Aspectos emocionais e qualidade de vida em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna: revisão da literatura

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1 60 Ricardo Yukio Tatibana¹ Ricardo Schaffeln Dorigueto 2 Érica de Toledo Piza Peluso 2 1 Aluno doprograma de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN - Brasil). 2 Professor Doutor do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN - Brasil). Aspectos emocionais e qualidade de vida em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna: revisão da literatura Emotional aspects and quality of life in Benign Paroxysmal Positional Vertigo: literature review Resumo Introdução:a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa mais comum de vertigem periférica. O quadro clínico e o seu diagnóstico foram descritos por Dix e Hallpike em 1952, mas o tratamento por meio de manobras de reposicionamento de estatocônios foi desenvolvido somente após a descoberta de parte dos mecanismos desencadeante da VPPB (ductolitíase e cupulolitíase). O tratamento com manobras é eficiente para diminuir os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, que é afetada de forma significativa pelos sintomas. Em relação aos aspectos emocionais, estudos demonstram que pacientes com VPPB apresentam níveis elevados de ansiedade e depressão. Entretanto, pouco se sabe sobre a influência destes sintomas na etiologia e na evolução clínica da VPPB, bem como o impacto das manobras nos mesmos. São necessários novos estudos que abordem a interação de alterações emocionais e a VPPB. Palavras-chave:Vertigem. Ansiedade. Depressão. Qualidade de vida. Autor para correspondência: Ricardo Y. Tatibana Rua Takabumi Murata, 555 c 45 Londrina,PR CEP: tatibana15@hotmail.com

2 Tatibana et al, 2011 Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2011; 3(1): Introdução A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é definida como uma disfunção da orelha interna caracterizada por episódios repetidos de tontura rotatória, provocada por mudanças na posição da cabeça 1. A VPPB é a causa mais comum de vertigem, sendo responsável por cerca de 17 a 30% dos casos novos em clinicas de otoneurologia². Tem uma prevalência estimada nos adultos de 3,2% em mulheres e 1,6% em homens, sendo mais frequente em idosos, principalmente entre 50 e 70 anos³. A fisiopatologia da VPPB relaciona-se ao deslocamento inadequado de debris de estatocônios utriculares em direção ao canal semicircular. Estes debris podem permanecer flutuando na endolinfa ao longo do canal semicircular (ductolitíase) ou aderir-se à cúpula (cupulolitíase), alterando a resposta deste canal à aceleração angular da cabeça 4. Exames anatomopatológicos de ossos temporais de pacientes com VPPB, no entanto, encontraram perda de células dos gânglios vestibulares, com degeneração do gânglio sacular, o que pode indicar uma relação com infecção por vírus neurotrópicos 5,6. Os pacientes com VPPB geralmente se queixam de sensação rotatória de curta duração, entre 10 e 20 segundos, fatigável, desencadeada por alteração brusca de posição da cabeça, durante atividades do dia a dia, como mudança de decúbito na cama, movimentos de hiperextensão cervical e inclinar-se para frente. O quadro de VPPB pode ser primário, sem causa aparente, ou secundário quando precedido de outra afecção que afeta o sistema vestibular como neuronite vestibular viral, trauma craniano, hidropisia endolinfática, dano vascular, inflamatório, iatrogênico 7. Além disso, pode estar associado à osteopenia e ospeoporose em mulheres acima de 50 anos 8. As manobras diagnósticas, além de confirmarem o diagnóstico de VPPB, possibilitam também a identificação do canal semicircular (anterior, posterior, lateral), lado afetado (direito, esquerdo, bilateral) e provável fisiopatologia (ductolitíase, cupulolitíase); sendo importantes para o planejamento do tratamento. As manobras mais utilizadas são: Dix- Hallpike 9, para diagnóstico de VPPB de canal anterior e posterior; Pagnini- McClure supine head roll test 10,11, para diagnóstico de VPPB de canal lateral. O tratamento é realizado por intermédio das manobras que visam o reposicionamento dos debris de estatocônios. As manobras mais utilizadas são: Semont 12,Epley 13 indicadas para pacientes com VPPB de canal anterior e posterior; Lempert 14 barbacue maneuver ou roll maneuver; Vannucchi 15 forced prolonged position indicadas para pacientes com VPPB de canal lateral. Para casos persistentes pode ser associado também a reabilitação vestibular e exercícios de Brandt e Daroff 16. Como critério de cura pode ser utilizado a negativação do nistagmo à manobra de Dix-Hallpike e resolução dos sintomas subjetivos, mas pode haver, em longo prazo, um índice de recidiva de até 30% 1. O termo benigno é utilizado, pois este quadro não se deve a alteração grave no sistema nervoso central e normalmente possui evolução favorável, entretanto há casos recidivantes, persistentes 17, atípicos e também, não diagnosticados e não tratados 18.

3 62 Estima-se que em 20 a 30% dos casos ocorre a persistência ou recorrência da VPPB 2, podendo comprometer, de forma significativa, as atividades do dia a dia destes pacientes. ASPECTOS EMOCIONAIS E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM TONTURA A tontura pode ser intensa, levando à perda do equilíbrio e quedas e pode ser acompanhada por sintomas neurovegetativos como mal estar, taquicardia, sudorese, palidez, náusea e vômito. Além disso, muitos pacientes apresentam intenso sofrimento emocional e sintomas de ansiedade e depressão associados ao quadro clínico. Diversos estudos apontam a elevada prevalência de alterações emocionais como sintomas de ansiedade e depressão e de transtornos psiquiátricos 21,22 entre pacientes com queixas de tontura e/ou vertigem. Pacientes que apresentam tontura associada a sintomas de natureza emocional são os que apresentampior prognóstico e níveis mais elevados de incapacidade, quando comparados aos pacientes que apresentam apenas tontura ou apenas sintomas emocionais 23. Além disso, a tontura e os sintomas físicos e psicológicos que podem estar associados a ela acabam, muitas vezes, restringindo as atividades físicas e sociais dos pacientes, afetando de maneira acentuada sua qualidade de vida 24. A qualidade de vida foi definida pela Organização Mundial da Saúde como a percepção do individuo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações 25. A qualidade de vida tem sido objeto de estudo em muitas doenças crônicas, sendo considerado um importante parâmetro para avaliar a efetividade das intervenções em saúde. O impacto da tontura na qualidade de vida de pacientes com tontura tem sido avaliado por meio de instrumentos genéricos e/ou específicos como o Dizziness Handicap Inventory (DHI) 26 que avalia o autopercepção dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura. Os estudos realizados demonstram que este sintoma, principalmente quando é crônico, afeta de forma intensa diversos aspectos da vida do paciente 21,24,27,28. Embora existam diversos estudos que abordem aspectos emocionais e qualidade de vida em pacientes com tontura, há menos informação sobre como estes aspectos se manifestam em quadros específicos de tontura, como a VPPB. É importante compreender como os aspectos emocionais se manifestam e como a qualidade de vida é afetada em quadros específicos, uma vez que pode haver grande variação entre os diversos diagnósticos. Nesta revisão, serão apresentados os estudos que avaliaram os aspectos emocionais e/ou a qualidade de vida de pacientes com VPPB. ASPECTOS EMOCIONAIS EM PACIENTES COM VPPB Magliulo et al 29 realizaram estudo retrospectivo com 48 pacientes após o tratamento bem sucedido com manobras de reposicionamento. Estes pacientes foram reavaliados em média 9 meses após o tratamento, em relação ao nível de ansiedade e ao nível de incapacidade. Nesta avaliação após o tratamento, 29,2% dos pacientes apresentaram níveis clínicos de ansiedade, sendo que, destes, 18,8% apresentaram ansiedade moderada ou

4 63 acentuada. Além disso, cerca de um terço dos pacientes apresentou incapacidades (ex: restrição da vida social, incapacidade de sair sozinho). Em uma análise comparando 50 pacientes com VPPB e 50 voluntários saudáveis, Monzani et al 30 encontraram alterações emocionais importantes no grupo com VPPB: maior freqüência de somatização, de sintomas de depressão e ansiedade, além de maior ocorrência de eventos de vida indesejáveis ou com moderado a intenso impacto objetivo nos últimos 12 meses, antes do aparecimento dos sintomas. Hagr 31 avaliou 50 pacientes com VPPB por meio do General Health Questionnaire -28 (GHQ-28), um questionário de auto-aplicação que avalia a saúde mental ou o bem estar psicológico. Foram encontradas alterações em 60% pacientes (10 % depressão severa, 28% queixas somáticas, 28% ansiedade e insônia, 34% disfunção social), sendo que as mulheres apresentaram níveis mais elevados de sintomas psicológicos. A comorbidade de transtornos psiquiátricos e diferentes síndromes vertiginosas orgânicas foi avaliada por Eckhardt-Henn et al 22 em 68 pacientes, sendo 20 com VPPB, 18 com neurite vestibular, 17 com doença de Ménière e 27 com migrânea vestibular em comparação a um grupo controle com 30 pessoas saudáveis, por meio de entrevista psiquiátrica estruturada. Os resultados indicaram índices elevados de comorbidade psiquiátrica em pacientes com doença de Ménière (57%) e migrânea vestibular (65%), principalmente em relação aos transtornos de ansiedade e depressão, enquanto pacientes com VPPB e neurite vestibular apresentaram índices semelhantes ao grupo controle (20%). Os autores sugerem que tais resultados podem estar relacionados à natureza imprevisível e incontrolável dos sintomas na doença de Ménière e migrânea. Warninghoff et al 32 avaliaram a presença de comorbidades em 131 pacientes com vertigem (53 com vertigem fóbica, 19 com VPPB, 11 com doença de Ménière, 14 com migrânea vestibular). Foram encontrados nestes pacientes, níveis semelhantes aos da população geral em relação à diabete Mellitus, hipertensão arterial, obesidade, enxaqueca e outras dores de cabeça. Em relação à depressão, entretanto, os índices foram superiores nos pacientes com vertigem, sendo que 21,4% de pacientes com migrânea vestibular, 19,2% com vertigem fóbica, 12,5% com doença de Ménière e 11,8 % com VPPB e apresentaram fortes indicativos clínicos de depressão. Pode-se perceber, a partir dos estudos revisados, que pacientes com VPPB apresentam níveis elevados de sintomas emocionais, que podem persistir mesmo após o tratamento. Em relação aos transtornos psiquiátricos, parece haver uma menor prevalência em pacientes com VPPB quando comparado a outras síndromes vestibulares. A maior parte dos estudos sobre alterações emocionais e transtornos psiquiátricos aqui descritos é de tipo corte transversal, permitindo verificar a existência de associação entre estes aspectos e a VPPB. Não é possível, no entanto, afirmar a natureza desta associação: se as alterações emocionais apareceram primeiro, contribuindo para o desenvolvimento do quadro de VPPB, se os sintomas de VPPB produziram alterações emocionais ou ainda se os dois quadros são independentes. De toda forma, é importante que os profissionais que atendem pacientes com VPPB possam identificar e abordar (ou encaminhar para acompanhamento especializado) o quadro emocional, quando este estiver presente. Assim, além de diminuir o sofrimento do paciente, estará

5 64 contribuindo para que possa haver um melhor prognóstico clínico e menos incapacidade associada aos sintomas. QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM VPPB Lopez-Escamez et al 33 realizaram estudo prospectivo com 40 pacientes diagnosticados com VPPB de canal posterior com o objetivo de estudar o impacto das manobras de reposicionamento na qualidade de vida, por meio da aplicação do DHI-S (baseado no DHI, que foi reduzido a 10 questões) e do 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), antes e 30 dias após o tratamento. Os autores observaram que a qualidade de vida dos pacientes foi afetada de forma significativa pela VPPB e que houve melhora importante nos resultados obtidos nos dois questionários após a realização das manobras. Em outro estudo prospectivo, Lopez-Escamez et al 34 avaliaram 50 pacientes com VPPB submetidos a manobras de reposicionamento, 30, 180 e 360 dias após o tratamento para verificar os desfechos a longo prazo. Os instrumentos utilizados foram o DHI-S e o SF-36. Foi encontrado índice de persistência dos sintomas em 5% dos pacientes e recaída em 7,5% dos pacientes após 360 dias.em relação à qualidade de vida, foi observado que os pacientes apresentavam níveis comprometidos antes do tratamento e que houve melhora significativa nos escores dos dois instrumentos após o tratamento. O impacto da tontura na qualidade de vida de 155 pacientes (70 com VPPB, 70 com doença de Ménière e 15 com ambas) foi avaliado por Handa et al 35 por meio do DHI durante e após as crises. Os resultados do DHI foram superiores nos três grupos durante o período de crises em relação ao período fora da crise. Os pacientes com doença de Ménière apresentaram os piores níveis de qualidade de vida no período de crise e após a crise. Nos pacientes com VPPB isolada, durante a crise, os aspectos físicos foram os mais alterados seguidos dos funcionais e emocionais. Fora da crise, após a realização de manobras de reposicionamento, houve diminuição dos escores de todos os aspectos, não havendo diferença estatisticamente significante entre eles. Pereira et al 36 realizaram estudo retrospectivo com objetivo de avaliar o efeito da manobra de Epley na qualidade vida de pacientes com VPPB. Foram avaliados os escores do DHI de 21 pacientes, antes e após as manobras, obtidos por meio da análise dos prontuários destes pacientes. Foram encontrados índices elevados no DHI antes da realização das manobras nos aspectos físicos, funcionais e emocionais, em ordem decrescente. Após o tratamento houve melhora significativa em todos os aspectos do DHI. Em estudo prospectivo, Lee et al 37 avaliaram sintomas residuais após manobra de reposicionamento em 135 pacientes com VPPB em comparação a 135 indivíduos saudáveis, aplicando o DHI antes e 5 a 7 dias após a manobra de reposicionamento. Foi observado nos pacientes com VPPB melhora significativa do escore total neste instrumento após a realização das manobras, porém este escore não atingiu o nível do grupo controle. Os aspectos emocionais foram os que menos melhoraram, permanecendo alterado mesmo após sucesso nas manobras de reposicionamento. Os estudos revisados demonstram, de forma consistente, que pacientes com VPPB são afetados nas diversas esferas de sua vida pela tontura, apresentando prejuízos significativos em sua qualidade de vida e que

6 65 tratamentos com manobras de reposicionamento são eficientes para melhorar o impacto da tontura na qualidade vida destes pacientes, ainda que alguns sintomas subjetivos residuais possam permanecer. Conclusão A descoberta de mecanismos fisiopatológicos relacionados ao deslocamento inadequado de debris de estatocônios utriculares em direção aos canais semicirculares (cupulolitíase e ductolitíase) possibilitou grande avanço no tratamento da VPPB, através da realização de manobras de reposicionamento (Semont, Epley, Lempert e Forced prolonged position). Além da remissão dos sintomas clínicos, diversos estudos revisados neste artigo apontam que este tratamento também é efetivo para diminuir o impacto da tontura na qualidade de vida dos pacientes. No entanto há lacunas importantes em relação a aspectos emocionais de pacientes com VPPB. Pouco se sabe sobre a influência de aspectos emocionais na etiologia da VPPB e, também, seu papel nas recidivas, que afetam parte dos pacientes. Além disso, não há uma compreensão clara dos efeitos das manobras de reposicionamento nos sintomas emocionais. Há necessidade de novos estudos sobre a interação entre VPPB e alterações psicológicas e psiquiátricas, principalmente estudos prospectivos. Faltam ainda estudos que focalizem os aspectos emocionais de pacientes idosos, uma vez que neste grupo a VPPB é mais prevalente, porém estes indivíduos são, muitas vezes, excluídos das amostras dos estudos realizados. A realização de novos estudos poderá levar a uma melhor compreensão da relação entre aspectos clínicos e emocionais nos pacientes com VPPB, favorecendo uma abordagem mais completa do paciente e otimizando seu tratamento. Os resultados obtidos mostram que o equilíbrio corporal se deteriora com o passar dos anos, e esse comprometimento pode ser desencadeado ou agravado pela presença de comorbidades próprias dos idosos, por certos hábitos de vida e até pelo uso de determinados medicamentos.essas alterações do equilíbrio podem limitar as atividades cotidianas do idoso e prejudicar sua sociabilidade, reduzindo, assim, sua qualidade de vida. Com isso, as informações aqui obtidas podem colaborar com os especialistas envolvidos no tratamento de idosas vestibulopatas, com reflexos positivos em sua qualidade de vida, especialmente no que se refere à melhoria das suas relações sociais e redução das suas atitudes depressivas, entre outros aspectos da vida da população idosa. Abstract Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is the most common cause of peripheral vertigo. Its clinical features and diagnosis were described by Dix and Hallpike in 1952, but treatment with repositioning maneuvers was developed only after the discovery of part of the triggering mechanism of BPPV (ductolithiasis and cupulolithiasis). The treatment with maneuvers is effective to reduce symptoms and improve quality of life of patients, which is significantly affected by the symptoms. Regarding emotional aspects,

7 66 studies show that patients with BPPV have high levels of anxiety and depression. However, little is known about the influence of these symptoms in the etiology and clinical course of BPPV, and the impact of the maneuvers on the emotional aspects of the patients. Further studies on the interaction between emotional abnormalities and BPPV are needed. Key-Words: Vertigo. Anxiety. Depression. Quality of life. Referências [1] Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139: [2] Velde GM. Benign paroxysmal positional vertigo. Part I: Background and clinical presentation. J Can Chiropr Assoc. 1999;43(1): [3] Brevern MV, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurosurg Psychiatry.2007;78: [4] Ganança FF. Tratamento da vertigem e outras tonturas. São Paulo: Lemos editorial. 2002: [5] Gacek RR. Pathology of benign paroxysmal positional vertigo revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol.2003;112(7): [6] Korres SG, Balatsouras DG, Papouliakos S, Ferekidis E. Benign paroxysmal vertigo and its management. Med Sci Monit.2007;12(9): [7] Lempert T, Wilck KTA. Positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope.1996;106: [8] Kompis M, Vibert D, Hausler R. Benign paroxysmal positional vertigo in older women may be related to osteoporosis and osteopenia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(10): [9] Dix MR, Hallpike CS. The patology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med.1952; 15: [10] Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of horizontal canal. Orl J Otorhinolaryngol Relat Spec.1989; 51: [11] Mcclure JA. Horizontal canal bppv. Am J Otolaryngol.1985; 4: [12] Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the bppv with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol.1988;20: [13] Epley JM. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg.1992; 107(3): [14] Lempert T, Michael AG, Bronstein AM. Benign positional vertigo: recognition and treatment. Br Med J.1995;331:

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