AVALIAÇÃO VESTIBULAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDOS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica Setor de Saúde da Criança e do Adolescente AVALIAÇÃO VESTIBULAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDOS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO MARIA DE FÁTIMA CRUZ RIBEIRO DE MIRANDA Rio de Janeiro 2009

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3 AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências. Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino Rio de Janeiro Janeiro/2009

4 Miranda, Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Avaliação vestibular em crianças e adolescentes atendidas no setor de otoneurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, ix, 67 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Clemax Couto Sant Anna,Márcia Gonçalves Ribeiro e Cláudia Maria Valete-Rosalino Dissertação (Mestrado) UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica Fonoaudiologia), Referências Bibliográficas: f vertigem. 2. tontura. 3. criança. 4.teste de função vestibular. 5. Fonoaudiologia. Tese. I. Sant Anna, Clemax Couto. II. Ribeiro, Márcia Gonçalves. III. Valete-Rosalino, Cláudia Maria. IV. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica Fonoaudiologia). V. Título.

5 ii AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências. Aprovada por: Presidente, Profª. Drª. Alexandra Prufer C. Q. Araújo Prof. Dr. Shiro Tomita Profª. Drª. Maria Elisa da Cunha Ramos Rio de Janeiro Janeiro/2009

6 iii Aos meus pais, Lourenço e Neide (in memoriam), meus primeiros professores, que me ensinaram a optar por uma profissão na qual eu pudesse ajudar, muitas vezes de forma modesta, os que vêm a mim. Às minhas filhas, Aline e Bruna, companheiras nas horas difíceis, pelo carinho, apoio e compreensão, e por permitirem que eu realizasse os meus sonhos.

7 iv AGRADECIMENTOS Aos meus orientadores, Prof. Dr. Clemax Couto Sant Anna, Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino e Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro, graças à orientação na escolha da dissertação, à atenção e paciência inesgotáveis, quando todas as portas pareciam fechadas. Foram e continuam, um porto seguro nos momentos de tempestade nesta viagem. Agradeço ainda à Profª. Drª. Márcia Cavadas por cadastrar os exames realizados no setor de otoneurologia, a partir de maio de 1998; Fonoaudióloga Patrícia Capaz selecionou todos os pacientes, que realizaram o exame vestibular no período de 1998 a 2006, por faixa etária; Às alunas do programa de iniciação científica (PINC), Carla Santos de Morais, Luciana Rosa Sisinno, Priscila Arruda Assis e Sarah Rimoli Pires, que levantaram os dados fornecidos pela anamnese e prontuário dos pacientes selecionados, e os puseram em uma ficha de coleta de dados; À todos aqueles que de uma maneira direta ou indireta, me auxiliaram nesta travessia. Agradeço a DEUS que iluminou cada um de vocês e me deu forças para continuar o meu caminho acadêmico, ensinando os alunos e com eles aprendendo.

8 v RESUMO AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós- Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências. O exame vestibular é um método que avalia o funcionamento dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo, com a finalidade de informar se há comprometimento periférico ou central. Sintomas vestibulares são difíceis de detectar em crianças, devido a sua dificuldade em descrever o que sentem e da subestimação do profissional para as queixas destas. O objetivo dessa pesquisa centrou-se em verificar as alterações vestibulares e os dados clínicos de crianças e adolescentes que realizaram avaliação no período de 1998 à 2006 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ. Realizou-se um estudo descritivo, transversal e retrospectivo, com as fichas de dezesseis crianças e adolescentes, cuja idade variou entre quatro a dezoito anos, distribuídos igualmente em relação ao gênero. O exame vestibular normal obteve o resultado mais freqüente, os alterados, apenas 18,75%. A maioria da amostra apresentou os seguintes sintomas, na ordem decrescente de prevalência: náuseas ou vômitos, fraqueza nos braços e nas pernas, zumbido, tendência a cair, sensação rotatória e sensação de flutuação. O principal fator desencadeador da tontura foi a mudança de posição; o de melhora, o repouso ou a parada do movimento. A história de traumatismo craniano associou-se significativamente à presença de alteração ao exame vestibular. Do total examinado 81,2% apresentaram exame normal, 12,5% foram diagnosticados com SVPD e 6,3% com SVP. Palavras-chave: Adolescente, Criança, Tontura, Vertigem, Vestibular Rio de Janeiro Janeiro/2009

9 vi ABSTRACT ANALYSIS OF THE VESTIBULAR SYSTEM IN CHILDREN AND TEENAGERS WHO VISITED THE OTONEUROLOGY SECTION OF CLEMENTINO FRAGA FILHO UNIVERSITY HOSPITAL Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós- Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciência. The vestibular system exam is a method which analyses the function of the vestibular, visual and proprioceptive systems, in order to inform if there is peripheral or central damage. The vestibular symptoms are hard to detect in children due to the difficulty in describing what they feel, and to the professional underestimation of the complaints. The goal of this research was to verify vestibular changes and clinical data from children and teenagers who carried out vestibular testing from 1998 to 2006 at Clementino Fraga Filho University Hospital UFRJ. A descriptive, transversal and retrospective study was also made with sixteen children and teenagers between the age of four and eighteen, being 50% of each gender. Normal vestibular exam was the most frequent result, with only 18,75% of altered vestibular exams. Most samples had the following symptoms, in a decreasing order: nausea or vomit, arm and leg weakness, tinnitus, falling tendency, rotatory sensation and floating sensation. The main factor which led to dizziness was the position change, and the one which improved it was rest or the lack of movements. Head trauma was significantly associated to the presence of modification of the vestibular exam. From all the individuals examined, 81.2% presented normal exam, 12.5% were diagnosed with SVPD, and 6.3% with SVP. Key-words: Child, Dizziness, Teenagers, Vertigo, Vestibular Rio de Janeiro Janeiro/2009

10 vii SUMÁRIO LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS... VIII LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS... IX 1 FUNDAMENTOS Aparelho vestibular Investigação do aparelho vestibular Freqüência das alterações do aparelho vestibular Causas das alterações do aparelho vestibular Quadro clínico associado a alterações do aparelho vestibular JUSTIFICATIVAS OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos Local do estudo METODOLOGIA Tipo do estudo População/Amostra Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Descrição do estudo Coleta de dados Descrição das variáveis Resultado do teste calórico Processamento e análise dos dados ASPECTOS ÉTICOS Responsabilidade dos pesquisadores: RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES...54 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...55 ADENDOS...61 ANEXOS...65

11 viii LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS % por cento A ausente APR área de planejamento regional Cal calibração CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DP desvio padrão EIFO efeito inibidor de fixação ocular ENG eletronistagmografia FC ficha clínica HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Hz hertz IC implante coclear IPPMG Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira NEOA nistagmo espontâneo olho aberto NEOF nistagmo espontâneo olho fechado NL normal NO nistagmo optocinético Nº número NP nistagmo de posição NR não realizada NSE nistagmo semi- espontâneo º/s grau por segundo OD orelha direito OE orelha esquerdo PC prova calórica PD preponderância direcional PINC programa de iniciação científica PL predomínio labiríntico PRPD prova rotatória pendular decrescente RP rastreio pendular RV reabilitação vestibular SVPD síndrome vestibular periférica deficitária SVP síndrome vestibular periférica SME serviços médicos especiais TIV terapia integrada da vertigem UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro VENG vecto-eletronistagmografia VPBI vertigem paroxísta benigna da infância

12 ix LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS Gráfico 1 Gráfico 2 Distribuição da realização do vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de Fonoaudiologia. HUCFF UFRJ, Rio de Janeiro, Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à avaliação vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF UFRJ, Rio de Janeiro, Quadro 1 Descrição das variáveis e definições...30 Quadro 2 Tipos de resultados da prova calórica...35 Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da avaliação vestibular em 16 pacientes HUCFF UFRJ, Rio de Janeiro, Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo, exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese realizada antes da avaliação vestibular HUCFF UFRJ, Rio de Janeiro, Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de NR HUCFF UFRJ, Rio de Janeiro, Tabela 4 Resultado final da avaliação vestibular, segundo a classificação de Scherer (1984) e Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001))...45

13 1 FUNDAMENTOS 1.1 Aparelho vestibular A anatomia e fisiologia do aparelho vestibular foram intensamente investigadas no século XVIII, pelos cientistas Erasmus Darwin, Johannes Evangelista Purkinje e Hermann Helmholtz. Estudaram a função labiríntica e sua correlação com a função da via oculomotora. No final do século XIX, Elie Cyon e Endre Hoegyes direcionaram os estudos para a via vestibular central, sendo que Hoegyes foi o primeiro que registrou o nistagmo graficamente. Já no século XX em 1911, Rudolf Lidler e Julius Bauer descobriram as influências inibitórias provocadas pelo cerebelo sobre o nistagmo vestibular. No período de 1903 a 1913, o médico Robert Barany descobriu o mecanismo de funcionamento vestibular humano e do nistagmo labiríntico; criou métodos como provas calóricas, rotatórias, galvânicas e testes para fístula, por meio de demonstrações clínica e empírica. Em 1915 recebeu o prêmio Nobel de fisiologia. Em 1929 Meyers, pela primeira vez nos Estados Unidos registrou o nistagmo em um aparelho denominado eletronistagmógrafo, que influenciou profundamente o estudo vestibular. Esse estudo determinou a base da eletro-oculografia (captação do potencial bipolar córneo-retinal), que registra os movimentos oculares de um paciente durante a estimulação rotatória. (Mor et al., 2001). Para compreender o processo de investigação do aparelho vestibular, é necessário conhecer os aspectos anátomo-fisiológicos da orelha. O sistema auditivo é constituído de orelha externa, orelha média, orelha interna e vias auditivas. A

14 2 orelha externa compreende o pavilhão auricular, o meato acústico externo e a face externa da membrana timpânica. A orelha média contém a caixa do tímpano, a cadeia de ossículos com seus músculos e ligamentos e a tuba auditiva. A cadeia ossicular transmite a vibração da membrana timpânica à janela do vestíbulo e à perilinfa da escala vestibular, constituindo o mecanismo da transmissão aérea. A orelha interna contém os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio corporal, que recebem as terminações dos ramos do nervo vestíbulo-coclear, formando o oitavo par craniano (Munhoz et al., 2001). A nossa orientação espacial é obtida pela interação de três sistemas básicos: sistema estato-cinético, sistema proprioceptivo e sistema visual. O sistema estato-cinético, por sua vez, é composto pelos órgãos periféricos (labirintos posteriores), pelas vias labirínticas e pelos núcleos vestibulares e suas conexões. O sistema proprioceptivo atua através dos seus interoceptores (receptores localizados nas articulações e fusos musculares) e exteroceptores (receptores táteis das plantas dos pés, palmas das mãos etc.). Já o sistema visual compreende os globos oculares, a musculatura pára-ocular (músculos óculo-motores), as fibras e os núcleos do III, IV e VI pares cranianos (Menon et al., 2003). 1.2 Investigação do aparelho vestibular A vestibulometria é constituída por um conjunto de procedimentos que avalia a função do equilíbrio corporal, relacionada com o labirinto posterior, ramo vestibular do VIII nervo, núcleos, vias vestibulares e as inter-relações com o cerebelo e com os sistemas visual e proprioceptivo (Ganança et al., 2006). A avaliação vestibular também tem como finalidade identificar o lado da lesão, verificar se o distúrbio é

15 3 periférico, central ou misto (Mor et al., 2001). Atualmente, as provas calóricas, as rotatórias e a postulografia dinâmica são os principais métodos empregados na pesquisa da função vestibular. Desses, as provas calóricas prosseguem como principal suporte para o estudo da função labiríntica, porque permitem avaliar cada orelha separadamente. As provas rotatórias estimulam ambas as orelhas e podem oferecer dados a respeito da localização da lesão periférica ou central. A postulografia foi estudada por Lewis Nashner na década de 70, usando ele um método para isolar a influencia do labirinto vestibular, no controle postural (Mor et al., 2001). Segundo Menon e colaboradores (2000), a postulografia é um teste específico do equilíbrio estático, com a finalidade de avaliar a sensibilidade proprioceptiva e os resultados da compensação vestibular; é de grande ajuda na reabilitação vestibular. Além destas provas, existem dois testes poucos utilizados: o potencial evocado miogênico vestibular (VEMP), estudado na década de 60 e abandonado; atualmente, voltou a ser pesquisado, por estar menos sujeito a erros do que as formas de estudo do reflexo vestíbulo-ocular (Menon et al., 2000). O outro teste é usado apenas como complemento; chama-se auto-rotação cefálica, avalia o reflexo vestíbulo-oculomotor, com a cabeça em varias direções, detectando alteração no sistema vestibular, mesmo em pacientes sem anormalidades com relação ao vecto-eletronistagmografia (VENG) computadorizado, (Caovilla e Ganança, 1997). A função vestibular pode ser avaliada através da electronistagmografia (ENG), que capta os registros dos nistagmos horizontais, presentemente, a mais utilizada é o VENG computadorizado, uma forma sensibilizada de ENG, possibilitando a gravação e identificação de movimentos horizontais, verticais e oblíquos dos olhos. O VENG consiste na pesquisa das seguintes provas: nistagmo

16 4 postural (NP), nistagmo espontâneo (NE), nistagmo semi-espontâneo (NSE), movimentos sacádicos, rastreio pendular (RP), nistagmo optocinético (NO), prova rotatória pendular decrescente (PRPD) e prova calórica (PC) com água ou ar. O exame do VENG, ao ser acoplado no computador, tornou-se mais sensível ao registrar os movimentos oculares. Acrescentaram-se ao VENG alguns procedimentos, além dos citados: os movimentos oculares sacádicos fixos e randomizados, o NO fixo e alternado e o RP a 0,1Hz, 0,2 Hz, 0,4Hz (Caovilla e Ganança, 1997). A prova calórica geralmente é a parte mais informativa da vestibulometria, porque é o único procedimento que permite identificar o labirinto comprometido. A estimulação com ar é mais confortável para o paciente e permite a avaliação de casos com perfuração timpânica, infecções ou afecções da orelha externa e média (Bovolini et al., 2007). Bovolini e colaboradores (2007) pesquisaram 504 pacientes com idades entre 12 a 92 anos. Utilizaram as provas calóricas com água ou com ar, e constatou que ambas mostraram capacidade similar de quantificar e identificar as alterações das funções vestibulares, em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas, confirmando os resultados obtidos por Suter e colaboradores (1987 apud Bovolini et al., 2007). Jongkees em 1948 (apud Mor et al., 2001), publicou uma fórmula para o cálculo do resultado das provas calóricas com água e ar, criando um padrão de normalidade na avaliação da função vestibular. Essa fórmula é utilizada, quando os resultados dos estímulos, com temperatura quente e fria na orelha, estiverem normais, entre 3º/s e 50º/s. Tais valores absolutos encontram-se através da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL). O nistagmo vestibular

17 5 é um movimento ocular dotado de uma componente lenta (CL) e uma rápida (CR), que se sucedem alternadamente. Esses movimentos podem aparecer em varias direções: horizontais, verticais ou oblíquas. Após a aplicação da fórmula, considerase normal se o resultado for até 33%, tanto para o predomínio labiríntico (PL), quanto para a preponderância direcional do nistagmo (PD). Na análise do exame da prova calórica, Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), também utilizaram os critérios acima. De acordo com Flores e Franco (2003), Gonçalves e colaboradores (2008), existem outros critérios adotados para avaliar o resultado das provas calóricas, que podem variar dependendo da normalização interna de cada serviço, com valores de 20% a 33%, para o PL, e de 22% a 33%, para PD. Os critérios de Scherer (1984) são PL normais, até 20%, e PD até 25%. Na nossa análise utilizaram-se os critérios de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por Mangabeira- Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), e os de Scherer (1984). Mor e colaboradores (2001), definiu o PL, quando os dois valores referentes à mesma orelha forem maiores que as respostas da outra; consequentemente, a função do labirinto do par contralateral apresenta resposta calórica mais deficiente, caracterizando uma labirintopatia deficitária, do lado da menor resposta labiríntica. A PD também foi definida por estes autores, como uma tendência à maior intensidade do nistagmo, para uma determinada direção em comparação com a outra. Por exemplo, quando os nistagmos da direita forem maiores que os da esquerda, podese denominar de labirintopatia periférica à direita. Na década de 80, alguns autores (Caovilla, 1987; Kimoto et al., 1988; Bottino e Formigoni, 1989) realizaram exames vestibulares em crianças e adolescentes, com a finalidade de padronizar os diferentes testes, compararam com os dos adultos

18 6 e investigaram se havia ou não alterações indicativas de síndromes vestibulares. A importância desse diagnóstico diferencial, somado às características clínicas, proporcionou um tratamento clínico mais adequado. Caovilla (1987) realizou avaliação vestibular em 84 crianças normais e constatou não haver diferenças significativas, entre os sexos e as diferentes idades avaliadas. Estabeleceu, no grupo infantil, valores quantitativos de normalidade para os diferentes testes realizados. Kimoto e colaboradores (1988), avaliaram 30 crianças na faixa etária entre 4 a 10 anos, e constataram que as dificuldades encontradas, durante a avaliação vestibular, foram poucas. Acreditam que a sua realização, após os 4 anos de idade, seja relevante para o auxílio diagnóstico. Na década de 90, os autores Ganança e colaboradores (1990); Fukuda (1993); Maudonnet e colaboradores (1993); Ganança, e colaboradores (1995); Campos e colaboradores (1996); Cabo e Pliego (1997); Ramos e colaboradores (1997); Albertino (1998); Formigoni e colaboradores (1999); Herraiz e colaboradores (1999), Weisleder e Fife (2001) ao indicar o exame vestibular, priorizaram os sinais e sintomas, nas crianças e adolescentes: enxaqueca, zumbido, tontura, perda auditiva, náuseas, desequilíbrio e instabilidade no andar, escurecimento da visão, cinetose, alteração metabólica, alteração na orelha média, distúrbio de sono, alteração comportamental, dificuldade escolar, entre outros. No período de 1990 a 1994, fez-se um levantamento retrospectivo de 91 crianças e adolescentes (4 meses a 17 anos), com diagnóstico de vestibulopatia periférica, atendidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), e numa clínica privada, visando enfocar a sintomatologia, antecedentes e diagnóstico no exame vestibular. Concluíram que, na infância e adolescência, a vestibulopatia periférica apresenta sintomatologia,

19 7 antecedentes e sinais diversos daqueles usualmente encontrados nos adultos (cefaléia e vertigem). Além dos sintomas de cefaléia e vertigem, observou-se alterações comportamentais (84,2%), cinetose (77,3%), distúrbio do sono (77,1%), convulsões (68,2%), preferência por berço (61,1%), problemas escolares (61,0%), dores abdominais (59,4%), anóxia perinatal (43,0%) e nos antecedentes encontraram enxaqueca familiar (90,0%) (Formigoni et al., 1999). Ramos e colaboradores (1997), sugeriram modificações no roteiro do exame vestibular, realizado em adultos, com a finalidade de avaliar as crianças com faixa etária, a partir do período neonatal até 12 anos de idade. Os autores relataram que a população pediátrica não está, na maioria das vezes, capacitada a realizar um exame como esse, devido a sua complexidade. Mezzalira e colaboradores (2005), questionaram se o padrão de resposta do adulto poderia ser comparado com o da criança. Na pesquisa com 50 crianças normais, os autores compararam a oculomotricidade dessas crianças com os adultos, e os resultados foram significativamente diferentes (p<0,05). Os pesquisadores concluíram que é necessário um parâmetro de normalidade para a oculomotricidade, (movimento ocular sacádicos, nistagmo optocinético e movimento ocular de rastreio lento), evitando, assim, que se interprete como patológico os resultados esperados na população infantil. A partir do século XXI, vários autores (Choung et al., 2003; Santos et al., 2003; Araújo et al., 2004; Narciso et al., 2004; Erbek et al., 2006; Ganança et al., 2006; Franco e Panhoca, 2007; Mierzwinski et al., 2007) enfatizaram as investigações da função vestibular nas crianças em relação ao desempenho escolar, associaram a vertigem ao sinal de dificuldades na leitura e escrita, distúrbio de linguagem, alterações comportamentais e atraso motor. É importante citar que a

20 8 vestibulopatia, em crianças com distúrbios de linguagem, já foi objeto de pesquisa realizado por Ganança em 1990; recentemente, os pesquisadores estão descobrindo alterações de vestibulopatias nos escolares. A descoberta da relação da cognição e do equilíbrio abriu um enorme campo de pesquisa, que poderá estabelecer e permitir uma reabilitação dos problemas do equilíbrio, associados com os distúrbios da cognição (Menon et al., 2003). A Reabilitação Vestibular (RV) começou a ser mais valorizada, indicando-se como um complemento no tratamento medicamentoso. Bittar e colaboradores (2002), acreditam que a RV é um método altamente recomendável às crianças vestibulopatas, desde que anteriormente investigadas e corretamente diagnosticadas. Nos casos de cinetose pura, a RV é, sem duvida, o tratamento de primeira escolha. Traldi e colaboradores (2004) concordam que a RV é um método eficiente e de fundamental importância no tratamento da tontura. Segundo Menon e colaboradores (2003), a RV é indicada em pacientes com vertigem crônica e lesão vestibular estável, vertigem posicional, lesão uni ou bilateral aguda nãocompensada, e nos casos centrais estáveis. Está contra-indicada nos casos de lesões vestibulares flutuantes e não tratadas etiologicamente, lesões neurológicas degenerativas em evolução, limitação física e nos distúrbios vasculares que resultam em crise de hipofluxo vestibular. Ganança e colaboradores (2006; 2008) analisaram os prontuários de pacientes com doença de Ménière ou outras vestibulopatia periféricas, com a finalidade de avaliar a eficácia e a segurança de uma terapia integrada da vertigem (TIV). Os resultados terapêuticos em pacientes com vertigem de origem vestibular obtiveram melhora significativa, com o uso concomitante de controle etiológico, farmacoterapia, exercícios de reabilitação vestibular personalizados, controle

21 9 dietético e modificações no estilo de vida. O uso de uma modalidade terapêutica combinada, leva à melhora ou resolução mais rápidas e duradouras da vertigem, do que o emprego da monoterapia. A incidência de pacientes com alterações vestibulares, relacionadas ao pósoperatório de Implante Coclear (IC), que desenvolveram vertigem postural benigna é de 159/ por ano: sua freqüência é, pois, maior que na população geral atingida por 64/ ao ano (Limb et al., 2005 apud Bonucci et al., 2008) Recentemente, Bonucci e colaboradores (2008) investigaram a função vestibular após o IC de 38 pacientes com tontura prévia; destes, 14 crianças tinham idade entre 4 e 12 anos; foi observada melhora do equilíbrio, após a cirurgia do IC. Os autores relacionaram este resultado ao fenômeno de compensação vestibular e à estimulação elétrica do implante. Atualmente, nos centros de IC, o fonoaudiólogo atua dentro da equipe multidisciplinar, no processo pré-operatório e no acompanhamento pós-operatório do paciente, através de orientação do aparelho implantado, terapia fonoaudiológica e reabilitação labiríntica (Bonucci et al., 2008). A Otoneurologia é a especialidade que estuda a parte auditiva e vestibular da orelha interno e suas expansões e inter-relações encefálicas (Munhoz e Silva, 1998). A otoneurologia tem evoluído muito nos últimos anos e, nos países desenvolvidos, já existe uma otoneurologia pediátrica que se dedica ao estudo da vertigem na criança (Ganança et al., 2003). A avaliação otoneurológica é um conjunto de procedimentos, que levam ao diagnóstico mais preciso das localizações e causas das afecções do aparelho vestibular. Essa avaliação inclui anamnese, exame físico geral, exame otorrinolaringológico, exame dos pares cranianos, provas cerebelares básicas,

22 10 investigação audiológica, avaliação vestibular e exames de imagem; destas as mais empregadas, são a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Também pode ser usada a ultra-sonografia (ecodoppler) das artérias carótidas, vertebrais e transcraniana, revelando qual a porcentagem da redução do fluxo sanguineo local, no caso de encontrar-se uma placa de ateroma. (Menon et al., 2000). A finalidade da avaliação otoneurológica é investigar o desequilíbrio, as alterações auditivas, as síndromes neurológicas da fossa posterior e o distúrbio de aprendizado. O comprometimento vestibular também pode estar alterado em função de outros sistemas, por exemplo, o cardiocirculatório, o respiratório, o digestório e neurológico. As condutas terapêuticas, sejam cirúrgicas, medicamentosas ou de reabilitação vestibular, dependem dessas informações. (Mor et al., 2001). Menon e colaboradores (2000) classificaram a vertigem, de acordo com a topografia da lesão Periférica sensorial: quando a lesão ocorre no órgão sensorial do aparelho vestibular (cristas ampulares e/ou máculas utriculares e saculares), no caso, a doença de Meniere, a labirintite por drogas ototóxicas, etc. Periférica neural: quando a lesão ocorre nos nervos vestibulares, como na neuronite e schwanoma vestibular. Central: quando a lesão atinge o sistema nervoso central (SNC) por doenças focais ou por doenças gerais, por exemplo, a epilepsia, esclerose múltipla, tumores da fossa posterior, etc. Mista: embora raras, ocorrem lesões periféricas e centrais ao mesmo tempo, por exemplo, na insuficiência circulatória vértebrobasilar

23 11 (especialmente em idosos), no herpes-zoster oticus, nas doenças metabólicas, entre outras. Indeterminada: ao não evidenciar-se lesão orgânica periférica nem central, nos casos de vertigem psicogênica de origem oftálmica, coluna cervical, etc. É importante ressaltar que as vertigens periféricas são as mais freqüentes e apresentam como característica o processo de compensação. 1.3 Freqüência das alterações do aparelho vestibular As alterações vestibulares na infância se diferenciam das que acometem os adultos, em relação à prevalência. No diagnóstico etiológico de vertigem infantil, 50% apresentam relação com distúrbio da orelha média e com a vertigem paroxística benigna, porém, no quadro clínico do adulto, 50% da vertigem têm origem na doença de Ménière e na vertigem postural paroxística benigna. Os tumores intracranianos, principalmente os localizados na fossa posterior, são mais freqüentes na criança do que no adulto (Ganança e Ganança, 1998). Estima-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em ambulatórios de neuropediatria e 13% são as consultas das crianças encaminhadas para avaliação audiológica (Ganança e Ganança, 1998). No período de 1994 a 1997 foram submetidos à avaliação vestibular 1000 pacientes na cidade de São Paulo: verificou-se a prevalência de alterações vestibulares em 2,4% dos pacientes, na faixa etária entre 5 meses aos 12 anos de idade, (Ganança e Ganança, 1998). A prevalência dos sintomas vestibulares na infância tem sido até hoje subestimada, em decorrência da dificuldade diagnóstica. Cada vez mais, temos tido

24 12 a oportunidade de diagnosticar problemas vestibulares em crianças que tinham até então sua sintomatologia atribuída a distúrbios neurológicos ou psicológicos (Formigoni et al., 1999). A vestibulopatia na infância é uma entidade de difícil diagnóstico, devido à subjetividade dos sintomas e sinais, dos quais as crianças têm dificuldade de caracterizá-los; por isso, a queixa é subestimada pelos médicos, devido à dificuldade do olhar clínico específico, em detectar os sintomas de labirintite nessas crianças. As repercussões sociais e emocionais dessas queixas na infância são muito mais deletérias do que em adultos (Formigoni et al., 1999). A prevalência da população com vertigem e tontura, entre as crianças escolares, tem sido relatada em 15%. A vertigem em crianças tem recebido muito menos atenção do que em adultos; mesmo entre os otologistas e neuropediatras, o diagnostico diferencial não é tão bem estabelecido como deveria ser por esses profissionais (Niemensivu et al., 2007) 1.4 Causas das alterações do aparelho vestibular A literatura refere que as alterações como surdez, diabetes e problemas hormonais são as principais causas das lesões do aparelho vestibular, prejudicando a qualidade de vida destes pacientes (Fukuda e Castro, 1993; Campos e Costa, 2002). Segundo alguns autores (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-Albernaz, 1994; Ganança e Caovilla, 1998; Bottino et al., 2000; Menon et al., 2000; Silva et al., 2000; Moises et al., 2001; Scherer e Lobo, 2002; Menon et al., 2003; Maia e Campos, 2005), as causas das afecções vestibulares infantis mais freqüentes são: alterações das orelhas externa e média, torcicolo paroxístico na infância, vertigem

25 13 paroxística benigna na infância, traumatismo da cabeça e pescoço, problemas cervicais e labirintopatias metabólicas. Descreveremos, além dessas etiologias citadas, outras causas que comprometem o equilíbrio nas crianças e adolescentes: 1- Alterações das orelhas externa e média (Ganança e Ganança, 1998): Orelha externa: o cerume ou corpo estranho pode provocar vertigens, devido à pressão sobre a membrana timpânica, que levaria a uma perturbação sensorial do labirinto. Orelha Média: nas crianças as otites (serosas, agudas, crônicas, colesteatomatosas) são as causas mais freqüentes de vertigens. 2- Torcicolo paroxístico da infância (Ganança e Ganança, 1998): é atribuída à imaturidade das vias vestíbulo-espinhais, geralmente ocorre em criança com menos de um ano de idade, e a sua melhora é espontânea durante o crescimento. Considerada como precursora da vertigem paroxístico da infância e/ou enxaqueca. Apresentam manifestações neurovegetativas: vômito, palidez e agitação e/ou enxaqueca. 3- Vertigem paroxística benigna na infância (VPBI) (Ganança e Ganança, 1998; Formigoni et al., 1999; Menon et al., 2000): é a mais comum das labirintopatias, ocorre em crises vertiginosas fugazes e manifestações neurovegetativas, sem sintomas auditivos e sem perda da consciência. A criança se sente insegura e pode apresentar quedas durante as crises. Sua prevalência acontece dos dois aos 12 anos de idade, pode aparecer também nos adolescentes. É considerada como precursora de enxaqueca na idade adulta, e relacionada com antecedente familiar (Ganança e Ganança, 1998). Formigoni e colaboradores, em 1999,

26 14 confirmam que os antecedentes de enxaqueca familiar estão presentes em 90% dos casos na VPBI, com os sintomas de: vômitos, palidez e cólicas abdominais, e associados a cefaléia, 85% dos casos, de vertigem. Segundo Menon e colaboradores (2000), a VPBI acomete a faixa etária de 1 a 4 anos e desaparece por volta de 8 a 10 anos. 4- Traumatismo de cabeça e pescoço e problemas cervicais (Ganança e Ganança, 1998; Menon et al., 2003): os traumatismos e fraturas do rochedo do osso temporal - ocorrem sete vezes mais em crianças do que em adultos. As fraturas podem ser acompanhadas de otorragia, hemotímpano, paralisia facial e surdez profunda. Os acidentes automobilísticos podem causar vertigens posturais, devido ao envolvimento vascular cerebral, além dos sintomas auditivos e neurológicos. Problemas cervicais - o sistema vértebro-basilar é responsável pela irrigação do labirinto, do nervo vestíbulo-coclear e das vias auditivas e vestibulares do tronco encefálico e cerebelo. As doenças cervicais podem levar à insuficiência vértebro-basilar devido à compressão da artéria vertebral e diminuição do fluxo sanguíneo nesta região, que pode provocar o aparecimento de sintomas labirínticos como: vertigens, desequilíbrio, quedas, perda auditiva, zumbido e fraqueza nas extremidades. A vertigem é o principal sintoma da afecção da coluna cervical e pode ser o primeiro ou único sintoma da insuficiência vértebro-basilar (Ganança e Ganança, 1998). O trauma labiríntico deverá ser uma causa aventada por clínicos e pediatras frente a um paciente portador de desequilíbrio, e,

27 15 acompanhado ou não de perda auditiva. Esses sintomas geralmente ocorrem após os traumatismos cranioencefálicos. Em casos de lesões cranianas súbitas, sem evolução para o coma, a VENG pode detectar anormalidades em contraste com a ressonância magnética ou tomografia computadorizada, que podem estar normais (Menon et al., 2003). 5- Labirintopatias metabólicas (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira- Albernaz, 1994; Ganança e Ganança, 1998; Silva et al., 2000; Moises et al., 2001; Scherer e Lobo, 2002; Maia e Campos, 2005): as disfunções metabólicas são descritas como responsáveis por alterações labirínticas, visto que a orelha interno é um órgão sensível a disfunções do metabolismo. As causas mais freqüentes de alterações nos sistemas vestibular e auditivo são atribuídas a doenças metabólicas como: Diabetes Mellitus, hiperinsulinemia ou hipoglicemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, obesidade, alterações metabólicas decorrentes da insuficiência renal crônica, afecções da tireóide, da supra-renal e outros distúrbios metabólicos diversos. O antecedente familiar mais freqüente é o diabetes (Ganança e Ganança, 1998). Dentre os sintomas provocados pelas alterações metabólicas, podemos citar a vertigem e/ou tontura, perda auditiva, zumbido e plenitude auricular (Scherer e Lobo, 2002). A importância do metabolismo do glicídio na etiopatogenia dos distúrbios da orelha interno tem sido exaustivamente estudada. Muitos trabalhos tentam mostrar o mecanismo fundamental pelo quais os níveis de insulina e glicose poderia causar alterações da percepção auditiva,

28 16 principalmente ao nível da estria vascular ou na função vestibular (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-Albernaz, 1994; Maia e Campos, 2005). Dentro dos distúrbios do metabolismo da glicose, o diabetes mellitus é a afecção mais comumente relacionada a distúrbios auditivos (Mangabeira-Albernaz, 1994). Diabetes mellitus é um distúrbio metabólico determinado geneticamente, associado com deficiência absoluta ou relativa de insulina, e que na sua manifestação clínica completa é caracterizada por alterações metabólicas, complicações vasculares e neuropáticas (Moises et al., 2001). Os pacientes com diabetes mellitus freqüentemente apresentam sintomas como tontura, zumbidos e hipoacusia sensorioneural. A angiopatia e a neuropatia causadas pelo diabetes mellitus são fatores responsáveis pelas manifestações vestibulococleares nesses pacientes (Silva et al., 2000). Porém, há também os que entendem que o diabetes mellitus e a perda auditiva poderiam ser partes integrantes de uma síndrome genética e não dependentes entre si (Maia e Campos, 2005). 6- Epilepsia (Ganança e Ganança, 1998): as tonturas podem aparecer como aura antes das convulsões ou estar presentes junto com os sintomas da crise. Podem aparecer de duas formas: Epilepsia vestibular: onde a sensação vertiginosa aparece após a perda de consciência

29 17 Epilepsia vestibulogênica: crise convulsiva desencadeada por estimulação labiríntica calórica, por induzir descarga focal no lobo temporal. 7- Neurite vestibular (Ganança e Ganança, 1998; Menon et al., 2003): é mais comum no adolescente, é caracterizada por vertigem súbita e intensa com duração de 24 a 48 horas, acompanhada de sintomas neurovegetativos. Os sinais e sintomas podem persistir por messes e anos. (Ganança e Ganança, 1998). As causas da neurite vestibular ainda não estão esclarecidas, podendo ser inflamações virais ou bacterianas e distúrbios vasculares, As neurites bacterianas são comuns nos quadros de meningite bacteriana. Nas crianças a neurite vestibular é maior que nos adultos, chegando até 50% dos casos, e o prognóstico é melhor. O comprometimento auto-imune do nervo vestibular é observado nas doenças auto-imunes sistêmicas que evoluem com polineurites. (Menon et al., 2003). 8- Ototoxicoses (Ganança e Ganança, 1998; Mor et al., 2001; Menon et al., 2003): as ototoxicoses são afecções iatrogênicas provocadas por drogas medicamentosas que podem afetar o sistema coclear ou sistema vestibular, ou ambos, alterando a audição e o equilíbrio. Entre os autores nacionais, a incidência de ototoxicidade varia de 3,49% a 7,24% e entre os internacionais, de 6 a 16% para o sistema vestibular. (Menon et al., 2003). Os medicamentos ototóxicos como os antibióticos e anti-inflamatórios, podem levar a alterações vestibulares, são utilizados rotineiramente em crianças. Outras substâncias danosas ao sistema vestibular são

30 18 inseticidas, agentes de limpeza, solventes entre outras. A lesão por ototoxicidade pode ser periférica e/ou central. (Ganança e Ganança, 1998). Mor e colaboradores (Mor et al., 2001) também observam alteração do equilíbrio durante o uso de gentamicina, anovulatórios e antiinflamatórios, além de algumas fórmulas para emagrecimento. 9- Vertigem súbita de origem central (Ganança e Ganança, 1998; Menon et al., 2003): um grande número de pacientes com doenças neurológicas, infecciosas e auto-imunes, apresenta síndrome vestibular central. Os quadros infecciosos que cursam com meningoencefalites e polirradiculoneurites podem apresentar sintomas vertiginosos centrais no início ou na evolução da doença. O reconhecimento dos sinais neurológicos associados pode ser determinante no diagnóstico destes quadros. Quadros de febre entérica (tifóide) e coqueluche evoluem com degeneração cerebelar de início súbito na vigência ou logo após a infecção, provavelmente por auto-anticorpos e toxinas neurotrópicas (Menon et al., 2003). A vertigem súbita de origem central é comum em adolescentes, manifesta-se com vertigem repentina, intensa e às vezes com quedas. A etiologia viral é a mais provável e o prognóstico é bom (Ganança e Ganança, 1998). 10- Tumores do sistema nervoso central (Ganança e Ganança, 1998; Mor et al., 2001): vertigens contínuas acompanhadas de acometimento nos pares cranianos, sinais piramidais ou anormalidades cerebelares,

31 19 sugerem tumor de ângulo ponto cerebelar ou de fossa posterior (Ganança e Ganança, 1998). O tumor de ângulo ponto cerebelar se manifesta através de vertigem ou instabilidade postural acompanhada de perda auditiva sensorioneural unilateral. Quando o tumor é localizado na fossa posterior, são observados os sintomas: alteração na postura, ataxia e/ou nistagmo multidirecional (Mor et al., 2001). 11- Displasia de Mondini (Ganança e Ganança, 1998): a criança nasce com boa audição e a partir de 5 anos aproximadamente, é possível apresentar sinais de hidropsia endolinfática e a fístula perilinfática, manifestam-se, em alguns casos, como meningite de repetição. 12- Síndromes Hereditárias (Ganança e Ganança, 1998): Dominantes Alport apresenta uma disacusia sensorineural e perda da função vestibular bilateral. Waardenburg sugere uma disacusia sensorioneural e anormalidades vestibulares. Von Recklinghausen ou neurifibramatose tipo II pode comprometer o VIII nervo craniano uni ou bilateralmente. Cursam com disacusia sensorioneural progressiva, zumbido e tontura. Recessivas Pendred - perda auditiva sensorioneural associada ao bócio não endêmico. Refsun - perda auditiva, zumbido e tontura de origem

32 20 central. Usher - perda auditiva sensorioneural bilateral, os sintomas vestibulares são representados por instabilidade postural e desequilíbrio à marcha. 1.5 Quadro clínico associado a alterações do aparelho vestibular As queixas observadas com freqüência são tontura e vertigem (Ganança et al., 2003; Medeiros et al., 2005). A tontura é um sintoma pouco valorizado na anamnese da criança. Essa queixa pode associar-se a outras afecções e, às vezes, diferindo daquelas encontradas em adultos. É em função dessa dificuldade que pediatras, neurologistas e otorrinolaringologistas não estão atentos à presença de quadros vestibulares na infância (Medeiros et al., 2005). A vertigem é um tipo de tontura, ou seja, é uma sensação errônea do deslocamento de um objeto no meio circundante, na qual os pacientes se sentem rodando no meio ambiente ou têm a impressão de que o ambiente gira em torno deles (Ganança et al., 2003). O termo tontura é o mais freqüentemente usado pelos pacientes para descrever seus problemas, e corresponde a uma sensação de perda, maior ou menor do equilíbrio corporal, que se manifesta como instabilidade, oscilação, flutuação, desvio da marcha, desequilíbrio, desmaio, pequenos episódios de confusão mental, atordoamento, desorientação no espaço, e mesmo pequenos episódios epileptiformes (pequeno mal). Quando a tontura é acompanhada de uma sensação alucinatória, caracterizada por uma sensação rotação do próprio paciente ou dos objetos que o cercam, é chamada vertigem, sendo geralmente acompanhada

33 21 por náuseas (Ganança et al., 2003; Araújo et al., 2004). As vertigens associadas à cefaléia na infância e adolescência merecem investigação multidisciplinar, na maioria das vezes, estão associadas à enxaqueca, mas também podem indicar a presença de malformações vasculares ou tumores cerebrais localizados na fossa posterior. (Russell e Abu-Arafeh, 1999). A síndrome enxaquecosa quando presente na criança, adquiri diferentes formas clínicas segundo Menon e colaboradores (2003): vômitos cíclicos - sem outras alterações do sistema digestivo; vertigem paroxística benigna da infância (VPBI); torcicolo paroxístico benigno da infância - em crianças menores de um ano; enxaqueca basilar - tem início na adolescência, geralmente acometendo o sexo feminino e se manifesta como crises de cefaléia acompanhada de vertigem, zumbidos, náuseas, disartria e eventual perda de consciência. Niemensivu e colaboradores (2007) descreveram que o quadro de vertigem na criança diverge do adulto porque desde jovem as crianças se adaptam melhor à vertigem e/ou tontura e fazem uma compensação mais rápida do que o adulto. A forma predominante de vertigem na infância é a Vertigem Paroxística Benigna, Migrânia e Otite Média relacionada à vertigem. Em um estudo retrospectivo com 91 crianças com diagnóstico de vestibulopatia periférica, Formigoni e colaboradores (1999) selecionaram, por ordem de maior freqüência, os seguintes sintomas: cefaléia (84,2%), cinetose (77,3%), distúrbio do sono (77,1%), entre outros. As otopatias foram encontradas em 60,0% das crianças.

34 22 A cinetose caracterizada por náuseas, por vezes com vômitos, palidez e sudorese fria, em crianças que se encontram em movimentos, como em automóveis, barcos, aviões, ou ainda em brinquedos tais como gira-gira, montanha russa, roda gigante, entre outros. As fisiológicas são mais freqüentes em crianças acima de dois anos. (Bottino et al., 2000; Silva et al., 2000) Uneri e Turkdogan. (2003) avaliaram 34 crianças com idade de 4 a 18 anos, com crise de vertigem no Instituto de Neurologia em Istambul. Das crianças avaliadas, 12 apresentaram dor de cabeça crônica e 30 tinham cinetose. História familiar de enxaqueca em parentes de 1º grau foi relatada em 29 crianças sendo 22 com episódio de vertigem. Na avaliação vestibular, 59% foram diagnosticadas como Vertigem Paroxística Benigna. As respostas calóricas, em oito crianças, foram deficitárias em um lado da orelha. Os antecedentes familiares e a história pessoal do paciente podem ter relação com o quadro vertiginoso. É comum nestes pacientes com vertigem, haver relatos de hipoacusia, otites, distúrbios vasculares, traumas ou cirurgias otológicas, cinetose, enxaqueca, distúrbios psíquicos, distúrbios metabólicos, crises epiléticas, traumatismo craniano, entre outros (Ganança et al., 2000). Muitos casos de síndromes vestibulares são erroneamente diagnosticados como breve mal-estar, epilepsia, indisposições gastrintestinais, etc. Assim sendo, queixas inespecíficas como mudança súbita de comportamento, agitação, perturbação do sono, cefaléias, medo de altura, medo de escuro, quedas, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor; perdas de consciência, náuseas e vômitos, incapacitação física crônica e mau rendimento escolar devem ser valorizados, além dos clássicos sintomas labirínticos como: tonturas rotatórias ou não, perda auditiva, zumbido, plenitude auricular e intolerância a sons intensos (Ganança, 1998) Entre

35 23 estas queixas, podemos ressaltar os distúrbios de aprendizado nas crianças com mau rendimento escolar, que podem apresentar primeiramente uma alteração vestibular com repercussão no equilíbrio postural, o que pode provocar alteração na noção de lateralidade e de espaço, além de causar desatenção na sala de aula resultando uma diminuição no rendimento escolar. (Mor et al., 2001). Novalo e colaboradores (2007), avaliaram a percepção espacial por meio de atividades livres e dirigidas de 18 crianças, com faixa etária de 3 a 15 anos. Das 18 crianças, nove eram do grupo com diagnóstico de vestibulopatia e queixa de tontura e nove do grupo controle, sem queixa e sem história de vestibulopatia. Através desse estudo, mostrou-se a importância de realizar o diagnóstico de vestibulopatia precocemente para iniciar o tratamento, porém, a alteração espacial da criança com queixa de tontura em relação ao meio ambiente não influenciou negativamente no aprendizado, nessa pesquisa. Em muitos casos, verificamos manifestações clínicas acentuadas que comprometem o desenvolvimento normal e a qualidade de vida destes pacientes que chegam, muitas vezes, à incapacidade frente às atividades diárias (Ganança, 1998).

36 2 JUSTIFICATIVAS Nos últimos anos, a queixa de vertigem vem aumentando, na prática clínica (Ganança e Ganança, 1998). Estes quadros vertiginosos, em crianças e adolescentes, são pouco relatados pelos especialistas, devido às dificuldades de obtenção de dados de anamnese e da confirmação diagnóstica, uma vez que a criança pequena geralmente apresenta dificuldades para expressar suas sensações de perturbação do equilíbrio corporal. As vertigens provocam um déficit no desenvolvimento psicomotor e na habilidade de comunicação da criança, além do fato de serem quadros pouco suspeitos na faixa etária de até 18 anos de idade, por isso mesmo, pouco investigados. As conseqüências negativas para estes indivíduos são grandes, tais como desequilíbrio corporal, cefaléias, agitação, quedas, insegurança, dificuldade de andar em linha reta, falta de atenção na sala de aula, problemas de lateralidade e dificuldade de noção espacial, acarretando dificuldades na escrita. (Ganança e Ganança, 1998). É de suma importância que os Serviços de Fonoaudiologia e Otorrinolaringologia levantem seus dados para conhecer a freqüência de crianças e adolescentes que procuraram tais serviços, com sintomas de vertigem, e são submetidos a exames específicos, para determinação das causas mais comuns deste sintoma. Na literatura vários autores (Ganança, 1998; Formigoni et al., 1999; Uneri e Turkdogan, 2003; Lourenço et al., 2005; Franco e Caetanelli, 2006; Niemensivu et al., 2006; Franco e Panhoca, 2007; Niemensivu et al., 2007; Deus et al., 2008; Uneri et al., 2008), consideram a importância da VENG, na criança e no adolescente, pois