Efeitos dos exercícios de Brandt- Daroff sobre a recorrência da vertigem posicional paroxística benigna

Transcrição

1 3 Maurício Malavasi Ganança, MD 1,3 Heloisa Helena Caovilla, Fga 2,4 Fernando Freitas Ganança, MD 2,5 Cristina Freitas Ganança, Fga 2,6 Juliana Maria Gazzola, Ft 1 Flávia Doná, Ft 1 1Professor Doutor do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo. 2 Colaborador Externo do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo. 3Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo. 4Professor Associado da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo. 5Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo. 6 Professor Colaborador da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo. Efeitos dos exercícios de Brandt- Daroff sobre a recorrência da vertigem posicional paroxística benigna Effectiveness of Brandt-Daroff maneuver on the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo Resumo Objetivo: verificar o efeito dos exercícios de Brandt-Daroff sobre o número de recorrências da VPPB de canal semicircular posterior após desaparecimento dos sintomas e sinais desta afecção com tratamento por meio da manobra de Epley. Material e Método: foram incluídos pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior, tratados com sucesso pela manobra de Epley. O grupo experimental foi formado por 65 pacientes que realizaram adicionalmente exercícios de Brandt-Daroff e o grupo controle foi constituído por 62 pacientes que efetuaram exclusivamente a manobra de Epley. Resultados: não houve diferença significante entre a recorrência da VPPB nos casos tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff, em relação aos casos tratados com sucesso exclusivamente pela manobra de Epley (p=0,1642). Conclusão: os exercícios de Brandt-Daroff não têm efeito sobre o número de recorrências da VPPB de canal semicircular posterior após desaparecimento dos sintomas e sinais desta afecção com tratamento por meio da manobra de Epley. Palavras-chave: Nistagmo. Tontura. Reabilitação. Autor para correspondência: Maurício Malavasi Ganança Rua Maria Cândida 1813, São Paulo, CEP: mauricio.gananca@globo.com

2 Ganança et al, 2010 Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde, 2010; 2 (1): Introdução A vertigem de posicionamento é o sintoma cardinal da Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), a mais frequente das labirintopatias. A vertigem posicional surge em certas posições da cabeça e do corpo e a vertigem de posicionamento aparece ao virar a cabeça, ao deitar-se, ao levantar-se, ao olhar para cima, ao agachar-se ou estender a cabeça para frente ou para traz. Os episódios fugazes de vertigem, geralmente intensos, costumam ser acompanhados de nistagmo de posicionamento com direção mista, rotatória e vertical para cima. As direções puramente rotatória, vertical para cima ou para baixo, horizontal ou oblíqua não são comuns. O nistagmo de posicionamento costuma ser discreto, de curta duração e o reconhecimento do tipo e direção da movimentação ocular à simples observação é difícil. Mal estar, enjôo, vômito posicional ou de posicionamento também podem ocorrer concomitantemente. Não costuma haver alterações da audição, mas pode ocorrer queixa de zumbido no ouvido 1-4. A VPPB é considerada benigna devido à recuperação geralmente completa na maioria dos casos, em dias, semanas ou meses após tratamento. A cura espontânea não é rara. A VPPB pode, no entanto, persistir por vários anos, em diferentes graus de intensidade e comprometer seriamente a qualidade de vida e as atividades sociais e profissionais do paciente. A VPPB é geralmente unilateral, mas pode ser bilateral. As alterações do ducto semicircular posterior são muito mais frequentes do que as do ducto lateral ou do ducto anterior. O comprometimento concomitante de ductos verticais e laterais também pode ser observado. O nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório é característico das alterações do ducto semicircular posterior. O nistagmo de posicionamento vertical para baixo e rotatório é típico das alterações do ducto anterior e o nistagmo horizontal puro ocorre nas alterações do ducto lateral. O posicionamento desencadeante evidencia o lado doente. O nistagmo de posicionamento costuma ter latência menor do que 30 segundos, é paroxístico, aumentando até a intensidade máxima e, à seguir, decrescendo progressivamente de intensidade, dura geralmente menos do que um minuto e é fatigável, menos intenso ou ausente à repetição da manobra. No retorno à posição sentada, pode surgir um nistagmo na direção oposta, menos intenso 3. A ductolitíase (forma mais frequente) e a cupulolitíase (forma mais rara) parecem constituir os substratos fisiopatológicos da VPPB. O depósito de restos de carbonato de cálcio dos estatocônios utriculares, deslocados por degeneração ou traumatismo, sobre a cúpula do ducto semicircular posterior (anterior ou lateral), constitui a cupulolitíase. Na ductotitíase, estes cristais flutuariam no próprio ducto, à mercê da corrente endolinfática. À movimentação cefálica, os debrís de estatocônios excitariam anormalmente as células ciliadas da crista ampular, ocasionando vertigem e nistagmo de posicionamento 5, 6. A VPPB pode ser idiopática ou ter a sua origem relacionada com trauma craniano, disfunção hormonal ovariana, distúrbios metabólicos, insuficiência vertebrobasilar, isquemia da artéria vestibular anterior, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, pós-cirurgia geral ou otológica (como estapedectomia ou implante coclear), substâncias ototóxicas, otite média crônica, inatividade prolongada, doença de Menière, surdez súbita, surdez

3 5 congênita, fístula perilinfática, tumor do ângulo pontocerebelar, neurite vestibular, migrânea, etc. A causa habitualmente não é reconhecida em cerca de 50% dos casos 3, 7. A reabilitação vestibular é reconhecida como a opção terapêutica preferencial na VPPB. Vários procedimentos têm sido empregados, com resultados favoráveis na maioria dos casos. Há manobras que podem ser aplicadas pelo médico em uma única sessão na clínica (e eventualmente repetidas, em casos resistentes) ou exercícios repetitivos que o paciente executa em sua casa, duas ou mais vezes por dia, durante um determinado período, sem auxílio. No entanto, apesar do sucesso destes procedimentos, as recorrências a curto, médio ou longo prazo são comuns e exigem novos tratamentos 3, 5, 6. Entre os procedimentos terapêuticos mais empregados estão a manobra de reposicionamento de partículas de Epley 8 e os exercícios repetitivos de habituação de Brandt & Daroff 9, que procuram enviar os cristais de volta para o utrículo, pela própria corrente endolinfática na qual circulam, sendo eliminados pelo ducto e saco endolinfático ou fixados à parede utricular 10. De acordo com o procedimento original de Epley 8, os pacientes retornam após uma semana, para reavaliação à prova de Dix & Hallpike 11. Se o nistagmo de posicionamento continua presente, a manobra é repetida semanalmente até que se alcance melhora significante. Cerca de 80,0% dos pacientes obtiveram resolução após uma sessão. A maioria dos casos restantes foi solucionada com duas sessões. Recorrências foram observadas em 30,0% dos seus casos, que responderam bem a novo tratamento 8. O insucesso pode ser devido ao diagnóstico incorreto, tratamento do ducto semicircular errado ou procedimento realizado de modo inadequado. Os fracassos podem ser devidos ao movimento dos cristais para outro canal semicircular. Uma complicação é a rigidez e espasmo muscular na região cervical pela manutenção da posição imóvel da cabeça por tempo prolongado 12. O acompanhamento de 168 pacientes com VPPB submetidos à manobra de reposicionamento de Epley durante 26 meses identificou que 91,3% dos pacientes tiveram resolução completa dos sintomas após uma ou duas manobras e houve recorrência em 26,8% dos pacientes; encontraram uma estimativa de 15,0% de recorrência ao ano e 50,0% em 40 meses, após o tratamento inicial; não houve diferença significante entre taxa de recorrência e sexo, idade, duração dos sintomas, causa ou outros tratamentos 13. A manobra de Epley foi realizada em 56 labirintos comprometidos de 52 pacientes com VPPB; após seis semanas, a abolição do nistagmo de posicionamento e dos sintomas foi observada em 35 pacientes / 37 labirintos (66,1%). A abolição do nistagmo de posicionamento, com persistência de tontura ou de leve desequilíbrio de posicionamento, ocorreu em 16 pacientes / 18 labirintos (32,1%); manobras adicionais não acrescentaram benefícios, mas os sintomas melhoraram com o tempo. Uma ou mais recorrências da VPPB foram encontradas em 17 pacientes / 18 labirintos (32,1%), em média seis meses depois do primeiro tratamento, com variação entre dois e 38 meses. Com nova(s) manobra(s), a resolução dos sintomas e do nistagmo de posicionamento foi alcançada em todos estes casos 14.

4 6 A eficácia da manobra de reposicionamento de partículas na VPPB foi avaliada em 20 pacientes, em comparação com um tratamento placebo em 20 casos. Os casos foram acompanhados durante um ano, considerando, em cada retorno, os sintomas e achados na prova de Dix-Hallpike. Após a primeira semana, 95,0% dos pacientes mostraram completa resolução dos sintomas com a manobra, enquanto apenas 15,0% dos casos melhoraram com o placebo. Seis meses depois da manobra, houve recorrência em 5,0% dos casos; no grupo placebo, as recidivas surgiram em 75,0% dos pacientes. Após um ano, a prova de Dix-Hallpike foi positiva em 10,0% dos pacientes que realizaram a manobra, e em 90,0% dos casos do grupo-controle 15. A localização no canal semicircular posterior parece favorecer a migração dos estatocônios que se desprendem do utrículo. No tratamento de 607 casos de VPPB com acometimento do canal semicircular posterior por meio de uma a 12 manobras de reposicionamento de Epley (média de 2,98), 94,0% dos pacientes ficaram assintomáticos; após seis meses da intervenção terapêutica, a taxa de recorrência dos sintomas foi de 12,0% 16. Para verificar a eficácia da manobra de Epley em pacientes com VPBB de canal semicircular posterior durante seis meses, 61 pacientes foram submetidos à manobra e 20 indivíduos não foram tratados. Melhora do quadro clínico foi obtida em 89,0% dos pacientes submetidos à manobra e em 10,0% dos pacientes do grupo-controle. Após seis meses, as porcentagens de melhora foram de 92,0% no grupo submetido à manobra e 50,0%, no grupo controle. Quatro (6,6%) casos evidenciaram recorrência dos sintomas entre um e seis meses e, após nova manobra, dois ficaram assintomáticos 17. As recorrências podem surgir após dias, semanas, meses ou anos, exigindo novos tratamentos até a resolução definitiva do quadro clínico 3. A taxa de recorrência da VPPB foi de aproximadamente 7,0% dos casos tratados com a manobra de Epley 18 ; 14,0% dos casos com vestibulopatia associada em um período médio de 17,1 meses, e de 13,0% dos casos com VPPB primária em 13 meses 19 ; 37,0% dos pacientes após 60 meses de tratamento com a manobra de reposicionamento, sendo 26,0% dos casos com comprometimento do canal posterior 20 ; 22,6% em pacientes que ficaram assintomáticos após manobra de Epley 21. A taxa anual de recorrência da VPPB em 151 pacientes acompanhados durante quatro anos foi de 15,0% 22. Após o tratamento bem sucedido pela manobra de Epley, a introdução de exercícios de Brandt-Daroff diários não afetou o tempo ou a taxa de recorrência da VPPB de canal semicircular posterior em pacientes avaliados a cada dois meses, durante dois anos 23. A recorrência da VPPB foi analisada no período de seis a 17 anos em 125 pacientes. Após manobras bem sucedidas, a taxa de recorrência em pacientes com média de acompanhamento de dez anos foi de 50,0%, sendo que 80,0% das recidivas ocorreram no primeiro ano após o tratamento. As recorrências foram mais frequentes nas mulheres do que nos homens. A história de três ou mais episódios de VPPB antes do tratamento indicou risco maior de múltiplas recorrências. Nenhum paciente teve recorrência depois de um período assintomático de oito anos 24. O interesse por esta pesquisa surgiu diante da observação de recorrências de sintomas e sinais da VPPB após meses ou anos de tratamento bem sucedido

5 7 por meio da manobra de Epley, com ou sem a realização de exercícios de habituação vestibular adicionais de Brandt-Daroff. O objetivo é verificar o efeito dos exercícios de Brandt-Daroff sobre o número de recorrências da VPPB de canal semicircular posterior após desaparecimento dos sintomas e sinais desta afecção com tratamento por meio da manobra de reposicionamento de partículas de Epley. Material e Método Esta pesquisa constituiu o projeto de docente do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN e representa uma extensão do projeto de pesquisa Manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff, aprovado pelas Comissões de Ética da UNIBAN e da UNIFESP, iniciado em 2004 e completado em Foram avaliados 200 pacientes alocados de modo randomizado em dois grupos terapêuticos: 1) manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff (100 pacientes) e 2) manobra de Epley (100 pacientes). Para avaliar a recorrência de sintomas e sinais da VPPB, de 2004 a 2009 (seis anos), foram incluídos os pacientes do projeto anterior que apresentaram nistagmo de posicionamento à prova diagnóstica de Dix- Hallpike, caracterizando comprometimento de canal semicircular posterior, e que foram tratados com sucesso (127 pacientes) por meio de manobra de Epley associada a exercícios de Brandt-Daroff (grupo experimental, constituído por 65 pacientes) ou exclusivamente pela manobra de Epley (grupo controle, constituído por 62 pacientes). Os pacientes com VPPB submeteram-se à avaliação da função auditiva por meio de audiometria tonal liminar, audiometria vocal e imitanciometria. A função vestibular foi avaliada por meio de nistagmografia computadorizada, incluindo as seguintes provas: calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento, nistagmo espontâneo e semiespontâneo, movimentos sacádicos fixos e randomizados, rastreio pendular, nistagmo optocinético, auto-rotação cefálica e prova calórica com ar. O procedimento da pesquisa de nistagmo posicional e de posicionamento foi realizado inicialmente para o lado em que o paciente referiu tontura à mudança de posição da cabeça, com permanência de aproximadamente 30 segundos em cada posição. O nistagmo posicional foi pesquisado com o paciente executando lentamente a movimentação, com a ajuda do examinador, de acordo com as seguintes etapas: 1) passar da posição sentada, em uma maca ou divã, para o decúbito dorsal; 2) girar a cabeça para a direita; 3) passar para o decúbito lateral direito; 4) voltar para o decúbito dorsal; 5) girar a cabeça para a esquerda; 6) passar para o decúbito lateral esquerdo; 7) voltar para o decúbito dorsal, e 8) voltar para a posição sentada. O nistagmo de posicionamento foi pesquisado à manobra de Dix & Hallpike, com a ajuda do examinador. O paciente, sobre uma maca ou divã, de olhos abertos e olhando para frente, passou rapidamente da posição sentada com a cabeça inclinada 45 graus para um dos lados, para a posição de cabeça pendente, voltou a sentar-se, realizando o mesmo procedimento para o lado oposto.

6 8 O quadro 1 apresenta uma síntese das várias configurações clínicas da VPPB, de acordo com as características do nistagmo de posicionamento e as teorias fisiopatológicas. Foram incluídos pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB que apresentaram nistagmo de posicionamento à prova de Dix-Hallpike. Foram excluídos pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB com restrição de movimentação cervical ou com qualquer problema clínico que possa constituir contra-indicação ou impossibilidade de executar os procedimentos empregados nesta investigação. Na manobra de reposicionamento de partículas de Epley, o paciente permaneceu na posição desencadeante por três minutos, depois a sua cabeça foi virada lentamente para o outro lado e foi mantida nesta posição por mais três minutos; em seguida, o paciente, virou o corpo para este mesmo lado, inclinou a cabeça 45 graus com o nariz apontando na direção do solo, permanecendo nesta posição três minutos. A seguir, o paciente retornou lentamente à posição sentada. Após uma semana, os pacientes foram reavaliados à prova de Dix-Hallpike. Em caso da persistência do nistagmo de posicionamento, repetiu-se a manobra de Epley semanalmente até a extinção do mesmo. Os exercícios de habituação de Brandt-Daroff foram realizados pelo paciente em sua casa, sem auxílio. O paciente foi treinado na clínica, sendo instruído para virar a sua cabeça 45º para o lado que não provoca a vertigem e deitarse rapidamente para o lado oposto; a seguir, senta-se rapidamente; em seguida, vira a cabeça 45º para o lado que prova a vertigem e deita-se rapidamente para o lado contrário; finalmente, senta-se de modo rápido. Cada posição foi mantida por 30 segundos. Este conjunto de procedimentos foi repetido dez vezes, três vezes ao dia, por quatro semanas consecutivas, sendo iniciados no dia seguinte ao desaparecimento do nistagmo de posicionamento à prova de Dix-Hallpike. Os pacientes foram avaliados semanalmente quanto à evolução da vertigem na história clínica e do nistagmo de posicionamento, durante o período de avaliação de quatro semanas, sob supervisão da Disciplina de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Quanto à evolução da vertigem na história clínica, os pacientes foram considerados como Assintomáticos (quando relataram eliminação da vertigem), Melhorados (quando relataram alívio da vertigem), Inalterados (quando não relatarem melhora da vertigem) e Piorados (quando relatarem agravamento da vertigem). O nistagmo de posicionamento foi considerado como presente ou ausente, à prova de Dix-Hallpike; quando presente foi avaliado quanto a direção, duração, fatigabilidade, concomitância de vertigem ou enjôo e identificação do(s) labirinto(s) comprometido(s). Os pacientes tratados foram informados sobre a possibilidade de recorrência da afecção e que deveriam entrar em contato com o investigador principal se a tontura reaparecesse dentro de 24 horas, o que determinaria um retorno para reavaliação e novo tratamento. Para assegurar a precisão dos dados relativos à recorrência dos sintomas, os pacientes foram contatados por telefone a cada dois meses. Na entrevista por telefone, é feita a seguinte pergunta: Desde o nosso último contato, o(a) senhor(a) voltou a ter tontura

7 9 ao deitar-se, levantar-se, olhar para cima, virar na cama ou inclinar a cabeça para a frente ou para traz? Em caso afirmativo, o paciente comparece à clínica e na confirmação da recorrência da vertigem e/ou do nistagmo de posicionamento à prova de Dix-Hallpike, uma nova manobra é efetuada. Todos os pacientes, com ou sem recorrência dos sintomas, serão reavaliados ao final do estudo. Para os propósitos desta investigação, o número de recorrências dos sintomas e sinais da VPPB nos casos tratados por meio de manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff ou pela manobra de Epley em um período de seis anos é o dado fundamental. Para a análise estatística, o nível de significância foi fixado em α = 0,05 e foi utilizado o Teste Qui-quadrado. Os cálculos foram realizados pelo software SPSS 11.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences, versão 11.0). Quadro 1: Características do nistagmo de posicionamento na VPPB por ductolitíase e cupulolitíase. Subtipos de VPPB Anormalidade labiríntica Nistagmo de Posicionamento 1 Vertical para cima e rotatório anti-horário Ductotitíase do CPD (< 1 minuto) 2 Ductotitíase do CPE Vertical para cima e rotatório horário (< 1 minuto) 3 Ductotitíase do Vertical para baixo e rotatório anti-horário CAD (< 1 minuto) 4 Vertical para baixo e rotatório horário (< 1 Ductotitíase do CAE minuto) 5 Horizontal geotrópico mais intenso Ductotitíase do CLD com a orelha direita para baixo 6 Ductotitíase do CLE Horizontal geotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo 7 Cupulolitíase do Vertical para cima e rotatório anti-horário CPD (> 1 minuto) 8 Cupulolitíase do Vertical para cima e rotatório horário (> 1 CPE minuto) 9 Cupulolitíase do Vertical para baixo e rotatório anti-horário CAD (> 1 minuto) 10 Cupulolitíase do Vertical para baixo e rotatório horário CAE (> 1 minuto) 11 Cupulolitíase do Horizontal ageotrópico mais intenso com a CLD orelha direita para baixo 12 Cupulolitíase do Horizontal ageotrópico mais intenso com a CLE orelha esquerda para baixo Legenda: CPD: canal posterior direito; CPE: canal posterior esquerdo; CSD: canal anterior direito; CSE: canal anterior esquerdo; CLD: canal lateral direito, e CLE: canal lateral esquerdo. Resultados Os casos sem recorrência de VPPB tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff prevaleceram sobre os casos com uma

8 10 ou mais recorrência (p<0,0001). Os casos sem recorrência de VPPB tratados com sucesso exclusivamente pela manobra de Epley prevaleceram sobre os casos com uma ou mais recorrência (p=0,002). Não se verificou diferença significante entre a recorrência da VPPB nos casos tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt- Daroff, em relação aos casos tratados com sucesso exclusivamente pela manobra de Epley. As tabelas 1, 2 e 3 mostram os resultados obtidos. Tabela 1: Frequências da evolução de 65 casos de Vertigem Posicional Paroxística Benigna tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff, seguido por análise comparativa. Recorrências Frequências Absoluta (N) Qui-Quadrado Relativa (%) (p-valor) Nenhuma 53 81,5 Uma ou Mais 12 18,5 < 0,0001 Total ,0 Nível de significância = 0,05 Tabela 2: Frequências da evolução de 62 casos de Vertigem Posicional Paroxística Benigna tratados com sucesso exclusivamente pela manobra de Epley, seguido por análise comparativa Recorrências Frequências Absoluta (N) Qui-Quadrado Relativa (%) (p-valor) Nenhuma 43 69,4 Uma ou Mais 19 30,6 0,002 Total ,0 Nível de significância = 0,05 Tabela 3: Frequências da evolução de 127 casos de Vertigem Posicional Paroxística Benigna tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff (65) e exclusivamente pela manobra de Epley (67), seguido por análise comparativa. Recorrências Manobra de Epley e Exercícios de Brandt- Daroff Manobra de Epley Total Qui- Quadrado N (%) N (%) N (%) p-valor

9 11 Nenhuma 53 (55,2%) 43 (44,8%) 96 (100,0%) Uma ou Mais 12 (38,7%) 19 (61,3%) 31 (100,0%) 0,1642 Total 65 (100,0%) Nível de significância = 0,05 62 (100,0%) 127(100,0%) Discussão A relevante taxa de recorrência de sintomas e sinais da VPPB é variável de autor para autor 3, 5, 6, A(s) recorrência(s) pode(m) ser encontrada(s) mesmo após meses ou anos de tratamento bem sucedido por meio de manobra de reposicionamento de partículas, constituindo um desafio para o otorrinolaringologista e médicos de áreas afins que se dedicam ao tratamento da VPPB. Na tentativa de procurar evitar recorrências da VPPB, procuramos verificar o efeito dos exercícios de habituação vestibular de Brandt-Daroff sobre o número de recidivas dos episódios vertiginosos depois do desaparecimento dos sintomas e sinais desta afecção com a manobra de Epley, indicada para os casos de comprometimento de canal semicircular posterior. Observamos que os casos de VPPB tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff e sem recorrência prevaleceram sobre os casos com uma ou mais recorrência. Os casos sem recorrência de VPPB tratados com sucesso exclusivamente pela manobra de Epley também prevaleceram sobre os casos com uma ou mais recorrência. Apesar da ausência de recorrências da VPPB ter sido menor (55,2% contra 44,8%) e uma ou mais recorrências terem sido menos prevalentes nos casos tratados com os exercícios de Brandt-Daroff após a manobra de Epley (38,7% contra 61,3%), não foi possível demonstrar diferença significante entre a recorrência da VPPB nos casos tratados com sucesso pela manobra de Epley e exercícios de Brandt-Daroff em relação aos casos tratados exclusivamente pela manobra de Epley. De modo similar, o tratamento adicional com os exercícios de Brandt-Daroff após a manobra bem-sucedida não influiu na taxa de recorrência da VPPB 23. Os nossos resultados não desmerecem o valor dos exercícios de Brandt- Daroff no tratamento da VPPB. Apesar de não influírem na taxa de recorrência na VPPB de canal semicircular posterior, os exercícios de Brandt-Daroff são eficazes no tratamento desta doença. Além disso, estes exercícios podem também ser úteis para minimizar ou eliminar sintomas vestibulares residuais comuns nesta afecção após a erradicação da vertigem e do nistagmo de posicionamento com a manobra de reposicionamento de partículas.

10 12 Conclusão Os exercícios de Brandt-Daroff não têm efeito sobre o número de recorrências da VPPB de canal semicircular posterior após desaparecimento dos sintomas e sinais desta afecção com tratamento por meio da manobra de Epley. Abstract Objective: to determine the efficacy of the Brandt-Daroff exercises on the recurrence rate of posterior semicircular canal BPPV after disappearance of signs and symptoms of this disease treated by Epley maneuver. Method: patients with posterior semicircular canal BPPV treated successfully by Epley maneuver were included in this study. The experimental group consisted of 65 patients who underwent additional Brandt-Daroff exercises while the control group consisted of 62 patients who performed only the Epley maneuver. Results: there wasn t significant difference between the recurrence rate of BPPV cases successfully treated by Epley maneuver and Brandt-Daroff exercises and BPPV cases successfully treated solely by Epley maneuver (p=0.1642). Conclusion: Brandt-Daroff exercises don t have significant effect on the recurrence rate of the posterior semicircular canal BPPV after disappearance of signs and symptoms of this disease treated by Epley maneuver. Key Words: Nystagmus. Dizziness. Rehabilitation. Referências [1] Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology Mar;37(3): [2] Brandt T. Vertigo:its multisensory syndromes. London: Springer; [3] Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Freitas-Ganança F, Ganança CF. Vertigem posicional paroxística benigna. Rev Bras Med Otorrinolaringol. 2000;7: [4] Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ Sep 30;169(7): [5] Hamid MA. Cupulolithiasis vs. Canalithiasis. Vestibular Update. 1998;20:10-1. [6] Herdman SJ, Tusa RJ. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Schaumburg: ICS Medical [7] Karlberg M, Hall K, Quickert N, Hinson J, Halmagyi GM. What inner ear diseases cause benign paroxysmal positional vertigo? Acta Otolaryngol Mar;120(3): [8] Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg Sep;107(3):

11 13 [9] Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Aug;106(8): [10] Herdman SJ. Advances in the treatment of vestibular disorders. Phys Ther Jun;77(6): [11] Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol Dec;61(4): [12] Herdman SJ, Tusa RJ. Complications of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Mar;122(3): [13] Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg May;122(5): [14] Dornhoffer JL, Colvin GB. Benign paroxysmal positional vertigo and canalith repositioning: clinical correlations. Am J Otol Mar;21(2): [15] Simhadri S, Panda N, Raghunathan M. Efficacy of particle repositioning maneuver in BPPV: a prospective study. Am J Otolaryngol Nov-Dec;24(6): [16] Steenerson RL, Cronin GW, Marbach PM. Effectiveness of treatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope Feb;115(2): [17] Richard W, Bruintjes TD, Oostenbrink P, van Leeuwen RB. Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV: a long-term, controlled study of 81 patients. Ear Nose Throat J Jan;84(1):22-5. [18] Gans EG, Harrigton-Gans PA. Treatment efficacy of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) with canalith repositioning maneuver and Semont liberatory maneuver in 376 patients. Seminars in hearing. 2002;23(2): [19] Pollak L, Davies RA, Luxon LL. Effectiveness of the particle repositioning maneuver in benign paroxysmal positional vertigo with and without additional vestibular pathology. Otol Neurotol Jan;23(1): [20] Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, Adachi M, Majima Y. Long-term outcomes of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2003;60(9): [21] Del Rio M, Arriaga MA. Benign positional vertigo: prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg Apr;130(4): [22] Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med Nov 18;341(21): [23] Helminski JO, Janssen I, Kotaspouikis D, Kovacs K, Sheldon P, McQueen K, et al. Strategies to prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Apr;131(4):344-8.

12 14 [24] Brandt T, Huppert D, Hecht J, Karch C, Strupp M. Benign paroxysmal positioning vertigo: a long-term follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol Feb;126(2):160-3.