbrio corporal e de reabilitação dos sistemas equilibratórios. Em 2006, no Uruguai, a empresa Medicaa TM desenvolveu a Balance Rehabilitation Unit (BRU TM ). Este equipamento mensura as desordens do equilíbrio por meio das medidas da área de deslocamento do centro de massa e da velocidade de oscilação em dez condições sensoriais relacionadas aos reflexos vestibulares, visuais e somatossensoriais. Na literatura atual encontram-se estudos com o uso da realidade virtual para a avaliação dos pacientes com VPPB e outras doenças, mas não foram

23 23 encontradas pesquisas que usaram esta tecnologia para o acompanhamento de pacientes após o período de alta Considerando que a VPPB é uma doença comum em idosos e que há poucos relatos na literatura sobre o acompanhamento destes indivíduos após o término do tratamento é válido que pesquisas sejam desenvolvidas para melhor caracterização desta população neste período e para obtenção de maiores dados sobre a manutenção do equilíbrio corporal após a reabilitação. Sendo assim, esta pesquisa tem por objetivo estudar e comparar os resultados obtidos na posturografia estática e o impacto da tontura em idosos antes e após serem submetidos à Reabilitação Vestibular por meio de manobras terapêuticas e após 12 meses do tratamento para VPPB.

24 24 2 REVISÃO DA LITERATURA Neste capítulo estão descritos alguns trabalhos sobre o idoso, sistema vestibular, controle e equilíbrio corporal e suas alterações enfatizando a VPPB, a posturografia estática e o impacto da tontura na qualidade de vida do indivíduo. As sínteses não foram organizadas em sequência cronológica de apresentação, pois buscou-se priorizar um raciocínio lógico dos fatos para melhor compreensão do leitor. 2.1 IDOSO O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial presente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento nos quais são encontrados maiores índices percentuais de idosos. Estima-se que até o ano de 2025 o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos. Estatísticas apontam que entre os anos de 1970 e 2025 estima-se um crescimento de 223% que gera em torno de 694 milhões o número de pessoas mais velhas. Em 2025, existirá um total de aproximadamente 1,2 bilhões de indivíduos com idade de 60 anos. Até 2025 haverá 2 bilhões de idosos, sendo 80% presentes nos países em desenvolvimento (BRUNDTLAND, 2005). Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o censo realizado em 2010 aponta que a expectativa de vida no Brasil entre 1999 e 2009 aumentou em cerca de 3 anos. Em 2009 havia cerca de 21 milhões de idosos no Brasil e o percentual das pessoas com 60 anos ou mais passou de 9,1% para 11,3% (IBGE, 2010). Em 2000 os dados apontavam para 24,5 mil brasileiros acima de 100 anos, e nos registros atuais, ainda em andamento (censo 2010) já resultam em mais de 17 mil (IBGE, 2010). Atualmente, a nova expectativa de vida do brasileiro é de 73,1 anos, porém ainda é menor quando comparada com a América Latina e Caribe que equivale há

25 25 73,9 anos e América do Norte com taxa de 79,7 anos. No entanto, fica à frente da Ásia (69,6 anos) e da África com taxa de 55 anos (VALIM, 2010). O envelhecimento surge em resposta a mudanças de determinados indicadores de saúde, especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento da expectativa de vida. Pode ser compreendido como um processo natural, de diminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos chamado de senescência. No entanto, em condições de sobrecarga como, por exemplo, doenças, acidentes e estresse emocional, podem ocasionar uma condição patológica que requeira assistência também chamada de senilidade. Cabe ressaltar que certas alterações decorrentes do processo de senescência podem ter seus efeitos minimizados pela assimilação de um estilo de vida mais ativo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Para a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), 2005, o termo ativo refere-se à participação frequente do indivíduo nas questões sociais, econômicas, culturais, espirituais e civis. Atualmente um dos grandes desafios na atenção à pessoa idosa, apesar das progressivas limitações que possam ocorrer durante o processo de envelhecimento, é conseguir contribuir para que ela possa redescobrir caminhos de vivenciar seu cotidiano com qualidade de vida. Essa possibilidade aumenta na medida em que a sociedade tenha o olhar voltado para o contexto familiar e social e passe a reconhecer e valorizar as potencialidades dos idosos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). De acordo com Ortuño-Cortés et al. (2008), o processo de envelhecimento no organismo, favorece o aparecimento de uma série de fatores desencadeantes de alteração do equilíbrio corporal. Enfermidades neurológicas, cardiovasculares, osteoarticulares, vestibulares, uso de fármacos e transtornos psiquiátricos podem afetar o equilíbrio no idoso. É importante oferecer atenção especial aos distúrbios do equilíbrio causados por doenças e distúrbios vestibulares, pois lesões agudas no sistema vestibular podem causar perturbação do equilíbrio evidenciado por alterações de percepção, controle da postura e de movimento decorrentes da desinformação transmitida para o Sistema Nervoso Central (SNC) produzindo, assim, um conjunto de alterações de postura. Ruwer et al. (2005) ressaltaram que as estruturas responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal sofrem com o processo senil causando impacto na qualidade de vida do indivíduo idoso. Colocam, ainda, que o envelhecimento

26 26 interfere na habilidade do SNC em processar informações provenientes dos sistemas responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal: vestibular, visual e somatossensorial. Esses processos degenerativos são responsáveis pela ocorrência de tontura e desequilíbrio na população da terceira idade. 2.2 SISTEMA VESTIBULAR Os sistemas de audição e equilíbrio abrangem o órgão receptor periférico, as vias nervosas e as áreas situadas dentro do SNC. Há duas subdivisões principais: a porção periférica do sistema auditivo compreende as orelhas externa, média e interna e o nervo vestibulococlear e, a parte central é constituída pelas vias centrais da audição, áreas auditivas subcortical e cortical e mecanismo de equilíbrio central. A delimitação anatômica entre as partes periférica e central é o ponto de entrada do VIII par craniano (nervo vestibulococlear) no tronco encefálico, no qual a região periférica do nervo auditivo passa para a região central disperso com células gliais (ROESER, 2001). A porção periférica do sistema vestibular (figura 1) situada na parte posterior da orelha interna é formada por duas estruturas que possuem funções distintas: os órgãos otolíticos sacúlo e utrículo, que detectam a força da gravidade e as inclinações da cabeça e os canais semicirculares (anterior, posterior e lateral) que são sensíveis à rotação da cabeça. A característica principal dos órgãos otolíticos é a presença de pequenos cristais de carbonato de cálcio também chamados de otólitos ou estatocônios que se situam dentro da mácula utricular e sacular. Os mesmos se situam sobre a cúpula gelatinosa da mácula e possuem densidade superior à da endolinfa. Quando o ângulo da cabeça muda, ou quando a mesma é acelerada uma força é exercida sobre os otólitos, movimentando a cúpula gelatinosa gerando uma inclinação dos cílios das células ciliadas presentes nestas estruturas (BEAR, et al., 2002). Os canais semicirculares (CSC) estão divididos em três estruturas chamadas de CSC lateral, CSC posterior e CSC anterior e detectam os movimentos de rotação da cabeça (ex: sacudi-la de um lado para outro, acenar inclinando a cabeça). Estão

27 27 dispostos em planos ortogonais entre si, ou seja, existe um ângulo de cerca de 90 graus entre eles, são tridimensionais (BEAR, et al.,2002). Nas extremidades de cada CSC existe uma dilatação chamada de ampola na qual estão localizados receptores vestibulares: a crista ampular. Quando há movimentação cefálica os receptores são estimulados e levam informações ao cérebro pela porção vestibular do VIII par craniano tomando-se consciência do sentido de posição de direção da cabeça no espaço. Há conexões reflexas do SNC que conjugam o movimento da cabeça com a movimentação ocular, um mecanismo fundamental para a fixação dos olhos (DÂNGELO;FATTINI, 1988). Quando o movimento rotacional da cabeça ocorre no plano sagital e frontal estes são detectados pelos canais verticais (anterior e posterior) e os canais horizontais detectam os movimentos que ocorrem no plano horizontal (HORAK;SHUPERT, 2002) Figura 1 Esquema do labirinto ósseo e membranoso Fonte: O sistema vestibular, responsável pelo equilíbrio, tem por função informar a posição do corpo, especialmente da cabeça, em relação ao espaço, além do controle da postura e dos movimentos do corpo e olhos (BONALDI et al., 2004). A manutenção do equilíbrio corporal estável no meio ambiente é determinada pela integração funcional das informações provenientes das estruturas sensoriais

28 28 dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, sob a coordenação do cerebelo. Portanto, qualquer conflito na integração destas informações pode gerar sinais e sintomas de alteração no equilíbrio corporal (GANANÇA; CAOVILLA, 1998). As vias vestibulares centrais coordenam e integram as informações referentes aos movimentos da cabeça e do corpo e as utilizam para controlar a eferência dos neurônios motores que realizam o ajuste da posição da cabeça, dos olhos e do corpo. Axônios vestibulares primários do VIII par craniano realizam conexões diretas com o núcleo vestibular no mesmo lado do tronco encefálico e com o cerebelo. Os núcleos vestibulares recebem também aferências de outras partes do sistema nervoso, incluindo cerebelo, os sistemas somatossensorial e visual, combinando assim, a informação vestibular que chega com os dados provenientes do sistema motor e outras modalidades sensoriais (BEAR, et al., 2002). As duas respostas disparadas pelas aferências vestibulares mais importantes fornecidas pelo sistema vestibular são: Reflexo Vestíbulo-Ocular e Reflexo Vestíbulo Espinal. O Reflexo Vestíbulo-Ocular (RVO) é uma função do sistema vestibular central de fundamental importância, pois mantém os olhos orientados para uma determinada direção, mesmo quando o indivíduo está em constante movimento. Para que se obtenha uma visão precisa é necessário que a imagem permaneça estável nas retinas, apesar do movimento da cabeça. O RVO atua pela detecção das rotações cefálicas e imediatamente comanda um movimento compensatório dos olhos na direção oposta. O movimento ajuda a manter a linha de visão firmemente fixa em um alvo visual (BEAR, et al., 2002). As alterações do RVO presentes na população geriátrica decorrem da redução da sensibilidade dos CSC às estimulações angulares de alta frequência, que interfere nas respostas reflexas frente aos movimentos rápidos de cabeça. Em uma primeira fase, a redução da ação inibitória cerebelar consegue compensar a falta de sensibilidade porém, com o passar do tempo à redução progressiva da sensibilidade periférica e a perda parcial do controle cerebelar, tornam o sistema impreciso para a recepção dos movimentos rápidos. (NAKAYAMA et al.,1994). O Reflexo Vestíbulo-Espinal (RVE) é ativado quando há realização de movimentos da cabeça que acionam alguns músculos corporais a fim de proporcionar a postura corporal no indivíduo podendo se utilizar de estratégias posturais com o intuito de evitar quedas (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).

29 29 Segundo Hain et al. (2002), o RVE é um estabilizador corporal que envolve uma sequência de eventos na produção de um reflexo labiríntico: quando a cabeça é inclinada para um dos lados os CSC, o sáculo e o utrículo são estimulados, o nervo e núcleo vestibular são ativados e impulsos são enviados pelos tratos vestíbuloespinhais lateral e medial para a medula espinhal. Como resposta a este processo uma atividade extensora é induzida no lado para o qual a cabeça foi inclinada, e a flexora para o lado oposto. Colocam, ainda, que o RVE cumpre uma função muito mais complexa do que o RVO decorrente da existência de estratégias múltiplas que podem ser utilizadas na prevenção de quedas e que englobam sinergias motoras que se diferenciam entre sim. O RVE realiza adequadamente ajustes do movimento dos membros, de acordo com a posição da cabeça em relação à do corpo. Segundo Suarez et al.(2008) referem que a saída vestíbulo-espinal coordena as atividades motoras da cabeça, tronco e membros durante a postura ereta e marcha. Para Newton (2004) o núcleo vestibular localizado na porção mais alta do bulbo é uma importante estrutura central que atua na regulação do equilíbrio. Integra as informações aferentes do labirinto, cerebelo e medula espinhal e envia eferências motoras pelo trato vestíbulo-espinhal para a medula, núcleos motores localizados nos pares cranianos do V (trigêmeo) e XI (acessório). Além do sistema vestibular, os sistemas oculares supranucleares sacádico, de perseguição, optocinético e o reflexo de fixação também estão em envolvidos no equilíbrio corporal (GANANÇA et al., 2001). A literatura aponta que com o passar dos anos o ser humano passa por um processo natural de envelhecimento que gera modificações funcionais e estruturais no organismo. Este envelhecimento interfere na habilidade do SNC em realizar o processamento dos sinais vestibulares, visuais e somatossensoriais que respondem diretamente na manutenção do equilíbrio corpóreo. Os processos degenerativos causados pelo processo de envelhecimento são responsáveis pela ocorrência da presbivertigem (tontura) e presbitaxia (desequilíbrio) na população idosa (RUWER et al., 2005).

30 CONTROLE E EQUILÍBRIO CORPORAL Entende-se por controle postural a soma dos reflexos estáticos e da habilidade complexa baseada na interação de processos sensório motores dinâmicos. A orientação e o equilíbrio postural são os dois principais objetivos funcionais do controle postural, sendo que a orientação postural envolve o alinhamento ativo do tronco e da cabeça em relação à gravidade, suporte em superfícies, visão ao redor e referências internas. O equilíbrio corporal envolve a coordenação de estratégias de movimento a fim de estabilizar o centro de massa corporal durante distúrbios de estabilidade auto iniciados ou externamente disparados (HORAK, 2006). O equilíbrio do corpo sobre a pequena base de sustentação dos pés é considerado uma das tarefas mais importantes do sistema do controle postural no ser humano (HORAK; SHUPERT, 2002). A manutenção do equilíbrio corporal ocorre através da atuação do controle postural por meio de informações provenientes dos sistemas nervoso, sensorial e motor. O sistema sensorial informa a posição de segmentos corporais em relação a outros segmentos e ao ambiente. O sistema motor é responsável pela ativação adequada de músculos para a execução do movimento e o SNC integra as informações provenientes do sistema sensorial para enviar impulsos nervosos aos músculos que geram respostas neuromusculares. As estratégias posturais (respostas neuromusculares) se fazem necessárias para que se consiga garantir na posição ereta com os pés imóveis e, para que a projeção vertical do centro da gravidade do corpo seja mantida dentro da base de suporte (delimitado pelas bordas laterais dos pés) fornecendo estabilidade ao corpo permitindo, assim, a realização de vários movimentos com os membros superiores do corpo (FREITAS; DUARTE, 2006). O centro de massa (COM) do corpo e centro de pressão (CoP) são resultantes das forças aplicadas no apoio. São as duas grandezas que podem ser obtidas através da biomecânica para o estudo da postura. O centro de massa é a grandeza que indica o balanço corporal, e o centro de pressão é resultado da resposta neuromuscular ao balanço do COM. O CoP é uma medida de deslocamento que sofre influência da posição do centro de massa (WINTER, 1995).

31 31 É importante ressaltar que o sistema vestibular apresenta papel fundamental no controle postural, visto que funciona como um sensor da gravidade. É considerado ao mesmo tempo um sistema sensorial e motor e cumpre assim, funções diversas no controle postural. Como sistema sensorial atua no envio, ao SNC, de informações sobre a posição e movimento cefálico e a direção da gravidade. O SNC integra essas informações com outras que são fornecidas por outros sistemas sensoriais para construir uma imagem da posição e do movimento corporal e do ambiente que o circunda. Referente ao sistema motor, o sistema vestibular contribui diretamente para o controle motor, pois o SNC utiliza as vias motoras descendentes, que recebem informações vestibulares e outros tipos de informações para controlar as posições estáticas da cabeça e do corpo e para coordenar os movimentos posturais (HORAK;SHUPERT,2002). 2.4 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA A tontura pode ser definida como uma sensação do equilíbrio corporal que causa um efeito impactante na vida do indivíduo e pode ser caracterizada como leve, moderada ou intensa, esporádica, assistemática ou constante. Pode estar acompanhada de prejuízo da memória e da capacidade de concentração, além de fadiga física e de dificuldade para leitura e escrita. Existem diversos tipos de tontura: rotatória (vertigem), com impulsão para frente, para trás ou para os lados, com sensação de flutuação, ascensão ou afundamento, com instabilidade, desvio à marcha, atordoamento entre outras. A vertigem é o tipo mais frequente de tontura, sendo a postural a mais comum (GANANÇA et al., 2001). A vertigem e outros tipos de tontura são encontrados como principal queixa em 10% dos pacientes nos consultórios otorrinolaringológicos. É também encontrada com mais frequência no sexo feminino, na proporção de 2:1 (CAMPOS, 1998). A VPPB consiste num quadro de vestibulopatia com tonturas habitualmente intensas, rotatórias, com segundos de duração, desencadeadas por determinados movimentos da cabeça como por ex: ao rodar na cama, ao executar uma

32 32 hiperextensão do pescoço para tirar um livro de uma prateleira alta, ao levantar e deitar na cama (FETTER, 2002). De acordo com Campos (1998), após a mudança de posicionamento da cabeça há uma latência de um a cinco segundos seguida de forte sensação vertiginosa associada com sintomas neurovegetativos. É observada a presença de nistagmo, que no início apresenta-se de forma crescente em amplitude seguido de decréscimo conjunto com os sintomas, até cessarem por completo após cerca de 10 a 20 segundos. Ressalta que não há sintomas auditivos associados. O autor refere ainda que se trata de um quadro clínico de incidência frequente no sexo feminino após os 40 anos. Existem duas teorias que descrevem os mecanismos fisiopatológicos na VPPB: a ductolitíase e a cupulolitíase. A ductolitíase descrita por Brandt e Steddin (1993), é o quadro mais frequente. Os cristais de carbonato de cálcio (otólitos/estatocônios) presentes na mácula do utrículo se desprendem e caem no ducto do CSC e permanecem flutuantes na endolinfa. Os estatocônios possuem densidade maior que da endolinfa e quando a cabeça se movimenta no plano do canal atingido, os mesmos mergulham no seu ponto mais inferior, movimentando a endolinfa e defletem a cúpula através de sucção ou pressão. (BRANDT; STEDDIN, 1993). Na cupulolitíase que é mais rara, os cristais de carbonato de cálcio estão presentes na cúpula da crista ampular do CSC e foi descrita pela primeira vez por Schucknecht em Os otólitos se aderem à cúpula tornado-a mais densa do que a endolinfa deixando-a mais suscetível à força da gravidade. A figura 2 ilustra um desenho do labirinto ósseo e membranoso com a saída dos estatocônios do utrículo em direção aos canais semicirculares.

33 33 Figura 2 Esquema do deslocamento dos estatocônios em direção aos CSC Fonte: acesso em 05/06/2011. Na população em geral os dados da literatura mostram que dentre os fatores etiológicos da VPPB, 50% são de origem idiopática e 50% podem estar associados a traumatismos (acidente de automóvel, quedas seguida de batidas na cabeça, síndrome da chicotada, etc.), migrânea, anestesia geral, diabetes, hipotiroidismo, inatividade prolongada, surdez súbita ou congênita e outras doenças que acometem o sistema vestibular como a doença de Meniére, neurite vestibular e labirintopatias vasculares ou metabólicas. (GANANÇA et al., 2005). Ganança² constatou que a VPPB apresenta prevalência de 30% nos casos de vestibulopatias. Segundo Campos (1998), a VPPB acomete mais o sexo feminino, principalmente após os 40 anos. A maior prevalência na população idosa se dá pela alta sensibilidade dos sistemas auditivo e vestibular aos problemas clínicos situados em outras partes do corpo e ao processo de deterioração destes sistemas com o envelhecimento (GANANÇA et al., 1999). Segundo Hain (2000) a etiologia mais comum da VPPB em idosos é a degeneração do sistema vestibular. Para Oliveira (2002) outras alterações no sistema vestibular também levam à degeneração dos estatocônios dentro do sáculo e utrículo, o que seria outro fator desencadeante da vertigem posicional paroxística benigna em idosos. ²GANANÇA, M.M. (UNIBAN Campus Marte) Comunicação pessoal, 2009

34 34 Whitney et al. (2005) realizaram uma revisão retrospectiva de 383 prontuários com diferentes diagnósticos vestibulares (origem periférica ou central). Os pacientes tinham que ter respondido o DHI antes de iniciar intervenção terapêutica para serem incluídos na análise, sendo que do total, 373 preencheram os critérios de inclusão no estudo. A média etária encontrada neste estudo foi de 61 anos e 22,5% tinham diagnóstico de VPPB Diagnóstico da VPPB O diagnótisco de VPPB é realizado através do histórico do paciente (anamnese) e por meio de exame físico e resultados de testes audiológicos e vestibulares (HAIN, 2000). São utilizadas provas/testes que pesquisam o nistagmo de posicionamento como a de Dix-Hallpike, de girar a cabeça e teste deitado de lado (DORIGUETO et al.,2010). No teste descrito por Dix e Hallpike (1952) são avaliados os canais semicirculares posteriores e anteriores. O paciente é colocado em seis diferentes posições, seguindo as seguintes etapas: 1- Paciente sentado; 2- Cabeça rodada a 45º lateralmente para o lado desencadeante da vertigem; 3- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça pendente aproximadamente 30º por 40 segundos e observar se há a presença de nistagmo; 4- O paciente volta para a posição sentada; 5- Cabeça rodada a 45º lateralmente para o lado oposto; 6- Deita o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça pendente aproximadamente 30 por 40 segundos e, novamente, verificar se há presença de nistagmo. As provas sempre se iniciam pelo lado desencadeante da tontura, nos casos em que o paciente não souber referir, inicia-se pelo lado direito. O paciente é orientado há permanecer o tempo todo com os olhos abertos. (FETTER, 2002).

35 35 De acordo com Caovilla e Ganança (1998), é possível encontrar resultado negativo, positivo objetivo e positivo subjetivo no teste de Dix-Hallpike (quadro 1). RESULTADO PRESENÇA OU AUSENCIA DE NISTAGMO E/OU VERTIGEM 1. POSITIVO OBJETIVO 2. POSITIVO SUBJETIVO 3. NEGATIVO PRESENÇA DE NISTAGMO ASSOCIADO À VERTIGEM PRESENÇA DE VERTIGEM AUSÊNCIA DE NISTAGMO E VERTIGEM Quadro 1 - Possíveis resultados no teste de Dix-Hallpike Fonte: Adaptado de CAOVILLA; GANANÇA (1998). De acordo com Herdman et al. (2002), o teste de girar a cabeça é utilizado para avaliar os canais semicirculares laterais e segue as seguintes etapas: 1.O paciente sentado na maca é colocado em decúbito dorsal e a cabeça em flexão de 20º; 2.Virar a cabeça para o lado direito e mantida na posição por até 1 minuto; 3.Virar a cabeça lentamente para a linha média do decúbito dorsal; 4. Virar a cabeça rapidamente para o lado esquerdo; 6.Passar para decúbito lateral esquerdo; 7.Retornar para decúbito dorsal; 8.Passa para a posição sentada. No teste deitado de lado primeiramente, o paciente é colocado sentado com as pernas fora da maca, em seguida gira a cabeça 45º para o lado oposto do labirinto a ser testado, deita-se rapidamente na direção oposta à inclinação cefálica, senta-se ainda com a cabeça girada a 45º repete para o lado oposto. Assim como na prova de Dix-Hallpike, sempre se inicia a manobra para o lado desencadeante da tontura, caso o paciente não saiba referir inicia-se a manobra pelo lado direito (HERDMAN; TUSA, 2002). Todas as provas devem ser realizadas, preferencialmente com lentes de Frenzel ou por um sistema de câmeras infravermelhas, objetivando evitar a supressão da fixação do nistagmo horizontal e vertical, aumentando a probabilidade da provocação do nistagmo (HERDMAN; TUSA., 2002).

36 36 O quadro 2 explana as diversas configurações clínicas no quadro de VPPB segundo as teorias fisiopatológicas e as características do nistagmo de posicionamento frente à prova de Dix-Hallpike. (FRANZZA et al., 2001; HERDMAN; TUSA, 2002; DORGIUETO et al., 2001). Fisiopatologia Ductolitíase do CPD Características do nistagmo de posicionamento Vertical para cima e torsional para direita (menor que 1 minuto) Ductolítiase do CPE Vertical para cima e torcional para esquerda (menor que 1 minuto) Ductolítiase do CAD Vertical para baixo e torcional para direita (menor que 1 minuto) Ductolítíase do CAE Vertical para baixo e torcional para esquerda (menor que 1 Ductolitíase do CLD Ductolitíase do CLE Cupulolitíase do CPD minuto) Horizontal geotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo Horizontal geotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo Vertical para cima e torcional para direita (maior que 1 minuto) Cupulolitíase do CPE Vertical para cima e torcional para esquerda (maior que 1 Cupulolitíase do CAD minuto) Vertical para baixo e torcional para direita (maior que 1 minuto) Cupulolitíase do CAE Vertical para baixo e torcional para esquerda (maior que 1 Cupulolitíase do CLD Cupulolitíase do CLE minuto) Horizontal ageotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo Horizontal ageotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo. Legenda: CPD: Canal semicircular posterior direito; CPE: Canal semicircular posterior esquerdo; CAD: Canal semicircular anterior direito; CAE: Canal semicircular anterior esquerdo; CLD: Canal semicircular lateral direito; CLE: Canal semicircular lateral esquerdo; Geotrópico: bate em direção ao chão; Ageotrópico: bate em direção oposta ao chão. Quadro 2 - Descrição do mecanismo fisiopatológico da VPPB e o respectivo tipo de nistagmo de posicionamento observado à prova de Dix-Hallpike e à manobra de girar a cabeça em pacientes com VPPB. Fonte: Adaptado de DORIGUETO et al., 2011).

37 37 A latência do nistagmo de posicionamento é de aproximadamente 30 segundos nos casos de ductolitíase e com duração acima de 1 minuto dos casos de cupulolitíase. Estudos mostram que na sua grande maioria, o quadro de VPPB afeta o canal posterior devido sua disposição anatômica (PEREIRA; SCAFF, 2001). Honrubia et al. (1999) colocam que de 85% a 95% dos casos de VPPB acometem o canal posterior. Existem outras patologias que manifestam como sintomas vertigem ou tonturas posicionais, como a pseudovertigem posicional paroxística beniga; vertigem posicional paroxística maligna; VPPB persistente; vertigem recorrente benigna; vertigem postural incapacitante; Síndrome de Lindsay-Hemenway; presbivertigem ou prebiataxia. Por isso se faz importante o diagnóstico diferencial da VPPB com essas outras patologias (GANANÇA et al., 2005) Tratamento da VPPB De acordo com a literatura, é de fundamental importância identificar o tipo de VPPB e o canal acometido antes de escolher o tipo de tratamento a ser adotado cuja variação dos tratamentos foi desenvolvida tendo em vista o canal acometido. Existem três tratamentos básicos para a VPPB (HERDMAN; TUSA,2002): 1. Reposição canalítica; 2. Exercícios de liberação; 3. Habituação de Brandt-Daroff. A reposição canalítica é utilizada nos casos de ductolitíase e os exercícios de liberação nos casos de cupulolitíase, já os exercícios de habituação de Brandt-Daroff são mais utilizados para as queixas residuais mais brandas. Atualmente para o tratamento de reposição canalítica nos casos de ductolitíase dos canais posterior e anterior é utilizada a Manobra de Epley modificada proposta por Herdman et al. (2002). A manobra engloba posições cefálicas com objetivo de movimentar os estatocônios do canal semicircular acometido enviando-os novamente para o local de origem (mácula utricular). Na manobra de Epley modificada primeiramente o paciente é colocado sentado em uma maca, com as pernas estendidas e em seguida é colocado na

38 38 posição deitada em decúbito dorsal com a cabeça pendente a 45º do lado da orelha afetada e é mantido de 1 a 2 minutos nesta posição. Posteriormente, a cabeça é lentamente girada para o lado oposto (não afetado) e mantida nesta nova posição por um período breve. Depois o paciente é orientado a virar o corpo e se manter em decúbito lateral (para o mesmo lado) com a cabeça voltada 45º para baixo (na direção do chão), mantendo-se nesta posição por mais 1 a 2 minutos. Em seguida o paciente é colocado sentado (posição inicial). Após a manobra o paciente é instruído a não inclinar o tronco para frente, deitar-se de costas ou mover a cabeça para cima, para baixo ou para os lados o resto do dia. É recomendado ainda, que use travesseiros a mais para manter a cabeça elevada quando for dormir e evitar girar para o lado afetado durante 48h após ter sido submetido à manobra (HERDMAN; TUSA, 2002) No tratamento para ductolitíase de canal lateral o paciente é colocado em decúbito dorsal e a cabeça é girada para o lado comprometido, de modo que a orelha afetada fique voltada para o chão. Em seguida realiza uma movimentação cefálica com incrementos de 90º para o lado oposto até completar uma rotação de 360º. Portanto, na primeira rotação a cabeça ficará voltada para cima e a posição é mantida por 15 segundos ou até cessar a vertigem. Posteriormente, a cabeça é girada para o lado oposto deixando a orelha não afetada voltada para o chão por mais 15 segundos ou até parar a vertigem. Em seguida, o paciente gira em decúbito ventral com a cabeça voltada para o chão permanecendo por mais 15 segundos. Para finalizar a manobra o paciente volta na posição de origem, ou seja, em decúbito dorsal com a orelha afetada voltada para o chão por mais 15 segundos. Por fim, o paciente é colocado lentamente sentado e é orientado a manter a cabeça ereta ou inclinada 30º para baixo (HERDMAN;TUSA, 2002). Dentre os exercícios de liberação, a manobra liberatória de Semont é utilizada para os casos de VPPB de canal posterior. O paciente é colocado sentado de frente para o examinador com a cabeça voltada a 45º para o lado não comprometido, rapidamente é deitado para o lado comprometido mantendo a cabeça girada para cima permanecendo nesta posição por 2 ou 3 minutos. A seguir é colocado rapidamente para o lado oposto com a cabeça voltada para a maca (nariz para baixo) e mantido na posição por mais 4 minutos. Só então é colocado na posição inicial. (SEMONT et al., 1988).

39 39 Brandt e Daroff (1980), propõem os exercícios de habituação indicados para os casos de cupulolitíase ou ductolitíase de canal posterior. Primeiramente o paciente é colocado sentado na maca, orientado a girar a cabeça 45º para o lado que não desencadeia vertigem e em seguida é deitado para o lado oposto mantendo-se por 30 segundos nesta posição. Em seguida é colocado sentado novamente e orientado a girar a cabeça 45º para o lado desencadeante da vertigem e é deitado para o lado oposto e mantido por mais 30 segundos retornando a posição sentada. Usualmente esse tratamento é indicado para o paciente realizá-lo em casa, após ser instruído, como complemento do tratamento realizado no consultório Recorrência e Incidência Dorigueto et al. (2009) acompanharam indivíduos com diagnóstico de VPPB que foram submetidos à manobra de reposicionamento de Epley no período de um ano e encontraram os seguintes dados percentuais: 70% dos casos a VPPB foi não recorrente, em 26% recorrente e 4% dos casos persistente. Breven et al. (2007) publicaram um estudo com 1003 pacientes com queixas de tontura e vertigem. A prevalência em um ano foi de 1,6% e a incidência de 0,6% sendo quase 10% nos indivíduos com idade de 80 anos. Em estudo realizado a fim de determinar a prevalência da VPPB em idosos, foi encontrado 9% com diagnóstico de VPPB, 61% com queixa de tontura e 77% apresentando desequilíbrio (OGHALAI et al., 2000). Gazzola et al. (2008) realizaram estudo com idosos com diagnóstico de disfunção vestibular crônica e encontraram 36,7% com VPPB. Em estudo realizado por Caldas et al. (2009) com análise de 1271 prontuários de pacientes com diagnóstico de VPPB foi verificado que a VPPB foi prevalente na faixa etária entre 41 e 60 anos com 42,2%, no gênero feminino com percentual de 62,8%, em 83,3% presença de nistagmo e vertigem de posicionamento, comprometimento de canal semicircular posterior em 87,0% dos casos, cura ou melhora por meio de manobra de reposicionamento em 77,9% e presença de recorrência em um ano de acompanhamento em 21,8%.

40 40 Segundo estudo realizado por Garcia (2005), no qual se avaliou a eficácia das manobras terapêuticas nos diagnósticos de VPPB, constatou-se que 3% dos pacientes que foram submetidos à manobra de Dix-Hallpike apresentaram persistência de vertigem posicional sem nistagmo, 5% continuaram com VPPB ou consideraram que a mesma tinha se agravado. 2.5 POSTUROGRAFIA Com o avanço tecnológico dos últimos anos foram desenvolvidas técnicas para o estudo, avaliação e reabilitação do equilíbrio corporal. Qualquer estudo ou técnica que realiza medição da oscilação corporal ou de variáveis associadas a essa oscilação é chamada de posturografia. A posturografia pode ser estática ou dinâmica. A estática é quando mede a postura ereta do paciente sem a realização de movimentos, sendo muito eficaz na avaliação do equilíbrio corporal estático de indivíduos com queixas de alterações vestibulares (BRU,2006). A posturografia dinâmica avalia a resposta motora frente a uma perturbação aplicada sobre o paciente (DUARTE et al., 2010). A posturografia complementa os testes para diagnóstico de alteração vestibular nos casos em que o indivíduo apresenta queixas relacionadas ao equilíbrio corporal e que não são diagnosticadas nos testes convencionais (BITTAR, 2007). Segundo Gazzola et al. (2009) a posturografia foi desenvolvida para aprimorar os métodos quantitativos de avaliação do equilíbrio corporal. É utilizada para quantificar as desordens do equilíbrio corpóreo. Freitas et al. (2006) citam que a posturografia refere-se a estudos ou técnicas que são utilizadas com o objetivo de medir a oscilação corporal ou realizam a medição de uma variável associada a essas oscilações. A posturografia é uma abordagem que avalia a disfunção vestibular através de uma plataforma de força que fornece várias medidas que refletem a estabilidade postural através da quantificação da oscilação corporal. A posturografia estática envolve plataforma e postura fixas com olhos abertos ou fechados. (NORRÉ et al.,1986)

41 41 A posturografia estática através da exposição do paciente a diferentes situações sensoriais consegue aferir o RVE através do registro e análise da oscilação corporal e pode identificar alterações na integração das aferências provenientes dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo (NORRÉ et al., 1987; NORRÉ, 1992). Barona et al. (1992) descrevem que a posturografia constitui um conjunto de técnicas que estudam a postura e informa a função vestíbulo-espinal, da compensação alcançada neste nível por uma lesão no sistema de equilíbrio, independente do que possa ocorrer em outros níveis. Comparam o seu valor no estudo da RVE com o valor da eletronistagmografia (ENG) no estudo do RVO e que constitui um elemento de grande importância como teste complementar da ENG. A Balance Rehabilitation Unit - BRU é um equipamento de posturografia estática que mensura as desordens do equilíbrio corporal através de um módulo que fornece informações sobre a posição da área do centro de pressão (CoP) do paciente através de dez (10) condições sensoriais por meio de indicadores quantitativos: área de limite de estabilidade (LE), área de elipse e velocidade de oscilação (VOC) (BRU,2006). Mochiozuki et al. (2003) descreveram a área do CoP como o ponto de aplicação das resultantes das forças verticais que agem na superfície de suporte e representa um resultado coletivo do sistema de controle postural e da força gravitacional. A área de elipse de confiança é definida como a área de distribuição de 95% das amostras do CoP e a VOC é determinada pela distância total dividida pelo tempo de 60 segundos de cada prova da posturografia. (BRU,2006) Já o LE é a área onde a oscilação do paciente é segura. Uma redução significativa desta área implica que qualquer oscilação corporal brusca, o CoP pode exceder o LE e gerar um risco de queda. (SUAREZ, et al., 2008). Segundo Gazzola et al. (2009) para a determinação do LE por meio da posturografia estática da BRU, o paciente é orientado a realizar deslocamentos com o corpo ântero-posteriores e laterais através de estratégias de tornozelo, sem realizar movimento algum com os pés ou se utilizar de outras estratégias, como a de tronco. O paciente é orientado a mover-se lentamente até alcançar o seu limite de estabilidade primeiramente para frente retornando à posição inicial, em seguida para direita retornando à posição inicial, para a esquerda retornando à posição inicial. Para finalizar, realiza movimento para trás e retorna à posição inicial. É solicitado

42 42 que o paciente realize de duas a três vezes esta sequência. Nos casos em que os pacientes movimentam os pés ou o tronco na plataforma, os movimentos devem são reiniciados. Suarez et al. em 2009 citaram que a posturografia é um teste fundamental para a análise da instabilidade corporal em idosos pois, além de quantificar o grau de instabilidade corporal fornecendo valores da magnitude da gama da área do CoP, fornece também a VOC do centro de massa. Colocam que quanto maior o CoP e VOC maior é a instabilidade corporal do indivíduo. Dados encontrados na literatura mostram a importância da realização da posturografia em condições ambientais favoráveis, que propiciem a avaliação, como ambientes silenciosos com pouca iluminação, com o paciente sobre a plataforma com os pés descalços, ereto, estático e com os braços estendidos na lateral do corpo (GAZZOLA et al.,2008; CUSIN et al.,2010;). Kasse et al. (2010), avaliaram idosos com média etária de 68,15 anos, com diagnóstico de VPPB por meio da posturografia estática da BRU e verificaram que após manobra de reposicionamento o limite de estabilidade aumentou significativamente (p=0,001). A área de elipse nas condições de conflitos sensoriais, visuais e vestibulares (condições 2,7,8,9) diminuíram significativamente (p<0,05). Em estudo realizado em 33 pacientes idosos com média etária de 68 anos com VPPB, foi medido o limite de estabilidade pré e pós manobra de reposicionamento de Epley modificada. O valor médio do LE foi de 134,27cm 2 (55,32) para 181,03cm 2 (47,79) após tratamento, mostrando melhora do equilíbrio corporal (SANTANA et al.,2010). Suarez et al. (2008) compararam grupo controle com pacientes idosos (acima dos 65 anos) com instabilidade corporal. Ambos grupos foram submetidos à diferentes tipos de estimulação sensorial através da BRU. Os 57 pacientes avaliados com instabilidade, apresentaram maior valor da área do CoP e VOC em todas as estimulações sensoriais avaliadas e valor baixo de LE quando comparados com o grupo controle. Santana (2009) realizou um estudo no qual comparou os resultados obtidos na posturografia estática e no questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) - versão brasileira, em indivíduos idosos (acima dos 60 anos) com diagnóstico de VPPB, pré e pós tratamento realizado por meio da manobra de reposicionamento de Epley modificada. A autora concluiu que a manobra de reposicionamento de Epley

43 43 modificada, promoveu a remissão sintomatológica do quadro de VPPB, aumento do LE e propiciando maior controle do equilíbrio postural. No DHI, os pacientes apresentaram melhoras significativas pós tratamento demonstrando melhora na qualidade de vida dos mesmos. 2.6 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) Jacobson e Newman (1990) elaboraram e validaram um questionário denominado Dizziness Handicap Inventory (DHI) com o objetivo de avaliar a autopercepção do indivíduo frente aos efeitos incapacitantes que a tontura pode desencadear. O DHI foi traduzido e validado para a versão brasileira por Castro e colaboradores em 2003 (CASTRO et al., 2007). É um questionário composto por 25 questões, divididas nas escalas funcional, emocional e física sendo que as subescalas emocional e funcional envolvem nove questões cada e a subescala física engloba o total de sete questões. Segundo Jacobson e Newman (1990) o DHI foi desenvolvido para quantificar o impacto da tontura na vida cotidiana. Os 25 itens foi desenvolvido para avaliar os efeitos de auto-percepção de handicap impostas pelas doenças que acometem o sistema vestibular. Nos últimos anos o DHI ganhou ampla aceitação como uma medida útil na avaliação das desvantagens causadas pela tontura (VEREECK et al.,2006). Em estudo realizado foram avaliados 23 pacientes com média de 70,69 anos com diagnóstico de VPPB do tipo ductolitíase pré e pós manobra de Epley. Os valores dos escores do aspecto físico pré e pós reabilitação vestibular (RV) demonstraram melhora, uma vez que a mediana pré RV apresentou valor de 22 e pós RV esse valor foi zero. Quanto aos aspectos funcional e emocional também se observou melhora, visto que a mediana de seus escores de 22 apresentado antes RV passou para 6 pós RV (ANDRÉ, 2003). No estudo de Whitney et al. (2005), os autores tinham por objetivo determinar se respostas específicas no DHI poderiam auxiliar o médico no diagnóstico de VPPB. Com base na experiência clínica, fundamentam que a inclusão de cinco itens

44 44 no questionário poderia auxiliar o médico na precisão do diagnóstico de VPPB: 1. olhando para cima; 2. dificuldade de levantar da cama; 3. movimentos rápidos de cabeça; 4. rolando na cama; 5. flexão. Verificaram que essas cinco questões poderiam aumentar em 78% a confiança do examinador de identificar o paciente com VPPB. Os itens 2 e 5 referentes à subescala da VPPB poderiam ajudar na anamnese do médico, auxiliar no screenning e no diagnóstico da VPPB. Nas subescalas da VPPB, nas cinco questões sugeridas quanto maior o escore, maior a probabilidade de que o paciente apresente resultado positivo na prova de Dix- Hallpike, com isso, se as pontuações do DHI são elevadas, um teste de Dix-Hallpike deve ser realizado para descartar a hipótese de VPPB. Mantello et al. (2008) avaliaram o efeito da reabilitação vestibular sobre a qualidade de vida de idosos com labirintopatias. Foram avaliados 40 idosos com média etária de 70,2 anos. O escore avaliado com maior diferença pré e pós tratamento foi da subescala funcional, em segundo lugar a subescala física e com menores escores a subescala emocional. Concluíram através do DHI, melhora na qualidade vida após tratamento. Santana et al. (2010) compararam os valores do DHI pré e pós manobra de reposicionamento de Epley e encontraram resultado estatístico significante no escore total e nas subescalas física, funcional e emocional, mostrando que a remissão dos sintomas melhora a qualidade de vida do indivíduo com VPPB.

45 45 3 MÉTODO 3.1 TIPO E LOCAL DO ESTUDO Inicialmente, o projeto do presente estudo foi submetido, analisado e aprovado pela Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da Universidade Bandeirante de São Paulo UNIBAN Brasil, por meio do protocolo de número 115/10 (ANEXO A). Trata-se de um estudo do tipo longitudinal, descritivo, analítico. A pesquisa foi realizada no Laboratório de Estudos e Pesquisa do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN- Brasil, localizado no Campus Maria Cândida, no período de agosto de 2010 a maio de Os candidatos a participar desta pesquisa foram contatados pela assistente de Laboratório por telefone. Antes de iniciar a pesquisa todos os pacientes que aceitaram participar do estudo receberam informações sobre o teor da pesquisa, por meio de uma carta de informação sobre o estudo (APÊNDICE A) e seus dados foram utilizados apenas após a assinatura do termo de consentimento pósinformado (APÊNDICE B) AMOSTRA Para compor a amostra deste projeto os seguintes critérios de inclusão e exclusão foram estabelecidos:

46 Critérios de Inclusão - Voluntários dos gêneros masculino e feminino com idade igual ou superior a 60 anos; - Ser paciente do Laboratório de Estudos e Pesquisa em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN-Brasil; -Pacientes submetidos ao tratamento de VPPB por meio da manobra de Epley modificada ou de Semont há 12 meses, com alta médica; -Pacientes que referiram ou não novo episódio de vertigem característica da VPPB 12 meses após alta médica; Critérios de Exclusão -Pacientes com incapacidade para compreender e atender a comando verbal simples; -Impossibilitados de permanecer de forma independente na posição ortostática; -Pacientes com comprometimento visual grave ou não compensado com uso de lentes corretivas; -Pacientes com distúrbios ortopédicos que resultam em limitação de movimento ou utilização de próteses em membros inferiores; -Pacientes com distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos; -Pacientes com relato de ingestão alcoólica 24 horas antes da avaliação; -Pacientes em uso de medicamentos com ação sobre o Sistema Nervoso Central ou Sistema Vestibular; -Pacientes que tenham realizado reabilitação do equilíbrio corporal após a alta médica.

47 PROCEDIMENTOS Anamnese Foi realizado um levantamento priorizando o histórico de quedas, tontura, recorrência da tontura, perda auditiva, uso de medicações nos últimos 12 meses (APÊNDICE C) Posturografia Estática Para a realização da posturografia estática utilizou-se o equipamento - Balance Rehabilitation Unit (BRU TM ) da Medicaa TM. Trata-se de um módulo de posturografia integrado a estímulos visuais, os quais são projetados por um óculos de realidade virtual que permite avaliar e treinar pacientes com desordens de equilíbrio, vertigem ou instabilidade (BRU TM, 2006). Este equipamento inclui um computador com o programa de avaliação software da BRU TM, estrutura de segurança (estrutura metálica e arnês), plataforma de força, óculos de realidade virtual, acelerômetro e almofada de espuma. A posturografia estática foi realizada em uma sala silenciosa, com iluminação reduzida em condições ambientais favoráveis à avaliação impedindo que fatores externos interferissem nos testes (CUSIN et al., 2010). A plataforma de força da BRU TM, com área de 40cm x 40cm, inclui coordenadas verticais e horizontais; dispõe de uma linha horizontal (latêro-lateral) de 8cm (linha intermaleolar) para o posicionamento dos pés do paciente e uma linha vertical de 12cm para interceptar o ponto médio da linha intermaleolar. A plataforma possui quatro sensores de força tipo célula de carga que estão distribuídos para medir os três componentes de força e os três componentes do movimento de força (direções ântero-posterior, médio-lateral e vertical) (Figura 3).

48 48 Esta plataforma converte a pressão aplicada sobre ela em sinais elétricos permitindo determinar a área do Centro de Pressão (CoP) e a Velocidade de Oscilação Corporal (VOC) (BRU TM, 2006). Linha vertical (12cm) Linha intermaleolar (8cm) Figura 3 - Plataforma da BRU TM Fonte: Acervo pessoal A posturografia estática por meio da BRU TM quantifica as desordens do equilíbrio por meio das medidas da área de deslocamento do centro de massa (área de elipse), pela velocidade de oscilação em dez condições sensoriais e informa a posição da área do CoP. Possui três módulos funcionais: o primeiro é composto pela posturografia que é um módulo de avaliação estática do equilíbrio corporal. O segundo é composto pelo módulo de reabilitação que permite treinar os diferentes movimentos e reflexos oculomotores através de vários estímulos visuais em diferentes condições somatossensoriais e o terceiro por jogos de treinamento postural (PTG) no qual, jogos que interagem com o paciente permitem aumentar a área do limite de estabilidade (LE) e treinar estratégias posturais. A posturografia da BRU TM fornece informações sobre a posição do centro de pressão do paciente por meio de indicadores quantitativos: área do limite de estabilidade, área do centro de pressão e velocidade de oscilação em dez condições sensoriais (Figura 4).

49 LE 49 área do Cop O software do programa fornece dados automáticos dos cálculos referentes à área de elipse: centro de pressão (CoP) e velocidade de oscilação corporal (VOC). A área de elipse é definida como a área de distribuição de 95% das amostras do centro de pressão. A área do CoP é ponto de aplicação da resultante das forças verticais que atuam na superfície de suporte, e representa um resultado total do sistema de controle postural e da força de gravidade. A VOC média é determinada pela distância total dividida pelo tempo de 60 segundos da prova (BRU TM, 2006; FREITAS et al.,2006). No final dos testes, o programa fornece relatórios (ANEXO B) contendo dados sobre o limite de estabilidade (LE), a área do centro de pressão (CoP) e a velocidade de oscilação corporal (VOC). O LE avalia como o paciente maneja seu CoP na Base de Sustentação (BOS) sem sentir instabilidade ou percepção de queda. Avalia as habilidades de coordenação motora quando o CoP passa pelos diferentes locais da sua BOS (BRU TM, 2006). É a área descrita pelo paciente quando instruído para realizar seu LE antes do início dos testes. Nesta pesquisa as avaliações foram realizadas com os pacientes em posição ereta estática e braços estendidos ao longo do corpo e foi permitido o uso de lentes corretivas visuais, quando necessário. comando. Figura 4: Representação gráfica da área do limite de estabilidade (LE) (azul) e da área do centro de pressão (CoP) (vermelho) Fonte: Adaptado do Manual da BRU TM Antes de o teste ter início, a plataforma foi calibrada por meio de um Para a realização do exame, os pacientes ficaram em pé sobre a plataforma, descalços, com os maléolos internos direito e esquerdo posicionados nas extremidades da linha intermaleolar e os dois primeiros artelhos afastados 10º da linha média. O ponto médio da linha intermaleolar foi utilizado como o centro do limite padrão do círculo de estabilidade. Foi utilizada uma régua para auxiliar no

50 50 alinhamento e marcação dos hálux e os calcâneos a fim de se manter as mesmas medidas durante todos os testes aplicados. Para determinar o LE, os pacientes foram instruídos a deslocarem o corpo em sentido ântero-posterior e lateral utilizando a estratégia de tornozelo, sem movimentar os pés ou empregar estratégias de tronco ou quadril. Os pacientes moveram-se lentamente até alcançar o seu limite de estabilidade corporal, ou seja, até se sentirem um pouco instáveis. Os movimentos foram realizados na seguinte sequência: 1) para frente 2) retornar à posição inicial; 3) para a direita; 4) retornar à posição inicial; 5) para a esquerda; 6) retornar à posição inicial; 7) para trás e, 8) retornar à posição inicial. Solicitou-se aos pacientes que realizassem esta tarefa duas vezes sem necessariamente completar os 60 segundos reservados para este procedimento. A medida foi reiniciada nos casos em que os pacientes moveram os pés ou o tronco. Para avaliar as dez condições sensoriais os pacientes foram instruídos a manterem-se imóveis, por 60 segundos nas seguintes posições: 1-posição ortostática sobre piso firme, com olhos abertos; 2-posição ortostática sobre piso firme, com olhos fechados; 3-posição ortostática sobre superfície da almofada de espuma, com olhos fechados; 4-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação sacádica; 5-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção horizontal da esquerda para a direita; 6-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção horizontal da direita para a esquerda; 7-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção vertical de cima para baixo; 8-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção vertical de baixo para cima;

51 51 9-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção horizontal associada a movimentos lentos e uniformes de rotação da cabeça; 10-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção vertical associada a movimentos lentos e uniformes de flexão e extensão da cabeça. Os óculos de realidade virtual foram utilizados nas avaliações da quarta à décima condição para a apresentação dos estímulos sacádicos e optocinéticos. Durante os procedimentos foram concedidos intervalos de tempo para o repouso do paciente, de acordo com a necessidade. A segurança do paciente, quanto ao risco de uma eventual queda durante a avaliação foi garantida pela presença de um examinador próximo ao paciente e pela utilização do suporte de proteção do equipamento (Figura 5). Suporte de Proteção Espuma Figura 5 - Posturografia Estática da BRU TM Fonte: Acervo pessoal Na primeira condição, o paciente foi orientado a permanecer na posição estática com os olhos abertos e fixos em um ponto determinado durante 60

52 52 segundos. Na segunda condição, o paciente foi orientado a permanecer na mesma posição, porém com os olhos fechados por uma venda no mesmo período de tempo. Para a realização da terceira condição, primeiramente, o paciente foi orientado a sair da plataforma de força, para que a mesma fosse recalibrada e uma espuma colocada sobre ela. O paciente retornou à plataforma permanecendo sobre a espuma e uma nova medição dos hálux e calcâneos foi realizada. A venda sobre os olhos do paciente foi recolocada sendo orientado a permanecer estático durante os 60 segundos do teste. Antes de iniciar as próximas condições, a almofada foi retirada e a plataforma novamente calibrada. O paciente retornou à plataforma e uma nova medição dos hálux e calcâneos efetuada. Em seguida um óculos que projeta estímulos visuais sem provocar alteração somatossensorial foi adaptado ao paciente. Na quarta condição, utilizaram-se estímulos sacádicos, na frequência de 1Hz, com direção aleatória. A estimulação sensorial caracterizou-se por formas geométricas de círculo e quadrados com cores e letras diversificadas, sendo o paciente orientado a nomear as letras ou as cores que apareceram no visor, permanecendo nesta condição por 60 segundos. Da quinta à oitava condição, os estímulos apresentados foram retinais. Na quinta condição, na qual se avaliou a estimulação optocinética vestibular no sentido horizontal da esquerda para direita, o paciente foi orientado a manter o olhar na barra central e permanecer nesta posição por 60 segundos. Na sexta condição, a estimulação optocinética vestibular foi no sentido horizontal da direita para a esquerda e o paciente recebeu a mesma instrução da quinta condição. Na sétima e oitava condições, a estimulação optocinética vestibular se deu no sentido vertical com direção de cima para baixo e de baixo para cima, respectivamente. Mais uma vez, o paciente foi orientado a manter o olhar na barra central, por 60 segundos. Nas condições nove e dez, a estimulação englobou a integração visuovestibular, ou seja, houve uma combinação de estimulação visual, vestibular e movimentação cefálica. Na nona condição, o paciente recebeu estimulação optocinética vestibular horizontal e, foi orientado a realizar movimentos suaves com a cabeça de um lado para o outro, por 60 segundos. Por fim, na décima e última condição, o paciente

53 53 recebeu estimulação optocinética vestibular na vertical sendo orientado a movimentar lentamente a cabeça para cima e para baixo durante 60 segundos Dizziness Handicap Inventory (DHI) O Dizziness Handicap Inventory (DHI) é um questionário que tem o objetivo de avaliar a auto-percepção individual dos efeitos incapacitantes que a tontura pode causar (JACOBSON; NEWMAN, 1990). O DHI foi elaborado por Jacobson e Newman (1990) e adaptado para a cultura brasileira por Castro e colaboradores em 2003 (CASTRO, et al., 2007) ANEXO C. Tem como objetivo quantificar o grau do prejuízo físico, emocional e social que a tontura pode causar na vida do indivíduo. É composto por 25 questões, que são divididas nas subescalas emocional, física e funcional. A sua pontuação varia de 0 a 100 pontos. Quanto maior pontuação, maior será o prejuízo causado pela tontura na qualidade de vida do paciente. As questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25 são referentes à subescala física. Sendo referentes à subescala emocional as questões 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23. As questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24 referem-se à subescala funcional. Neste questionário, para cada questão o paciente apresenta três possibilidades de resposta, a saber, SIM, NÃO e ÀS VEZES. Às respostas afirmativas (SIM) são atribuídos quatro pontos; dois pontos para as respostas ÀS VEZES e zero para cada resposta negativa (NÃO). Depois de atribuídos os valores para cada questão, realiza-se a soma para cada subescala (física, emocional e funcional) e a soma do valor total das 25 questões. A pontuação total é classificada como: handicap leve 0-30 pontos; moderado e, severo pontos (WHITNEY et al., 2004). Neste estudo o avaliador leu as questões para o paciente que foi instruído a responder oralmente SIM, ÀS VEZES ou NÃO para cada questão separadamente. As respostas foram anotadas pelo avaliador logo após as respostas orais.

54 COLETA DOS DADOS Inicialmente foi realizado um levantamento de todos os prontuários dos pacientes atendidos no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, com diagnóstico de VPPB e tratados por meio da manobra de reposicionamento de Epley modificada ou Semont. Foi elaborada uma planilha de convocação destes pacientes para uma reavaliação após 12 meses da alta médica para o tratamento da VPPB. Os pacientes convocados foram submetidos à anamnese, à realização do exame de posturografia estática por meio da BRU TM, à aplicação do questionário DHI e para aqueles com recidivas dos sintomas de tontura rotatória, não rotatória e desequilíbrio à avaliação médica. Foram levantados do prontuário de cada um dos pacientes reavaliados os dados do DHI e da avaliação da posturografia, pré e pós RV. Estes resultados foram comparados com os dados da avaliação após 12 meses de alta médica. As informações foram colocadas em uma planilha que possibilitou a comparação dos dados nos diferentes momentos de avaliação e também a realização de medidas de correlação dos dados (APÊNDICE D). No levantamento de dados foram considerados casos de recorrência dos sintomas, os pacientes que apresentaram tontura em algum momento durante os 12 meses após o tratamento para VPPB. Os mesmos não apresentaram, necessariamente, sintomas atuais de tontura. 3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA Todos os dados foram catalogados no banco de dados contendo dados de identificação, levantamento de dados das provas, avaliações, manobras pré e pós RV e os dados relativos à anamnese, avaliação posturográfica e DHI após 12 meses do tratamento da VPPB. Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita através da observação dos valores

55 55 mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas calcularam-se frequências absolutas e relativas. Para a comparação de dois grupos independentes foi utilizado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. Para a comparação dos grupos ao longo das avaliações foi utilizado teste não-paramétrico de Friedman. Para o estudo da correlação entre duas variáveis foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Para o estudo da homogeneidade entre proporções foi utilizado o teste exato de Fisher. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5

56 56 4 RESULTADOS 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA No período de agosto de 2010 a maio de 2011, por meio de análise de prontuários, foram selecionados para participar do presente estudo 45 pacientes, de ambos os gêneros, com diagnóstico de VPPB definido pelo médico otorrinolaringologista, atendidos no Laboratório de Estudos e Pesquisa em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo - UNIBAN-Brasil. Considerando os critérios de inclusão e exclusão e a impossibilidade de alguns pacientes participarem do estudo, dos 45 (100%) selecionados 23 (51,11%) compuseram a amostra deste estudo. Dos 22 (48,87%) pacientes que não compuseram a amostra, dois (4,44%) foram excluídos do estudo por não estarem de acordo com os critérios de inclusão pré estabelecidos no início do trabalho e 20 (44,42%) apresentaram as justificativas descritas na tabela 1 que os impossibilitaram de participar da pesquisa. Tabela 1 Distribuição (%) das justificativas que levaram os pacientes a não participar do estudo (n=20) Justificativa n % Sem interesse 4 20 Mora em outra cidade 2 10 Problemas de saúde 1 5 Trabalho 4 20 Não tem tempo 5 25 Não tem como ir 1 5 Falecimento 1 5 Outros 2 10 Total Fonte: acervo pessoal

57 57 Na tabela 2 são apresentados os dados quanto às variáveis: sexo, idade, recorrência de tontura nos últimos 12 meses após o tratamento, presença atual de tontura e quedas. Tabela 2 - Caracterização dos 23 pacientes estudados quanto às variáveis: sexo, idade, recorrência do sintoma de tontura no período de 12 meses após tratamento, presença atual de tontura e quedas Variável Categoria n % Sexo Feminino 20 86,9 Masculino 3 13,04 Idade 60 a 69 anos 13 56,5 70 a 79 anos 10 43,5 Recorrência do sintoma de Sim 19 82,6 tontura Não 4 17,4 Presença atual de tontura Sim 17 73,9 Não 6 26,1 Tontura impede Sim 7 41,18 de fazer algo Não 10 58,82 Queda nos últimos Nenhuma 17 73,9 12 meses Uma 5 21,7 Duas 1 4,3 Queda anterior Nenhuma 17 73,9 ao tratamento Uma Três ,7 4,3 Fonte: acervo pessoal Observou-se que a idade da população estudada variou de 60 a 79 anos com média etária de 68,74 anos, Desvio padrão de 4,40 anos e Mediana de 69 anos. Quanto ao gênero da amostra, houve maior ocorrência do sexo feminino com 19 (82,6%) voluntários e apenas quatro (17,4%) do sexo masculino. Dos 23 casos estudados, 19 (82,6%) referiram ter recorrência dos sintomas de tontura nos últimos 12 meses após tratamento e 4 (17,4%) negaram a presença de recorrência de tontura. Foi considerado recorrência os casos em que os

58 58 pacientes apresentaram sintomas de tontura do tipo rotatória ou não no período pós tratamento. Sobre a presença de quedas nos últimos 12 meses, seis (26,1%) referiram episódios de quedas e 17 (73,9%) negaram a ocorrência destas. Quanto ao número de quedas antes do tratamento seis (26%) relataram à presença de episódios. Quanto à presença de tontura atualmente, 17 (73,9%) referiram o sintoma, sendo que destes, sete (41,18%) relataram que a mesma os impedem de realizar atividades no dia-a-dia. Na Tabela 3 são apresentados os dados quanto aos resultados encontrados à prova calórica por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada no período pré tratamento da VPPB em 21 pacientes da presente pesquisa. Vale ressaltar que 2 dos pacientes não realizaram o exame pré tratamento. Tabela 3 - Caracterização da amostra quanto aos resultados à prova calórica por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada (n=21) Vecto (prova calórica) n % Normorreflexia 16 76,2 Hiperreflexia 4 19,0 Hiporreflexia 1 4,8 Total Fonte: acervo pessoal Os resultados mostraram que houve maior ocorrência de normorreflexia (76,2%), seguido de hiperreflexia (19%) e hiporreflexia (4,8%) na amostra de 21 pacientes estudados. A tabela 4 apresenta os dados quanto à caracterização da amostra de 23 pacientes quanto ao diagnóstico médico e comorbidades após 12 meses do tratamento para VPPB e que foram submetidos à reavaliação (anamnese, posturografia e DHI) bem como a caracterização do tipo de sintomas. A tabela 5 mostra os valores que descrevem a associação entre os valores da prova calórica obtidos por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada no período pré tratamento para VPPB e a presença de recorrência dos sintomas característicos de alteração do equilíbrio em idosos após 12 meses do tratamento para VPPB.

59 59 Tabela 4 Caracterização da amostra quanto à hipótese diagnóstica após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna, possíveis comorbidades associadas e tipo de sintomas Categorias n % Hipótese Diagnóstica VPPB 12 52,1 Prova diagnóstica negativa 4 17,3 Não compareceu na reavaliação médica 6 30,4 Não encaminhada para reavaliação médica 1 4,3 Comorbidades Sim 3 18,7 Não 13 81,2 Tipos de comorbidades Ménière 1 33,3 Vestibulopatia Metabólica 1 33,3 Tontura psicogênica 1 33,3 Tipos de sintomas Tontura rotatória 10 43,4 Tontura não rotatória 4 17,3 Desequilíbrio 4 17,3 Tontura não rotatória e desequilíbrio 1 4,3 Sem sintoma 4 17,3 Fonte: acervo pessoal Todos os pacientes que apresentaram queixas de tontura na anamnese após 12 meses do tratamento foram encaminhados para reavaliação médica, porém seis (30,4%) pacientes não compareceram à consulta. Referente à hipótese diagnóstica na reavaliação médica pôde-se observar que houve uma ocorrência maior do diagnóstico de VPPB (52,1%) confirmado através das provas diagnósticas de Dix- Hallpike ou Side-Lying Maneuver sendo que em 4% da amostra as provas foram negativas. A tabela 4 indicou, ainda, que 3 (18,7%) pacientes da amostra apresentaram comorbidades associadas ao quadro de VPPB, entre elas, Doença de Ménière (33,3%), Vestibulopatia Metabólica (33,3%) e Tontura Psicogênica (33,3%). Dentre os sintomas, 43,4% apresentaram queixa de tontura rotatória, 17,3% tontura não rotatória, 17,3% desequilíbrio, 4,3% tontura não rotatória associada a desequilíbrio e 17,3% não referiram sintomas.

60 60 Tabela 5 Valores descritivos e análise da associação entre os valores da vectoeletronistagmografia computadorizada e a presença de recorrência dos sintomas de tontura em idosos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Normorreflexia Hiperreflexia Hiporreflexia n % n % n % TOTAL p Recorrência 13 81, Não recorrência 3 18, ,00 4 1,000 TOTAL nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher Fonte: acervo pessoal Notou-se na tabela 5 que não houve associação entre os resultados obtidos à prova calórica e a presença ou não de recorrência dos sintomas de tontura (p= 1,000). Às tabelas 6 e 7 verificou-se a associação entre a recorrência dos sintomas de tontura após 12 meses de alta médica e o número de quedas apresentadas pelos pacientes no período pré manobra e após 12 meses da alta médica, respectivamente. Tabela 6 - Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas pré tratamento com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12 após tratamento Recorrência Sim (n=19) Não (n=4) Quedas n % n % p Nenhuma 15 78,9 2 50,0 Uma 4 21,1 1 25,0 0,194 Três 0 0,0 1 25,0 nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher Fonte: acervo pessoal

61 61 Tabela 7 Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas após 12 meses do tratamento e a variável de recorrência dos sintomas de tontura no mesmo período Recorrência Sim (n=19) Não (n=4) Quedas n % n % p Nenhuma 14 73,7 3 75,0 Uma 4 21,1 1 25,0 1,000 Duas 1 5,3 0 0,0 nível descritivo de probabilidade do Teste Exato de Fisher Fonte: acervo pessoal Conforme observado nas tabelas 6 e 7 os resultados da análise estatística (Teste Exato de Fisher) evidenciaram que não houve associação significante entre o número de quedas apresentadas antes do tratamento da VPPB ou após 12 meses da alta médica e a presença de recorrência dos sintomas de tontura (p=0,194 e 1,000). 4.2 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) Neste estudo realizou-se uma análise dos resultados obtidos com a aplicação do questionário DHI nos três momentos do estudo: pré manobra, pós manobra e após 12 meses de alta médica. Na tabela 8 observam-se as pontuações apresentadas pelos pacientes em cada uma das subescalas (física, funcional e emocional) e a pontuação total, bem como uma comparação dos resultados entre os três momentos. Nesta análise foram considerados apenas 19 pacientes, pois alguns não apresentaram, em seus prontuários, os resultados no DHI em pelo menos um dos momentos avaliados neste estudo

62 62 Tabela 8 Resultados da pontuação total e das subescalas (física, funcional e emocional) do DHI nos pacientes com Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo os momentos de avaliação (n=19) DHI Momento n Média DP Mediana Mínimo Máximo p* Pré 19 15,79 7, Física Pós 19 3,05 6, < 0,001* Após 1 ano 19 12,11 9, Pré 19 12,95 8, Funcional Pós 19 2,63 7, < 0,001* Após 1 ano 19 10,00 10, Pré 19 9,16 8, Emocional Pós 19 1,79 4, < 0,001* Após 1 ano 19 8,95 10, Pré 19 38,32 23, Total Pós 19 7,58 17, < 0,001* Após 1 ano 19 31,05 25, (*) nível descritivo de probabilidade do Teste não-paramétrico de Friedman Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory; pré pré manobra; pós pós manobra e após 1 ano após 12 meses de alta médica Fonte: acervo pessoal Quando comparados os valores do DHI pré e pós manobra e após 12 meses do tratamento, a análise estatística (Teste de Friedman) mostrou que houve uma alteração significativa das subescalas física, funcional e emocional do DHI ao longo das avaliações. Para a subescala física observou-se que o momento pré manobra diferiu dos momentos pós manobra (p<0,05) e após 12 meses (p< 0,05) e o momento pós manobra diferiu do momento pós 12 meses (p< 0,05). Para a subescala funcional verificou-se que o momento pré manobra diferiu do momento pós manobra (p< 0,05), mas não do momento pós 12 meses (p>0,05) e o momento pós manobra diferiu do momento após 12 meses da alta médica (p<0,05). À análise dos resultados obtidos na subescala emocional pôde-se verificar que o momento pré manobra diferiu apenas do momento pós manobra (p<0,05) e este último do momento pós 12 meses (p<0,05). Na pontuação total do DHI observou-se que o momento pré manobra foi diferente somente em relação ao momento pós manobra (p<0,05) e o momento pós manobra diferiu do momento pós 12 meses (p<0,05).

63 63 Na tabela 9 são apresentadas às análises referentes à associação da pontuação total do DHI com a recorrência dos sintomas de tontura. Tabela 9 Associação do DHI total (após 1 ano) com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna Recorrência n Média DP Mediana Mínimo Máximo p* G1 Sim 19 32,16 24, ,035* G2 Não 4 7,00 11, (*) nível descritivo de probabilidade do Teste não-paramétrico de Mann-Whitney Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory Fonte: acervo pessoal A análise estatística realizada por meio do Teste não paramétrico de Mann- Whitney revelou que o grupo de recorrência de sintomas de tontura apresentou valor total de DHI significativamente maior (32,16) em relação ao grupo com ausência de recorrência (7,0). A tabela 10 verificou-se a associação entre o DHI total após 12 meses do tratamento para VPPB com a presença ou não atual de tontura. Tabela 10 Valores descritivos e análise comparativa do DHI total após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna com a presença ou não de tontura atualmente DHI Total após 12 meses n Média DP Mediana Mínimo Máximo p Presença atual de 17 33,11 24, Tontura 0,054# Ausência de Tontura 6 12,66 19, (#) nível descritivo de probabilidade do Teste não paramétrico de Mann-Whitney Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory Fonte: acervo pessoal A tabela 10 na qual se realizou a análise estatística por meio do Teste não paramétrico de Mann-Whitney demonstrou que houve uma tendência à diferença estatística (p=0,054) entre o DHI total após 12 meses do tratamento quando comparado com os grupos estudados com presença ou ausência atual de tontura.

64 64 Tabela 11 Associação do DH total com a variável LE, ambos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Grupo n Média DP Mediana Mínimo Máximo p Leve ,60 68, ,466 Moderado/Severo 8 164,00 42, Teste não-paramétrico de Mann-Whitney Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory; LE limite de estabilidade Fonte: acervo pessoal A análise estatística realizada demonstrou que não houve diferença significante entre os grupos do DHI quando comparados com os valores do LE. 4.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA BALANCE REHABILITATION UNIT (BRU TM ) Inicialmente, realizou uma análise do LE obtido nos três momentos da avaliação. Os resultados obtidos da análise estatística podem ser observados na tabela 12. A amostra foi constituída por 21 indivíduos nesta avaliação, pois dois deles não apresentavam, em seus prontuários, as análises referentes ao LE no momento pós tratamento (RV). Tabela 12 Valores descritivos e análise comparativa do LE pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento em pacientes idosos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna (n=21) LE n Média DP Mediana Mínimo Máximo p pré manobra ,86 64, pós manobra ,14 56, ,405 pós 12 meses ,71 59, Teste não paramétrico de Friedman Legenda: LE limite de estabilidade Fonte:acervo pessoal Quanto aos resultados da posturografia, a análise estatística realizada por meio do Teste de Friedman revelou que o LE não apresentou diferença estatística

65 65 significante (p=0,405) quando comparado nos três momentos pré (148,86±64,07), pós (169,14±56,31) tratamento e após 12 meses (151,71±59,02). A tabela 13 apresenta os valores descritivos e análise comparativa da área do centro de pressão (CoP) de cada uma das condições do módulo de posturografia estática da Balance Rehabilitation Unit (BRU ) pré, pós tratamento e após 12 meses do tratamento.

66 66 Tabela 13 Valores descritivos e análise comparativa da área do centro de pressão (CoP cm 2 ) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Condições da BRU Momento n CONDIÇÃO 1 Média CoP DP CoP Mediana CoP Mínimo CoP Máximo CoP p-valor Pré Pós meses CONDIÇÃO 2 Pré Pós * 12 meses CONDIÇÃO 3 Pré Pós meses CONDIÇÃO 4 Pré Pós meses CONDIÇÃO 5 Pré Pós meses CONDIÇÃO 6 Pré Pós meses CONDIÇÃO 7 Pré Pós meses CONDIÇÃO 8 Pré * Pós meses CONDIÇÃO 9 Pré * Pós meses CONDIÇÃO 10 Pré Pós < 0,001* 12 meses Teste não paramétrico de Friedman Legenda: condições CoP cm 2 centro de pressão; pré pré manobra; pós pós manobra; 12 meses após 12 meses do tratamento; condição 1 superfície firme olhos abertos; condição 2 superfície firme olhos fechados; condição 3 almofada olhos fechados; condição 4 superfície firme estimulação sacádica; condição 5 superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7 superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça / Fonte: acervo pessoal

67 67 Os dados da análise estatística demonstraram que nas condições 1 (p=0,651), 3 (p=0,129), 4 (p=0,264), 5 (p=0,172), 6 (p=0,129), 7 (p=0,097) não houve diferença significativa entre os valores encontrados nos 3 momentos avaliados. Na condição 2 (p=0,003) observou-se alteração significativa, pois o momento pós (3,24cm 2 ) diferiu significativamente dos momentos pré (4,84cm 2 ) e pós 12 meses do tratamento (5,41cm 2 ; p<0,05) e o momento pré não diferiu do momento pós 12 meses do tratamento (p>0,05). A análise demonstrou também diferença significante nas condições 8 (p=0,009), 9 (p=0,002) e 10 (p<0,001), nas quais o momento após 12 meses do tratamento diferiu dos momentos pré (p<0,05) e pós (p<0,05). O momento pré não diferiu do momento pós nas condições 8 e 9 (p>0,05), diferindo apenas na condição 10 (p<0,05) ou seja nestas condições o valor da área do Cop foi significativamente maior após 12 meses do tratamento. A tabela 14 apresenta os valores descritivos e a análise comparativa dos resultados encontrados na velocidade de oscilação corporal (VOC) nos momentos pré, pós tratamento e após 12 meses do tratamento para VPPB dos pacientes que compuseram a amostra nas 10 condições sensoriais da posturografia.

68 68 Tabela 14 Valores descritivos e análise comparativa da velocidade de oscilação corporal (VOC cm/s) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Condição da BRU TM Tratamento n CONDIÇÃO 1 Média VOC DP VOC Mediana VOC Mínimo VOC Máximo VOC p-valor Pré * Pós Pós 12 meses CONDIÇÃO 2 CONDIÇÃO 3 CONDIÇÃO 4 CONDIÇÃO 5 Pré Pós * Pós 12 meses Pré * Pós Pós 12 meses Pré * Pós Pós 12 meses Pré Pós Pós 12 meses CONDIÇÃO 6 Pré Pós Pós 12 meses CONDIÇÃO 7 CONDIÇÃO 8 CONDIÇÃO 9 Pré Pós Pós 12 meses Pré Pós Pós 12 meses Pré Pós < 0,001* Pós 12 meses Pré CONDIÇÃO 10 Pós * Pós 12 meses Teste não paramétrico de Friedman Legenda: VOC cm/s velocidade de oscilação corporal; pré pré manobra; pós pós manobra; 12 meses após 12 meses do tratamento; condição 1 superfície firme olhos abertos; condição 2 superfície firme olhos fechados; condição 3 almofada olhos fechados;condição 4 superfície firme estimulação sacádica;condição 5 superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7 superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça Fonte: acervo pessoal

69 69 A análise estatística do Teste não paramétrico de Friedman demonstrou que houve diferença significante nos resultados da VOC nas condições: 1 (p= 0,044), 2 (p=0,002), 3 (p=0,001), 4 (p=0,004), 9 (p<0,001) e 10 (p=0,008). Nas condições 1, 2, 3 o momento pós diferiu significativamente dos momentos pré (p<0,05) e pós 12 meses do tratamento (p<0,05) e o momento pré não diferiu do momento pós 12 meses (p>0,05) nas três condições citadas. Nas condições 4, 9 e 10 o momento após 12 meses do tratamento apresentou diferença significativa em relação aos momentos pré (p<0,05) e pós (p<0,05) e o momento pré não diferiu do momento pós (p>0,05). Observou-se também que não houve diferença significativa dos resultados do VOC entre os três momentos avaliados nas condições 5 (p=0,149), 6 (p= 0,050), 7 (p=0,084) e 8 (p=0,129).

70 ANÁLISES DE CORRELAÇÃO Nas tabelas 15,16,17 e 18 são apresentadas às análises de correlação. Nas tabelas 15 e 16 foram estudadas as correlações entre os resultados do DHI total e dos valores do LE, segundo a presença ou não de recorrência dos sintomas da tontura e a presença de quedas, respectivamente. Por fim nas tabelas 16 e 17 foram analisadas as correlações existentes entre os valores obtidos na área do CoP com os valores do LE e DHI total, e entre os valores do VOC com os valores do LE e DHI total, respectivamente. Todas estas análises foram realizadas com as medidas obtidas após 12 meses do tratamento para VPPB.

71 71 Tabela 15 - Análise de correlação entre os valores do LE e dos resultados do DHI total, após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a presença ou não de recorrência de sintomas de tontura LE Recorrência Pós 12 meses Sim DHI ƿ 0,021 p 0,932 n 19 Não DHI ƿ 0,211 p 0,789 n 4 Teste de Correlação de Spearman Legenda = LE limite de estabilidade; DHI Dizziness Handicap Inventory Fonte: Acervo pessoal Na análise estatística demonstrada na tabela 15 na qual foram correlacionados os resultados do LE e DHI total da última avaliação (momento pós 12 meses do tratamento) segundo a presença ou não de recorrência dos sintomas de tontura observou-se que não houve correlação significante entre DHI, LE no grupo com (ƿ =0,021;p=0,932) e sem recorrência (ƿ =0,211;p=0,789) de sintomas da VPPB. Tabela 16 - Análise de correlação entre os valores do LE e do DHI total após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a presença ou ausência de quedas Presença de quedas LE (pós 12 meses sem tratamento) Não DHI ƿ 0,048 p 0,855 n 17 Sim DHI ƿ -0,400 p 0,505 n 5 Teste de Correlação de Spearman Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory;LE limite de estabilidade Fonte: Acervo pessoal Por meio da análise estatística (Correlação de Spearman) pode-se observar que também não houve correlação entre os resultados do DHI e LE tanto para o grupo sem quedas (ƿ= 0,048;p= 0,855) como com quedas (ƿ= -0,400;p= 0,505).

72 72 Tabela 17 Análise de Correlação entre os valores da área do centro de pressão CoP (cm²) e os resultados do DHI total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna Área do CoP cm² após 12 meses do tratamento para VPPB Cond. Cond. Cond. Cond. Cond. Cond. Cond. Cond. Cond. Cond DHI ƿ p n LE ƿ p n Teste de Correlação de Spearman Legenda: CoP (cm²) centro de pressão; LE limite de estabilidade; DHI Dizziness Handicap Inventory; condição 1 superfície firme olhos abertos; condição 2 superfície firme olhos fechados; condição 3 almofada olhos fechados; condição 4 superfície firme estimulação sacádica; condição 5 superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7 superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça Fonte: Acervo pessoal Na tabela 17 observa-se que houve uma correlação negativa e significativa entre o DHI e a condição 5 da área do CoP (ƿ= -0,435; p=0.038), portanto quanto maior o DHI menor o valor da área do CoP na condição 5 ou vice-versa. Houve também uma correlação positiva e significante entre LE e a condição 1 da área do CoP, mostrando que quanto maior o LE maior o valor da área do CoP na condição 1 ou vice-versa.

73 73 Tabela 18 Análise de Correlação entre os valores da VOC (cm/s) e os resultados do DHI Total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna VOC (cm/s) após 12 meses do tratamento Cond. 1 Cond. 2 Cond. Cond. 4 Cond. 5 Cond. 6 Cond. 7 Cond. 8 Cond. 9 Cond. 10 DHI ƿ p n LE ƿ p n Teste de Correlação de Spearman Legenda: VOC Velocidade de Oscilação Corporal; DHI Dizziness Handicap Inventory; LE Limite de Estabilidade; condição 1 superfície firme olhos abertos; condição 2 superfície firme olhos fechados; condição 3 almofada olhos fechados; condição 4 superfície firme estimulação sacádica; condição 5 superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7 superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça Fonte: Acervo pessoal Na aplicação do Teste de Correlação de Spearman pode-se observar nos valores encontrados na tabela acima que não houve correlação entre DHI total e os valores da VOC bem como entre os valores do LE e da VOC nas dez condições sensoriais da BRU TM.

74 74 5 DISCUSSÃO O capítulo de discussão será apresentado de acordo com as subdivisões propostas no capítulo de resultados. 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA Baseando-se nos critérios de inclusão estabelecidos nesta pesquisa, 45 pacientes atendidos no Laboratório de Ensino e Pesquisa em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social foram selecionados e convidados para participar deste estudo. No entanto apenas 23 (51,11%) aceitaram participar. O relevante número de pacientes que não compuseram a amostra desta pesquisa (44,42%) pautaram-se em argumentos que por vezes fazem parte do cotidiano da sociedade como um todo, não somente da população geriátrica (tabela 1). 20% dos idosos convocados que se recusaram a participar estavam trabalhando, 20% não tinham interesse, 10% moram em outra cidade, 5% devido a outros problemas de saúde. Neste estudo, a média etária encontrada dos idosos com diagnóstico de VPPB foi de 68,74 anos (tabela 2). Estudos de Ganança et al. (1999), Brandt (1999) e Guzmán et al. (2000) explanaram que a VPPB é uma das causas mais comuns que acometem a população idosa e pode ser justificada por Ruwer et al. (2005) que relataram que o processo senil afetam as estruturas responsáveis pelo equilíbrio corporal; por Hain (2000) que citou que a etiologia mais comum de VPPB nos idosos é devido a degeneração do sistema vestibular e por Ganança et al. (1999) que citaram que a maior prevalência desta doença na população idosa se dá pelo aumento da sensibilidade do sistema auditivo e vestibular aos problemas clínicos situados em outras regiões corporais e ao processo de deteriorização desses sistemas devido ao envelhecimento. Quanto ao gênero, o estudo apresentou maior ocorrência do sexo feminino (86,9%) corroborando com o estudo de Campos (1998) no qual a VPPB também foi encontrada com maior frequência no sexo feminino, principalmente após os 40 anos

75 75 numa proporção de 2:1; com Guzmán et al. (2000) que associaram o predomínio do sexo feminino (3,9:1) pela presença de alterações hormonais que possivelmente favorecem maior ocorrência da VPPB nesta população e com Dorigueto et al. (2009) que encontraram predomínio de 74% no gênero feminino. No presente estudo (tabela 2), a recorrência dos sintomas de tontura referida na história clínica pelos pacientes em algum momento dos últimos 12 meses pós tratamento foi presente em 82,6% dos casos, mostrando um alto índice percentual que supera o índice encontrado no estudo de Dorigueto et al. (2009) no qual encontraram um percentual de 26% de recorrência dos sintomas da VPPB. Essa diferença percentual pode ser justificada pela variação da faixa etária da população do estudo de Dorigueto et al. (2009) que abrangeu idade dos 17 aos 88 anos, sugerindo que a população mais jovem pode apresentar melhor prognóstico após manobras de reposicionamento sem recorrência dos sintomas após tratamento. Levando-se em consideração os fatores etiológicos do envelhecimento sobre o sistema vestibular que podem favorecer o desprendimento dos estatocônios presentes na mácula do utrículo com maior frequência no idoso, é esperado que este apresente mais recidivas do quadro fisiopatológico e sintomatológico da VPPB. Ganança et al. (2010) referiram que a recorrência pode estar presente mesmo após meses ou anos de tratamento bem sucedidos por meio de manobras de reposicionamento desafiando os profissionais que atuam no tratamento da VPPB. Caldas et al. (2009) analisaram 1271 prontuários de pacientes com faixa etária de zero a acima de 60 anos com prevalência etária entre 41 e 60 anos, com hipótese diagnóstica de VPPB. Os mesmos foram submetidos à avaliação otoneurológica e à prova de Dix-Hallpike para pesquisa de nistagmo de posicionamento. Quanto à evolução clínica em um ano de acompanhamento, a recorrência da VPPB foi encontrada em 227 (21,8%) pacientes. Molina (2007) realizou um estudo observacional e prospectivo com uma amostra de 69 pacientes com média etária de 56,8 anos e verificou que 34,7% dos pacientes apresentaram recorrência da VPPB após 1 ano de acompanhamento. Vital et al. (2010) avaliaram a eficácia da manobra no tratamento da VPPB em 146 pacientes após um ano de tratamento e encontraram recorrência em 12 pacientes (8%). Em uma população com faixa etária entre 65 e 89 anos com diagnóstico de VPPB, Ganança et al. ( 2010) encontraram recorrência após manobra de reposicionamento em 21,5% dos casos. Talvez esta diferença com o presente estudo se deva pelo fato de que no estudo de

76 76 Ganança et al. (2010) apenas foi considerado recorrência da VPPB os pacientes que apresentaram a presença do nistagmo de posicionamento durante a avalição médica. Na pesquisa atual, foram considerados como recorrência os idosos que apresentaram episódio de tontura, mesmo que tenha sido somente em algum momento do período de 12 meses após o tratamento para VPPB. Brandt et al. (2006) indicaram que as recorrências variam entre 10,0% a 80,0% dos casos de VPPB tratados. Talvez uma outra justificativa para a alta taxa de recorrência no presente estudo, não esteja relacionada apenas com a faixa etária da amostra, mas também com um aspecto referente ao motivo que levou os pacientes a participarem do estudo. Possivelmente aqueles que aceitaram ser reavalidos estavam com os sintomas da recorrência de tontura gerando um aumento do número de casos com recorrência no presente estudo. Sobre a presença de quedas (tabela 2) nos últimos 12 meses, o presente estudo encontrou seis (26,1%) idosos que referiram episódios de quedas e 17 (78,9%) negaram a ocorrência destas, sendo que 21,7% apresentaram, neste período, uma queda e 4,4% duas quedas. Quanto ao número de quedas antes do tratamento seis (26%) relataram à presença de episódios. Em um estudo realizado por Ganança et al. (2010) no qual foram avaliados 121 pacientes como idade entre 65 e 89 anos avaliou-se o número de quedas antes e após o tratamento da VPPB. Os autores verificaram que houve diminuição significante do número de quedas após tratamento em relação ao momento pré manobra de reposicionamento: com uma queda (p<0,001), duas quedas (p=0,006), três quedas (p<0,001), quatro quedas (p<0,001) ou cinco quedas (p<0,001) antes de submissão da manobra de reposicionamento. No presente estudo não foi observada esta diferença entre o momento pré manobra e após 12 meses, pois em ambos verificaram-se seis indivíduos com história de quedas. Provavelmente isto se deva ao fato que na amostra há uma alta taxa de recorrência, como já foi anteriormente discutido, diferentemente do estudo supracitado. Referente aos resultados à prova calórica por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada em 21 pacientes do grupo amostral do presente estudo antes de serem submetidos ao tratamento para VPPB (tabela 3), encontrou-se maior ocorrência de normorreflexia (76,2%), assim como no estudo de Cusin et al.(2005) que na amostra de 61 pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB confirmada pela presença de vertigem e nistagmo de posicionamento à prova

77 77 de Brandt-Daroff, 68,9% apresentaram exame normal à vectoeletronistagmografia. Munaro e Silveira (2009) avaliaram 399 pacientes com diagnóstico de VPPB com idade média de 61 e 52 anos e a normorreflexia (40,6%) foi o achado de maior ocorrência seguido de hiperreflexia (19%), bem como no presente estudo que encontrou 19% dos pacientes com hiperreflexia. A maior ocorrência de exame vestibular normal à prova calórica pode estar associada ao fato de que a maioria dos casos de VPPB são originados por acometimento de canal posterior e a prova calórica avalia somente os CSC laterais não mostrando assim alterações nos exames vestibulares na maioria dos casos de pacientes com diagnóstico de VPPB. Quanto à reavaliação médica após 12 meses do tratamento para a VPPB (tabela 4), observou-se que 52,1% dos pacientes que foram submetidos à nova prova diagnóstica de Dix-Hallpike e Side-Lying Maneuver apresentaram hipótese diagnóstica de VPPB. Ganança et al. (2007) acompanharam durante 12 meses após manobra de reposicionamento pacientes com diagnóstico de VPPB e encontraram 19,4% de casos com recorrência da VPPB com presença de vertigem e nistagmo de posicionamento. Como citado anteriormente, Dorigueto et al. (2009) encontraram 26% de pacientes com VPPB recorrente e 4% persistente, considerando recorrente os pacientes que foram submetidos à manobra de reposicionamento dos estatocônios que no período de 1 ano apresentaram recidivas da vertigem e do nistagmo de posicionamento, e dentre o grupo de persistente consideraram os casos em que não houve abolição do nistagmo e vertigem de posicionamento mesmo após terem sido submetidos a dez sessões de manobras de reposicionamento dos estatocônios e realização diária da manobra de Epley domiciliar. Dorigueto et al. (2011) descrevem que a VPPB pode ser descrita de acordo com o tempo da evolução clínica e com o padrão de recorrência, pode ser classificada como autolimitada (os sintomas desaparecem em semanas ou meses), recorrente (crises vertiginosas intercaladas por intervalos sem sintomas) ou persistente (não desaparecimento dos sintomas no período de 1 ano). Ainda na tabela 4, observou-se que 3 pacientes reavaliados com hipótese diagnóstica de VPPB apresentaram comorbidades associadas ao quadro: 33,3% Meniére, 33,3% Vestibulopatia Metabólica e 33,3% tontura psicogênica. Dos 4 casos que apresentaram prova diagnóstica negativa após 12 meses do tratamento para VPPB, 25% apresentou hipótese diagnóstica de Hipofunção Postural e 25% quadro de Ototoxidade associado à Vestibulopatia Metabólica e a Vestibulopatia Vascular.

78 78 Dorigueto et al. (2011) apontaram à importância do diagnóstico diferencial, pois alterações anatômicas, vasculares, degenerativas do tronco encefálico ou cerebelo podem levar os sintomas semelhantes ao quadro de VPPB. As causas de origem vestibular mais frequentes na população geriátrica são a VPPB, Doença de Ménière, as Labirintopatias Vasculares, as Metabólicas, as Oototoxidades, entre outras (GANANÇA, et al. 2008). Frente a isso, verifica-se o quanto é de fundamental importância à identificação e execução de diagnóstico preciso a fim de identificar o tratamento adequado que corresponda ao quadro vestibular que está acometendo o paciente. É importante ressaltar que o idoso pode apresentar outros tipos de acometimentos vestibulares associados ao quadro de VPPB. Dentre os sintomas atuais da amostra estudada, verificou-se que 43,4% dos pacientes apresentaram tontura do tipo rotatória, 17,3% tontura não rotatória, 17,3% desequilíbrio, 4,3% tontura não rotatória e desequilíbrio e 17,3% se mostraram assintomáticos. Segundo Gazzola et al. (2006) a tontura está presente em 5 a 10% da população mundial e acomete cerca de 47% dos homens e 61% das mulheres com mais de 70 anos. A tabela 5 mostrou que não houve associação entre os resultados obtidos à prova calórica e a presença ou não de recorrência dos sintomas de tontura em algum momento dos 12 meses após o tratamento para VPPB. A não associação pode ser explicada pelo fato da VPPB em sua grande maioria acometer canais posteriores que não são avaliados à prova calórica e com isso não são apontados nos resultados encontrados que por sua vez não interferem na recorrência ou não dos sintomas de tontura que podem ser desencadeadas por acometimento vestibular de canal posterior (ductolitíase de canal posterior). O presente estudo, por meio das tabelas 6 e 7, evidenciou que não houve associação significante entre o número de quedas apresentadas antes do tratamento da VPPB ou após 12 meses da alta médica e a presença de recorrência dos sintomas de tontura (p=0,194 e 1,000). Esses dados sugerem que apesar da disfunção vestibular ser um fator desencadeante de quedas, e que a presença de VPPB pode potencializá-las, outros fatores também responsáveis pelo equilíbrio (visual, motor) podem estar alterados pelo processo de envelhecimento levando o idoso a quedas independente de apresentarem recorrência dos sintomas da tontura.

79 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) Na comparação dos valores do DHI versão brasileira de Castro et al. (2007) os resultados do presente estudo apresentaram diferenças na pontuação total (p<0,001) entre os momentos pré e pós manobra e após 12 meses do tratamento (tabela 5). O DHI no momento pré apresentou grau moderado na pontuação total 38,32 ± 23,51 (média ± desvio padrão), com acometimento leve pós manobra de reposicionamento 7,58 ± 17,67, porém após 12 meses do tratamento a pontuação retornou a indicar prejuízo moderado na qualidade de vida dos indivíduos do presente estudo 31,05 ± 25,93. Os resultados pré e pós manobra do presente estudo se igualam aos resultados encontrados por Santana (2009), que também comparou o DHI total de pacientes com VPPB antes e pós manobra de Epley modificada, encontrando prejuízo moderado no primeiro momento e leve no segundo momento da avaliação. Molina (2007) identificou pontuações significativamente melhores do DHI quando comparou os resultados obtidos no momento pré manobra de Epley modificada com as pontuações obtidas após 30 dias desta, demonstrando o impacto benéfico do tratamento na qualidade de vida dos indivíduos avaliados. Handa et al. (2005) observaram, por meio da aplicação do DHI, melhora na qualidade de vida de indivíduos com VPPB após manobra de reposicionamento apontando o tratamento como efetivo, o questionário foi aplicado primeiramente no momento de crise, ou seja, com presença de vertigem de posicionamento e nistagmo e após uma semana do dia de realização da manobra de reposicionamento, o paciente retornava para reavaliação e se não apresentasse mais crise o DHI era reaplicado. Ao se analisar as diferenças encontradas entre cada momento verificou-se que para as subescalas funcional e emocional houve diferença significante entre o momento pós manobra e o pré e após 12 meses do tratamento, sendo que as menores pontuações, ou seja, o menor impacto da tontura na qualidade de vida do paciente, foram observadas no momento pós manobra quando o paciente teve a remissão dos sintomas. Na escala funcional no momento pós manobra a pontuação foi de 2,63, no momento pré 12,95 e após 12 meses 10,00. Para a subescala emocional encontrou-se no momento pós manobra 1,79; 9,16 no pré manobra e 8,95 após 12 meses. Já para a subescala física, a diferença encontrada foi entre os

80 80 momentos pós manobra e após 12 meses de alta médica em relação às pontuações do momento pré manobra, no qual se observou maior pontuação (15,79) do que nos outros momentos. Também foi observada diferença significante entre o pós manobra (3,05) e a pontuação após 12 meses (12,11). Os resultados do presente estudo merecem atenção no que diz respeito ao retorno do prejuízo moderado na qualidade de vida na comunidade idosa após 12 meses de alta médica. Nenhum dos estudos acima citados aplicou o DHI depois de um período longo (12 meses) do tratamento, sendo este provavelmente o motivo pelo qual estas pesquisas encontraram resultados melhores no DHI, assim como foi encontrado neste estudo quando foram comparados os momentos pré manobra e logo após a realização das manobras (pós manobra). Na comparação das subescalas, nos três momentos (pré, pós e após 12 meses) os aspectos físicos foram os que mais obtiveram pontuação, seguido dos aspectos funcionais e por último os emocionais, indo ao encontro do estudo realizado por Handa et al. (2005) que nos momentos de crise dos sintomas da VPPB encontraram o aspecto físico como o mais alterado seguido do funcional e por último o emocional e diferindo de André (2003) que observou na aplicação do DHI no momento pré RV maior pontuação na escala emocional (mediana=68), seguida da escalas física (mediana=22) e funcional (mediana=22) e pós RV por meio da manobra de Epley os apectos emocionais apresentaram valor de mediana igual a 10, seguido dos funcionais (mediana=6) e físico ( mediana=0). Segundo Handa et al. (2005) os episódios paroxísticos presentes na VPPB e as situações desencadeantes dos sintomas podem justificar a prevalência de maior prejuízo na subescala física, pois após os momentos de crise a maioria dos pacientes são capazes de realizarem normalmente suas atividades diárias, justificando assim o maior comprometimento deste aspecto quando comparado com os aspectos funcionais e emocionais. Ao se analisar, na tabela 9, os resultados referentes à comparação do DHI total após 12 meses do tratamento com a presença ou ausência de recorrência dos sintomas da tontura, verificou-se que houve diferença significante. A pontuação do DHI total (32,16) encontrada nos indivíduos com recorrência dos sintomas foi significantemente maior (p=0,035*) do que a pontuação dos idosos sem recorrência (7,00), mostrando assim, que os sintomas causados por uma vestibulopatia como por exemplo na VPPB: vertigem desencadeada por movimentação cefálica,

81 81 influenciaram negativamente a qualidade de vida do idoso. Esta análise evidenciou que a recorrência dos sintomas está relacionada diretamente com a piora do DHI total após 12 meses do tratamento. Não foram encontrados dados na literatura que citassem a comparação dos dados do DHI com a presença ou ausência de recorrência dos sintomas de tontura após 12 meses do tratamento. Estes resultados mostram também uma coerência entre a queixa do paciente e a sua repercussão na qualidade de vida, observada por meio dos resultados do DHI, mostrando a importância deste método de avaliação. A tabela 10 mostrou que houve uma tendência à diferença estatística (p=0,054#) entre o valor do DHI total obtido após 12 meses do tratamento para VPPB quando comparado com os grupos de presença e ausência atual de tontura. Os dados sugerem que a presença de tontura pode acarretar impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo, justificando assim, a tendência na diferença entre o DHI total do grupo com tontura e em relação ao grupo sem tontura. Foi evidenciado na tabela 11 que não houve diferença estatisticamente significante (p=0,466) entre os grupos do DHI leve e moderado/severo quando foram comparados com os valores do LE obtidos após 12 meses do tratamento para VPPB. Esperava-se que o handicap moderado/severo apresentasse uma diferença estatística significante quando comparado com o leve. Porém a não diferença pode ser explicada pelo fato do DHI somente quantificar o impacto da tontura na qualidade de vida do indivíduo, pois mesmo avaliando aspectos físicos os mesmos não se relacionam com a alteração do equilíbrio corporal que o indivíduo pode apresentar quando o LE está sendo mensurado durante a posturografia estática, justificado pelos pacientes realizarem o exame fora de crise (sem tontura) ou fora de situações desencadeantes das crises. 5.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA BALANCE REHABILITATION UNIT Na posturografia estática o LE é determinado pela movimentação corporal que o indivíduo realiza sobre a base de sustentação delimitada pelos pés, podendo utilizar-se somente da estratégia de tornozelo. Não existem dados na literatura científica que delimitam os valores considerados normais do LE, porém Santana

82 82 (2009) referiu que quanto maior é o LE melhor é o equilíbrio corporal do individuo, diminuindo o risco de quedas. Observou-se (tabela 12) que os valores de LE não apresentaram diferença significante quando comparados nos momentos pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento (p=0,405) que pode ser justificado pelas características clínicas do quadro de VPPB no qual a instabilidade do equilíbrio corporal se dá nos momentos de crises intensas, porém com curta duração não interferindo nos aspectos físicos e funcionais do paciente pós crise. Porém Santana (2009) observou aumento significante (p=0,05*) do LE nos idosos com VPPB quando comparou os valores pré e pós manobra de Epley. A diferença encontrada em ambas pesquisas pode ser justificada pelo tamanho da amostra analisada em cada estudo. Na tabela 13 quando foram comparados os valores da área do CoP (cm²) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento, observou-se que nas condições 1, 3, 4, 5, 6 e 7 não houve diferença significante nos três momentos avaliados. A condição 2 apresentou alteração significativa dos valores (p=0,003*), sendo que o momento pós tratamento diferiu dos momentos pré manobra e após 12 meses do tratamento (p<0,05). Nesta condição houve uma redução da área do CoP quando comparados os momentos pré manobra (4,84±3,87) e pós (3,24±3,81) e que retornou a aumentar o valor após 12 meses do acompanhamento (5,41±7,17). Não houve diferença significativa entre pré e após 12 meses, indicando que após 1 ano sem acompanhamento o paciente volta a apresentar valores da área do CoP semelhantes aos valores que apresentou no período anterior ao tratamento da VPPB. Os valores médios da área do CoP (cm 2 ) obtidos 12 meses após tratamento nas condições 8 (4,37±4,77), 9 (7,75±6,21) e 10 (7,51±7,60) foram significantemente maiores quando comparados com os momentos pré e pós conforme demonstrados no capítulo de resultados na tabela 13. Nas condições 8 e 9 o momento pré não diferiu do pós porém houve diferença na condição 10. Esses valores podem sugerir que estas condições estejam piores no momento após 12 meses do tratamento por serem as que exigem maior grau de integração e respostas dos sistemas sensoriais envolvidos na manutenção do equilíbrio corporal, e que com o aumento da idade da amostra, agravada pela presença de recorrência dos sintomas da tontura sejam diretamente prejudicadas pelo processo de envelhecimento. Stambolieva et al. (2006) citaram que os estatocônios provenientes da mácula do

83 83 utrículo que alteram a fisiologia dos canais semicirculares podem modificar a sensibilidade de seus receptores sensoriais provocando uma disfunção permanente da mácula. Os resultados desta pesquisa diferem parcialmente dos achados de Kasse et al. (2010), pois os autores encontraram diferença significante nas condições 2, 7, 8 e 9 pré e pós manobra de reposicionamento, sendo que neste estudo, como já foi acima citado, apenas foram encontradas diferenças nas condições 2 e 10. Assim como no presente estudo, os autores não observaram alterações significativas da área do CoP na condição 1 (superfície estável com olhos abertos) fomentando estudos realizados por Di Fabio (1995) e Horak (1997) que relataram que indivíduos com labirontopatias se utilizam de pistas visuais e somatossensoriais para o controle do equilíbrio corporal. Os valores referentes à VOC (cm/s), apresentaram diferença significante nas condições 1, 2 e 3 no momento pós tratamento quando comparado com os momentos pré e após 12 meses do tratamento. Houve uma diminuição do valor da VOC nas condições 1, 2 e 3 quando se comparou pré e pós seguido de aumento após 12 meses do tratamento. Os valores observados foram: condição 1 pré (0,96±0,36), pós (0,86±0,35) e após 12 meses (0,96±0,41); condição 2 pré (1,35±0,61), pós (1,06±0,52) e após 12 meses (1,39±0,66) e, condição 3 pré (2,46±1,01), pós (2,02±0,87) e após 12 meses (2,55±1,07). Estes resultados indicam a eficácia das manobras de reposicionamento após tratamento imediato, porém após 12 meses sem acompanhamento o paciente volta a apresentar oscilações corporais semelhantes as das apresentadas antes do tratamento por meio de manobras. Giacomini et al. (2002) verificaram efetividade da manobra de Epley no que diz respeito à melhora da oscilação corporal lateral, porém não observaram influência da manobra no plano de oscilação ântero-posterior que persistiu por 12 meses pós tratamento. Os mesmos sugerem que os resultados indicam uma alteração no RVE de causa desconhecida. Nas condições 4, 9 e 10 nas quais foram apresentados estímulos sacádico (4) e optocinético associados com movimentação cefálica (9 e 10) observou-se aumento significante da VOC nos valores após 12 meses do tratamento quando comparados com os momentos pré e pós tratamento mostrando assim aumento no conflito visuovestibular que pode justificar o aumento da oscilação corporal nas condições acima referidas. Segundo Zee (2002) a degeneração do RVO é um dos fatores associados à senescência do sistema vestibular, assim, pode-se sugerir que as condições

84 84 sensoriais da posturografia que avaliam as respostas visuais associadas as vestibulares e que dependem do bom funcionamento do RVO podem ser prejudicadas no população idosa. A recuperação do equilíbrio corporal provém dos processos de plasticidade do SNC (CAOVILLA et al.,1998), sugere-se então, que esse processo é alterado pelo processo de envelhecimento associado com o quadro de VPPB o que justificaria o aumento da velocidade de oscilação nas condições sensoriais da BRU que exigem maior habilidade do RVO, mesmo quando comparado com o momento pré manobra. 5.4 ANÁLISES DE CORRELAÇÃO Na análise de correlação dos resultados do LE e DHI total obtidos na última avaliação com a presença ou não de recorrência dos sintomas da tontura (tabela 15) observou-se que não houve correlação significante indicando que a presença ou não de recorrência dos sintomas não foi relevante nos resultados do LE e no impacto da tontura na qualidade de vida dos pacientes. Porém como já citado anteriormente os momentos de crises na VPPB provêm de forma paroxística de curta duração podendo não interferir no valor do LE no momento de avaliação (sem crise) justificando, assim, a não correlação com a presença ou não de recorrência. Os achados do presente estudo estão próximos aos valores do LE encontrados no grupo controle por Gazzola (2010) que comparou o LE a Balance Rehabilitation Unit em idosos vestibulopatas crônicos com e sem quedas com grupo controle com média etária de 72,51 anos e encontrou no grupo controle os resultados de (154,71±55,10), no grupo sem quedas (125,78±51,05) e no grupo com quedas (126,53±49,44). No estudo realizado por Handa el al. (2005) onde aplicaram o DHI em dois momentos: crise e pós crise, em pacientes com diagnóstico de VPPB com 54,3% da amostra acima dos 60 anos. Apesar de os achado do DHI terem sido superiores no período de crise, verificaram também prejuízo na qualidade de vida em grande parte dos indivíduos estudados no período pós crise apontando o caráter limitante da VPPB

85 85 Também não houve correlação significativa, após 12 meses do tratamento, entre os valores encontrados do LE e DHI com a presença ou ausência de quedas nos últimos 12 meses (tabela 16). A falta de correlação pode ser justificada pelo o fato do DHI somente avaliar o impacto da tontura na qualidade de vida do indivíduo no que se refere aos aspectos físicos, funcionais e emocionais que podem ser prejudicados com a presença de tontura. Apesar da tontura ser um agravante no desencadear de episódios de quedas, o DHI não avalia a presença de quedas associadas à tontura. Em contrapartida o LE poderia ter uma correlação significante com a presença de queda, já que a mesma pode levar a lesões graves no idoso causando-lhe prejuízo físico e medo de cair, alterando assim seu LE. Porém os casos da amostra podem estar no grupo de maior prevalência de quedas que resultam em lesões não significativas ou de membros superiores que podem não influenciar nos resultados do LE. No estudo realizado por Siqueira et al. (2007) a população de idosos estudada que apresentou quedas resultantes em fraturas foi de 12,1%, destas 46% acometeram os membros superiores e 28% nos membros inferiores sendo as maiores prevalências nos pés (7,9%), seguido do fêmur (6,7%) e perna (5,5%). Gazzola (2010) encontrou em seu estudo diferença estatística significante do valor do LE quando comparou grupo sem quedas com grupo controle (p=0,038*) e grupo com quedas e grupo controle (p=0,024*), mas não encontrou diferença significante quando comparou grupo sem queda com o grupo com quedas (p=0,968) vindo ao encontro dos valores encontrados no presente estudo. Ao correlacionar os valores, após 12 meses do tratamento, da área do CoP, DHI total e LE (tabela 17) observou-se correlação negativa e significante entre o DHI e o valor da área do CoP na posição ortostática, sobre piso firme e estimulação optocinética com direção horizontal da esquerda para direita (condição 5 da posturografia da BRU ). Esta correlação sugere que quanto maior o valor do DHI total, menor o valor da área do CoP nesta condição sensorial, ou vice-versa. Esperava-se que o aumento do impacto da tontura da qualidade de vida do indivíduo aumentasse também o valor da área do CoP indicando aumento da área de elipse (instabilidade corporal), porém o tamanho amostral do presente estudo gera uma limitação na presente conclusão mostrando assim a necessidade de uma melhor averiguação em outro estudo. A condição 5 é um teste de integração sensorial que avalia a habilidade de resposta frente ao conflito visual retinal pois o reflexo optocinético permite fixar a imagem na retina quando a mesma está em movimento.

86 86 O movimento dos olhos é gerado pela informação visual, mais que pela informação vestibular (BRU, 2006). O presente estudo encontrou correlação positiva e significante entre LE e a condição 1 da área do CoP, mostrando que quanto maior o LE maior a área do CoP e vice-versa. Não foram encontrados dados da literatura que relatem esta correlação positiva, porém frente aos resultados sugere-se que o aumento do LE nem sempre pode significar melhora do equilíbrio corporal dentro da base de sustentação. É importante que o exame seja avaliado como um todo considerando os valores da área do CoP e VOC em todas as condições sensoriais avaliadas na posturografia e não apenas uma única condição. Existem casos em há um aumento proporcional nos valores do LE e CoP em que o valor da área do CoP não ultrapassa o valor do LE, ambos similares à reserva funcional e que não indicam desequilíbrio corpóreo, pode-se dizer que ambos são similares à reserva funcional³. Suarez et al. (2009) referem que reserva funcional é o espaço em que a área do Cop pode oscilar sem que signifique risco de queda para o indivíduo. Por fim, na tabela 18, verificou-se que não houve correlação significativa entre os valores do VOC e os resultados do DHI total e o LE obtidos após 12 meses do tratamento nas 10 condições sensoriais da BRU. 5.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo apresentou um número pequeno na análise amostral que se pode considerar como um fator limitante para determinação de determinadas análises estatíticas. Apesar de não existir ainda valores de normalidade para os parâmetros avaliados na posturografia estática da BRU e este estudo não apresentar grupo controle pôde-se observar pela comparação do desempenho do indivíduo nos diferentes momentos de avaliação, que houve uma modificação das medidas e que estas foram condizentes com as pontuações do DHI e com os dados da anamnese. ³Dona, F. (UNIBAN Campus Maria Cândida) Comunicação pessoal, 2010

87 87 relacionados à recidiva dos sintomas de tontura que podem estar presentes nos quadros de VPPB Com já foi discutido anteriormente neste capítulo, outros estudos relataram sobre a recorrência da VPPB após tratamento por meio de manobras de reposicionamento, porém com ocorrências menores do que neste estudo. O alto índice percentual apresentado na presente pesquisa pode ser decorrente da faixa etária da população estudada (acima dos 60 anos) que pelo próprio processo natural do envelhecimento pode provocar, com maior facilidade e frequência, desprendimento dos cristais de carbonato de cálcio na mácula do utrículo justificando o alto índice percentual de recorrências em 12 meses após o tratamento. Outro aspecto a ser considerado talvez seja que os pacientes que aceitaram participar, tenham sido os que realmente apresentavam retornos das queixas. De qualquer forma, os resultados desta pesquisa chamam a atenção sobre a importância do acompanhamento mais rígido e sistemático de pacientes idosos com diagnóstico de VPPB, pois estes, mesmo com o retorno dos sintomas não voltam por si só, necessitando assim de uma atenção maior quanto a este aspecto. Talvez seja interessante em pesquisas futuras correlacionar os achados da anamnese relacionados com a recidiva dos sintomas com a reavaliação médica realizada depois dos 12 meses do acompanhamento médico. Neste estudo os pacientes que apresentaram recidiva dos sintomas foram reavaliados, e mostram que 52,1% dos pacientes que apresentaram queixas de tontura que foram encaminhados para avaliação médica após 12 meses do tratamento, apresentaram hipótese diagnóstica de VPPB comprovadas através de provas que pesquisam nistagmo de posicionamento e vertigem. Sugere-se que esse valor percentual poderia ser maior se todos os pacientes encaminhados tivessem comparecido à reavaliação otorrinolaringológica.

88 88 6 CONCLUSÃO Os resultados desta pesquisa permitem concluir que há diferença significante dos resultados obtidos no DHI nas subescalas física, funcional e emocional e na pontuação total entre os momentos pós manobra de reposicionamento e após 12 meses de alta médica, evidenciando uma piora dos resultados. A posturografia estática aponta que houve um aumento da oscilação corporal indicando piora no equilíbrio corporal após 12 meses do tratamento para VPPB. A presença de sintomas após 12 meses sem acompanhamento evidencia o quão fundamental é a intervenção de profissionais envolvidos no diagnóstico e tratamento para VPPB na população geriátrica exigindo acompanhamento sistemático mesmo após alta médica considerando que esta população apresenta uma perda funcional considerável de um ano para outro.

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99 99 BIBLIOGRAFIA IBGE. Comunicação Social 16 de Setembro de 2005 [texto na internet] [citado 2009 Out 18]. Disponível em: < cesso em: 15 Mar IBGE. Comunicação Social 27 de Novembro de 2008 [texto na internet]. Disponível em : < >. Acesso em: 15 Mar ROSNER, B. Fundamentals of Biostatistics. 2. ed. Boston: PWS Publishes, p. UNIVERSIDADE BANDEIRANTE. Diretrizes para elaboração de trabalhos acadêmicos: Graduação. São Paulo: Núcleo de Bibliotecas UNIBAN, p. DICIONÁRIO ONLINE. Disponível em: <

100 100 APÊNDICE A Carta de Informação sobre o estudo Pesquisa: Equilíbrio corporal e qualidade de vida em idosos após tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna Essas informações estão sendo fornecidas para a sua participação voluntária na referida pesquisa que visa avaliar o equilíbrio corporal à posturografia estática do BRU e o impacto da tontura na qualidade de vida por meio da aplicação do questionário DHI (Dizziness Handicap Inventory) - versão brasileira, em idosos após 12 meses do término do tratamento para Vertigem Postural Paroxística Benigna. Os participantes serão os pacientes atendidos no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, localizado no campus Maria Cândida, que se encontram em alta médica há 12 meses após o tratamento para VPPB. Os voluntários serão submetidos à posturografia estática do BRU. Neste exame será necessário permanecer em pé, descalço sobre uma plataforma e utilizar óculos de realidade virtual com diferentes estímulos, os quais o paciente deverá acompanhar. Durante o procedimento serão concedidos intervalos de tempo para o repouso do paciente, de acordo com a necessidade. A segurança do paciente, quanto ao risco de uma eventual queda durante a avaliação será garantida pela presença de um examinador próximo ao paciente e pela utilização do suporte de proteção do equipamento. Os participantes também responderão ao questionário DHI (Dizziness Handicap Inventory) versão brasileira. Este questionário é composto por 25 questões sobre o impacto da tontura na vida diária do indivíduo. Para cada questão apresentada o indivíduo deverá responder: SIM, NÃO e ÀS VEZES. 1) O principal investigador é a fonoaudióloga Solange Martiliano Lança, CRFa 9049, portadora do RG do CPF , que pode ser encontrado no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, telefone Se o (a) senhor (a) tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIBAN comissao.etica@uniban.br, fone (11)

101 101 2) É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento, deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento rotineiro na instituição. 3) A participação à pesquisa trará como benefício a possibilidade de ser incluído(a), gratuitamente, para tratamento de possíveis distúrbios de equilíbrio no Laboratório do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, caso tenha interesse e disponibilidade. 4) Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. As despesas com transporte são de responsabilidade do paciente. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. 5) Direito de Confidencialidade: as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. O nome do(a) senhor(a) será mantido em sigilo. 6) Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa, quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores. 7) Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas. 8) O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado somente para a pesquisa.

102 102 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Acredito ter sido suficientemente esclarecido(a) a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Equilíbrio corporal e qualidade de vida em idosos após tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna. Eu discuti com a Fga Solange Martiliano Lança sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço. assinatura do participante da pesquisa RG.: Data / / SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou seu representante legal como condição para a participação nesse estudo. Data / / Fga Solange Martiliano Lança RG.:

103 103 APÊNDICE C Anamnese ANAMNESE NOME: DATADE NASCIMENTO: IDADE: HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: TEMPO SEM TRATAMENTO: 1. SENTE TONTURA? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) JÁ SENTIU HÁ QUANTO TEMPO? 2. TIPO DE TONTURA: 3. FREQUÊCIA DA TONTURA: 4. QUAIS AS SITUAÇÕES QUE A TONTURA APARECE? 5. A TONTURA IMPEDE O(A) SR(A) DE FAZER ALGO? 6. FAZ USO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA TONTURA? QUAIS? 7. APÓS O TRATAMENTO DA VPPV TEVE RECORRÊNCIA DA TONTURA? 8. FAZ USO DE MEDICAÇÃO PARA OUTROS TRATAMENTOS?QUAIS?

104 APÓS REABILITAÇÃO VESTIBULAR SENTIU MELHORA DA TONTURA? 10. TEM PROBLEMAS DE AUDIÇÃO? TEM ZUMBIDO? 11. ATUALMENTE OU APÓS O TRATAMENTO REALIZADO NO LABORATÓRIO DA UNIBAN REALIZOU ALGUM OUTRO TIPO DE TRATAMENTO PARA A TONTURA? LOCAL E TIPO DE TRATAMENTO? 12. POSSUI ALGUM PROBLEMA PARA SE LOCOMOVER? 13. FAZ USO DE ÓRTESES OU APOIO PARA LOCOMOÇÃO? 14. POSSUI ALGM PROBLEMA DE VISÃO? FAZ USO DE LENTES CORRETIVAS? JÁ FOI SUBMETIDO À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? 15. APRESENTOU QUEDAS NOS ÚLTIMO 12 MESES? 16. APRESENTOU QUEDAS NOS ÚLTIMOS 6 MESES? 17. EM QUAIS CIRCUNSTÂNCIAS AS QUEDAS OCORRERAM? 18. QUAL O NÚMERO DE QUEDAS ANTES DO TRATAMENTO COM MANOBRAS?

105 105 APÊNDICE D Planilha de Informações Nome: Idade: Sexo: SUB-ESCALA FUNCIONAL PRÉ PÓS 12 MESES DHI SUB-ESCALA FÍSICA PRÉ PÓS 12 MESES SUB-ESCALA EMOCIONAL PRÉ PÓS 12 MESES TOTAL PRÉ PÓS 12 MESES LIMITE DE ESTABILIDADE - LOS PRÉ PÓS 12 MESES ÁREA DE ELIPSE PRÉ PÓS 12 MESES POSTUROGRAFIA VELOCIDADE DE OSCILAÇÃO VOS PRÉ PÓS 12 MESES CONDIÇÃO 1 CONDIÇÃO 2 CONDIÇÃO 3 CONDIÇÃO 4 CONDIÇÃO 5 CONDIÇÃO 6 CONDIÇÃO 7 CONDIÇÃO 8 CONDIÇÃO 9 CONDIÇÃO 10

106 106 ANEXO A Parecer final da Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da Universidade Bandeirante de São Paulo UNIBAN - Brasil Fonte: COMITÊ DE ÉTICA UNIBAN (2010)

107 107 ANEXO B Dizziness Handicap Inventory (DHI) adaptação brasileira Fonte: CASTRO el al. (2007)

108 108 ANEXO C BRU Exemplo de relatório do módulo da posturografia estática da Fonte: software do Módulo da posturografia estática da BRU (2006).

109 109 ANEXO D Resumo Artigo: Doença de Corpúsculo de Lewy: um relato de caso Fonte: Rev Equilíbrio Corporal e saúde (2010, p. 60)

110 ANEXO E Certificado Pôster: Static posturography in dizziness elderly patients comparasion with caloric test results 110

111 ANEXO F Certificado Pôster: Self perception of hearing loss in elderly patients 111

112 ANEXO G Certificado Pôster: Idosos com VPPB: achados à prova calórica 112

113 ANEXO H Certificado Pôster: Enfermedad de Cuerpos de Lewy: reporte de un caso 113

114 ANEXO I Certificado Pôster: Resultados de ancianos en las puebras oculomotoras realizadas mediante vectoelectronistagmografia 114

115 ANEXO J Certificado Palestra: Audição na terceira idade 115

116 ANEXO K Certificado Pôster: DHI Dizziness Handicap Inventory: um estudo longitudinal 116

117 ANEXO L Certificado Pôster: Doença de Corpúsculo de Lewy: um relato de caso 117

118 ANEXO M Certificado Pôster: Dynamic Gait Index em idosos com VPPB pré e pós tratamento 118

119 ANEXO N Certificado Pôster: DHI : Análise Comparativa em idosos com VPPB 119