Aspectos clínicos e terapêuticos da Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB): um estudo de revisão

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1 Artigo de revisão Aspectos clínicos e terapêuticos da Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB): um estudo de revisão Clinical and Therapeutic Aspects of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): a review study Ana Ide Aguiar 1 Silmar Silva Teixeira 6 Raphaela da Mota Silva 2 Mariana Pimentel de Mello 7 Juliana Bittencourt 3 Marco Orsini 8 André Luiz Menezes da Silva 4 Victor Hugo Bastos 9 Dionis Machado 5 RESUMO A VPPB é uma doença do Sistema Vestibular, especificadamente, do Labirinto é uma vertigem posicional que ocorre quando o indivíduo assume determinadas posições da cabeça. Revisar a literatura sobre o diagnóstico, o tratamento, a prevalência e a incidência da VPPB. Revisão da literatura realizada através de periódicos em inglês e português encontrados nas bases de dados Lilacs e Pubmed no período de 2000 a Os descritores utilizados foram: vestíbulo, labirinto e vertigem. O diagnóstico da VPPB é realizado por meio da história clínica e testes específicos. O tratamento consiste em manobras de reposicionamento e liberatórias. A prevalência e a incidência variam. A VPPB é a disfunção vestibular mais comum na população. Trata-se uma entidade clínica de fácil diagnóstico e tratamento. Seus sintomas são desagradáveis, aumentam o desequilíbrio e risco de quedas e reduz a qualidade de vida do paciente. 79 PALAVRAS-CHAVE Vestíbulo - Labirinto e vertigem. ABSTRACT BPPV is a disorder of the vestibular system, specifically, the Labyrinth is a positional vertigo that occurs when the individual assumes certain positions of the head. To review the literature on the diagnosis, treatment, pre- 1 Fisioterapeuta da Marinha, Especialista em neurociências. 2 Fisioterapeuta da Universidade Veiga de Almeida (UVA)-RJ. 3 Fisioterapeuta e Mestranda em Saúde Mental - IPUB/UFRJ. 4 Educador Físico, Fisioterapeuta, Mestre em motricidade humana (UCB)-RJ. 5 Fisioterapeuta, Professora Substituta da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri Diamantina - MG, Mestre e Doutoranda em Saúde Mental-IPUB/UFRJ. 6 Fisioterapeuta, Mestre em Motricidade Humana, Doutorando em Saúde Mental-IPUB/UFRJ. 7 Fisioterapeuta Mestranda em Neurociências UFF/RJ. 8 Acadêmico de Medicina. 9 Fisioterapeuta, Doutor em Saúde Mental-IPUB/UFRJ, Professor Adjunto da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri Diamantina MG.

2 valence and incidence of BPPV. Literature review conducted through periodicals in English and Portuguese found in the databases Lilacs and Pubmed from 2000 to The key words used were: vestibule, labyrinth and vertigo. The diagnosis of BPPV is made through clinical history and specific tests. Treatment consists of repositioning maneuvers and liberatory. The prevalence and incidence vary. BPPV is a vestibular disorder more common in the population. It is a clinical entity easily diagnosed and treated. Its symptoms are unpleasant, imbalance and increase the risk of falls and reduces the quality of life of the patient. KEYWORDS Vestibule - Labyrinth and vertigo. 80

3 INTRODUÇÃO A Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) é uma doença do Sistema Vestibular, mais especificamente, do Labirinto. Trata-se de vertigem posicional que ocorre quando o indivíduo assume determinadas posições da cabeça (RESENDE et al., 2003). Nesta ocorre o descolamento dos cristais de carbonato de cálcio do utrículo para os canais semicirculares, sendo considerada uma doença do Sistema Vestibular Periférico (MANSO et al.,2009). As disfunções periféricas estão relacionadas a alterações no Labirinto e nervo vestibular, incluindo o Gânglio de Scarpa, são as mais comuns e causam distúrbios como tontura, vertigem, instabilidade corporal e sintomas neurovegetativos (vômitos, náuseas, hipersudorese) (KANASHIRO et al., 2005; LOURENÇO et al., 2005). A VPPB é a disfunção vestibular periférica mais comum na população. Ocorre em todas as idades, é incomum em crianças e mais prevalente em idosos. A avaliação de uma pessoa com tontura é desafiante, devido à quantidade de possibilidades diagnósticas. Mais de 60 enfermidades têm sido relacionadas como causadoras de tontura, que podem representar a queixa principal do paciente ou um frequente sintoma (SLOANE et al., 2001). A tontura tem sido considerada uma Síndrome Geriátrica, pois nos idosos geralmente é causada por várias condições somadas. Neste contexto, quando o paciente é submetido a uma investigação, é comum que o sistema vestibular seja subestimado, já que as tonturas, muitas vezes, são queixas com múltiplas causas. Há pouco conhecimento sobre os distúrbios labirínticos, por isso ocorrem frequentes erros diagnósticos e terapêuticos (TINETTI; CHRISTIANA; GILL, 2000). Portanto o objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre o diagnóstico, o tratamento, a prevalência e a incidência da VPPB. MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo de revisão foi realizado em artigos pesquisados nas bases de dados internacionais indexadas Lilacs e Pubmed no período dos últimos 10 anos. A busca foi realizada em dois idiomas: inglês e português. Foram utilizadas como Keywords: vestibule, labyrinth and vertigo e como palavras-chave: Vestíbulo, labirinto e vertigem. ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA A VPPB entra como entidade patológica de difícil caracterização do ponto de vista epidemiológico, visto que diversos casos passam desapercebidos ou mesmo diagnósticos de forma duvidosa no contexto clínico. Nas especialidades da medicina, ainda existem profissionais que não sentem-se suficientemente habilitados para avaliar tal condição patológica e mesmo tratá-la. Normalmente encaminham ao otorrinolaringologista que é o mais próximo para estes acompanhamentos. Neste mesmo cenário observase a fisioterapia que não tem profissionais, no mercado atual, em condições de acompanhar estes pacientes. Parece surgir como especialidade da fisioterapia neurofuncional a reabilitação vestibular que pretente ocupar esta lacuna na fisioterapia clínica. Sendo assim, a VPPB é caracterizada por episódios breves de vertigem quando a cabeça é movimentada. Os pacientes relatam que a vertigem é desencadeada quando deitam, mudam de posição na cama, inclinam o tronco para frente ou olham para cima. Outras queixas associadas são alterações de equilíbrio, náusea e sensação de flutuação (RESENDE et al., 2003; LOURENÇO et al., 2005). O mecanismo fisiopatológico deve-se a presença de detritos degenerativos do utrículo (fragmentos de cristais de carbonato de cálcio) nos canais semicirculares. Podemos encontrar dois tipos de VPPB, a canalitíase (ou ductolitíase), que é a forma mais frequente, nesta há detritos flutuando livremente na endolinfa do canal, e a cupulolitíase, forma mais rara, onde os detritos estão aderidos à cúpula do canal (MANSO et al., 2009). Na canalitíase, quando a cabeça é colocada na posição provocadora, os detritos de carbonato de cálcio se movem com a endolinfa e empurram a cúpula aumentando o índice de disparo dos neurônios deste canal. A latência das respostas é associada ao tempo necessário, para que a cúpula seja defletida pela atração da endolinfa, e a redução dos sintomas ocorre à medida que a posição é mantida, pois há cessação do movimento da endolinfa. Na cupulolitíase, uma vez que os cristais estão aderidos à cúpula, esta permanece defletida por todo o tempo em que o paciente fica na posição que a provoca, o nistagmo e a vertigem continuam, mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptação central (MU- 81

4 82 NARO; SILVEIRA, 2009). A VPPB é idiopática (ou primária) em mais da metade dos casos, ou secundária, podendo ser causada por: trauma craniano, disfunção hormonal ovariana, distúrbios metabólicos, insuficiência vertebrobasilar, pós-cirurgia geral ou otológica, substâncias ototóxicas, lues, otite média crônica, distúrbios psíquicos e inatividade prolongada e, também pode ser desencadeada por outras afecções otoneurológicas, como a Doença de Ménière, neurite vestibular e a Síndrome X (MUNARO; SILVEIRA, 2009). Ainda há muito, a saber, sobre esta entidade clínica. PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA Com todas as limitações para se investigar os casos de VPPB e com poucos estudos epidemiológicos claros, ainda há trabalhos que se destacam. Um estudo de base populacional foi publicado (BREVEN et al., 2007), com objetivo de estimar a prevalência e a incidência da VPPB e caracterizar os tipos, impacto e fatores de risco. A partir do German National Telephone Health Interview Survey, a amostra foi formada por pacientes que experimentaram tontura e vertigem completaram os critérios de inclusão. A prevalência em um ano foi de 1,6% e a incidência 0,6%. A incidência acumulada chegou a quase 10% na idade de 80 anos. 78% buscaram ajuda médica, apenas 27% foram submetidos à manobra diagnóstica. Desses últimos, apenas 10% foram submetidos a manobras de reposicionamento. Oghalai e col. (2000) fizeram um estudo para determinar a prevalência de VPPB em uma população de idosos, e encontrou 9% com VPPB, 61% com queixa de tontura e 77% de desequilíbrio. Além disso, os idosos com VPPB tinham reduzido suas atividades de vida diária e apresentavam mais queixas de quedas e depressão. Gazzola e col. estudaram idosos com disfunção vestibular crônica e encontraram 36,7% com VPPB. A prevalência e a incidência de VPPB variam de acordo com a população estudada. Vários estudos verificaram a prevalência de VPPB em ambulatórios de otoneurologia e, em todos, a causa de tontura mais prevalente é a VPPB (KANASHIRO et al., 2005; POLLAK, 2009; SIMOCELI et al., 2003). DIAGNÓSTICO FÍSICO FUNCIONAL NA VPPB O diagnóstico da VPPB é clínico, a história é típica, com episódios curtos de vertigens ao mudar a posição da cabeça. Os pacientes frequentemente tornam-se apreensivos, porque tanto a vertigem quanto as posturas que as desencadeiam podem limitar suas atividades. Os sintomas tendem a se resolver espontaneamente, depois de algumas semanas ou meses. Porém alguns pacientes experimentam recorrência de meses ou anos, podendo variar desde episódios curtos até décadas de sofrimento com intervalos curtos de remissão (KORRES; BALATSOURAS, 2004; TEIXEI- RA; MACHADO, 2006). O teste para diagnosticar a VPPB é a manobra de Hallpike-Dix (ou Dix-Hallpike, ou Nylen-Bárany) é usada para detectar se há detritos de carbonato de cálcio nos canais semicirculares. Esta consiste em levar o paciente da posição sentada para a deitada, rapidamente, deixando a cabeça do paciente pender para fora da maca, cerca de 30o abaixo da horizontal, com a orelha voltada para o solo. O paciente deve manter os olhos abertos e o terapeuta observar se há nistagmo. No acometimento do canal semicircular posterior observa-se nistagmo rotacional batendo para cima e para o mesmo lado da manobra e no caso do acometimento do canal semicircular anterior, vemos um nistagmo batendo para baixo e para o mesmo lado do teste (KORRES; BALATSOURAS, 2004; VIIRRE; PURCELL; BALOH, 2005; POLLAK, 2009). Na canalitíase há uma breve latência (1-5 segundos) para o início do nistagmo e este dura poucos segundos, já na cupulolitíase o nistagmo será prolongado (60 segundos) (POLLAK, 2009). Durante a execução do teste o paciente pode ter o sintoma de vertigem e náusea na posição provocadora e não apresentar nistagmo, neste caso autores indicam que seja realizado o tratamento e, após alguns dias, faz-se o reteste, caso os sintomas de vertigem e náusea tenham desaparecido confirma-se a VPPB, esse tipo de apresentação clínica é denominada como VPPB subjetiva (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003). Quando o paciente senta, após o teste, ele pode experimentar nova sensação de vertigem e podemos ver um nistagmo com sua fase rápida no sentido oposto ao do teste (GANANÇA et al., 2005). O paciente deve ser avisado sobre a possibilidade do teste causar vertigem e náuseas e dar a sensação de estar caindo. Ele deve ser orientado de que a sensação será passageira, mas alguns precisam de uma dose de sedativo e antiemético. O teste deve ser iniciado pelo

5 lado que suspeita-se que não seja afetado, pois, após o desconforto causado pelos sintomas de um teste positivo, dificilmente o terapeuta conseguirá testar o lado contralateral. Cuidados com sintomas como fraqueza e escurecimento da visão devem ser tomados, esses sintomas podem ocorrer por compressão da artéria vertebral, comum em idosos, na extensão da coluna cervical. Caso ocorram, a avaliação deve ser descontinuada (PE- REIRA; SCAFF, 2001). Na VPPB de canal semicircular horizontal usamos o Teste de Girar (Mc Moure) que consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal, o terapeuta estará posicionando a cabeça do paciente com uma flexão da coluna cervical de 30º, para que os canais horizontais fiquem no plano transverso, em relação ao paciente. O paciente mantém os olhos abertos e o terapeuta faz uma rotação cefálica lateral rápida e observa a presença de nistagmo. Se houver nistagmo há VPPB de canal semicircular horizontal do lado testado. Deve-se observar se o nistagmo bate para baixo (geotrópico) ou para cima (ageotrópico), o primeiro, mais comum, significa canalitíase, e o segundo, cupulolitíase (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003). A visualização do nistagmo pode ser melhorada com o uso da nistagmografia, com os óculos de Frenzel, e da videonistagmografia computadorizada, com a Vídeo-Frenzel. O primeiro é um óculos de aumento que o paciente utiliza e a Vídeo-Frenzel é composta por um óculos, sem entrada de luz, com uma câmera infravermelha acoplada que filma a movimentação ocular e envia a imagem para um computador. A videonistagmografia computadorizada possibilita um diagnóstico mais eficaz, já que mostra o exato movimento do globo ocular, reduz a fixação ocular e a inibição do nistagmo (BABA et al., 2004; SERRA; LEIGH, 2002). Estudos sugerem um novo teste para o diagnóstico da VPPB de canal semicircular anterior e posterior. Os autores argumentam que muitos pacientes têm dificuldade em relaxar para permitir o movimento da cabeça e do corpo, para trás. Além disso, outros pacientes têm redução da amplitude de extensão da coluna cervical, do tronco e quadris, dificultando a posição de Hallpike-Dix (COHEN, 2004). As manobras provocadoras, unidas a história clínica, são consideradas goldstandart para o diagnóstico da VPPB, já que nenhum outro teste clínico ou de imagem possui a mesma confiabilidade (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003). TRATAMENTO O tratamento para VPPB baseia-se em manobras de reposicionamento, liberatória e de habituação. Essas manobras objetivam guiar os cristais de carbonato de cálcio para o utrículo. As manobras de reposicionamento são usadas no tratamento da canalitíase e são elas: manobra de Epley e Epley invertido que são utilizadas respectivamente para os canais semicirculares posterior e anterior, e a de Barbecue para cupolitíase dos canais semicirculares horizontais. A manobra liberatória visa o tratamento das cupulolitíases dos canais semicirculares anterior e posterior; é conhecida como manobra de Sémont e manobra de Sémont invertida (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; BRONSTEIN, 2003). A manobra ou exercícios de habituação são utilizados, geralmente, nos casos em que as manobras de Epley e Sémont não foram efetivas e em outros casos (LEVAN- DROWSKI et al., 2008). Na manobra de Epley, o paciente é movido para a posição de Hallpike-Dix onde a orelha afetada é voltada para baixo, e é mantido nesta posição por 3-4 minutos; então a cabeça é rodada lentamente, através de uma extensão moderada na direção do lado intacto e mantida por um período; então o paciente vira-se para o decúbito lateral para o lado da orelha não acometida e o rosto fica direcionado para o chão, mantém-se nesta posição por mais 3-4 minutos e então o paciente sentase lentamente (TEIXEIRA; MACHADO, 2006; PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; VÁSQUEZ et al., 2001). Usase o mesmo procedimento para comprometimento do canal semicircular anterior e posterior. Já a manobra de Sémont, o paciente ficará, inicialmente, sentado na beira da maca, sua cabeça é girada 45º na direção do lado são (no caso de tratar o canal semicircular posterior), o paciente é então deitado rapidamente sobre o lado afetado, seu rosto fica voltado para a maca, é mantido 1 minuto nesta posição, e então é movido rapidamente para o lado oposto com a cabeça mantendo a rotação de 45º para o lado são e então é levantado lentamente. No acometimento do canal anterior à cabeça deverá ser rodada para o lado acometido (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; VÁSQUEZ et al., 2003). A manobra de Barbecue inicia-se em decúbito dorsal; o paciente irá girar a cabeça para o lado afetado, manter por 1 minuto, em seguida gira a cabeça lentamente para o lado são, mantendo o rosto voltado para 83

6 . Aspectos Clínicos e Terapêuticos da Vertigem o teto, por 15 segundos, continua girando para o lado da orelha não afetada, manter mais 15 segundos, e então gira a cabeça e o corpo, no sentido da orelha não afetada, terminando com a face voltada para o chão e o corpo em decúbito ventral e fica 15 segundos; por fim, a cabeça e o corpo são girados na mesma direção até a posição inicial, mantém mais 15 segundos (PAR- NES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; DORADO et al., 2006; KOVAR; JEPSON; JONES, 2006). Tem sido descrita outra técnica para canal horizontal a Posição Forçada Prolongada que sugere que o paciente se mantenha por 12 horas deitado sobre a orelha não afetada visando que os detritos passem para o utrículo auxiliados pela gravidade (KORRES; BALATSOURAS, 2004; CHIOU et al., 2005). Após, a realização das manobras o paciente deve seguir algumas restrições posturais como se manter 24 horas na posição sentada, ou 45º e, nos próximos 6 dias não deitar do lado afetado, não fazer movimentos bruscos com a cabeça e usar colar cervical. O tipo e o tempo que essas orientações devem ser seguidas é variável na literatura e, alguns discordam, da necessidade das mesmas (GANANÇA et al., 2005; BRONSTEIN, 2003; KOVAR; JEPSON; JONES, 2006; ÇAKIR et al., 2006; SIMOCELLI; MOREIRA; GRETERS, 2005). Alguns estudos sugerem o uso de vibração no processo mastóideo durante o reposicionamento argumentando que auxiliaria no retorno dos detritos de otocônias para o utrículo (TEIXEIRA; MACHADO, 2006; PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; BRONSTEIN, 2003; CAS- TRO; ALBA; CASTRO, 2008). Os exercícios de habituação de Brandt-Daroff são usados nas cupulolitíases de difícil tratamento ou para queixas residuais brandas (KORRES; BA- LATSOURAS, 2004; TEIXEIRA; MACHADO, 2006; KOVAR; JEPSON; JONES, 2006). Alguns trabalhos sugerem que sejam usados preventivamente, após as manobras de reposicionamento, para evitar recidivas, outros refutam essa possibilidade (PROKO- PAKIS et al., 2005). Nesse exercício, o paciente fica sentado na cama e deita-se rapidamente, de lado, com o rosto voltado para o teto, em direção ao lado afetado e mantém esta posição até cessar a vertigem, e levanta-se e repete o movimento para o lado oposto. O paciente deve repetir essa série 10 a 20 vezes, três vezes ao dia (PROKOPAKIS et al., 2005). As manobras de reposicionamento e liberação devem ser repetidas quando o paciente, ao ser retestado semanalmente, não apresentar melhora. A eficácia do tratamento pode chegar a 100% após a primeira manobra. Na cupulolitíase há maior necessidade de manobras que na canalitíase (DORIGUETO; GANANÇA; GANANÇA, 2005; STEENERSON; CRO- NIN; MARBACH, 2005). Mesmo assim são comuns as recidivas, após meses ou anos (KOVAR; JEPSON; JONES, 2006; DORIGUETO; GANANÇA; GANANÇA, 2005; WHITE et al., 2005). Alguns estudos têm sugerido o autorreposicionamento para pacientes com recidivas frequentes, nesses casos os resultados parecem satisfatórios, porém o paciente deve ser bem orientado para realizar a manobra corretamente (FURMAN; HAIN, 2004; RADTKE et al., 2004). O tratamento medicamentoso pode auxiliar na redução dos sintomas, mas é um cuidado paliativo para os pacientes que têm crises intensas. Também deve haver o controle dos agentes etiológicos, quando identificados (KOVAR; JEPSON; JONES, 2006). O tratamento cirúrgico pode ser utilizado em casos raros, quando as manobras de reposicionamento não são eficazes, são eles: a secção do nervo ampular posterior ou a oclusão do canal semicircular posterior. São difíceis e podem comprometer a audição. Os casos cirúrgicos têm reduzido desde a década de 90, devido ao desenvolvimento das técnicas conservadoras (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003; LEVEQUE; LABROUSSE; SHEIDERMANN, 2007). CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo objetivou revisar a literatura sobre o diagnóstico, o tratamento, a prevalência e a incidência da VPPB. O diagnóstico é realizado através da história clínica e dos testes específicos. O sinal de positividade dos testes é a presença de nistagmo e a queixa de tontura. O tratamento consiste em realizar manobras de reposicionamento e liberatórias. A de reposicionamento é a manobra de Epley, para canalitíase de canal anterior ou posterior. A liberatória é a de Sémont para cupulolitíase de canal anterior ou posterior. A prevalência e a incidência variam de acordo com a população estudada. A prevalência está entre 1,6%, na população geral, e 36%, em uma população de idosos com tontura. Apesar de rotulada como uma afecção benigna, a VPPB pode perturbar a qualidade

7 de vida do paciente e torná-lo dependente já que causa sintomas desagradáveis (RADTKE et al., 2004). Em idosos pode aumentar o risco de quedas (TINETTI; CHRISTIANA; GILL, 2000; OGHALAI et al., 2000). Hoje a manobra diagnóstica conhecida como Dix-Hallpike é amplamente usada para o diagnóstico de VPPB de canal semicircular anterior e posterior e pode ser considerada o teste gold-standart para VPPB (PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003). Não há nenhum outro teste posicional ou de imagem descrito. As manobras de reposicionamento são amplamente usadas e extremamente eficazes mesmo quando é necessária a realização de mais de uma manobra. Com relação à vibração do processo mastóide durante as posturas de reposição e às limitações posturais, após as mesmas, não há estudos consistentes que as sustentem. O tratamento cirúrgico é utilizado em último caso, isto é, em casos de recidiva constante e sintomas incapacitantes. E, em relação às restrições de movimentação cefálica após o reposicionamento, parece que ainda há muita discordância entre os autores. A VPPB é a disfunção vestibular mais comum na população geral. É uma entidade clínica de fácil diagnóstico e tratamento. Seus sintomas são muito desagradáveis, aumentam o desequilíbrio e risco de quedas e reduz a qualidade de vida do paciente. Contudo é de suma importância que os profissionais de saúde conheçam essa afecção clínica e seus sintomas, para concluir de forma apropriada o diagnóstico e diferenciá-lo de outras possíveis causas dos mesmos sintomas, permitindo que desta forma o paciente possa ser encaminhado e tratado da melhor forma possível. 85

8 86 REFERÊNCIAS BABA, S; FUKUMOTO, Aoyagi; M, Koizumi; Y, Ikezono; T, Yagi, T. A comparative study on the observation of spontaneous nystagmus with Frenzel Glasses and an Infrared CCD camera. J Nippon Med Sch. 2004; 71(1): BREVEN, MV; RADTKE, A; LEZIUS, F.; FELDMANN, M.; ZIESE, T., LEMPERT, T.; NEUHAUSER, H. Epidemiology of Benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78: BRONSTEIN, AM. Benign paroxysmal vertigo: some recent advances. Current Opinion in Neurology. 2003; 16:1-3. CASTRO, FMR; ALBA, LMD; CASTRO, VHR. Experiencia con la maniobra de Epley y con ejercicios de habituación vestibular en el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno del canal semicircular posterior. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008, 59(3): COHEN, HS. Side-lying as an alternative to the Dix- Hallpike test of the posterior canal. Otol Neurotol. 2004; 25(2): CHIOU, WY; LEE, HL; TSAI, SC; YU TH, Lee, XX. A single therapy for all subtypes of horizontal canal positional vertigo. Laryngoscope. 2005; 115(8): DORADO, JCA; MARTÍN, E; ARÁN, I, BARREIRA, P; BARONA, R. Estudio multicéntrico en pacientes con Vértigo Posicional Paroxístico Benigno del canal horizontal. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: DORIGUETO, RS; GANANÇA, MM; GANANÇA, FF. Quantas manobras são necessárias para abolir o nistagmo na vertigem posicional paroxística benigna? Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(6): ERCAN, B; ÇAKIR, B; ÇAKIR, ZA; TURGUT, S. Efficacy of postural restriction in treating Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: FURMANN, JM; HAIN, TC. Do try this at home Self-treatment of BPPV. Neurology. 2004; 63:8 9. GANANÇA, FF; SIMAS, R; GANANÇA, MM; KORN, GP; DORIGUETO, RS. É importante restringir a movimentação cefálica após a manobra de Epley? Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(6): GAZZOLA, JM; GANANÇA, FF; ARATANI, MC; PER- RACINI, MR; GANANÇA, MM. Caracterização clínica de idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(4): KANASHIRO, AMK; PEREIRA, CB; MELO, ACP; SCAFF, M. Diagnóstico e tratamento das principais síndromes vestibulares. Arq Neuropsiquiatr. 2005; 63(1): KORRES, SG; BALATSOURAS, DG. Diagnostic, pathophysiologic, and therapeutic aspects of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131: KOVAR, M; JEPSON, T; JONES, S. Diagnosing and Treating Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Journal of Gerontological Nursing. 2006; 32(12): LEVANDOWSKI, MA; BUENO, VK; MARCHIORI, LLM; MELLO, JJ. Vertigem no Idoso: Relato de caso. Rev CEFAC. 2008; 10 (4): LEVEQUE, M; LABROUSSE, M; SEIDERMANN, L. Surgical therapy in intractable Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2007; 136: LEVRAT, E; MELLE, G; MONNIER, P; MAIRE, R. Efficacy of the Semont maneuver in Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: LOURENÇO, EA; LOPES, KC; PONTES Jr., A; OLIVEI- RA, MH; UMEMURA, A; VARGAS, AL. Distribuição dos achados otoneurológicos em pacientes com disfunção vestíbulo-coclear. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71 (3): MANSO, A; GANANÇA, CF; GANANÇA, FF; GANANÇA, MM; CAOVILLA, HH. Achados à prova calórica e canal semicircular acometido na vertigem posicional paroxística benigna. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009; 14(1): 91-7.

9 MORENO, NS; ANDRÉ, APR. Características audiológicas de idosos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna. Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 75(2): MUNARO, G; SILVEIRA, AF. Avaliação Vestibular na Vertigem Posicional Paroxística Benigna Típica e Atípica. Rev CEFAC. 2009; 11: OGHALAI, JS; MANOLIDIS, S; BARTH, JL; STEWART, MG; JENNKINS, HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 122: PARNES, LS; AGRAWAL, SK; ATLAS, J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). JAMC. 2003; 169 (7): PEREIRA, CB, SCAFF, M. Vertigem de Posicionamento Paroxística Benigna. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2): POLLAK, L. Awareness of benign paroxysmal positional vertigo in central Israel. BMC Neurology. 2009; 9:17. PROKOPAKIS, EP; CHIMONA, T; TSAGOURNISAKIS, M; CHRISTODOULOU, P; HIRSCH; BE, Lachanas, VA, et al. Benign Paroxysmal positional vertigo: 10-year experience in treating 592 patients with canalith repositioning procedure. Laryngoscope. 2005; 115: RADTKE, A; VON BREVERN, M; TIELIEL-WILCK, K; MAINZ-PERCHALLA, A. Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology. 2004; 63: SIMOCELLI, L, MOREIRA, RS, GRETERS, ME. Posture restrictions do not interfere in the results of canalith repositioning maneuver. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(1): SIMOCELI, L; BITTAR, RMS; BOTTINO, MA; BETO, RF. Perfil diagnóstico do idoso portador de desequilíbrio corporal: resultados preliminares. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 6: SLOANE, PD; COEYTAUX, RR, BECK, RS, DALLARA. J. Dizziness: State of the Science. Ann Intern Med. 2001; 134: STEENERSON, RL; CRONIN, GW; MARBACH, PM. Effectiveness of treatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 2005; 115: TEIXEIRA, LJ; MACHADO, JNP. Manobras para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna: revisão sistemática da literatura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(1): TINETTI, ME; CHRISTIANA, SW; GILL, TM. Dizzinness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med. 2000; 132: VÁSQIEZ, PP; ESTRADA, CM; PINTO, CM; RIO, LB; CORTE, MJB; NIETO, CS. Tratamiento del Vértigo Posicional Paroxístico Benigno mediante la maniobra de reposición de partículas de Epley. Nuestra experiência. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001; 52: RESENDE, CR; TAGUCHI, CK; ALMEIDA, JG; FUJITA, RR. Reabilitação vestibular em pacientes idosos portadores de vertigem posicional paroxística benigna. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69 (4): WHITE, J; SAVVIDES, P; CHERIAN, N; Oas, J. Canalith Repositioning for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otology & Neurotology. 2005; 26(4): SERRA, A; LEIGH, RJ. Diagnostic value of nystagmus: spontaneous and induced ocular oscillations. J Neuro Neurosurg Psychiatry. 2002; 73: VIIRRE, E; PURCELLl, I; BALOH, RW. The Dix-Hallpike Test and The Canalith Repositioning Maneuver. Laryngoscope. 2005; 115: