UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO RICARDO YUKIO TATIBANA

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1 UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO RICARDO YUKIO TATIBANA ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA PRÉ E PÓS-TRATAMENTO COM MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO SÃO PAULO 2012

2 RICARDO YUKIO TATIBANA MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA PRÉ E PÓS-TRATAMENTO COM MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO Trabalho de conclusão final apresentado como exigência parcial à Banca Examinadora da Universidade Bandeirante de São Paulo - UNIBAN, para obtenção do título de MESTRE em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social. Orientadora: Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso. Coorientador: Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto. SÃO PAULO 2012

3 TATIBANA, RICARDO YUKIO Ansiedade e depressão em idosos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna pré e pós tratamento com manobras de reposicionamento / Ricardo Yukio Tatibana. São Paulo: [s.n.], f. : il. ; 30 cm Dissertação (Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social Universidade Bandeirante de São Paulo, Programa de Pós Graduação Stricto Sensu Orientadora: Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto 1. Idoso 2. Vertigem 3. Ansiedade 4. Depressão I. Título

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5 Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho por processos de fotocopiadoras ou eletrônicos. Ricardo Yukio Tatibana

6 Dedico esse trabalho a minha esposa Érika Okuno, às minhas filhas Marissa e Lenna Tatibana que souberam entender e perdoaram meus períodos de ausência devido a dedicação aos estudos.

7 AGRADECIMENTOS Agradeço à minha orientadora Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso, que soube me incentivar, ensinar e cobrar, quando necessário. Ao meu Co-orientador Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto que, com suas sugestões e seu grande conhecimento, contribuiu no delineamento deste estudo. Ao Prof. Dr. Mauricio Malavasi Ganança que participou ativamente no início deste trabalho. Ao Prof. Dr. Fernando Freitas Ganança e residentes de Otoneurologia da Unifesp, que sempre se mostraram prestativos e auxiliaram na coleta de dados. Ao Matemático Lucídio de Jesus Júnior, especialista em estatística, que me auxiliou na análise dos dados. Aos pacientes que participaram de forma voluntária e altruísta e entenderam a relevância deste estudo, sem os quais não seria possível a realização desta pesquisa. A todos os outros membros do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilibrio Corporal e Inclusão Social, que me ensinaram a importância da abordagem multidisciplinar de nossos pacientes e que o conhecimento não se conquista sozinho e, portanto, deve ser compartilhado A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.

8 RESUMO TATIBANA, R. Y. Ansiedade e Depressão em Idosos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna pré e pós-tratamento com manobras de reposicionamento, f. Dissertação Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Socal, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa mais comum de vertigem em idosos. É desencadeada por movimentos da cabeça comuns nas atividades do dia a dia, como mudança de decúbito na cama, movimentos de elevação cervical e inclinar-se para frente, podendo levar a restrições nas atividades do paciente, isolamento social e pior qualidade de vida. Há pouca informação na literatura sobre os aspectos emocionais de pacientes com VPPB, especialmente idosos. O objetivo deste estudo foi avaliar a presença sintomas de ansiedade e depressão em idosos com VPPB, antes e após o tratamento com manobras de reposicionamento. Trata-se de estudo longitudinal de intervenção, em que foram utilizados os seguintes instrumentos: questionário para dados sócio-demográficos, clínicos e otoneurológicos, Dizziness Handicap Inventory (DHI) e Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). Estes instrumentos foram aplicados antes e após o tratamento com manobras de reposicionamento. Participaram do estudo 27 pacientes, sendo a maioria do gênero feminino (81%), com idade média de 73,0 anos e desvio padrão (DP) de 8,1 anos. Antes do tratamento, a pontuação média dos pacientes na escala de ansiedade da HAD foi 7,9 (DP 4,7), sendo que 40,7% apresentaram sintomas de ansiedade clinicamente significante. Em relação à depressão, a pontuação média foi de 7,3 na escala HAD-D (DP 4,54), sendo que 51,8% apresentaram sintomas de depressão clinicamente significante. A pontuação média do DHI foi de 51,63 pré tratamento e 29,26 pós tratamento Os pacientes com maiores níveis de ansiedade e/ou depressão apresentaram maior impacto da tontura na qualidade de vida. Nenhum dos outros fatores avaliados (sóciodemográicos e clinicos) mostraram associação estatisticamente significante com a presença de ansiedade e depressão pré-tratamento. Após o tratamento, houve redução estatisticamente significante nos sintomas de ansiedade e depressão, porém estes sintomas continuaram a ser clinicamente relevantes. Conclui-se que a prevalência de ansiedade e depressão foi elevada entre idosos com VPPB e que o tratamento com manobras foi efetivo na redução do impacto da tontura na qualidade de vida, apesar dos sintomas de ansiedade e depressão continuarem sendo clinicamente relevantes neste grupo de pacientes. Palavras-chave: Idoso, Vertigem, Ansiedade, Depressão

9 ABSTRACT TATIBANA, R. Y. Anxiety and Depression in Elderly Patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo Before and After Treatment with Repositioning Maneuvers, f. Dissertation - Professional Master in Rehabilitation of Body Balance and Social Inclusion, Bandeirante University of São Paulo, São Paulo, Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is the most common cause of dizziness in elderly. It is triggered by head movements in everyday activities, such as change of recumbency in bed, cervical lifting and leaning forward, which may lead to restrictions in the patient's activities, social isolation and poor quality of life. There is little information available in the literature on the emotional aspects of BPPV s patients, especially in elderly. The aim of this study was to assess the presence of anxiety and depression in elderly patients with BPPV before and after treatment with repositioning maneuvers. This is a longitudinal intervention study, in which was used the following instruments: questionnaire of sociodemographic, clinical and neurotology information, Dizziness Handicap Inventory (DHI) and Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). These instruments were applied before and after treatment. The study included 27 patients, the majority being female (81%) with a mean age of 73.0 years and standard deviation (SD) of 8.1 years. Before treatment, 40.7% of patients had clinically significant anxiety (mean score on the HAD-A scale of 7.9 with SD 4.7) and 51.8% had clinically significant depression (mean score of 7.3 on HAD-D scale with SD 4.54). The DHI average score was 51,63 pretreatment and 29,26 posttreatment. Patients with higher levels of anxiety and / or depression had a higher impact on the quality of life. None of the other factors evaluated (socio-demographic and clinical) was significantly associated with the presence of anxiety and depression before treatment. After treatment, there was a statistically significant reduction in symptoms of anxiety and depression, but these symptoms continued to be clinically relevant. We conclude that the prevalence of anxiety and depression was high among elderly patients with BPPV and that treatment with maneuvers was effective in reducing the impact of patient's quality of life, despited the symptoms of anxiety and depression continue to be clinically relevant in this group of patients. Keywords: Elderly, Dizziness, Anxiety, Depression

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Frequências absolutas e relativas dos dados sócio-demográficos de idosos com VPPB (n=27) Tabela 2- Frequências absolutas e relativas dos dados clínicos referentes a saúde geral e à saúde mental de pacientes idosos com VPPB (n=27) Tabela 3- Frequências absolutas e relativas dos dados otoneurológicos de idosos com VPPB (n=27) Tabela 4- Frequências absolutas e relativas dos resultados das subescalas HAD-A e HAD-D pré- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27) Tabela 5-Associação entre ansiedade e varíáveis sócio-demográficas e clínicas prétratamento Tabela 6- Associação entre depressão e varíáveis sócio-demográficas e clínicas pré-tramento Tabela 7- Frequências absolutas e relativas das subescalas HAD-A e HAD-D pós- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27) Tabela 8- Valores descritivos (média e DP) e análise comparativa de escala HAD e subescalas HAD-A e HAD-D pré e pós tratamento em 27 idosos com VPPB Tabela 9 - Análise comparativa da escala DHI e subescalas DHI-P, DHI-F, DHI-E pré e pós manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27) Tabela 10 - Análise de associação da escala DHI e as subescalas HAD-A e HAD-D pré tratamento em idosos com VPPB (n=27) Tabela 11 - Tabela 11- Análise comparativa da escala DHI e subescalas HAD-A e HAD-D pós manobras de tratamento em idosos com VPPB (n=27)

11 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS DP Desvio Padrão DHI Dizziness Handicap Inventory DHI-E Subescala Emocional do DHI DHI-P Subescala Física do DHI DHI-F Subescala Funcional do DHI HAD Hospital Anxiety and Depression Scale HAD-A Subescala de Ansiedade do HAD HAD-D Subescala de Depressão do HAD TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna VPPB-A Vertigem Posicional Paroxistica Benigna de canal semicircular anterior VPPB-H Vertigem Posicional Paroxistica Benigna de canal semicircular horizontal VPPB-P Vertigem Posicional Paroxistica Benigna de canal semicircular posterior

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Depressão e ansiedade em idosos VPPB VPPB e alterações psicológicas OBJETIVO MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 42

13 1 1 INTRODUÇÃO O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial causado pela melhora dos cuidados de promoção à saúde, que levou a um melhor controle das doenças agudas e crônicas aumentando a longevidade, e pela redução da natalidade que diminuiu a porcentagem de indivíduos jovens na população. O envelhecimento pode ser entendido como um processo natural, cronológico na qual o indivíduo se torna mais velho, e biológico com repercussões físicas, funcionais e emocionais. O envelhecimento não é sinônimo de doença, assim como a presença de doenças não deve ser encarada como má qualidade de vida, pois de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde não é a ausência de doenças, mas refere-se ao bem estar físico, mental e social. A qualidade de vida dos idosos pode ser afetada por diversos fatores. Os idosos são expostos a eventos psicossociais (perda do papel social, diminuição da autonomia, morte de amigos e familiares, isolamento social, restrições financeiras, diminuição da função cognitiva), que podem favorecer o aparecimento de alterações emocionais que pioram sua qualidade de vida. Além disso, os idosos apresentam maior número de doenças crônicas, como exemplo a hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças oculares, cardiovasculares, musculoesqueléticas, neurológicas e também vestibulares. A tontura é uma das principais queixas apresentadas pelos idosos, definida como uma sensação de perturbação do equilíbrio corporal, manifestando-se por sensação de instabilidade, cabeça oca, flutuação, desequilíbrio, sensação de desmaio. Quando esta perturbação resulta em sensação de rotação é definida como vertigem e está relacionada ao sistema vestibular. Entre as doenças vestibulares, a mais frequente é a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), caracterizada por vertigem de curta duração, desencadeada por alteração brusca de posição da cabeça, durante atividades do dia a dia, como mudança de decúbito na cama, movimentos de hiperextensão cervical e inclinar-se para frente, levando a restrições posturais, dificultando as atividades do dia a dia, prejudicando suas relações sociais e familiares, com repercussões físicas e emocionais, principalmente em idosos. Diversos estudos associam as vestibulopatias a alterações psicológicas ou psiquiátricas, especialmente ansiedade e depressão. Quadros ansiosos e depressivos são

14 2 relatados na literatura em algumas doenças vestibulares, como doença de Ménière, migrânea vestibular e neurite vestibular. Apesar de sua elevada prevalência, a grande maioria dos estudos de VPPB foca apenas o manejo da vertigem, avaliando a fisiopatologia, quadro clinico e tratamento, e ignoram os aspectos psicológicos destes pacientes. É importante conhecer a prevalência de sintomas emocionais nestes pacientes e saber se o tratamento da VPPB, além de melhorar os sintomas clínicos, também é capaz de melhorar os sintomas emocionais que podem estar associados a este quadro ou se são necessárias intervenções psicológicas ou psiquiátricas específicas para certos pacientes.

15 3 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Depressão e ansiedade em idosos A ansiedade e depressão em idosos apresentam diferenças em relação a outras faixas etárias, seja na etiologia, prevalência, sintomas, evolução e tratamento (STREINER, CAIRNEY, VELDHUIZEN, 2006). A ansiedade é uma combinação complexa de sentimentos de medo, apreensão, preocupação excessiva de eventos adversos, inquietação e incapacidade, geralmente acompanhada de sintomas físicos como palpitações, dor no peito, taquicardia, sudorese e falta de ar desproporcionais ao evento enfrentado. Os estudos de prevalência de transtornos de ansiedade em idosos apresentam grande variação, de 1,2% a 15% em estudos na comunidade, de 1% a 28% em ambientes médicos; já a prevalência de sintomas de ansiedade significantes varia de 15% a 52% em estudos na comunidade, e de 15% a 56% em ambientes médicos (ALWAHHABI, 2003; KIRMIZIOGLU et al., 2009). A prevalência de diversos tipos de transtornos de ansiedade se manifesta de formas diferentes de acordo com a fase da vida. As fobias são mais frequentes na infância, desordens de pânico e estresse pós-traumáticos são mais frequentes em adultos jovens, enquanto idosos se constumam apresentar mais transtorno de ansiedade generalizada. Esta variação pode estar relacionada a fatores biológicos, pois os idosos apresentam alterações nas estruturas cerebrais e periféricas que reduzem as respostas autonômicas, que estão mais presentes em ataques de pânico, mais frequentes em adultos jovens (BEEKMAN et al., 2000). Pode existir uma tendência biológica em alguns indivíduos em desenvolver transtornos de ansiedade mais tardiamente, devido a uma desconexão funcional entre a amigdala cerebral (relacionada à percepção de situações de perigo) e áreas do lobo frontal (relacionado ao planejamento e análise das consequências de ações futuras), aumentando o medo de extinção e convertendo medo e preocupações em condições patológicas crônicas, como os transtornos de ansiedade (AUPPERLE e PAULUS, 2010). Além disso, estresse psicológico crônico resulta em uma piora da cognição, provavelmente relacionados a um aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com aumento da concentração de cortisol, que afeta o funcionamento do hipocampo e córtex pré-frontal (LENZE et al., 2001). Alguns fatores psicológicos e sociais aumentam o risco de transtornos de ansiedade

16 4 nos idosos e alguns são compartilhados com a depressão, como exemplo, gênero feminino, déficit cognitivo, doenças crônicas, baixa renda, auto avaliação negativa de saúde, limitações funcionais, pouca habilidade de enfrentamento.como fatores de proteção são citados na literatura, por exemplo, um bom suporte social, religiosidade, atividade física, estimulação cognitiva, habilidade de enfrentamento efetiva aprendida no decorrer da vida (SCHOEVERS et al., 2005; SKOOG, 2011). Os estudos de prevalência de depressão em idosos apresentam resultados diversos devido a diferenças metodológicas, culturais, se abrangem pacientes internados ou em comunidade; critérios de inclusão e exclusão utilizados (OLIVERA et al., 2011). A prevalência de transtornos depressivos encontrada em idosos acima de 65 anos varia de 1 a 5%, mas sintomas depressivos clinicamente importantes chegam a 15% desta população, sendo mais frequentes em mulheres (FISKE, WETHERELL, GATZ, 2009). O limite entre depressão clínica e flutuações do humor não é claro. Indivíduos podem apresentar síndromes depressivas que não preenchem os critérios diagnósticos para depressão maior, mas que, mesmo assim, não deixam de ser incapacitantes (LIMA, 1999). Além disso, pode ser difícil separar sintomas de transtornos mentais dos apresentados pelo envelhecimento, como perda do apetite, cansaço, alterações do sono. Idosos com depressão podem apresentar menos queixa de humor deprimido e mais agressividade, dificuldade cognitiva, irritabilidade, perda do interesse e apatia (SKOOG, 2011). A depressão que se instala em outras fases da vida possui um caráter genético mais importante do que naquela que se instala pela primeira vez no idoso. Nesse caso está mais relacionado a fatores como: sentimentos de autocritica exacerbados, pensamentos ruminantes, presença de doenças crônicas (distúrbios do sono, hipotireoidismo, diabetes mellitus, demência, acidente vascular cerebral, parkinsonismo.); uso de medicações (betabloqueadores, digitálicos, corticoides, benzodiazepínicos, etc); alterações sociais, por exemplo, eventos de vida estressantes, dificuldade financeira, aposentadoria, conflitos conjugais. Como fatores de proteção são citados idosos que possuem um melhor controle emocional frente os eventos de vida, que os mais jovens em geral; maior foco em experiências de vida positivas, religiosidade, autoconceito positivo, maior escolaridade, boa situação financeira (LEON et al., 2003; FISKE, WETHEREL, GATZ, 2009). A associação entre doenças clínicas e depressão é elevada entre os idosos, porém ela é pouco diagnosticada nos serviços de saúde (GAZELLE, HALLAL, LIMA, 2004). A maioria dos estudos epidemiológicos apresenta menor prevalência de ansiedade e depressão em idosos quando comparados à população mais jovem, mas são baseados em

17 5 critérios diagnósticos e podem não evidenciar a importância clínica deste problema (BYRNE; PACHANA, 2010) Alguns estudos procuraram avaliar a relação entre quadros de ansiedade e depressão em idosos. Embora diferindo quanto ao método empregado, há concordância entre os autores que quanto mais severo o quadro de cada transtorno, maior a chance do indivíduo desenvolver ansiedade e depressão associada (SCHOEVERS et al, 2005; CAIRNEY et al., 2008). Idosos com ansiedade e depressão apresentam necessidade de maior número de consultas médicas e exames, má aderência aos tratamentos, maior número de internações, má qualidade de vida (LENZE et al., 2001). Apresentam ainda maior nível de estresse, idade do primeiro episódio de depressão mais precoce, maior número de episódios depressivos, sentimentos de culpa e baixa autoestima mais intensos, maior tendência a suicídios (BEEKMAN et al., 2000, LYNCH et al, 2000). O adequado manejo destes pacientes é um problema relevante de saúde pública. Estima-se que idosos com estas doenças represente um custo adicional a cada ano, de 27.4 milhões para depressão, 80 milhões para ansiedade e 119 milhões de dólares quando associadas, para cada um milhão de idosos na comunidade (VASILIADIS et al., 2012). 2.2 VPPB Vertigem posicional é definida como uma sensação de rotação desencadeada por mudanças na posição da cabeça em relação à gravidade e VPPB é definida como uma desordem da orelha interna caracterizada por episódios repetidos de vertigem posicional (BHATTACHARYYA et al., 2008). Atribui-se a Bárány em 1921 a publicação do primeiro relato de caso, mas a descrição detalhada do quadro clínico e manobra diagnóstica foi publicada por Dix e Hallpike (1952). A VPPB é a causa mais comum de vertigem, tendo uma prevalência estimada em adultos de 3,2% em mulheres, 1,6% em homens, sendo mais frequente em idosos, principalmente entre 50 e 70 anos (BREVERN, VON et al., 2007; NEUHAUSER,, 2007). A fisiopatologia da VPPB relaciona-se ao deslocamento inadequado de debris de estatocônios utriculares em direção ao canal semicircular, alterando a resposta deste canal à aceleração angular da cabeça (GANANÇA, 2002). Estes debris podem permanecer flutuando na endolinfa ao longo do canal semicircular (ductolitíase), hipótese formulada em 1962 por Schuknecht, que em 1969 publicou um estudo de osso temporal de um paciente com

18 6 VPPB,achado de depósito basofílico na cúpula de CSC posterior; ou aderir-se à cúpula (cupulolitíase) (Hall et al., 1979 apud HORNIBROOK, 2011). Em um estudo em animais foi encontrado uma maior degeneração das otocônias e quebra dos filamentos de ligação entre otocônias e os órgãos otolíticos, proporcional a idade avaliada (JANG et al., 2006), mas exames anatopatológicos de ossos temporais de pacientes com VPPB encontraram perda de células dos gânglios vestibulares, com degeneração do gânglio sacular podendo indicar uma relação com infecção por vírus neurotrópicos, que resultaria em perda do efeito antagonista sobre o canal semicircular posterior (GACEK, 2003). Os idosos apresentam maior perda de massa óssea, déficits hormonais, má nutrição, uso de medicamentos que podem interferir no funcionamento dos órgãos otolíticos e predispor a VPPB (JEONG et al., 2009). Os pacientes com VPPB normalmente se queixam de sensação rotatória ou de vertigem de curta duração, normalmente entre 10 e 20 segundos, fatigável, desencadeada por alteração brusca de posição da cabeça, durante atividades do dia a dia, como mudança de decúbito na cama, movimentos de elevação cervical e inclinar-se para frente (LEMPERT et al., 1995). Os ataques são frequentemente acompanhados por instabilidade e perda de confiança ao caminhar, o que pode ser a principal queixa reportada, especialmente em idosos (LEA et al., 2005). O quadro de VPPB pode ser primário, sem causa aparente, ou secundário quando precedido de outra patologia que afeta o sistema vestibular; neurite viral, trauma craniano, vascular, inflamatório, iatrogênico, migrânea, Ménière (UNERI, 2004; MORITA et al., 2009; RIGA et al., 2011), e pode estar associado a osteopenia e osteoporose em mulheres acima de 50 anos, devido a alterações hormonais e metabolismo de cálcio (VIBERT, KOMPS, HAUSLER, 2003; JEONG et al., 2009). As manobras diagnósticas, além de confirmarem o diagnóstico de VPPB, possibilitam também a identificação do canal semicircular (anterior VPPB-A, posterior VPPB-P, horizontal VPPB-H), lado afetado (direito, esquerdo, bilateral), e provável fisiopatologia (ductolitíase, cupulolitíase); importantes para o planejamento do tratamento (RUPA, 2004; TOMAZ et al., 2009). As mais utilizadas são : 1 Dix e Hallpike utilizado para diagnóstico de VPPB de canal anterior e posterior, o paciente encontra-se sentado e é orientado a manter os olhos abertos e sua cabeça é voltada 45º para o lado a ser avaliado, a seguir é levado para a posição de decúbito dorsal rapidamente com a cabeça pendente 30º, o examinador fica ao lado do paciente mantendo a cabeça do paciente em posição e observa as características do nistagmo (DIX e HALLPIKE, 1952), a VPPB de canal posterior normalmente apresenta latência de 1 a 5 segundos, duração menor

19 7 que 30 segundos, fatigável, caráter torcional para cima, em crescendo e decrescendo, pode apresentar inversão do nistagmo quando o paciente retorna a posição inicial; a VPPB de canal anterior apresenta latência de 3 a 5 segundos, duração menor que 30 segundos, fatigável, caráter torcional para baixo, crescendo e decrescendo, pode apresentar inversão do nistagmo quando o paciente retorna a posição inicial; com relação a fisiopatologia a ductolitíase apresenta nistagmo com duração menor que 1 minuto enquanto a cupulolitíase maior que 1 minuto (HALKER et al., 2008). Uma alternativa que pode ser utilizada em pacientes com limitações músculo esqueléticas, obesos ou com contraindicação à manobra de Dix e Hallpike, por exemplo subluxação atlanto axial, instabilidade occiptoatlantal encontrada em pacientes com Síndrome de Down, hérnia cervical, mielopatia cervical, Arnold-Chiari, Síndrome de dissecção vascular, trauma cervical recente (HUMPHRISS et al., 2003), é a manobra de deitar de lado Side-Lying o paciente inicia sentado com a cabeça rodada 45 graus contralateral ao lado testado e a seguir o paciente é conduzido a decúbito lateral ipsilateral ao lado testado, ficando nesta posição por 1 minuto, os movimentos oculares são observados e a seguir o paciente é auxiliado a retornar a posição inicial (NYLEN, 1950 APUD COHEN, 2004). 2 Pagnini-McClure supine head roll test utilizada para diagnóstico de VPPB-H, paciente em decúbito dorsal horizontal e sua cabeça é rapidamente girada 90º para o lado avaliado e mantida assim por 1 minuto, a seguir retorna lentamente a linha média e é girada rapidamente para o lado contralateral; o nistagmo gerado é mais intenso quando o lado afetado está para baixo, horizontal, geotrópico, quando associado a ductolitíase, e ageotrópico quando associado a cupulolitíase (McCLURE, 1985 e PAGNINI, 1988 apud WHITE et al, 2005; FIFE, 2008; KORRES, et al., 2011). Cerca de 20% dos pacientes com de VPPB, podem apresentar manobras diagnósticas negativas na primeira consulta, sendo portanto, importante a repetição destas manobras nas consultas subsequentes na suspeita de VPPB (POLLAK, 2009). Em um levantamento com 292 pacientes com VPPB, composto por 62% de mulheres e 38% de homens com média de idade de 70±11 e 74± 11 anos respectivamente, foi encontrado 93,4% dos casos com VPPB-P, 5% com VPPB-H e 1% com VPPB-A (HONRUBIA et al., 1999) O tratamento é realizado através das manobras que visam o reposicionamento dos debris de estatocônios (RAHKO, 2002): 1 Semont (1988) indicado para pacientes com VPPB de canal anterior e posterior, (a) paciente sentado na maca, com as pernas pendentes e cabeça girada em direção a orelha

20 8 saudável 45º, (b) paciente é deslocado em bloco, em direção ao lado afetado, ficando com o nariz apontando para cima, (c) paciente é deslocado rapidamente em bloco em direção ao lado saudável, ficando com o nariz apontado para baixo, (d) paciente retorna lentamente a posição inicial (FIFE et al., 2008; BHATTACHARYYA et al, 2008) 2 Epley(1992) indicado para pacientes com VPPB de canal anterior e posterior (a) paciente é colocado na posição de diagnóstico de Dix-Hallpike, na direção a orelha afetada, permanece assim até o desaparecimento do nistagmo e tontura, (b) cabeça é girada lentamente 90º em direção oposta, (c) o corpo é rodado em bloco 90º, ipsilateral a (b), de modo que o nariz aponte para o chão em um ângulo de 45º em relação ao solo, (d) o paciente encosta seu queixo no peito e retorna a posição sentada (RICHARD et al., 2005; SEKINE et al., 2006). 3 Lempert (1996) barbecue maneuver ou roll maneuver indicado para o tratamento de VPPB de canal horizontal, (a) paciente em decúbito dorsal horizontal, (b) a cabeça é rodada lentamente 90º em direção ao lado saudável, (c) a cabeça é mantida nesta posição, e o corpo é girado para decúbito lateral, em direção ao lado sadio, (d) a cabeça é rodada 90º em direção ao solo, (e) a cabeça é mantida nesta posição e o corpo é girado 90º, ficando em decúbito ventral, (f) a cabeça é rodada 90ºem direção ao lado sadio, (g) cabeça é mantida nesta posição e o corpo rodado 90º em direção ao lado saudável, ficando em decúbito lateral, com a orelha afetada para baixo, (g) cabeça é mantida nesta posição e o corpo é rodado 90º em direção ao lado são, (h) a cabeça é rodada 90º em direção ao lado saudável, terminando em decúbito dorsal horizontal (WHITE et al., 2005; SEKINE et al., 2006, FIFE et al., 2008). Uma outra opção no tratamento - Forced prolonged position indicado para o tratamento de VPPB-H, descrita por Vannucchi at al em 1997, consiste em manter o paciente durante 12 horas seguidas em decúbito lateral com a orelha afetada para cima (FIFE, 2008). Para avaliar a eficácia das manobras de reposicionamento a longo prazo foram selecionados 592 pacientes com VPPB, 51% mulheres e 49% homens, entre 18 e 84 anos (média de 59 anos), 88% com VPPB-P, 10% com VPPB-H, 2% com VPPB-A, foram submetidos a manobras de reposicionamento (Epley e Lempert) de acordo com o canal afetado, feito avaliação precoce em 48 horas com persistência da VPPB em 77 dos casos(13%), após 7 dias reduzia para 36 casos (6%), após resolução da VPPB foram acompanhados a cada 6 meses e após 46 meses houve uma recorrência de 12% (PROKOPAKIS et al., 2005). Alguns casos de VPPB são auto limitados (SEKINE et al., 2006), mas as manobras de reposicionamento são eficazes na remissão dos sintomas e reduzem a duração da doença

21 9 (O REILLY, ELFORD, SLATER 2000), apesar disto alguns pacientes apresentam queixa de tontura, desequilíbrio, instabilidade, mesmo após preencherem os critérios de cura. Estas queixas normalmente são autolimitadas, mas se persitirem, outras patologias associadas devem ser investigadas (PEZZOLI et al., 2004; RUPA, 2004; SEOK et al., 2008). Em um estudo com 108 pacientes com VPPB, que foram acompanhados a cada 2 semanas sem intervenção, sendo 70 (65%) com VPPB-P (32 VPPB-P esquerdo e 38 VPPB-P direito), 36 (33%) com VPPB-H, 2 (2%) apresentaram transição de VPPB-P para VPPB-H, 61% dos casos de VPPB-P e 58% dos casos de VPPB H eram mulheres, 77% dos pacientes entre 51 e 80 anos, o tempo médio de resolução da VPPB-P de 39±47 dias e da VPPB-H de 16±19 dias, como explicação foi hipotetizada que a baixa concentração de cálcio da endolinfa favoreceria a dissolução dos otocônios e a posição do canal lateral do labirinto é mais favorável para o retorno dos otocônios para o utrículo mesmo pelos movimentos naturais da cabeça (IMAI et al., 2005). Para casos persistentes pode ser associado também a reabilitação vestibular e exercícios de habituação de Brandt e Daroff (1980) (GANANÇA, 2002, BHATTACHARYYA et al., 2008); raramente, para casos intratáveis, pode ser indicado a oclusão cirúrgica do canal afetado (RIZVI, GAUTHIER, 2002; RUPA, 2004). Como critério de cura pode ser utilizado a negativação do nistagmo à manobra de Dix-Hallpike e resolução dos sintomas subjetivos. A longo prazo há um índice de recidiva de até 30% (BHATTACHARYYA et al., 2008). O termo benigno é utilizado na descrição da VPPB, pois este quadro não se deve a nenhuma alteração no sistema nervoso central e normalmente possui evolução favorável. Alguns casos são autolimitados com resolução espontânea, entretanto há casos recorrentes, persistentes (ATLAS e PARNES 2001; DORIGUETO et al, 2009), atípicos e também não diagnosticados que afetam, e muito a qualidade de vida destes pacientes (POLLAK, 2009). 2.3 VPPB e alterações psicológicas Diversos estudos demonstram que pacientes com tontura de origem vestibular apresentam níveis elevados de sintomas ansiosos e depressivos e/ou transtornos psiquiátricos, especialmente transtornos ansiosos, superiores aos encontrados na população geral (KETOLA et all, 2007; PIKER et al., 2008; GAZZOLA et al., 2009). Embora a VPPB seja um dos quadros mais prevalentes de doença vestibular, poucos estudos abordaram especificamente a associação entre alterações psicológicas e a VPPB. Estudo realizado por Monzani et al. (2001), avaliou sintomas ansiosos e depressivos

22 10 por meio da escala HAD em 206 pacientes adultos (idade entre 20 e 74 anos) com disfunções vestibulares (periféricas, centrais, Meniére e VPPB) e 86 indivíduos saudávies, pareados por sexo e idade. Os índices de ansiedade e depressão foram similares em todos os quadros de disfunção vestibular avaliados e bastante superiores aos encontrados nos controles, sendo que as mulheres apresentaram escores maiores que os homens. Um estudo retrospectivo com 48 pacientes com VPPB com idade entre 34 a 84 anos (média de 54,0), após o tratamento bem sucedido para VPPB com manobras de reposicionamento foi realizado por Magliulo et al. (2005). Após 9 meses do tratamento, os pacientes foram reavaliados, em relação ao nível de ansiedade e ao nível de incapacidade e os resultados indicaram que 29,2% dos pacientes apresentaram níveis clínicos de ansiedade, sendo que, destes, 18,8% apresentaram ansiedade moderada ou acentuada. Além disso, cerca de um terço dos pacientes apresentou incapacidades (ex: restrição da vida social, incapacidade de sair sozinho). Em outro estudo, Monzani et al. (2006) compararam 50 pacientes com VPPB (idade média de 43,5 anos) e 50 voluntários saudáveis (idade média de 41,7 anos). Os autores utilizaram diversos instrumentos: Escala de eventos de vida de Paykel, Symptom Check List- 90 (SCL-90), Inventário traço-estado de ansiedade de Spielberg (STAI) e Escala de depressão de Hamilton. Foram encontradas alterações emocionais importantes no grupo com VPPB: maior número de eventos estressantes ou indesejáveis de vida, maior pontuação na subescala traço e na subescala estado de ansiedade e na escala de depressão de Hamilton, em relação ao grupo controle. No SCL-90 apresentaram maior pontuação nas subescalas: somatização, obsessão compulsão, depressão e ansiedade. Os autores levantam a hipótese que o aumento de hormônios relacionados ao estresse devido a uma ativação anormal do eixo hipófisehipotálamo-adrenal interferiria negativamente na circulação sanguínea e homeostase da endolinfa levando a alterações das otocônias, predispondo à VPPB. Por outro lado, Eckhardt-Henn et al. (2008) avaliaram a comorbidade de diferentes síndromes vertiginosas orgânicas (VPPB, neurite vestibular, doença de Ménière e migrânea vestibular) e transtornos psiquiátricos em 68 pacientes, comparados a um grupo controle com 30 pessoas saudáveis, utilizando entrevista psiquiátrica estruturada. Foram encontrados índices elevados de comorbidade psiquiátrica em pacientes com doença de Ménière (57%) e migrânea vestibular (65%), principalmente em relação aos transtornos de ansiedade e depressão. Pacientes com VPPB e neurite vestibular apresentaram índices semelhantes ao grupo controle (20%).

23 11 Hagr (2009) avaliou 50 pacientes com VPPB com idade entre 18 e 91 anos, por meio do Questionário de Saúde Geral (GHQ), um questionário de auto-aplicação que avalia a saúde mental ou o bem estar psicológico. Foram encontradas alterações em 60% dos pacientes (28% sintomas somáticos, 28% ansiedade e insônia, 34% disfunção social e 10% depressão). Estes resultados foram superiores aos encontrados em outros quadros clínicos, como por exemplo, refluxo gastroesofágico e câncer de mama. As mulheres apresentaram níveis mais elevados de sintomas psicológicos que os homens. A avaliação da presença de diversas comorbidades médicas em pacientes com vertigem (idade média de 54 anos) foi objeto de estudo de Warninghoff (2009), que avaliou 53 pacientes com vertigem fóbica, 19 com VPPB, 11 com doença de Ménière, 14 com migrânea vestibular e encontrou níveis semelhantes aos da população geral em relação à diabete Mellitus, hipertensão arterial, obesidade, enxaqueca e outras dores de cabeça. Em relação à depressão, entretanto, os índices foram superiores nos pacientes com vertigem, sendo que 21,4% de pacientes com migrânea vestibular, 19,2 % com vertigem fóbica, 12,5% com doença de Ménière e 11,8 % com VPPB apresentaram fortes indicativos clínicos de depressão. Pollak et al.(2012) investigaram as crenças e reações emocionais em uma amostra de 37 pacientes adultos (média de idade de 59,2±14,5 anos) com VPPB. Foram utilizados o DHI, Illness Perception Questionnarie Revised (IPQ-R) que mede a representação cognitiva e emocional da doença, Intolerance of Uncertainty Scale (IUS), que mede respostas emocionais, cognitivas e comportamentais a situações ambíguas, incertas e tentativas de controle futuro, Inventário Traço-Estado de Ansiedade (STAI). Os pacientes foram submetidos aos questionários na primeira visita e 2 a 3 meses após o tratamento com sucesso da vertigem. Os autores reportam que houve uma diminuição de todos os escores, mas apenas a subescala física do DHI apresentou uma melhora estatisticamente significante, indicando a persistência e rigidez dos sintomas, crenças e ansiedade mesmo com o sucesso do tratamento. Pode-se observar que a maior parte dos estudos em relação aos aspectos emocionais dos pacientes com VPPB é do tipo corte transversal e que há pouca informação na literatura sobre a comorbidade da VPPB com ansiedade e depressão focalizando especificamente a população idosa.

24 12 3 OBJETIVO 3.1 Geral Avaliar sintomas de ansiedade e/ou depressão em pacientes idosos com VPPB antes e após o tratamento com manobras de reposicionamento. 3.2 Específico - Avaliar a associação de sintomas de ansiedade e/ou depressão antes do tratamento com fatores sócio-demográficos e clínicos. - Verificar o impacto da tontura na qualidade de vida antes e após o tratamento e sua associação com ansiedade e/ou depressão.

25 13 4 MÉTODO 4.1. Tipo de estudo: Longitudinal de intervenção Local do estudo e Participantes: O estudo foi realizado no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo, no Setor de Otoneurologia, do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo e também em clínicas particulares de otorrinolaringologia da cidade de Londrina, Paraná. A coleta de dados foi realizada entre Setembro de 2011 e Setembro de Critérios de inclusão: Pacientes com idade maior ou igual a 60 anos Diagnóstico de VPPB confirmado por intermédio de avaliação clínica realizada por médico otorrinolaringologista, que incluiu anamnese, exame físico, manobra diagnóstica de Dix-Hallpike ou Pagnini-McClure e exames vestibulares. 4.4 Critérios de exclusão: Pacientes que não apresentaram condições físicas ou cognitivas para responder aos questionários. Pacientes com alterações músculo esqueléticas que impossibilitaram a realização de manobra diagnóstica ou de reposicionamento de VPPB. Pacientes que não completaram todas as etapas da pesquisa. 4.5 Instrumentos: Este estudo utilizou 3 instrumentos: Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (anexo 1), Dizziness Handicap Inventory (DHI) (anexo 2) e questionário para dados sóciodemográficos e clínicos (anexo 3 e 4) HAD Instrumento desenvolvido por Zigmond, Snaith (1983) para avaliar ansiedade e depressão em pacientes não psiquiátricos em hospital geral, sem recorrer a itens contendo

26 14 sintomas somáticos, como por exemplo: fadiga, insônia, taquicardia, falta de ar, anorexia, diminuição da libido; que podem decorrer tanto de doença orgânica quanto mental. Contém 14 questões do tipo múltipla escolha, sendo dividida em 2 subescalas, para ansiedade (HAD-A) e depressão (HAD-D), com 7 itens cada. Cada item tem pontuação variando de 0 a 3. A pontuação global de cada subescala vai de 0 a 21. Valores iguais ou acima de 8 são considerados clinicamente significativos, tanto na subescala de ansiedade quanto na de depressão (OLSSØN, MYKLETUN, DAHL, 2005). Utilizando este ponto de corte, os autores encontraram sensibilidade de 0.89 e especificidade de 0.75 na subescala de ansiedade e sensibilidade de 0.80 e especificidade de 0.88 na subescala de depressão. Esta escala foi traduzida e validada no Brasil por Botega et al (1995) e tem sido utilizada em diversos estudos com pacientes de serviços não psiquiátricos no contexto hospitalar e em serviços médicos ambulatoriais em nosso meio (MENDES et al., 2003; MARCOLINO et al., 2007; POLISSENI et al., 2009) DHI O DHI foi desenvolvido para caracterizar a auto percepção dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura desenvolvido por Jacobson, Newman (1990). É constituído por 25 questões, subdividido em 3 categorias: o físico (DHI-P), o emocional (DHI-E) e o funcional (DHI-F). O aspecto físico compreende as questões 1, 4, 8, 11, 13, 17 e 25, o emocional as questões 2, 9, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23; e o funcional as questões 3, 5, 6, 7, 12, 14, 16, 19 e 24.Para cada uma das questões do DHI existem três opções de resposta: as respostas sim pontuam 04 pontos, às vezes 02 pontos e não zero ponto. Ao término da aplicação do questionário, somam-se estes pontos. Leva-se em consideração o escore total e o escore de cada domínio, sendo que a pontuação máxima do escore total é de 100 pontos; dos domínios funcional e emocional, de 36 pontos; e do físico, de 28 pontos. Quanto maior a pontuação, pior o impacto da tontura. Com relação à pontuação total pode ser classificado em leve (0 a 31 pontos), moderada (31 a 60 pontos) e severa (61 a 100 pontos) (WHITNEY et al, 2004). Este instrumento foi traduzido e adaptado para aplicação na população brasileira (CASTRO et al., 2007) Questionário para dados sóciodemográficos, sócioeconômicos e clínicos Foram coletados dados sóciodemográficos (gênero, idade, estado civil, escolaridade, religião, prática religiosa, etnia, ocupação, classe sócio econômica, renda pessoal e familiar) além de dados clínicos e otoneurológicos.

27 15 5. Procedimentos Os questionários HAD e DHI foram aplicados em dois momentos: inicialmente na suspeita clínica de VPPB após anamnese, antes da realização de manobra de Dix e Hallpike e de 1 até 3 meses após negativação de queixas de vertigem de posicionamento e ausência de nistagmo à manobra de Dix e Hallpike. 6.Análise estatística Inicialmente, os resultados foram analisados de forma descritiva, apresentando as frequências absolutas e relativas das respostas e calculados a média e desvio padrão para variáveis contínuas. Na análise inferencial, foram considerados como variávies dependentes os escores das subescalas HAD-A e HAD-D. Como variáveis independentes na análise de associação com ansiedade e depressão, foram utilizadas variáveis sócio-demográficas, variáveis clínicas e o escore geral do DHI. Para avaliar a mudança na média do escore de ansiedade e depressão pré e pós tratamento da VPPB foi utilizado o teste de Wilcoxon. Para avaliar quais variáveis independentes estavam relacionadas a HAD-A e HAD-D pré e pós tratamento foi utilizado o teste do Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher. Para verificar se havia associação entre pontuação de DHI e HAD-A e HAD-D pré e pós- tratamento de VPPB foi utilizado o teste de Kruskall- Wallis seguido do teste de Dunn. O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja, valores menores que 5% foram considerados estatísticamente significativos. 7.Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Bandeirante de São Paulo, sob o número 199/11 (Anexo 5). A coleta de dados na Universidade Federal de São Paulo, foi autorizada pelo Chefe da Disciplina de Otologia e Otoneurologia (Anexo 6) Todos os pacientes que participaram do estudo leram, consentiram, assinaram e receberam uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). (Anexo7) Os pacientes que mantiveram sintomas clinicamente relevantes de ansiedade e depressão após a realização do tratamento de VPPB foram orientados e encaminhados para serviços especializados, quando necessário.

28 16 5.RESULTADOS Durante o período de setembro de 2011 a setembro de 2012, foram avaliados inicialmente 30 idosos, sendo que 27 completaram o tratamento e fizeram a reavaliação, 1 paciente faleceu e 2 não completaram a reavaliação. Os resultados apresentados a seguir referem-se apenas aos pacientes que completaram a reavaliação pós-tratamento. 5.1 Características sócio-demográficas A amostra apresentou predominância do gênero feminino (81,48%), com idade variando entre 61 e 89 anos, sendo que a média etária foi de 73,0 anos e desvio-padrão (DP) de 8,0 anos. A escolaridade média foi de 5,6 anos completos de estudo. A renda pessoal média foi de 1,4 salários mínimos e a familiar de 3,9 salários mínimos. A média de pessoas por residência foi 3,5, sendo que 3 idosos moravam sozinhos. A amostra foi composta por 5 (18,5%) idosos provenientes do ambulatório de Reabilitação do Equilibrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, 10 (37,0%) provenientes do ambulatório de Otoneurologia da UNIFESP e 12 (44,4%) de clínicas particulares de Londrina. A Tabela 1 apresenta as frequências absolutas e relativas das características sóciodemográficas dos pacientes avaliados.

29 17 Tabela 1- Frequências absolutas e relativas dos dados sócio-demográficos de idosos com VPPB (N=27) n % Variável Classificação Sexo Feminino 22 81,48 Masculino 5 18,52 Faixa etária 60 a ,04 70 a ou mais ,04 25,92 Escolaridade ,67 >4 9 33,33 Prática religiosa Sim 21 77,78 Não 6 22,22 Vida Conjugal Sim 15 55,56 Etnia ou raça Renda pessoal Não Branca Outras ,44 59,26 40,74 Até 1 salário 17 62,96 mínimo >1salário mínimo 10 37,04 Classe Social A/B 9 33,33 C/D/E 18 66, Dados clínicos-otoneurológicos A Tabela 2 apresenta as frequências absolutas e relativas dos dados clínicos referentes à saúde geral e à saúde mental dos pacientes, relativas à avaliação pré-tratamento. A maior parte dos pacientes tinha outras doenças crônicas, não realizava atividade física, não apresentava antecedentes de doença mental e não estava em tratamento psicoterápico ou com psicotrópicos. Quase metade da amostra relatou a presença de evento estressante nos últimos 12 meses.

30 18 Tabela 2 Frequências absolutas e relativas dos dados clínicos referentes à saúde geral e à saúde mental de pacientes idosos com VPPB (N=27) Dados Clínicos n % Atividade física Sim 11 40,74 Não 16 59,26 Antecedente pessoal de doença mental Sim 9 33,33 Não 18 66,67 Antecedente famíliar de doença mental Sim 11 40,74 Não 16 59,26 Tratamento psicológico ou psiquiátrico atual Sim 3 11,11 Não 24 88,89 Uso de medicação psiquiátrica atual Sim 5 18,52 Não 22 81,48 Evento estressante de vida nos últimos 12 meses Sim 13 48,15 Não 14 51,85 Doenças crônicas Sim 22 81,48 Não 5 18,52 Em relação aos dados otoneurológicos, o tempo médio de queixa de vertigem posicional foi de 13,25 meses e queixa de crise atual de 4,22 meses. A Tabela 3 apresenta as frequências absolutas e relativas dos principais dados otoneurológicos. Grande parte dos pacientes estava em uso de medicação antivertiginosa e foram orientados a suspender o uso, quando indicado. A maioria não havia feito tratamento anterior de VPPB com manobras de reposicionamento. Houve predomínio de casos de VPPB primária, com substrato fisiológico de ductolitíase. Em 85,19% dos casos foi utilizada a manobra de Epley e em 11,11 % a manobra de Semont; foram realizadas de 1 a 6 manobras com média de 2,48 manobras até a resolução do quadro clinico. Reavaliação realizada para aplicação de instrumento HAD de 1 a 3 meses após resolução da VPPB.

31 19 Tabela 3 Frequências absolutas e relativas dos dados otoneurológicos de idosos com VPPB (n=27) Dados otoneurológicos Classificação n Porcentagem (%) Uso de medicação antivertiginosa Sim 11 40,74 Não 16 59,26 Tratamento anterior de VPPB Sim 1 3,70 Não 26 96,30 Substrato fisiopatológico Cupulolitíase 1 3,70 Ductolitíase 26 96,30 VPPB Primária 18 66,67 Secundária 9 33,33 Tipo VPPB Não recorrente 19 70,37 Recorrente 8 29,63 Persistente 0 0 Comprometimento Direito 15 55,56 Esquerdo Bilateral ,74 3,70 Manobra de Epley 23 85,19 reposicionamento Semont 3 11,11 Lempert 1 3, Sintomas ansiosos e depressivos pré tratamento Na avaliação pré tratamento, a subescala HAD-A variou de 1 a 19 pontos, com média de 7,96 e DP de 4,76, sendo que 40,74% dos pacientes apresentaram pontuação superior ao ponto de corte, sendo considerados pacientes com ansiedade clinicamente relevante. A subescala HAD-D variou de 0 a 17 pontos, com média de 7,37 e DP de 4,54, com

32 20 51,85% dos pacientes apresentando pontuação superior ao ponto de corte, sendo considerados pacientes com depressão clinicamente relevante. A associação de sintomas ansiosos e depressivos clinicamente relevantes no mesmo indivíduo, isto é, pontuação maior que 8 nas 2 subescalas HAD-A e HAD-D, foi encontrada em 9 pacientes (33,33%). A Tabela 4 apresenta as frequências absolutas e relativas das subescalas HAD-A e HAD-D dos idosos com VPPB antes da realização das manobras de reposicionamento. Tabela 4 Frequências absolutas e relativas dos resultados das subescalas HAD-A e HAD-D pré- manobras de reposicionamento em idosos com VPPB (n=27) Subescala n % HAD-A < ,26 40,74 HAD-D < ,15 51, Fatores associados a ansiedade e depressão pré-tratamento A Tabela 5 apresenta os resultados da análise de associação de ansiedade com variáveis sócio-demográficas e clínicas, enquanto a Tabela 6 apresenta os resultados da associação destas variáveis com depressão. Nenhuma das variáveis avaliadas apresentou associação estatisticamente significante com a ansiedade ou a depressão

33 21 Tabela 5- Associação entre ansiedade e varíáveis sócio-demográficas e clínicas prétratamento (n=27) Variável HAD-A 8 sim não p-valor Resultado Gênero Masculino 1 4 Feminino ,62 ns 60 a Faixa Etária 70 a ,30 ns 80 ou mais 2 5 Anos de Escola 0 a ou mais 4 4 0,53 ns Praticante Religioso sim 7 14 não 4 2 0,19 ns Etnia Branca 8 8 outras 3 8 0,43 ns Estado civil Com vida conjugal 6 9 Sem vida Conjugal 5 7 0,93 ns Grupo social sim 3 8 não 8 8 0,43 ns Do lar 5 4 Ocupação Aposentado ,42 ns Empregado 0 1 Renda Familiar (Sal. De 1 a Mín.) Acima de ,10 ns Número de indivíduos De 2 a na casa De 4 a ,28 ns Acima de Classe Econômica A ou B 2 7 C, D ou E 9 9 0,23 ns Atividade física sim 3 7 não 8 9 0,45 ns Tratamento sim 2 1 psicológico não ,55 ns Evento estressante sim 5 8 não 6 8 0,82 ns Uso de psicotrópico sim 3 2 não ,37 ns Tempo de vertigem De 0 a (em meses) 30 ou mais 5 6 0,68 ns Tipo de VPPB Primária 7 11 Secundária 4 5 0,78 ns Medicação sim 5 6 antivertiginosa não ,68 ns Tipo de VPPB Não recorrente 7 11 Recorrente 4 5 0,78 ns ns: não significante