Efetividade da reabilitação vestibular personalizada em adultos e idosos

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1 2 Efetividade da reabilitação vestibular personalizada em adultos e idosos Graziela Gaspar Santana, Fga 1 Cristiane Akemi Kasse, MD 2 Fátima Cristina Alves Branco- Barreiro, Fga 2 Flávia Doná, Ft 2 Effectiveness of personalized vestibular rehabilitation in adults and elderly patients Juliana Maria Gazzola, Ft 3 Resumo 1Pós-graduanda do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN- Brasil). 2Professora Doutora do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN - Brasil). 3Professora Mestre do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN - Brasil). Doutoranda - Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo Introdução: a tontura pode interferir na capacidade do indivíduo na realização das atividades de vida diária, com prejuízo da sua qualidade de vida (QV). Objetivo: verificar a efetividade da reabilitação vestibular personalizada (RVP), por meio do questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI). Método: estudo clínico retrospectivo de dez pacientes com tontura e diagnóstico de disfunção vestibular, idade entre 52 e 74 anos. O programa de RVP foi elaborado de acordo com a necessidade do paciente e os achados no exame vestibular. O instrumento de avaliação utilizado pré e pós RVP foi o DHI. Resultado: o escore total médio do DHI pré RVP foi de 44,20±12,12 pontos (média±desvio padrão) e de 3,20±2,86 pontos após a RVP (p=0,005). O escore médio dos aspectos funcionais pré RVP foi de 20,80±8,12 pontos e de 0,60±1,35 pontos após a RVP (p=0,005). O escore médio dos aspectos emocionais pré RVP foi de 7,20±4,82 pontos e de 0,80±1,39 pontos após a RVP (p=0,007). O escore médio dos aspectos físicos pré RVP foi de 16,20±3,19 pontos e de 1,80± 2,39 pontos após a RVP (p=0,005). Conclusão: a diferença significativa entre o DHI antes e depois da RVP demonstra que a RVP foi eficaz para a redução ou remissão dos sintomas de tontura. Palavras-chave: Tontura. Idoso. Reabilitação. Autor para correspondência: Graziela Gaspar de Santana Rua Maria Cândida 1813, São Paulo, CEP: grazigaspar@uol.com.br

2 Santana et al, 2009 Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde 2009;1:2-9 3 Introdução A vertigem é um sintoma que está presente em cerca de 5 a 10% da população Mundial, sendo a 7ª queixa entre as mulheres e a 4ª entre os homens. Atinge 65% dos indivíduos com 65 anos ou mais, 50% a 60% em idosos que vivem na comunidade e de 81% a 91% de idosos atendidos em ambulatórios geriátricos 1,2. No idoso, a associação de comorbidades pode justificar o aumento da prevalência das queixas de tontura, além do comprometimento do funcionamento do sistema do equilíbrio corporal, decorrente das alterações degenerativas do envelhecimento, predispondo-o a um alto risco de quedas 3. Além da limitação física e funcional provocada pela tontura ou vertigem e, seus sintomas associados, Paiva et al (2004) destacam que alguns sintomas psicológicos podem ser causa, conseqüência ou coexistirem com as crises de vertigem, sob os aspectos de transtornos psíquicos, como por exemplo, a ansiedade, depressão ou transtorno do pânico e o medo. Estes fatores são apontados como principais comorbidades da vertigem, que podem tanto agravar, quanto retardar a recuperação de pacientes, resultando no declínio da sua qualidade de vida 4. A Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) tem como objetivo provocar a compensação vestibular, por meio do mecanismo de neuroplasticidade cerebral, tornando o paciente mais seguro, restaurando o seu equilíbrio corporal, permitindo que execute movimentos da vida diária que estava acostumado a fazer antes do distúrbio vestibular (5,6). A RVP deve atender as necessidades individuais do paciente e deve ser dirigida especificamente para as deficiências funcionais, identificadas na avaliação otoneurológica minuciosa, incluindo avaliação da integridade do sistema musculoesquelético, avaliação dos reflexos vestibulovisual e vestibuloespinhal e sensações somatossensoriais, identificação do acometimento unilateral ou bilateral, periférico ou central. Os exercícios de Reabilitação Vestibular, além de fisiológico são altamente eficazes inócuos e sem efeitos colaterais 2,7,8. Para que a RVP seja eficaz é necessário que os exercícios causem conflito sensorial, por meio da repetição, para que haja o processo de compensação vestibular. Quanto maior o conflito melhor será a habituação e a compensação 6,8,9. A compensação vestibular poderá ser verificada por meio da redução e eliminação dos sintomas e pelo desaparecimento do desequilíbrio corporal 9. O objetivo do presente estudo foi verificar a efetividade da reabilitação vestibular personalizada (RVP) em pacientes adultos de meia-idade e idosos com síndrome vestibular periférica, avaliada por meio do questionário DHI (Dizziness Handicap Inventory) antes e depois do tratamento. Método Participaram deste estudo retrospectivo, dez pacientes idosos com hipótese diagnóstica de disfunção vestibular periférica, com idade entre 52 a 74 anos e de ambos os gêneros. O estudo incluiu pacientes que apresentavam os sintomas de vertigem e/ou tontura há mais de três meses e que não responderam ao tratamento

3 4 medicamentoso inicial e que completaram todas as sessões dos protocolos de RVP. Todos os pacientes apresentavam a confirmação diagnóstica de disfunção vestibular periférica após serem avaliados pelo exame físico otorrinolaringológico e pelo estudo da função vestibular com o equipamento de Vectonistagmografia Digital, modelo VECWIN (Neurograff Eletromedicina). As provas avaliadas foram: pesquisa do nistagmo de posicionamento por meio da manobra de Brandt-Daroff, calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, pesquisa dos movimentos sacádicos, rastreio pendular, nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente e pesquisa do nistagmo pós-calórico, realizada com estimulação a ar. Os exercícios foram realizados de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e os achados do exame vestibular, para estimulação progressiva e de forma adequada do sistema vestibular. Os pacientes compareciam na clínica duas vezes por semana por 60 minutos e eram orientados a realizarem os exercícios em casa diariamente. O número de sessões variou entre 8 a 15. Na primeira sessão, todos os pacientes receberam orientações a respeito da RVP, funcionamento do sistema vestibular, visual e somatosensorial, orientações de restrição a cafeína, refrigerante a base de cola, fritura, açúcares, aspartame, recomendação para evitarem períodos longos entre refeições e aumento de atividade física. Os exercícios foram baseados nos seguintes protocolos: Exercícios de Cawthorne (1944) & Cooksey (1945), de Herdman (1990 e 1996), Ganança et al., (1989), da Associazione Otologi Ospedalieri Italian (Bolonha, 1983) 5,8,9. Para avaliação quantitativa da resposta da RVP, foi aplicada a escala Dizziness Handicap Inventory (DHI), versão brasileira adaptada culturalmente por Castro et al (2007) 10. O DHI é um instrumento utilizado largamente pela literatura internacional, criada por Jacobson & Newman (1990). 11 Castro et al (2007) verificaram que era um instrumento confiável para avaliação do impacto da tontura na qualidade de vida 10 (Quadro 1). É um instrumento de fácil aplicabilidade, possível de comparação com outros estudos, devido ao mesmo já ter sido adaptado culturalmente, em mais de uma língua e ser o único questionário com o objetivo de avaliar a autopercepção dos efeitos causados pela tontura 10,11. Para a análise dos resultados do DHI antes e após RVP, utilizou-se o Teste Wilcoxon (teste não paramétrico), considerando como significante p 0,05.

4 5 Quadro 1: Dizziness Handicap Inventory (DHI), versão brasileira, adaptada e validada por Castro et al (2007). A resposta sim vale 4 pontos, o as vezes, 2 pontos e o não, zero. Aspectos Físico (F), Funcional (FU) e Emocional (EM). O1. F1 Olhar para cima piora o seu problema? O2. EM Você se sente frustrado (a) devido ao seu problema? 03. FU Você restringe suas viagens de trabalho ou lazer por causa do problema? 04. FI Andar pelo corredor de um supermercado piora o seu problema? 05. FU Devido ao seu problema, você tem dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama? 06. FU Seu problema restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como: sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas? 07. FU Devido ao seu problema, você tem dificuldade para ler? 08. FI Seu problema piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em atividades domésticas, tais como varrer e guardar a louça? 09. EM Devido ao seu problema, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe? 10. EM Devido ao seu problema, você se sente envergonhado na presença de outras pessoas? 11. FI movimentos rápidos da sua cabeça pioram o seu problema? 12. FU Devido ao seu problema, você evita lugares altos? 13. FI Virar-se na cama piora o seu problema? 14. FU Devido ao seu problema, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar do quintal? 15. EM Por causa de seu problema, você teme que as pessoas achem que você está drogado(a) ou bêbado(a)? 16. FU Devido ao seu problema é difícil para você sair para caminhar sem ajuda? 17. FI Caminhar na calçada piora o seu problema? 18. EM Devido ao seu problema, é difícil para você se concentrar? 19. FU devido ao seu problema, é difícil para você andar pela casa no escuro? 20. EM Devido ao seu problema, você tem medo de ficar em casa sozinho(a)? 21. EM Devido ao seu problema, você se sente incapacitado(a)? 22. EM Seu problema prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos? 23. EM Devido ao seu problema, você está deprimido(a)? 24. FU Seu problema interfere em seu trabalho ou responsabilidade em casa? 25. FI Inclinar-se piora o seu problema?

5 6 Resultado O total de pacientes foram 10 indivíduos, com queixa de tontura e/ou vertigem, com hipótese diagnóstica de disfunção vestibular periférica. Dos pacientes que fizeram parte deste estudo, 60% eram do gênero feminino e 40%, masculino. A faixa etária variou de 52 a 74 anos com média de 59,1 anos. Todos os pacientes relataram insegurança em realizar atividades que envolvia movimentos corporais e de cabeça ou apresentavam medo de realizar as atividades de vida diária e/ou de cair. Os resultados encontrados ao exame vestibular seguem na tabela 1. A tabela 2 demonstra o escore médio total e de cada aspecto avaliado no DHI pré e pós RVP. Tabela 1 - Resultado do exame vestibular em dez pacientes com queixa de tontura. com queixa de tontura e/ou vertigem, com hipótese diagnóstica de disfunção vestibular periférica. Diagnóstico Otoneurológico N % Exame Vestibular Normal 2 20% Síndrome Vestibular Periférica Deficitária 2 20% Síndrome Vestibular Periférica Irritativa 6 60% Total % Tabela 2 Valores descritivos (Média e Desvio Padrão) e análise comparativa dos aspectos físico, funcional, emocional e escore total do DHI nos dez pacientes pré e pós RVP. DHI Pré - RVP Média e Desvio Padrão Pós - RVP Média e Desvio Padrão Análise (p-valor) Físico 16,20 ± 3,19 1,80 ± 2,39 (p=0,005)* Funcional 20,80 ± 8,12 0,60 ± 1,35 (p=0,005)* Emocional 7,20 ± 4,82 0,80 ± 1,39 (p=0,007)* Total 44,20 ± 12,12 3,20 ± 2,86 (p=0,005)* *Significância estatística p 0,05. Discussão Na pesquisa realizada, houve uma maior prevalência do gênero feminino (80%), concordando com o estudo de Gazzola et al (2006), que relatam que os possíveis fatores agravantes neste grupo seriam a menopausa, as doenças cardiovasculares e as alterações metabólicas, que são subjacentes aos sintomas da vertigem 12. A maioria dos pacientes que participaram do estudo apresentou idade acima de 40 anos, concordando com vários autores que relatam que a disfunção vestibular é mais frequente em adultos e idosos 2,3, Foi observada a maior ocorrência da síndrome vestibular periférica irritativa na população estudada, concordando com o estudo de Zeigelboim et al (2008) que

6 7 verificou em 83,3% de seus pacientes, porém discordando com o estudo de Nishiro et al (2005) em que encontraram predominância de exame otoneurológico normal, seguido pela síndrome vestibular periférica deficitária 13,15. Todos os pacientes relataram, no início da RVP, insegurança em realizar atividades que envolviam movimentação de cabeça, com restrição a certos os movimentos, com medo de realizar as atividades de vida diária, com medo de cair, entre outros sinais e sintomas, que corroboram ao estudo de Paiva (2004) 4. Ao final da RVP todos os pacientes apresentaram aumento da segurança, da autoestima, autoconfiança, voltando aos poucos a realizarem as atividades de vida diária que estavam acostumados a realizar antes da disfunção vestibular. Autores relatam que exercícios personalizados são mais efetivos no tratamento do que os genéricos, ou o uso de um único protocolo, com a orientação dos exercícios realizados pela história clínica e achados do exame vestibular 6,7,16. Todos os pacientes que participaram da RVP apresentaram melhora significativa e satisfatória em relação à queixa inicial, sendo este achado de acordo com estudos de pacientes que apresentaram melhora da vertigem, dos aspectos emocionais e da instabilidade postural 17. Por ordem decrescente da pontuação média na aplicação do DHI pré e pós RVP, observamos que a subscala funcional média pré RVP foi de 20,80±8,12 pontos e de 0,60±1,35 pontos após a RVP (p=0,005). A subscala média dos aspectos emocionais pré RVP foi de 7,20±4,82 pontos e de 0,80±1,39 pontos após a RVP (p=0, 007) e por fim, a subscala média dos aspectos físicos pré RVP foi de 16,20±3,19 pontos e de 1,80± 2,39 pontos após a RVP (p=0,005), que está de acordo com outros autores 12,15,17. Nishino et al. (2005) estudaram 37 pacientes com quadros otoneurológicos variados e concluíram que a RVP é um recurso terapêutico efetivo na redução dos sintomas e na melhora do impacto da tontura na qualidade de vida dos pacientes 13. Patatas et al. (2009) aplicaram o DHI pré e pós RVP e verificaram que todos os pacientes tiveram melhora na qualidade de vida, e reduziram a pontuação do DHI em todas as suas subscalas 17. Conclusão Os pacientes apresentaram redução significativa no escore total e nos aspectos funcionais, emocionais e físicos do DHI após a reabilitação vestibular Portanto, a reabilitação vestibular personalizada foi eficaz para promover a redução ou a remissão da tontura, além de aumentar a autoconfiança e o equilíbrio corporal de pacientes adultos e idosos com disfunção vestibular. Abstract Dizziness may interfere with the ability of the individual in daily activities, leading to a decrease the quality of life (QV). Purpose: to assess the effectiveness of personalized vestibular rehabilitation (PVR), using the Dizziness Handicap Inventory (DHI) questionnaire. Method: retrospective clinical study of 10 patients with dizziness complaint and vestibular disorder, with ages between

7 8 52 and 74 years (mean = 59.1 years). The PVR program was prepared in accordance with the needs of each patient and findings of the exam. Result: the mean total DHI before PVR was ± points (mean ± standard deviation) and 3.20 ± 2.86 points after PVR (p = 0, 005). The average score of the functional aspect before RVP was ± 8.12 points and 0.60 ± 1.35 points after PVR (p = 0, 005). The average score of the emotional aspect before PVR was 7.20 ± 4.82 points and 0.80 ± 1.39 points after PVR (p = 0, 007). The average score of the physical aspect before RVP was ± 3.19 points and 1.80 ± 2.39 points after PVR (p = 0, 005). Conclusion: the significant difference between the DHI scores before and after PVR shows that the personalized vestibular rehabilitation was effective in improving or decreasing dizziness complaint. Key Words: Dizziness. Rehabilitation. Balance. Referências [1] Ramos S, Ramos RF. Medidas complementares no tratamento da vertigem. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial; 1998.p [2] Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial, [3] Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus EB, Garrett P, Gottschalk M, Koch ML, Trainor K, Horwitz RI. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331(13): [4] Paiva AD, Kuhn AMB. Sintomas psicológicos concomitantes à queixa de vertigem em 846 prontuários de pacientes otoneurológicos do Ambulatório de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina. Rev Bras Otorrinolaringol 2004;70(4): [5] Caovila HH, Ganança MM. Reabilitação vestibular personalizada. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, 1998.p [6] Herdman SJ. Reabilitação Vestibular. São Paulo: Editora Manole, p. [7] Pedaline ME, Bittar RSM. Reabilitação Vestibular: uma proposta de trabalho. Pró-Fono 1999;1(2): [8] Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, [9] Ribeiro ASB, Pereira JS. Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev Bras Otorrinolaringol 2005;71(1): [10] Castro ASO, Gazzola JM, Natour J, Ganança FF. Versão Brasileira do Dizziness Handicap Inventory. Pró-Fono 2007;19(1):

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