Saúde Coletiva ISSN: Editorial Bolina Brasil

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1 Saúde Coletiva ISSN: Editorial Bolina Brasil Gaspar Santana, Graziela; Doná, Flávia; Malavasi Ganança, Maurício; Akemi Kasse, Cristiane Vestibulopatia no idoso Saúde Coletiva, vol. 8, núm. 48, 2011, pp Editorial Bolina São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Vestibulopatia no idoso Tontura e perda do equilíbrio corporal são sintomas presentes na maioria dos idosos, frequentemente causados por disfunções vestibulares. Este artigo tem como objetivo apresentar as causas vestibulares mais frequentes da tontura e desequilíbrio corporal em idosos e como tratá-los. Descritores: vestibulopatia, disfunção vestibular, idoso. Dizziness and imbalance occur in most elderly. These symptoms are frequently caused by vestibular dysfunction. This article aims to present the most common vestibular causes of dizziness and imbalance in elderly and how to treat them. Descriptors: vestibulopathie, vestibular dysfunction, elderly. Vértigo y desequilíbrio suelen aparecer en la mayoría de los ancianos. En muchos casos, estos síntomas son causados por disfunción vestibular. El objetivo de este artículo es presentar las causas vestibulares más frecuentes de vértigo y desequilibrio en el anciano y cómo tratarlas. Descriptores: vestibulopatia, disfunción vestibular, anciano. Graziela Gaspar Santana Fonoaudióloga. Mestre em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social pela Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN) grazigaspar@uol.com.br Flávia Doná Fisioterapeuta. Doutora em Ciências. Docente do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social - UNIBAN Maurício Malavasi Ganança Médico Otorrinolaringologista. Professor Titular de Otorrinolaringologia da UNIFESP. Docente do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social UNIBAN Cristiane Akemi Kasse Médica Otorrinolaringologista. Doutora em Ciências. Docente do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social UNIBAN Recebido: 26/04/2010 Aprovado: 12/01/2011 INTRODUÇÃO instabilidade, perda de equilíbrio corporal e a tontura são A sintomas presentes na maioria dos idosos, que podem ser resultado de várias doenças e, entre elas, as de origem do sistema vestibular 1. O diagnóstico precoce e uma intervenção adequada são fundamentais para o sucesso do tratamen- to destes pacientes. O envelhecimento pode ser definido como um processo fisiológico progressivo que afeta diferentes órgãos, de acordo com a característica individual e influenciado por alguns fatores como hábitos, herança genética, entre outros 2. As projeções sobre o envelhecimento da população mundial indicam que em 2020 a quantidade de idosos será aproximadamente de 1,2 bilhões de pessoas. No Brasil, a população de idosos vem crescendo de modo acelerado, com a estimativa de que em 2025 será a sexta maior população de idosos do mundo 3-5. No Brasil, a maioria dos idosos apresenta pelo menos uma enfermidade crônica (85%) e cerca de 15% dos idosos têm 5 ou mais doenças concomitantes 1. A tontura está presente em 5 a 10% da população mundial, sendo a sétima queixa mais encontrada em mulheres e a quarta nos homens. Atinge aproximadamente 47% dos homens e 61% das mulheres com mais de 70 anos. Está presente em 65% dos indivíduos com 65 anos ou mais, em 50 a 60% dos idosos que vivem na comunidade e em 81 a 91% dos idosos atendidos em ambulatórios geriátricos 6. É considerada um dos sintomas mais comuns nos adultos e principalmente em idosos. Quando a tontura é do tipo rotatória, isto é, o paciente percebe o ambiente girar ou sente girando nele, esta é definida como vertigem. Quando não é rotatória, denomina-se somente de tontura, em que o paciente relata a sensação de instabilidade corporal, flutuação, atordoamento ou perda da noção espacial. Estes sintomas podem ou não vir acompanhados de manifestações neurovegetativas (náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia, palidez, pré-síncope, síncope e perturbações visuais), zumbido, plenitude auricular, hipoacusia, ansiedade, medo, dificuldade de concentração, distúrbios da memória e alteração do equilíbrio corporal 7,8. O histórico de quedas, dores de cabeças e depressão também são comuns. Essas alterações físicas e clínicas podem provocar 52 Saúde Coletiva 2011;08 (48):52-56

3 prejuízo funcional, comprometendo as atividades sociais e domésticas do paciente 9. Em aproximadamente 85% dos casos, o sistema vestibular periférico, composto pelo labirinto e o nervo vestibular, está relacionado à origem dos sintomas 10. As outras etiologias não vestibulares da tontura são decorrentes de problemas visuais, cardiovasculares e distúrbios neurológicos ou psicológicos 1,6,8. A abordagem terapêutica nas disfunções vestibulares é de caráter multidisciplinar. Os recursos terapêuticos disponíveis incluem: tratamento da causa, medicamentos antivertiginosos, orientação nutricional, modificação de hábitos e psicoterapia, procedimentos cirúrgicos e reabilitação vestibular 11. A Reabilitação Vestibular (RV) é um instrumento eficaz no controle dos sintomas e sinais clínicos relacionados às disfunções vestibulares. É CONSIDERADA UM DOS SINTOMAS MAIS COMUNS NOS ADULTOS E PRINCIPALMENTE EM IDOSOS. QUANDO A TONTURA É DO TIPO ROTATÓRIA, ISTO É, O PACIENTE PERCEBE O AMBIENTE GIRAR OU SENTE GIRANDO NELE, ESTA É DEFINIDA COMO VERTIGEM ETIOLOGIAS DA TONTURA As causas de origem vestibular mais frequentes nos idosos são a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), a doença de Ménière, as labirintopatias vasculares, as metabólicas, a presbivertigem, a presbitaxia, a neurite vestibular, o trauma labiríntico, as ototoxicoses, a síndrome cervical, a migrânea, a surdez súbita, as doenças autoimunes, o schwannoma vestibular e a insuficiência vértebro basilar 1,8,12,13. A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é prevalente em mulheres 1. O sintoma mais comum na VPPB é a vertigem (tontura rotatória), que pode ser subjetiva, isto é, a pessoa tem a sensação de que está rodando ou, objetiva em que a pessoa tem a sensação de que os objetos ou o ambiente estão rodando. Na maioria das vezes surge em crises intensas acompanha- Saúde Coletiva 2011;08 (48):

4 O DIAGNÓSTICO DA VESTIBULOPATIA BASEIA-SE NA HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE, NOS ANTECEDENTES PESSOAIS, NO USO DE MEDICAÇÕES E NO EXAME FÍSICO DETALHADO, QUE NORTEIAM PARA A NECESSIDADE DE EXAMES SUBSIDIÁRIOS OU NÃO das ou não de sintomas neurovegetativos, resultando em desequilíbrio corporal e quedas recorrentes 1,7. A característica típica relatada pelos pacientes é a tontura desencadeada pela mudança da posição da cabeça, como virar para o lado, estender a roupa, ao olhar para cima ou para baixo e ao se levantar da cama. Sua origem na maioria das vezes é idiopática, mas pode ser traumática, concomitante a doença de Ménière e por outras afecções otoneurológicas 12,13. O quadro sintomático pode permanecer por dias, semanas, meses e em alguns casos durante anos. A teoria aceita para explicar a origem da VPPB é o deslocamento de debris de estatoconias ou otoconias da mácula do utrículo para dentro dos canais semicirculares, aderindo às cúpulas ampolares ou flutuando livremente dentro da luz dos ductos, estimulando as células sensoriais deste durante os movimentos cefálicos 8,14. O diagnóstico é baseado na história clínica e na realização de manobras provocativas da vertigem, como as manobras de Dix & Hallpike ou Brandt-Daroff, onde é observado o aparecimento de nistagmo e/ou tontura. A direção do nistagmo, a latência e a duração são essenciais para localizar qual o canal acometido 14. Os fatores desencadeantes são o sedentarismo, erros alimentares, causas iatrogênica, disfunção hormonal, trauma craniano, distúrbios metabólicos, cardiovasculares, infecções, pós cirurgia geral ou otológica, ototoxidade, otite, envelhecimento, insuficiência vertebrobasilar, inatividade prolongada, surdez súbita ou congênita, tumor do ângulo pontocerebelar, neurite vestibular, labirintite viral, migrânea ou até mesmo de outras doenças do sistema vestibular como a doença de Ménière 1,8,15. Devido à recorrência das manifestações clínicas, o paciente com esta afecção restringe a movimentação cefálica, para diminuir as crises vertiginosas, comprometendo as suas atividades de vida diária. Estima-se que 25% dos idosos com mais de 70 anos e queixas de tontura tenham VPPB e esta pode durar por mais de um ano 8. A doença de Ménière é a segunda vestibulopatia mais frequente nos idosos. É caracterizada pela presença de crises vertiginosas, acompanhada de manifestações neurovegetativas, perda auditiva, zumbido e sensação de plenitude aural, cuja intensidade pode variar durante as crises, inclusive com a piora da audição. Em 15% dos casos, existe antecedente familiar, o que leva a sugerir a importância dos fatores genéticos 8,13. É decorrente de uma hipertensão endolinfática causada pela deficiência de reabsorção da endolinfa no saco endolinfático e/ou pelo excesso de sua produção 8,13,16,17. A doença de Ménière acomete comumente a terceira e a quinta década de vida, sendo de ocorrência rara em crianças, como descrito por Mizukoshi et al (2001) 18, em revisão de 7418 casos de doença de Ménière de 1979 a 1999 observaram uma incidência de 1,5% de casos em crianças. Akagi et al (2001) obteve também uma baixa incidência em crianças, 2,9% do total de pacientes com vertigem 19. A neurite vestibular é uma inflamação do nervo vestibular que é ramo do oitavo par, na maioria das vezes de origem viral, mas também ocasionada por meningites bacterianas, tuberculose, sífilis e até doença autoimune. Os vírus mais comuns são a influenza, o sarampo e o herpes simples. O quadro clínico é caracterizado por vertigens de início súbito, de severa intensidade, muitas vezes incapacitantes acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, palidez e taquicardia. O quadro é uma emergência clínica, pois se houver acometimento auditivo, pode levar a surdez 1,8,13. A presbivertigem é caracterizada pela vertigem posicional ou não posicional e outros tipos de tontura ocasionada pelo processo degenerativo das estruturas vestibulares, relacionados à idade. Na maioria dos casos, acompanhada de perda de audição, desequilíbrio corporal e quedas recorrentes. Ototoxicidades são lesões nas estruturas do labirinto causadas por alguns medicamentos ou substâncias, que pode ser de caráter reversível, isto é, ao suspender a medicação, os sintomas melhoram ou mesmo irreversíveis. Entre eles, estão os beta-bloqueadores, anti-hipertensivos, vasodilatadores coronários ou periféricos, vasoconstritores, antimigranosos, anticoagulantes, diuréticos, antidepressivos, analgésicos, sedativos, tranquilizantes, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, antieméticos, alguns relaxantes musculares e anti-inflamatórios não hormonais, hormônios, antibióticos sistêmicos ou tópicos, citostáticos, sulfas, antituberculosos, anti-helmínticos, antimaláricos, antimicóticos, antialérgicos, anticoncepcionais, anestésicos, metais pesados, solventes, expectorantes, broncodilatadores, estimulantes respiratórios, moderadores de apetite, álcool, fumo, café, antibióticos aminoglicosídeos, gentamicina 8,13,20. Algumas destas medicações atingem mais o aparelho vestibular do que a audição, como por exemplo, a estreptomicina, utilizado como antituberculoso de baixo custo em países subdesenvolvidos. Entre os aminoglicosídeos, a gentamicina e a tobramicina são predominantemente vestibulotóxicas, enquanto a cisplatina é exclusivamente ototóxica 20,21. As labirintopatias de origem vasculares podem ser caracterizadas por vertigem ou tonturas, com ou sem perda auditiva ou zumbido, em pacientes com hipertensão ou hipotensão arterial, problemas cardiovasculares, arteriosclerose ou hipotensão ortostática 1,8. As vestibulopatias metabólicas são quadros de vertigem ou tonturas, acompanhada de sintomas neurovegetativos, às vezes com perda de audição ou zumbido em pacientes com distúrbios endocrinológicos como hiperlipidemia, hipo ou hiperglicemia, deficiência de lactase, sacarídase, hipo ou hipertireoidismo e distúrbio suprarrenal 1, Saúde Coletiva 2011;08 (48):52-56

5 O neurinoma do acústico ou schwanoma vestibular é um tumor benigno de origem da proliferação de células de Schwann, geralmente origina-se do nervo vestibular. A maioria dos casos é unilateral, mas quando ocorre bilateralmente (5% dos casos) pode corresponder a manifestação da neurofibromatose central do tipo 2, uma doença genética com comprometimento de outros nervos 22. A queixa mais comum é a perda auditiva neurossensorial progressiva 23, unilateral, com duração de meses ou anos, como o sintoma é lento alguns pacientes (15%) não se lembram do início do sintoma e 10% não percebem a alteração 24. Além dos sintomas de perda auditiva, o zumbido e leve intensidade de vertigem 23 também podem acompanhar o quadro, mas a medida que o tumor cresce os sintomas vestibulares podem ser intensos, assim como o zumbido. Os pacientes com insuficiência vertebrobasilar apresentam crises de vertigem com ou sem sintomas neurovegetativos, desencadeada por hiperextensão ou rotação cefálica, acompanhada de perda auditiva, zumbido, migrânea, dificuldades visuais, diplopia, disfagia ou distúrbio da deglutição, instabilidade, quedas, incoordenação motora, fadiga física, mental e confusão mental. A insuficiência vertebrobasilar, pode ser causada por arteriosclerose das artérias subclávia, vertebral e basilar, artrite, policitemia, tromboangeite obliterante, hipercoagulação, espondilose cervicais e traumatismo. Está é a causa mais comum de lesão vestibular de origem central no idoso 1,8. Esclerose múltipla pode vir acompanhada de sinais de comprometimento vestibular, auditivo ou central. Os principais sinais e sintomas podem ser a tontura, a perda auditiva, o zumbido, o desequilíbrio, a visão borrada ou a cegueira transitória, alteração de memória, a fraqueza muscular com a perda de força, os tremores e a incoordenação dos movimentos, de caráter progressivo, alternado com períodos assintomáticos 1. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da vestibulopatia baseia-se na história clínica do paciente, nos antecedentes pessoais, no uso de medicações e no exame físico detalhado, que norteiam para a necessidade de exames subsidiários ou não. Dentre os exames subsidiários destaca-se o exame otoneurológico que avalia o sistema vestibular e auditivo e suas conexões com o sistema nervoso central. De acordo com a suspeita diagnóstica pode ser solicitados os potenciais auditivos do tronco encefálico que avalia a via auditiva desde o seu nervo até o cérebro; as otoemissões otoacústicas que verifica a integridade das células ciliadas externas da cóclea, importante para detectar ototoxicidade; a eletrococleografia para detectar hipertensão endolinfática; a posturografia; os testes clínicos fisioterapêuticos para avaliar o equilíbrio corporal estático e funcional, o risco O DIAGNÓSTICO PRECISO, O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL E O APOIO PSICOLÓGICO SÃO FUNDAMENTAIS PARA PROPICIAR A RECUPERAÇÃO FUNCIONAL, MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA E MAIOR CONVIVÊNCIA SOCIAL para quedas, a marcha e a capacidade funcional; exames de imagens como tomografia computadorizada ou ressonância magnética 15,25. A avaliação instituída por médico otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e fisioterapeuta possibilita estabelecer o diagnóstico topográfico da lesão, identificar o labirinto acometido, avaliar a intensidade do quadro clínico, reconhecer os determinantes da limitação funcional, identificar risco de quedas, orientar o tipo de tratamento a ser instituído e monitorar objetivamente a evolução do paciente. A avaliação e o tratamento psicológico são fundamentais como coadjuvante do tratamento do paciente como um todo, pois muitos quadros vestibulares estão acompanhados de depressão, ansiedade e fobias 6. TRATAMENTO Existem diversas opções para a melhora ou remissão da vertigem e de seus sintomas, mas deve-se levar em consideração a história clínica, as doenças subjacentes, o controle das crises e dos sintomas neurovegetativos, psicológicos, a compensação vestibular e a prevenção dos fatores que podem agravar 1,26,27. O tratamento depende de cada caso e consiste em uso de medicações antivertiginosos, reeducação alimentar com o controle dietético, modificação do modo de vida, cirurgias, reabilitação vestibular personalizada 1,15,25. O uso de uma modalidade terapêutica combinada pode levar à melhora ou resolução mais rápidas e mais duradouras da vertigem 1,25. A aplicação da reabilitação vestibular de forma personalizada e bem orientada leva à remissão dos sintomas, em aproximadamente, 85% dos casos 25. A reabilitação vestibular tem como objetivo promover a compensação vestibular, por meio de mecanismos de neuroplasticidade, e, por conseguinte promover a redução ou remissão da tontura, restaurar a função do equilíbrio corporal ou torná-lo o mais próximo do normal e propor ao paciente mais segurança para executar movimentos das atividades de vida diária que estava acostumado a fazer antes da disfunção vestibular. Os exercícios podem ser baseados em protocolos descritos na literatura como Exercícios de Cawthorne (1944) & Cooksey (1945), de Herdman (1990 e 1996), Ganança et al (1989), da Associazione Otologi Ospedalieri Italian (Bolonha, 1983), Estimulação Eletrotáctil da Língua (Bach-y-Rita et al, 1998), Fisioterapia Aquática para a Reabilitação Vestibular (Gabilan et al, 2006) 1,24,28. Exercícios para Treinamento do Equilíbrio Corporal e Organização Sensorial. Para o paciente com diagnóstico de VPPB, é indicada a realização de exercícios que envolvem manobras de reposicionamento das partículas estatocônias, que devem ser realizadas por um profissional treinado. Dentre elas destacam-se as manobras de Brandt-Daroff, Semont e Dix-Hallpike. Exercícios de condicionamento físico (para Saúde Coletiva 2011;08 (48):

6 melhorar o condicionamento global) e exercícios para fortalecimento muscular de membros inferiores também são necessários para idosos fragilizados e com histórico de quedas recorrentes. A reabilitação vestibular por meio da OS EXERCÍCIOS SÃO ENSINADOS E PRATICADOS NA CLÍNICA E, EM SEGUIDA, O PACIENTE É ORIENTADO A REPETI-LOS NO DOMICÍLIO, DE PREFERÊNCIA DUAS VEZES AO DIA, DURANTE 60 A 90 DIAS realidade virtual também vem se destacando, na qual se pode citar o Balance Rehabilitation Unit (BRUTM). O BRU permite treinar o equilíbrio corporal por meio de diversos estímulos visuais projetados em óculos de realidade virtual (retinal, foveal e integração sensorial) em diferentes condições somatossensoriais, que mimetizam situações cotidianas que desencadeiam tontura e desequilíbrio corporal. Os jogos de treinamento postural são utilizados na reeducação do equilíbrio corporal para obter modificações nas reações posturais por meio do autoreconhecimento do paciente ( biofeedback ) e de seus problemas posturais 29,30. No Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Social da Universidade Bandeirantes de São Paulo (UNIBAN) e no Setor de Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) a reabilitação do equilíbrio corporal em idosos é conduzida por uma equipe constituída por médicos otoneurologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e psicólogos. Os exercícios são ensinados e praticados na clínica e, em seguida, o paciente é orientado a repetílos no domicílio, de preferência duas vezes ao dia, durante 60 a 90 dias. Durante a realização dos exercícios, na clínica ou no domicílio, o paciente deve estar acompanhado pelo especialista ou familiar, respectivamente, para prevenir quedas, em caso de possíveis desequilíbrios. CONSIDERAÇÕES FINAIS As doenças vestibulares apresentam alta prevalência em idosos juntamente com outras comorbidades decorrentes da senilidade. O diagnóstico preciso, o tratamento multiprofissional e o apoio psicológico são fundamentais para propiciar a recuperação funcional, melhora da qualidade de vida e maior convivência social. Referências 1. Ganança MM, Caovilla HH, Ganança FF, Doná Branco F, Paulino CA, et al. Como tratar a vertigem. Rev Bras Med. 2008;65: Pickles G, Compton A. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos Ed.; Ministério da Saúde (BR). Lei de 1º de outubro de Estatuto do Idoso. Brasília: Ministério da Saúde; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Brasil em síntese [Internet]. [citado em 2009 Abr 24]. Disponível em: sintese/default.htm 5. Pan American Health Organization, Merck Institute of Aging. The state of aging and health in Latin America and the Caribbean. Washington DC: [s. n.]; Gazzola JM, Ganança FF, Aratani MC, Perracini MR, Ganança MM. 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