SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO TERESINA 2010

2 SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz Área de concentração: A enfermagem no contexto social brasileiro Linha de pesquisa: Processo de cuidar em saúde e enfermagem TERESINA 2010

3 FICHA CATALOGRÁFICA Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco B574p Bezerra, Sandra Marina Gonçalves. Prevalência de úlceras por pressão em pacientes acamados e cuidados dispensados no domicílio [manuscrito] / Sandra Marina Gonçalves Bezerra f. Impresso por computador (printout). Dissertação (mestrado) Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz 1. Enfermagem Domiciliar. 2. Enfermagem Cuidado. 3. Úlcera Por Pressão Prevalência. I. Título. CDD SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA

4 PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, como parte requisitos necessários para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Aprovado em / /2010 Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz Presidente Universidade Federal do Piauí - UFPI Profª. Drª. Maria Helena Larcher Caliri 1º Examinadora Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo Profª. Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo 2º Examinadora Universidade Federal do Piauí - UFPI Suplente Profª. Dra. Lidya Tolstenko Nogueira Universidade Federal do Piauí-UFPI

5 A Deus, Pai todo Poderoso, pela imensa bondade e presença constante na minha vida. Sou e sempre serei grata por guiar meus passos. Aos professores Doutores do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí pela garra, coragem e força de vontade em prol da ciência e do aprendizado, deixando família e amigos para fazerem mestrado e doutorado em outro estado, e por proporcionar através deste título, agregados a determinação e empenho a implantação do Programa de Mestrado da Universidade Federal do Piauí. Aos meus filhos, Guilherme e Gustavo, pela compreensão nos momentos de ausência para concluir essa dissertação. Amo vocês!!!

6 AGRADECIMENTOS A Universidade Federal do Piauí (UFPI), em nome do Magnífico Reitor Luís Santos Júnior, pela oportunidade de concretizar este sonho a partir da criação do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem desta instituição. Às professoras doutoras do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da UFPI: Benevina Vilar Teixeira Nunes, Claudete Ferreira Monteiro, Lidya Tolstenko Nogueira, Inez Sampaio Nery, Maria Eliete Moura, Maria Helena Barros Araújo Luz, Maria do Livramento Fortes Figueiredo, Silvana Santiago da Rocha e Telma Maria Evangelista de Araújo. Essa conquista só foi possível, graças ao empenho e determinação de cada uma de vocês. A Fundação Municipal de Saúde de Teresina, em nome do Presidente Firmino da Silveira Filho pela oportunidade de realizar a pesquisa. A Coordenadoria Regional Centro Norte, em nome da Ms. Cláudia Glauciene, agradeço aos supervisores, enfermeiros e agentes comunitários de Saúde, pela oportunidade de ir comigo aos domicílios, facilitando o acesso e contribuindo com esse estudo. A Coordenadoria Regional de Saúde Sul, em nome do coordenador Francisco Pádua, pelo apoio, entendimento da importância desta pesquisa e liberação para participação de eventos científicos. A Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI), em nome da coordenadora do curso de enfermagem Ms. Adriana da Cunha Parente, pelo incentivo e apoio durante todo o curso. Aos pacientes acamados cadastrados na Estratégia Saúde da Família de Teresina pela oportunidade de realizar a pesquisa e aprendizado em cada situação vivenciada. Ao José do Egito, funcionário da Fundação Municipal de Saúde (FMS), juntamente com sua esposa, que mesmo sem me conhecerem, ajudaram de maneira impar na realização desse sonho. A Universidade Estadual do Maranhão - Caxias, em nome do coordenador do curso de enfermagem José de Ribamar Ross, extensivo a todos os professores e alunos,

7 Aos meus pais Altamirando Mendes Bezerra e Luzia Gonçalves Bezerra (in memorion), pela referência, ensinamentos e estímulo. A todos os meus familiares, em especial, Ana Lúcia, Polyana e Ana Paula, pela vibração e torcida durante toda a etapa da seleção até a conclusão desse curso. Ao meu irmão, Jorge Bezerra, sei que você é um guerreiro e vai vencer mais esta batalha. Ao Antônio Vieira, pelo estímulo ao estudo e ao meu crescimento profissional. Ao meu sobrinho Pablo do Carmo, pela paciência, carinho e apoio. A Tânia Nôleto, minha amiga-irmã, só posso dizer: obrigada pelos tantos momentos compartilhados de choros e alegrias! A Alessandra Caminha amiga-irmã e Márvio Chaves, pelo apoio e ajuda. Vocês fizeram a diferença nessa conquista. A Cláudia Benício, pelo muito que me ensinou sobre feridas desde que nos conhecemos. A Francisca Cortez e Ilana Bárbara, pelo grupo de estudos e força para a seleção do mestrado. À amiga Ms. Ayla Calixto por dispor de seu tempo precioso na contribuição deste estudo. Obrigada!!!, A Ms. Enoia Dantas e L pela amizade e contribuições neste estudo. Aos amigos Emir Martins e Neide Martins pelo apoio, paciência e amizade. A Ana Lina do Nascimento, pela ajuda valorosa em todo esse percurso. As colegas de curso, Laurimary Caminha, Eronice Ribeiro, Maria Amélia Costa, Edileuza Moura, Jaqueline Silva, Andréa do Valle, Leidinar Nascimento, Fabrícia Prudêncio, Tânia Melo, Enoia Dantas, Eliane Rocha, Isabel Cavalcante, Conceição de Maria Nascimento (Concita) e Lúcia Almeida. Todas vocês foram importantes e contribuíram para momentos de aprendizado e confraternização. A mestranda Cristiane Rabelo, pelos momentos compartilhados no tratamento de feridas e apoio na finalização dessa dissertação. A Jesus Mousinho pelo incentivo, confiança e amizade.

8 Aos funcionários e estagiários do Departamento de Enfermagem da UFPI, em especial Valdira Soares, Jose Ribamar Júnior, Reginaldo Lopes, Mônica, Rafaela pelos muitos momentos compartilhados. A Marianna Silva dos Santos, pelo carinho, amizade e apoio em diversos momentos. A Fernando Guedes, pela ajuda valorosa na formatação do texto e tabelas. A Maria de Jesus e Nildes Boavista, exemplo de amor, fé, força e garra. Aprendi muito com você. A José Maria, Aércio, Denya e Nilza Santos pela amizade compartilhada Ao Dr. Carlos Araújo (in memorion) e Nilena Monteiro pelo estímulo e torcida. A Pedro Mendes e Doris Veloso Mendes, amigos maravilhosos, pelo apoio constante. A Manoel e Ianni Andrade, pelo carinho, confiança e amizade. Aos meus alunos e ex alunos, Clarissa, Elis Marina, Maria Rosa, Catiane, Domélia, Fernando, Martinho, Josenildo, Frida, Neide, Nayara Fernanda, Ayslam e Jairo Edielson, Mirtes, Weslany, Juliana Grazyle, Karoline, Jeane, Alanna Serra, Layane Reis, Emanuelly Pessoa e a todos que se sensibilizaram com o problema das feridas crônicas e úlceras por pressão realizando projetos e trabalhos de conclusão de curso com essa temática. A todas as pessoas que contribuíram direta e indiretamente para a realização deste sonho, o meu agradecimento sincero.

9 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS A minha estimada orientadora e amiga, Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz, pela sua imensa paciência, inteligência, sabedoria, exemplo de pessoa humana e condução desta pesquisa. Obrigada pela compreensão necessária em momentos difíceis da minha vida. A Profª Drª. Maria Helena Larcher Caliri, pela acessibilidade, competência e contribuição a este estudo. À professora Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo pela ajuda desde o projeto até a finalização desta pesquisa. Obrigada!! À professora Drª. Lidya Tolstenko Nogueira, pela leitura primorosa e valiosas sugestões para o aperfeiçoamentos desta pesquisa. Ao Profº. Ms. João Batista Mendes Teles, pela competência, paciência e ajuda imprescindível nas análises de cálculos e tabelas desta pesquisa. Sempre lhes serei grata!

10 Aprendi que os sonhos transformam a vida numa grande aventura. Eles não determinam o lugar aonde você vai chegar, mas produzem a força necessária para arrancá-lo do lugar em que você está. Augusto Cury

11 APRESENTAÇÃO

12 A dissertação apresentada aborda a prevalência de úlcera por pressão em pacientes acamados e os cuidados verificados no domicílio. Este estudo é originário das vivências em diversas áreas de atuação na enfermagem. Minha vida profissional teve início em um hospital municipal na cidade de Macarani no estado da Bahia, em 1995, logo após a conclusão do curso de graduação. Essa foi a primeira experiência administrativa, na qual organizei um hospital recém inaugurado de pequeno porte. Após nove meses, fui para São Paulo fazer especialização em administração hospitalar e trabalhei por seis anos na Real Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, conhecido como Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, que foi uma verdadeira e valiosa escola. Nos primeiros seis meses, trabalhei como enfermeira assistencial nas unidades de internação, período em que conheci a Comissão de Curativo (COC), a qual, sempre que necessário, chamava a enfermeira para avaliar as feridas e estomias e ficava encantada com os resultados e a organização do serviço. Logo em seguida, passei a fazer parte do grupo de estudos de infecção hospitalar, na mesma instituição, que estava em fase inicial, mas que não se fortaleceu por motivos diversos. Em 1997, deixei a unidade de internação e fui trabalhar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde fiquei durante quase cinco anos. Tive a oportunidade de passar pelas UTIs especializadas em cardiologia, neurologia, pediatria, neonatologia e unidade do choque que atendias as mais diversas especialidades. Em todas elas era frequente o número de pacientes com úlcera por pressão (UPP). Introduzimos medidas simples de mudança de decúbito, hidratação da pele e uso de colchão perfilado (caixa de ovo) e percebeu-se uma redução dos casos de UPP. Na época, ainda não tinha espírito de pesquisadora e não foram realizados nenhum trabalho científico a respeito desta redução. Em 2000, fiz especialização em Terapia Intensiva na Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde estagiei na UTI do Hospital Alemão Osvaldo Cruz, experiência muito gratificante, principalmente em relação a qualidade do cuidado de enfermagem dispensado ao paciente e, em 2001, mudei para Teresina, capital do Piauí, acompanhando o meu esposo e filhos.

13 O estímulo de trabalhar com feridas e especialmente úlceras por pressão iniciou-se desde a UTI e depois, realizando atendimento domiciliar. Na ocasião percebi um número elevado de pacientes com UPP em estágio avançados por falta de orientações sobre cuidados adequados relacionado principalmente a falta de mobilização adequada no leito. A motivação para a pesquisa com pacientes acamados em domicílio foi reforçada quando fui diretora geral de um hospital Público em Teresina e me inquietava com a quantidade de cuidadores leigos, que iam buscar material para realizar curativos em casa. Ficava preocupada com essa dispensação sem treinamento prévio e sem a avaliação periódica do enfermeiro, o que altera a qualidade de vida dos doentes e cuidadores, além dos custos elevados aos cofres públicos. A partir daí, surgiu o interesse de pesquisar a situação de pacientes acamados no domicílio para identificar dados de prevalência e verificar os cuidados dispensados no domicílio. Acredito que os gestores das instituições hospitalares devem ter essa preocupação, mediante a política de desospitalização em que a alta precoce é estimulada e os pacientes com lesões complexas e profundas são cuidados por familiares no domicílio, sem treinamento adequado, aumentando a morbidade e mortalidade desses pacientes. Em 2008, ao ingressar no Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, tive a oportunidade de ampliar os estudos na temática úlcera por pressão, participando de diversos eventos científicos regionais, nacionais e internacionais realizados no Brasil, apresentando trabalhos científicos para aprofundar e divulgar conhecimentos e poder contribuir com a redução de casos, sensibilizando graduandos, enfermeiros e cuidando no domicílio de pacientes com UPP. O acesso ao Programa de Pós graduação Mestrado em enfermagem possibilitou a construção deste estudo o qual foi construído em cinco seções, intituladas: introdução, referencial temático, metodologia, apresentação e discussão dos resultados e conclusão.

14 RESUMO A úlcera por pressão (UPP) sempre foi um problema para os serviços de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem, devido à prevalência elevada e às particularidades no tratamento. É considerada como um problema de saúde pública, na medida em que aumenta o tempo de hospitalização, a ocorrência de infecções hospitalares e em alguns casos requer intervenções cirúrgicas. São classificadas em estágios que variam de I ao IV de acordo a profundidade da lesão. O presente estudo foi realizado com pacientes acamados no domicílio, cadastrados na Estratégia Saúde da Família da Coordenadoria Regional de Saúde Centro-Norte de Teresina-PI e teve como objetivos: avaliar a prevalência de UPP em pacientes acamados e com imobilidade prolongada, caracterizar o perfil sóciodemográfico e clínico desses pacientes; identificar os escores de risco para UPP utilizando a Escala de Braden; caracterizar as UPP quanto à localização anatômica, estágio de desenvolvimento e verificar os cuidados dispensadas no domicílio. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, cuja amostra foi de 102 pacientes. A obtenção dos dados deu-se por meio de entrevista, observação direta e exame físico mediado por um formulário para registro dos dados posteriormente tabulados e analisados utilizando o SPSS. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí sob nº Os resultados mostram prevalência de 23,52% de UPP entre os pacientes acamados no domicílio cujo perfil sócio-demográfico apresenta: 79,41% na faixa etária de 60 anos ou mais; 51,96% do sexo feminino; 40,20% viúvos; 61,76% considerados pardos; 49,02% não alfabetizados; 72,55% provenientes do interior do Piauí ou de outros estados 58,82% com renda individual de um salário mínimo; 58,82% residiam com 4 a 6 pessoas na família e 78,43% em residência própria. Quanto a presença de comorbidades e motivo de encontrar-se acamado 32,35% apresentavam doenças do aparelho circulatório seguido por causas externas relacionadas acidentes e violências. Os escores da Escala de Braden apontaram que: 70,67% tinham risco de desenvolver UPP. Após realizados teste quiquadrado (x 2 ) de Pearson com o valor de p 0,005, só foi encontrada associação entre presença de UPP e idade que teve valor de p= 0,000. significância estatística dos subescores da escala de Braden: percepção sensorial, umidade, atividade, nutrição e fricção e cisalhamento com valores de p 0,005. Não ouve significância estatística com o subescore mobilidade com valor de p = 0,20. Em relação a localização anatômica das UPP, 79,41% situava-se na região sacrococcígea e 62,50% encontravam-se em estágio IV. As medidas de cuidados dispensadas no domicílio foram: mudança de decúbito, banho diário e uso de hidratante e terapia tópica como pomadas a base de neomicina e dexametazona fornecidas pelo serviço de saúde e óleo de girassol para tratamento de UPP em estágio IV. Considrando as características dos pacientes: a maioria idosos, hipertensos, vítimas de acidente vascular encefálico ou sequelados de doenças neurológicas, faz-se necessário a articulação dos níveis de atenção a saúde para possibilitar a esta população atendimento multiprofissional, com redes de apoio integrada coma família, comunidade e serviços de saúde, melhorando a qualidade de vida desses pacientes. Palavras- Chave : Prevalência. Úlcera por pressão, Enfermagem. Enfermagem em Saúde Comunitária

15 ABSTRACT Pressure ulcers (PU) have always been a problem for healthcare services, particularly for nursing teams because of the high prevalence and the particularities of the treatment. PU are considered a public health problem, as it increases hospital length of stay, the occurrence of hospital infections, and, in some cases, requires surgical interventions. PU are categorized in stages ranging from I to IV according to the depth of the wound. The present study was performed with bedridden patients. The present study was performed with patients bedridden at home, who were registered with the Family Health Strategy of the Central-North Regional Health Department of Teresina, Piauí state. The study objectives were: to evaluate the presence of PU in bedridden patients with prolonged immobility, to characterize the sociodemographic and clinical profile of these patients; to identify the PU risk scores using the Braden Scale; to characterize the PU in terms of their anatomic location, stage of development, and indentify the care that is developed at the domicile. This is a descriptive study using a quantitative approach, with a sample of 102 patients. Data collection was performed through interviews, direct observation and a physical exam using by a form to register the data, which were later stored in tables and analyzed using SPSS. The protocol was approved by the Research Ethics Committee at Universidade Federal do Piauí under document number Results show a PU prevalence of 23.52% among patients bedridden at home, with the following sociodemographic profile: 79.41% aged 60 years or more; 51.96% women; 40.20% widowed; 61.76% considered pardos (brown); 49.02% illiterate; 72.55% original from the interior of Piauí or other states; 58.82% with income of one minimum salary; 58.82% lived with 4 to 6 people in their family; and 78.43% owned their home. As for the presence of comorbidities and the reason for their being bedridden, 32.35% had circulatory system diseases followed by external causes related with accidents and violence. The Braden Scale scores showed that: 70.67% were at risk for developing PU. After performing the Pearson s chi-square test (x 2 ), with p 0.005, the only association that was found was between the presence of PU and the patients age, with p= Statistical significance was found for the following Braden Scale subscores: sensorial perception, moistness, activity, nutrition, and friction and shearing with p As for the anatomic location of the PU, 79.41% were in the sacrococcygeal region and 62.50% were stage IV. The care practices performed at the domicile were: changing positions, daily personal hygiene (shower or bath) and the use of moisturizers and topical medication, such as neomycin and dexamethasone pastes provided by the health center and sunflower oil to treat stage IV PU. Considering the patients characteristics: most were of old age, with hypertension, cerebrovascular accident victims or with complications from neurologic diseases, it is necessary to articulate healthcare levels to provide this population with multiprofessional care, counting on support networks that integrate family, community and health services, thus improving these patients quality of life. Keywords: Prevalence. Pressure Ulcer, Nursing. Community Health Nursing.

16 RESUMÉN La úlcera para la presión (UPP) siempre fue un problema para los servicios médicos, especialmente para los equipos del oficio de enfermera, debido al alto predominio y a los particularitities en el tratamiento. Se considera como un problema de la salud pública, en la medida donde aumenta el tiempo de la hospitalización, la ocurrencia de las infecciones del hospital y en algunos casos requiere intervenciones quirúrgicas. Se clasifican en los períodos del entrenamiento que varían en el acuerdo de I al intravenoso la profundidad de lesión. Este estudio fue desarrollado con los pacientes encamados en el hogar, registrado en cadastre en la salud de la Estrategia Salud de la Familia del Coordenadoria Regional del Centro-Norte de la salud de Teresina-PI y estebe destinado a evaluar la prevalencia de UPP en los pacientes encamados y la inmovilidad prolongada, para caracterizar el perfil gestión sociodemográficas y clínicas de los pacientes, para determinar la puntuación de riesgo de UPP mediante la escala de Braden, caracterizan a la UPP de la localización anatómica, la etapa de desarrollo y comprobar la atención dispensada en el hogar. Este es un estudio exploratoriodescriptivo y cuantitativo, la muestra fue de 102 pacientes. La recopilación de datos se llevó a cabo por de entrevistas, observación directa y examen físico, mediado por un formulario para registrar los datos se tabularon y analizaron con el programa SPSS con el protocolo aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de Piauí en el apartado , Los resultados indican que la prevalencia de 23,52% de UPP entre los pacientes encamados cuyas características sociodemográficas: 79,41% de los mayores de 60 años, 51,96% mujeres, 40,20% viudos, 61,76% consideró mixtas; 49,02% de analfabetos, 72,55% en el interior de Piauí y outros Estados; 58,82% con ingresos individual de un salario mínimo, 58,82% vivía con 4 a 6 personas en la familia y 78,43% en sus propios hogares. La presencia de comorbilidades y la razón para quedarse en la cama 32,35% tenían enfermedades del sistema circulatorio, seguidas de las causas externas los accidentes y la violencia. Las puntuaciones de la Escala de Braden mostraron que: 70,67% tenían un riesgo de UPP. Teniendo en cuenta las pruebas de asociación chi-cuadrado (x 2 ) prueba con un valor de p 0,005, se encontró diferencia estadística de resultados parciales de la Escala de Braden: la percepción sensorial, la humedad, la actividad, la nutrición y la fricción y los valores de corte de p 0,005. No escuche la significación estadística con los resultados parciales de movilidad, con p = 0,20. En cuanto a la localización anatómica de la UPP, 79,41% se ubicó en la región sacrococcígea y 62,50% estaban en la etapa IV. Las medidas de la atención prestada en la casa fueron: cambio de posición, baño diario y utilice la crema hidratante y tratamiento tópico: la base para ungüentos con neomicina y dexametasona proporcionada por el servicio de salud y aceite de girasol para el tratamiento de UPP en la etapa IV. Se concluye que la prevalencia de UPP en los pacientes postrados en cama en casa era alta, la Escala de Braden fueron predictivos de la aparición de UPP, es fácil de usar, y señala una manera de normalizar la atención en la prevención y control de la UPP, sobre la base de información científica y humanístico. S Palabras clave: Prevalencia. Las úlceras por presión. Enfermería.

17 LISTA DE TABELAS Tab. 1 Distribuição de pacientes conforme perfil sócio demográfico de acamados no domicílio. Teresina, Tab. 2 Associação dos dados sociodemográficos de pacientes acamados no domicílio com e sem presença de UPP. Teresina, Tab. 3 Distribuição dos pacientes com e sem UPP por sexo segundo o motivo de estar acamado. Teresina, Tab. 4 Distribuição dos pacientes acamados com UPP domicílio e comorbidades associadas por sexo. Teresina, Tab. 5 Mínimo, Máximo, Média, Desvio Padrão, X² e valores de p dos pacientes acamados segundo sub-escala de Braden. Teresina, ( n=102)) Tab. 6 Pacientes acamados quanto aos escores de risco mínimo, máximo, média e desvio padrão da Escala de Braden, com ou sem UPP. Teresina, Tab. 7 Distribuição de pacientes acamados em domicílio segundo à categorização dos escores da Escala de Braden e faixa etária.teresina, Tab. 8 Distribuição de pacientes acamados em domicílio quanto à categorização dos escores da Escala de Braden. Teresina, 2009 Tab. 9 Localização anatômica das UPP em pacientes acamados em domicílio por sexo. Teresina, Tab. 10 Classificação dos estágios da UPP segundo a NPUAP nos pacientes acamados no domicílio por sexo. Teresina, Tab. 11 Distribuição dos pacientes acamados em domicílio quanto a categorização dos escores da Escala de Braden. Teresina, Tab. 12 Distribuição das Terapia tópica utilizadas no tratamento da UPP considerando o estágio de desenvolvimento da lesão segundo NPUAP Tab. 13 Média e desvio padrão do tempo (anos) de pacientes acamados com e sem presença de UPP.Teresina(PI), 2009 ( n=102 pcientes)

18 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACS AGE AVE CEP CID 10 CRS DP ESF FMS IBGE MS NPUAP RDC UBS UFPI UPP SPSS SUS χ2 p OR Agente Comunitário de Saúde Ácido Graxo Essencial Acidente Vascular Encefálico Comitê de Ética em Pesquisa Classificação Internacional de Doenças Coordenadoria Regional de Saúde Desvio Padrão Estratégia Saúde da Família Fundação Municipal de Saúde Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Ministério da Saúde National Pressure Ulcer Advisory Panel Resolução da Diretoria Colegiada Unidade Básica de Saúde Universidade Federal do Piauí Úlcera por Pressão Statistical Package for the Social Sciences Sistema Único de Saúde Qui quadrado Teste qui quadrado de Pearson Odds Ratio

19 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Contextualização do problema e objeto de estudo Questões de investigação Objetivos Justificativa e relevância do estudo 25 2 REFERENCIAL TEMÁTICO Aspectos conceituais e fisiopatológicos das úlceras por pressão Fases de cicatrização e fatores que interferem no processo de 32 cicatrização de feridas 2.3 Escalas de avaliação de risco de úlcera por pressão Tratamento clínico-cirúrgico em pacientes com UP A Contribuição da atenção domiciliar para a prevenção e tratamento da ulcera por pressão. 3 METODOLOGIA Tipo de pesquisa Local da pesquisa População do estudo/amostra Instrumento de coleta de dados Coleta de dados Análise de dados Aspectos éticos 54 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO 55 5 CONCLUSÃO 81 REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXOS

20 18 INTRODUÇÃO

21 19 A úlcera por pressão (UPP) sempre foi um problema para os serviços de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem, devido à elevada incidência e prevalência, bem como as particularidades no tratamento. É considerada como um problema de saúde pública, à medida que aumenta o tempo de hospitalização, a ocorrência de infecções hospitalares e a necessidade de desbridamentos cirúrgicos. Em alguns casos faz-se necessário a realização de enxertos de pele, o que necessita de equipe especializada. A ocorrência de elevado número de reinternações relacionadas às complicações decorrentes da UPP reduz a qualidade de vida desses pacientes e acarretam maiores custos sócio-econômicos para a família e aos serviços de saúde. A National Pressure Ulcer Advisiory Panel (NPUAP), órgão norte americano, responsável por emitir diretrizes relacionadas a prevenção, tratamento das UPP e orientar políticas públicas, educacionais e de pesquisa nesta área, define as UPP como áreas de necrose tecidual que se desenvolvem quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo (NPUAP, 2007). Segundo Fernandes e Caliri (2008), o desenvolvimento da UPP é um fenômeno complexo que envolve vários fatores associados, sendo que a imobilidade por tempo prolongado é o mais importante fator de risco para pacientes acamados. Vale ressaltar que a UPP pode também ocorrer em períodos considerados curtos, dependendo do paciente, o intervalo de duas horas, ou até menos, pode ser tempo suficiente para o desenvolvimento da lesão. Em pessoas com imobilidade prolongada ou comprometimento da sensibilidade, que permanecem na mesma posição, ocorre hipóxia tecidual por compressão dos capilares, progredindo para anóxia do tecido e morte celular (GOMES; MAGALHÃES, 2008). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da UPP podem ser classificados em intrínsecos, como idade, imobilidade, alteração da sensibilidade, incontinência urinária e anal, alteração do nível de consciência, desnutrição, desidratação e algumas doenças crônicas como diabetes, hipertensão e obesidade. Os fatores extrínsecos como: pressão prolongada em determinada

22 20 região do corpo; o cisalhamento 1 ; a fricção e a umidade que alteram o ph e enfraquece a parede celular, aumentando a susceptibilidade da pele a lesões, favorecendo o surgimento da UPP (JORGE; DANTAS, 2005; DEALEY, 2008; BORGES, 2008). As úlceras por pressão podem ocorrer em pessoas de qualquer idade. Entretanto em um estudo realizado por Rogenski e Santos (2005), em pacientes internados em um hospital universitário foi encontrado maior repercussão em pacientes idosos, do sexo masculino, cuja média de idade de 70,3 anos. Esse fato se deve ao ritmo metabólico, que diminui com o passar dos anos, e ao aparecimento de uma série de alterações na pele do idoso, resultante do processo de envelhecer, acrescido pela presença de comorbidades. A idade, portanto, é fator preocupante, pois se estima que a população de idosos acima de 60 anos deverá duplicar até o ano de 2050, passando a representar 15% do total da população brasileira. Portanto o processo de envelhecimento ao qual se associam comorbidades e outros fatores como: incontinência, umidade, má nutrição, susceptibilidade a quedas e fraturas com necessidade de imobilização prolongada predispõe ao desenvolvimento de úlceras por pressão nessa faixa etária (SIRENA; MORIGUCHI, 2004). No entanto, pacientes jovens também são susceptíveis ao desenvolvimento de UPP, particularmente aqueles vítimas de acidentes e violência, submetidos a tratamento prolongado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e sequelados, com distúrbios crônicos relacionados a anóxia cerebral e lesão medular, quando perdem a sensibilidade de uma área do corpo, que associado à imobilidade prolongada, constituem fatores de risco para UPP. Percebe-se que esses pacientes, geralmente, não são alertados para esse tipo de situação e a prevenção nem sempre é realizada. A pele saudável exerce múltiplas funções e, é indispensável para o perfeito funcionamento fisiológico do organismo estando sujeita a agressão por fatores intrínsecos e extrínsecos, que poderão causar o desenvolvimento de alterações levando à sua incapacidade funcional, como por exemplo, às úlceras por pressão (MORAIS, OLIVEIRA, SOARES. 2008; BORGES, 2008, RIBEIRO, 2004). 1 Cisalhamento - Variação de forças compressivas resultantes da interação da gravidade e da fricção, produzindo uma sobrecarga mecânica intensa nas partes moles (BORGES, 2008).

23 21 A UPP demanda sobrecarga para as equipes de enfermagem da Estratégia Saúde da Família (ESF), considerando que esses profissionais, já envolvidos com atividades habituais de promoção da saúde, devem realizar curativos e estimular a manutenção da independência social e de habilidades cognitivas para o auto-cuidado, melhorando a qualidade de vida e despertando a necessidade de cuidados preventivos para o não surgimento das lesões. Em clientes acamados, ou com déficit de mobilidade, devem ser realizadas inspeção rotineira das áreas de risco quanto à presença de eritema, ressecamento, umidade e perda da integridade da pele; prescrição de medidas profiláticas; e supervisão de mudanças de decúbito ou de pontos de pressão em horários regulares. Diante da pluralidade dos fatores que provocam a UPP, faz-se necessário que o profissional enfermeiro realize uma avaliação criteriosa do paciente acamado ou com restrição de mobilidade para elaboração e desenvolvimento de um plano de cuidados com estratégias de prevenção e detecção precoce de lesões para determinar a seleção do tratamento adequado. O enfermeiro deve propor uma conduta terapêutica ampla com métodos propícios para executá-la, proporcionando uma cicatrização eficaz, conforto e, consequentemente, uma assistência de qualidade aos pacientes. Na prática profissional, ainda são poucas as instituições de saúde que têm dados de prevalência ou adotam algum tipo de escala de avaliação de risco para prevenção de UPP. Para identificar uma situação inicial do serviço de saúde e implantar um plano de metas faz-se necessário pesquisas sobre a prevalência de UPP. Em estudo realizado de forma retrospectiva em um hospital público de Minas Gerais, com prontuários de pacientes críticos internados, encontrou-se uma prevalência de UPP de 25,6%, a maioria eram do sexo masculino (61,5 %), na faixa etária entre 21 e 49 anos (36,8%) (CARDOSO;CALIRI; HASS, 2004) Esse fato instigou a realização de estudos paralelos sobre a temática como orientadora de uma monografia no curso de graduação em enfermagem para avaliar o risco de UPP utilizando a escala de Braden em pacientes

24 22 internados em UTI de um hospital público de Caxias-MA, realizado por Sanches(2009), e, outro para Caracterizar as úlceras por pressão em pacientes críticos de um hospital público em Teresina-PI, desenvolvido por Sousa; Batista; Sá, (2009). Sanches (2009), verificou a aplicabilidade da escala de Braden na identificação do grau de risco, demonstrando sua eficácia preditiva e importância para determinação e orientação de medidas preventivas de UPP. O estudo de Medeiros, Lopes e Jorge (2009), demonstraram que a implantação de protocolos, utilizando escalas de avaliação de risco como a escala de Braden (adaptada para a língua portuguesa) e outras como as de Norton e Waterlow, tem sido uma alternativa eficaz na prevenção de lesões em pacientes com imobilização prolongada. SOUSA; BATISTA; SA, (2009), em estudo realizado com pacientes em UTI encontrou prevalência de 23,33 % de UPP,, com maioria do sexo feminino (57,14%), 100% declarados pardos e 53,3% internados por doenças neurológicas O cuidado de pacientes na prevenção, tratamento e controle da UPP está vinculada a uma especialidade na área de enfermagem, a Estomaterapia, que conta com apenas 20 anos de sua criação no Brasil por meio da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), ainda com número restrito de profissionais, insuficientes para atender a demanda. Assim, enfermeiros generalistas e especialistas em outras áreas necessitam compartilhar a responsabilidade quanto à avaliação de risco e condução dos cuidados ao paciente com presença de UPP, pois se observa uma enorme lacuna na utilização de protocolos para avaliação de riscos e banco de dados com base estatística sobre a prevalência de UPP. A política de saúde vigente mediante a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) visa a reorganização do modelo de assistência à saúde e mudança no enfoque curativo hospitalocêntrico para promoção de saúde no domicílio, tendo a família como a principal referência de atuação da Estratégia Saúde da Família (ESF). A ampliação da cobertura a partir dos domicílios objetiva a aproximação e estabelecimento de vínculos entre os profissionais de saúde e a comunidade com

25 23 os demais níveis de atenção e uma atuação de forma resolutiva aos problemas de saúde. Portanto, desde a implantação da ESF vem sendo disponibilizada uma equipe multiprofissional para dar suporte em orientações e na intervenção do cuidar intradomiciliar aos pacientes cadastrados no programa, realizando visita aos acamados no domicílio (BRASIL, 2006 b). Verifica-se na prática, que o paciente acamado no domicílio ou com restrição de mobilidade no domicílio é susceptível a apresentar problemas complexos e muitas vezes têm seu estado de saúde agravado com a presença de UPP em que podem vivenciar dor, sofrimento, comprometimento sistêmico, quase sempre associado à infecção, secreções com odor fétido, alteração da imagem corporal, podendo ocorrer uma baixa auto-estima, desmotivação e insegurança; sobrecarga emocional e física dos cuidadores. Além disso, observa-se que o custo financeiro se torna elevado no tratamento desses pacientes e, quando mal conduzidos ou tratados, têm uma mortalidade elevada. Embasados nesses fatos pode-se perceber a importância de se ampliar o conhecimento nessa área, a fim de subsidiar novas reflexões dos profissionais de saúde no sentido de proporem ou definirem novas estratégias assistenciais dentro das políticas de saúde, favorecendo um planejamento do cuidar e ampliação de resultados positivos à saúde dos pacientes com úlceras por pressão no âmbito domiciliar. Considerando essa problemática definiu-se como objeto desse estudo a prevalência de úlceras por pressão em pacientes acamados e com restrição de movimentos cadastrados na ESF de Teresina-PI e os cuidados dispensados no domicílio.

26 Questões de investigação 1 - Qual a prevalência de pacientes com úlcera por pressão dentre os acamados no domicílio no município de Teresina-PI? 2 - Que fatores de risco para desenvolver úlcera por pressão esses pacientes apresentam? 3 - Qual a classificação e localização anatômica das úlceras por pressão nesses pacientes? 4 - Quais cuidados relacionados ao tratamento de úlceras por pressão são dispensados a esses pacientes? 1.3 Objetivos Geral Avaliar a prevalência de úlcera por pressão e cuidados dispensados em pacientes acamados e cadeirantes, no domicílio, cadastrados na Estratégia Saúde da Família em Teresina-PI Específicos Caracterizar o perfil sóciodemográfico e clínico da população do estudo; Identificar nos pacientes o escore de risco para UPP, utilizando a escala de Braden; Classificar a UPP quanto à localização anatômica, ao estágio de desenvolvimento e características da lesão;

27 25 Correlacionar as UPP com os escores de risco da Escala de Braden; Discutir as medidas terapêuticas, de suporte e apoio dispensadas pelo cuidador familiar ao paciente no domicílio. 1.4 Justificativa e relevância do estudo O interesse pela investigação sobre UPP surgiu pela experiência de 14 anos atuando como enfermeira em diversas áreas, como setor de internação, terapia intensiva e tratamento ambulatorial e domiciliar de feridas. No atendimento domiciliar, tem se observado um número elevado de casos de UPP, adquiridos por pacientes acamados submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico procedentes de instituições hospitalares públicas ou privadas. Essa situação trouxe inquietação reforçada pelas freqüentes indagações de familiares, que internaram pacientes para tratamento de saúde e, no momento da alta hospitalar, depararam-se com UPP extensas, dolorosas e profundas, assim como a falta de preparo técnico e emocional desses cuidadores ou familiares para enfrentarem as dificuldades relacionados a continuidade aos cuidados em domicílio e ao alto custo no tratamento das lesões. Na atenção primária, reportando-se ao atendimento na Estratégia Saúde da Família (ESF), observa-se a dispensa rotineira de medicamentos e materiais de curativo ao cuidador familiar, para que ele mesmo realize o procedimento após orientação prévia da equipe. Entretanto, não são encontrados protocolos nem registros da avaliação das UPP, em pacientes acamados no domicílio. Para a família, é essencial uma orientação direcionada ao cuidado do paciente com imobilização prolongada com risco ou presença de UPP, visando proporcionar apoio, segurança, tratamento efetivo e melhor qualidade de vida ao paciente e aos seus cuidadores, cabendo ao profissional enfermeiro realizar um planejamento sistematizado para esses pacientes.

28 26 A relevância desse trabalho relaciona-se à ampliação de conhecimentos de um problema freqüente, que é a UPP, uma vez que os estudos dessa temática em pacientes em domicílio são ainda incipientes ou pouco efetivos, sem impacto na prática profissional. O trabalho pode contribuir para o aperfeiçoamento da atuação do enfermeiro como educador em saúde, uma vez que, poderão educar pacientes e cuidadores sobre prevenção de UPP. Espera-se poder contribuir para uma maior reflexão dos profissionais de saúde quanto à responsabilidade de buscar a atualização e aplicar medidas preventivas reduzindo conseqüentemente, os casos de UPP e visando a melhoria da qualidade assistencial ao cliente com fatores de risco ou a presença de úlcera por pressão. A partir do enfoque apresentado, este estudo será capaz de motivar e subsidiar novas pesquisas, contribuindo para que os profissionais de saúde possam refletir e agir de forma consciente, em ações conjuntas sobre a prevenção das UPP, no sentido de possibilitar a educação permanente e o desenvolvimento de protocolos, com a finalidade de evitar ou diminuir esse agravo. O estudo também poderá contribuir para a melhoria do ensino de graduação e pós-graduação da área de saúde, podendo proporcionar novas reflexões e estratégias assistencias dentro da política de saúde atual a pessoas com problemas de UPP e outros tipos de feridas agudas e crônicas.

29 27 2 REFERENCIAL TEMÁTICO

30 Aspectos conceituais e fisiopatológicos da pele e úlceras por pressão O corpo humano sempre teve importância entre todas as culturas, mas entre os gregos, romanos e egípcios mereceu destaque especial. A beleza externa era cultivada e cultuada onde cuidados especiais eram dispensados a pele para que se mantivesse saudável, conforme padrões da época, como banharem-se com leite de cabra, essências e óleos retirados de plantas e flores (BORGES, 2008). A pele, também chamada de sistema tegumentar, constitui o maior e um dos mais ativos órgãos do corpo, correspondendo aproximadamente a 10% do peso corporal e a uma área total de 2 m 2 no adulto médio. Constitui-se de três camadas distintas: epiderme, derme e hipoderme que se encontram firmemente unidas entre si e apresentam variações na sua espessura e elasticidade conforme sua localização (DEALEY, 2008) A Epiderme é camada mais externa da pele, tem uma espessura que varia de 0,1 mm nas pálpebras até 1 mm nas regiões palmares e plantares, compreendendo várias camadas de células. A derme ou córion (do latim corium ou couro), sustenta a epiderme, e envolve anexos cutâneos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos, terminações nervosas, glândulas sebáceas e sudoríparas e músculos eretores do pêlo, protegendo-os. A hipoderme também chamada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, protege os vasos e nervos contra traumatismos, sendo também responsável pela termoregulação, reserva nutricional e papel cosmético (AZEVEDO; RODRIGUES; HENNEMANN, 2005; JORGE, DANTAS, 2005). A manutenção da integridade da pele é de extrema importância, uma vez que desempenha variadas funções, dentre as quais manter a integridade do corpo, protegê-lo contra agressões externas, absorver e excretar líquidos, regular a temperatura, absorver luz ultravioleta, metabolizar vitamina D, detectar estímulos sensoriais, servir de barreira contra microorganismos, exercendo papel estético além de, proteger tecidos subjacentes e as estruturas de traumatismos mecânicos (ABREU; MARQUES, 2005).

31 29 O termo ferida é utilizado como lesão tecidual ou deformidade, que pode atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como fáscias, músculos, aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários e qualquer outra estrutura do corpo (GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007). Provavelmente a preocupação com o cuidar de feridas venha ocorrendo desde que o primeiro homem tenha se machucado nos primórdios da história da humanidade. Há evidências de que na pré-história já eram utilizados plantas ou seus extratos como cataplasma e umidificante de feridas abertas, e muitos eram ingeridos para atuação sistêmica (JORGE; DANTAS 2005). O histórico de tratamento de feridas revela uma enorme preocupação dos povos da Antiguidade com as complicações infecciosas, no entanto, esses povos não conheciam o processo infeccioso, pois a Teoria dos Germes surgiu posteriormente, no século XIX, consequentemente, eles buscavam a salvação através de milagres junto aos deuses e santos (BORGES, 2008). No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral, independente de gênero, idade ou etnia, determinando um elevado número de pessoas com alterações na integridade da pele, constituindo-se assim em um sério problema de saúde publica, onerando os gastos públicos e prejudicando a qualidade de vida da população (BRASIL, 2002). Ao se estudar UPP depara-se com uma terminologia variada e algumas equivocadas, entre as quais, escara, úlceras de decúbito, úlceras de acamado, úlceras isquêmicas e feridas de pressão. Por muito tempo e ainda hoje leigos e até profissionais de saúde denominam como escara. No entanto, escara é o termo utilizado para definir o tecido resultante de necrose seca da úlcera por pressão (JORGE; DANTAS, 2005; BORGES, 2008). Contudo, a expressão úlcera por pressão vem sendo consagrada internacionalmente, à medida que a pressão é o fator etiológico mais importante na gênese dessas lesões (SOUZA; SANTOS, 2006).

32 30 A gravidade e profundidade variam de acordo com o grau, intensidade da pressão exercida, tração, fricção, maceração 2 e tempo de permanência do cliente na mesma posição (SANTOS, SOUZA 2007; GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO, 2007; PARANHOS, 2005). Em um estudo de Sarquis (2010), foi demonstrado que o fator tempo/duração da pressão é determinante para o início da ulceração nos tecidos e que baixas pressões aplicadas em determinas áreas, por período prolongado são mais prejudiciais no desenvolvimento de UPP que altas pressões em curto período de tempo. Com o objetivo de uniformizar as informações sobre UPP a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) em 1992, adotou a classificação dos estágios de UPP para a identificação e classificação de acordo a profundidade de tecidos lesados (BERGSTRON, ALLMAN, CARLSON, 1992). A classificação mais utilizada da UPP é a proposta pela NPUAP (2007) (ANEXO A) e está relacionada a duas recomendações e ao nível de comprometimento dos tecidos envolvido definido em quatro estágios distintos e conforme apresentado abaixo: Suspeita de lesão tissular profunda: área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devido a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. À área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. Descrição adicional: lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida com exposição de camadas tissulares mesmo com tratamento adequado Estágio I - Pele intacta com hiperemia de área localizada que não embranquece a dígito pressão, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da 2 Maceração- Conjunto de alterações degenerativas, com alteração de cor e amolecimento de tecidos, por contato prolongado com água ou umidade (FERREIRA, 1999).

33 31 pele ao redor. A área pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, quente ou fria. Estágio II - É uma perda parcial de espessura da pele, envolvendo epideme, derme ou ambas. Apresenta-se como úlcera superficial com leito de coloração vermelha pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta. Não deve ser usado para descrever skin tears, abrasões por adesivos, dermatite perineal, maceração ou escoriação. Estágio III - Há uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou necrose da camada subcutânea. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de tendão, ossos ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular, podendo incluir descolamentos e túneis. Estágio IV - Há perda total de tecido, com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente incluí descolamentos e túneis. As úlceras estágio IV podem se estender até o músculo e/ou estruturas de suporte como fáscia, tendão ou cápsula articular, possibilitando ocorrência de osteomielite. A exposição do osso é visível ou diretamente palpável. Vale ressaltar que algumas UPP não podem ser classificadas pela impossibilidade de avaliar a profundidade. De acordo a NPUAP (2007) lesão com perda total de tecido, na qual a base da UPP esta coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e; ou escara (marrom, castanha, negra) no leito da lesão Recomenda-se que seja realizada avaliação do estado geral do paciente com UPP, abrangendo o exame físico e estado psicossocial. Devem incluir a descrição da lesão destacando sua localização, mensuração (largura, comprimento e profundidade), a identificação da presença de túneis, fístulas, deslocamentos e lojas, a presença de exsudato (cor, odor, quantidade), presença de tecido necrótico e evidência de infecção (BORGES, 2008). As UPP constituem uma problemática social e de saúde; representam um desafio da enfermagem, requerendo desses profissionais além de conhecimentos

34 32 técnico-científicos específicos, observação cuidadosa e sensibilidade com o cliente sob seus cuidados. A abordagem deve ser multiprofissional uma vez que o envolvimento da equipe interdisciplinar contribui para sua prevenção e tratamento. 2.2 Fases de cicatrização e fatores que interferem no processo de cicatrização de feridas. Os traumas e as agressões à pele produzem interrupções das conexões vasculares e nervosas, que quanto mais extensa maior é o número de elementos lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue extravasado, microorganismos ou corpo estranho dependendo do agente que causou a lesão como estilhaços de vidro, madeira, ferro ou outros (BORGES, 2008). Na UPP a lesão ocorre por dificuldade circulatória ocasionando déficit da oferta de oxigênio e de aporte de nutrientes com progressiva morte tecidual que varia de acordo com o tempo de exposição e a pressão exercida entre o tecido que recobre uma proeminência óssea e uma superfície rígida. O processo de cicatrização consiste em uma série de etapas altamente complexas, correlacionadas e sobrepostas. Independente da etiologia da ferida, a cicatrização segue um curso previsível e contínuo, sendo dividida didaticamente em fases. Descreveremos as fases segundo Borges (2008), que são: fase inflamatória, fase proliferativa e fase de maturação. Fase inflamatória - Ocorre imediatamente após início do trauma e manifesta-se clinicamente pelo aparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios como edema, hiperemia, calor moderado e dor. A inflamação visa minimizar os efeitos patogênicos ou do traumatismo, destruindo ou neutralizando os germes e limitando sua disseminação por todo o organismo. Nesta fase ocorre a formação do exsudato inflamatório, rico em fibrinogênio, que se transforma em fibrina. A inflamação dura de quatro a cinco dias e exige recursos energéticos e nutricionais. Em pacientes desnutridos e com feridas extensas pode haver retardamento da cicatrização.