A importância da estimulação bitérmica na pesquisa do nistagmo pós-calórico: relato de caso

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1 F Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2011;3(2): Carmen Silvia Marsiglia Natal 1 Yara Aparecida Bohlsen 2 Beatriz Mangabeira-Albernaz Queiroz 3 A importância da estimulação bitérmica na pesquisa do nistagmo pós-calórico: relato de caso The importance of bithermal stimulation in the research of the post-caloric nystagmus: a case report 1 Fonoaudióloga do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC de Campina. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. 2 Fonoaudióloga,Professora Assistente-Doutor da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e do Instituto de Estudos Avançados da Audição (IEAA). 3 Médica Otorrinolaringologista do Hospital Vera Cruz de Campinas. Mestre em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Autor para correspondência: Carmen Silvia Marciglia Natal Av Andrade Neves, 707-3º andar, Campinas-SP carmen.natal@terra..com.br Resumo Introdução: A pesquisa do nistagmo pós-calórico tem papel fundamental na bateria de testes da função vestibular, pois possibilita avaliar cada labirinto separadamente, identificando principalmente a assimetria labiríntica. Pesquisadores da área estudam a prova calórica com estimulação monotermal, alegando que essa prática proporciona redução no tempo de duração do exame, mais conforto ao paciente e permite predizer com confiabilidade os resultados da prova calórica bitermal. Objetivo: Mostrar a importância da estimulação calórica bitermal, por meio de um caso clínico. Material e Método: Estudo de caso clínico de paciente do gênero feminino, 70 anos, com zumbido na orelha direita há três anos. Relata desequilíbrio e vertigem na história pregressa. Nega perda auditiva. Foi submetida à avaliação audiológica básica, avaliação do sistema vestibular com vectoeletronistagmografia e exame por imagem. Resultado: Perda auditiva sensório-neural assimétrica, nas freqüências de a Hz, pior na orelha direita. A vectoeletronistagmografia mostrou na pesquisa do nistagmo póscalórico, com estimulação bitermal, um predomínio labiríntico de 36,2% à esquerda, evidenciando uma disfunção vestibular periférica deficitária à direita. A ressonância nuclear magnética mostrou lesão expansiva intra-canalicular ocupando o interior do meato acústico interno à direita, com características de Schwannoma Vestibular. Conclusão: A prova calórica com estimulação bitermal continua sendo a opção mais indicada para identificar assimetrias labirínticas. Apesar dos exames por imagem serem de extrema importância para o diagnóstico de determinadas doenças, cumpre ao Fonoaudiólogo a responsabilidade de investigar amplamente a função vestibular, para o adequado encaminhamento de cada caso clínico. Palavras-chave: Testes de função vestibular. Testes calóricos. Eletronistagmografia

2 34 Introdução A pesquisa do nistagmo pós-calórico tem papel fundamental na bateria de testes da função vestibular, pois possibilita avaliar a função de cada labirinto separadamente e, portanto, identificar alterações do sistema vestibular como assimetria labiríntica, ausência ou redução de respostas e, também, respostas muito intensas. Usualmente, a estimulação calórica utilizada é a bitermal, ou seja, cada orelha é irrigada por duas vezes, desencadeando respostas excitatórias às irrigações nas temperaturas quentes e respostas inibitórias às irrigações nas temperaturas frias. O intervalo de tempo sugerido entre uma irrigação e outra é de aproximadamente três minutos para estimulação com ar e de cinco minutos para estimulação com água. No intuito de reduzir o tempo de duração do exame, proporcionar mais, conforto ao paciente e predizer com confiabilidade os resultados da prova calórica bitermal, pesquisadores da área estudaram a eficácia da estimulação calórica monotermal em relação à bitermal na investigação da função vestibular, especialmente com relação à assimetria entre as respostas dos labirintos direito e esquerdo 1-5. Estudos apontaram que a triagem com estimulação monotermal quente é eficaz para predizer o resultado da prova calórica bitermal, desde que considerados alguns critérios 2,5. Outros pesquisadores apontaram que a estimulação monotermal fria é mais sensível que a monotermal quente, pontuando que a prova calórica monotermal só deveria substituir a prova calórica bitermal quando necessário e nos casos com história clínica com baixa probabilidade de apresentar doença vestibular 6. Na literatura pesquisada, há um consenso entre diversos estudos de que a prova calórica com estimulação bitermal é a mais indicada para sensibilizar o diagnóstico de alterações vestibulares 1,3,4,6. Apontam que estas alterações poderiam não ser identificadas por meio da triagem com estimulação calórica monotermal, considerando os achados falsos negativos evidenciados nos estudos. Este relato de caso clínico tem por objetivo demonstrar a importância da estimulação calórica bitermal num caso de Schwannoma Vestibular. Material e Método Estudo retrospectivo de relato de caso clínico. Paciente do gênero feminino, 70 anos de idade, com queixa de zumbido na orelha direita há três anos. Não refere perda auditiva significativa, relata desequilíbrio e vertigem em sua história pregressa. Foi submetida às medidas de imitância acústica e avaliação audiológica com pesquisa dos limiares tonais por via aérea e via óssea, limiares de reconhecimento de fala, índice percentual de reconhecimento de fala e quando necessário, uso de mascaramento Narrow Band Noise ou Speech Noise. Posteriormente, foi realizada a avaliação da função vestibular com vectoeletronistagmografia. Foram utilizados os seguintes equipamentos: audiômetro da marca Interacustics, modelo AD 28; imitanciômetro da marca Danplex, modelo ZA 27; vectoeletronistagmógrafo

3 35 analógico da marca Berger, modelo VNG 316 e estimulador com água às temperaturas de 44 C e 30 C. Em função dos resultados obtidos nessa investigação inicial, a paciente foi encaminhada para realização de exames por imagem. Resultado A audiometria tonal liminar mostrou perda auditiva do tipo sensório-neural bilateral, com configuração descendente, assimétrica, mais acentuada à direita. O IPRF mostrou ligeira dificuldade para compreender a fala na orelha direita. Nas medidas de imitância acústica, o recrutamento de Metz foi verificado, apenas parcialmente, no aferente direito (Tabela 1). Tabela 1 - Resultados da avaliação audiológica. Legenda: VA- via aérea; VO - via óssea; NBN - narrow band noise; SN - speech noise; LRF - limiar de reconhecimento de fala; IPRF - índice percentual de reconhecimento de fala No exame vestibular com pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento (Manobra de Dix & Hallpike) e com vectoeletronistagmografia analógica, a alteração encontrada foi uma assimetria na prova calórica, com predomínio labiríntico de 36,2% à esquerda (Tabela 2).

4 36 Tabela 2 Resultados da avaliação da função vestibular. Legenda: AH - anti-horário; H - horário; PDN - preponderância direcional do nistagmo; VACL - velocidade angular da componente lenta; PL - predomínio labiríntico A ressonância nuclear magnética do crânio mostrou lesão expansiva intracanalicular de aproximadamente 4 a 6 mm de espessura e 10 mm de extensão látero-lateral, ocupando o interior do meato acústico interno à direita, cujas características são de Schwannoma Vestibular (Figura1). Figura 1 Ressonância nuclear magnética do crânio.

5 37 Discussão Schwannoma Vestibular (SV) é um tumor histologicamente benigno, que se origina das células de Schwann e cresce, geralmente, na porção vestibular do VIII par crânico. Quando localizado no fundo do meato acústico interno, os sintomas otológicos são precoces: zumbido unilateral ou assimétrico, perda auditiva sensório-neural unilateral ou assimétrica, principalmente em freqüências altas. Em alguns casos, pode ocorrer alteração na discriminação vocal em decorrência da compressão das estruturas nervosas pelo tumor. 7 O recrutamento quando presente se explicaria pela compressão da artéria auditiva no meato acústico interno e conseqüente insuficiência circulatória endococlear ao nível do órgão de Corti 8. Estes sinais e sintomas descritos podem ser observados no caso apresentado, onde se verifica, no lado do tumor, maior comprometimento da perda auditiva, discreta alteração no IPRF e presença de recrutamento em 2000Hz e 4000Hz. Os sintomas relacionados ao equilíbrio corporal são pouco freqüentes, uma vez que o crescimento lento do tumor favorece a progressiva compensação central pela perda da função 7. Este fato pode explicar a presença de vertigem e desequilibro referidos pela paciente apenas em sua história pregressa. No Schwannoma Vestibular, a prova calórica do exame vestibular geralmente mostra hiporreflexia ou arreflexia vestibular, homolateral ao tumor 7. Num estudo com 147 pacientes com Schwannoma Vestibular comprovados cirurgicamente, a prova calórica com estimulação bitermal estava alterada em 77,0% dos casos 9. A pesquisa do nistagmo pós-calórico tem sido até a atualidade, o teste mais eficaz para avaliar o labirinto posterior separadamente, em especial os canais semicirculares laterais. O caso apresentado acima tem por finalidade demonstrar a importância da estimulação calórica bitermal comparando seus resultados com os da estimulação calórica monotermal quente e monotermal fria, separadamente, num caso de Schwannoma Vestibular. Nas irrigações realizadas a 44 C foi possível verificar uma diferença significativa nos valores da VACL máxima do nistagmo entre a OD, com 3 /s, e a OE, com 18 /s. Isto demonstra uma assimetria de 71,4% entre os labirintos. Para descartar a influência de uma falha na irrigação da orelha direita, ou ainda, no inadequado estado de alerta do paciente, a irrigação nesta orelha foi repetida e as respostas registradas foram semelhantes. Realizando a irrigação calórica na temperatura a 30 C foi possível obter uma VACL máxima de 19 /s na OD e 29 /s na OE. A diferença entre as respostas do labirinto esquerdo e direito foi de 20,8%. Na estimulação calórica bitermal, considerando os valores de VACL (máxima) de cada uma das quatro irrigações realizadas e aplicando a fórmula de Jongkees, verifica-se um predomínio labiríntico de 36,2% à esquerda. Este valor de PL, para a estimulação bitermal, encontra-se acima dos valores de simetria publicados na literatura pesquisada, ou seja, até 20% 1, 25% 6 e 33% 10. Portanto, esta prova evidencia uma disfunção vestibular periférica deficitária à direita.

6 38 Analisando-se separadamente, os valores percentuais para simetria labiríntica à estimulação monotermal quente e monotermal fria e comparando-os com a literatura pesquisada, verifica-se que a estimulação monotermal quente, neste caso clínico, poderia evidenciar a disfunção vestibular do lado direito, considerando os limites propostos de até 15% 3, 20% 1,6, 25% 5, 29.5% 2 e 30% 4. No entanto, se fosse realizada a triagem com a estimulação monotermal fria, a alteração nesta prova não teria sido identificada quando considerados os valores de até 27% 4 e 28,6% 2. Somente as referências propostas até 20% 1,6 evidenciariam a alteração. Assim, se a triagem fosse realizada com a estimulação monotermal fria, a lesão labiríntica ocasionada pela presença do Schwannoma Vestibular poderia não ter sido identificada, comprometendo o diagnóstico. Desta forma, fica evidente que a prova calórica bitermal e o uso da fórmula de Jongkees, ainda é o método mais seguro para se evidenciar uma assimetria labiríntica e, portanto, uma alteração da função vestibular. Os achados encontrados nessa avaliação serviram de base para a realização do exame por imagem, definindo o diagnóstico etiológico da doença. Conclusão A prova calórica com estimulação bitermal, apesar de sua longa duração e do desconforto que pode provocar em alguns pacientes, continua sendo a opção mais segura para identificar assimetrias no funcionamento do labirinto posterior. Apesar dos exames por imagem serem de extrema importância para definir o diagnóstico do Schwannoma Vestibular, cumpre ao Fonoaudiólogo, a responsabilidade de investigar amplamente a função vestibular para o adequado encaminhamento médico de cada caso clínico. Abstract Introduction: The research on the post-caloric nystagmus plays an essential role in the set of tests for the vestibular function, as it allows the evaluation of each labyrinth separately, identifying mainly the labyrinth asymmetry. Researchers from the area study the caloric test with monothermal stimulation in order to reduce the duration of the exam, to provide more comfort to the patient and state that results are as reliable as for the bithermal caloric test. Objective: To show the importance of bithermal stimulation in the caloric test in a clinical case. Material and Method: Clinical case study of a female patient, 70 years old, with tinnitus in her right ear for three years. She reports imbalance and vertigo in her previous history. She denies having hearing loss and was submitted to basic audiological evaluation, vestibular system evaluation with vectoelectronystagmography and imaging exams. Result: Assimetric hearing loss from to Hz, worse in the right ear. The vectoelectronystagmography revealed in the research of the postcaloric nystagmus with bithermal stimulation a labyrinthine preponderance of 36,2% on the left, evidencing a deficient peripherical vestibular malfunction on the right. The nuclear magnetic resonance showed an intracanalicular extensive mass that occupies the interior of the internal ear canal on the right, with characteristics of Vestibular Schwannoma. Conclusion:

7 39 The caloric test with bithermal stimulation is still the most recommended option to identify asymmetrical labyrinthine. Although the imaging exam is highly important for the diagnosis of certain diseases, it is the audiologist s responsibility to thoroughly investigate the vestibular function for the adequate treatment of each clinical case. Key-words: Vestibular function test. Caloric test. Electronystagmography. Referências 1 Becker GD. The screening value of monothermal caloric tests. Laryngoscope. 1979; 89(2 Pt 1): Jacobson GP, Means ED. Efficacy of a monothermal warm water caloric screening test. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985; 94 (4 Pt 1): Keith RW, Pensak ML, Katbamna B. Prediction of bithermal caloric response from monothermal stimulation. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;104(4): Farid AS, El-Abd SM, Abou-Elew MH. Monothermal caloric test its value in assessment of vestibular function. [abstract]. International Congress Series, Volume 1240, October 2003: Murnane OD, Akin FW, Lynn SG, Cry DG. Monothermal caloric screening test performance: a relative operating characteristic curve analysis. Ear Hear Jun: 30(3): Cunha LCM, Felipe L, Carvalho AS, Labanca L, Tavares MC, Gonçalves DU. Validade da prova calórica monotermal em comparação à estimulação bitermal. Pró-Fono R. Atual. Cient. 2010; 22(1): ISSN Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança MM, Caovilla HH, Settani FAP, Ganança FF. Schwannoma Vestibular. In: Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM, Cavilla HH. Quadros clínicos otoneurológicos mais comuns. Série Otoneurológica. São Paulo: Editora Atheneu p Hungria H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 5ª. Ed.;1984. p Okada Y, Takahashi M, Saito A, Kanzaki J. Electronystagmographic findings in 147 patients with acoustic neuroma. Acta Otolaryngol Suppl. 1991;487: Albernaz PLM, Ganança MM, Falsetti HDC, Ito YI, Caovilla HH, Ramos RF et al. Otoneurologia prática: como fazer e interpretar o exame labiríntico na rotina otológica. São Paulo: Moderna p 24.