Proposta de uma Política de Saúde Mental e para os problemas relacionados ao uso de Álcool e Crack para o Estado de São Paulo

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1 Proposta de uma Política de Saúde Mental e para os problemas relacionados ao uso de Álcool e Crack para o Estado de São Paulo Conselho Consultivo de Saúde Mental da Secretaria Estadual da Saúde: Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira (UNIFESP); Prof. Dr. Valentim Gentil Filho (USP); Prof. Dr. Sergio Tamai, Prof. Dr. Mauro Aranha (CREMESP); Prof. Dr. Mario Diniz (UNIFESP), Profa. Dra. Ana Cecilia Marques (UNIFESP); Dr. Reynaldo Mapelli (Ministério Público do Estado de São Paulo); Dr. Lelio Siqueira Filho (Ministério Público do Estado de São Paulo) As doenças mentais são muito prevalentes e contribuem para alta morbidade, incapacitação e mortalidade precoces. Nos países em desenvolvimento, a defasagem no tratamento (proporção dos que necessitam e não recebem) chega a 75%, sendo que na América Latina esta taxa é ainda maior (Figura 1). Figura 1 Resumo da Assistência em Saúde Mental em países desenvolvidos Estudos epidemiológicos e dados da Secretaria de Estado da Saúde (SES) indicam que milhares de cidadãos com transtornos mentais e do comportamento não encontram a assistência necessária no Sistema Único de Saúde (SUS) em nosso Estado, o que aumenta, significativamente, o impacto dessas doenças no indivíduo, nas famílias e em toda a sociedade, resultando em elevados custos médico-sociais e econômicos. A maior demanda hoje é por

2 atendimento especializado efetivo aos transtornos mentais de alta prevalência, os quais, em geral, têm bom potencial de resposta terapêutica. São eles: o primeiro episódio psicótico, as depressões, o transtorno afetivo bipolar, os transtornos ansiosos, somatoformes e alimentares, e o abuso e a dependência de álcool e outras substâncias. Por exemplo, a falta de programas efetivos de prevenção para os transtornos do humor, faz com que mais de Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs) sejam emitidas anualmente para depressão bipolar e mania no Estado, muitas das quais poderiam ser evitadas. Em parte isso se deve ao modelo assistencial vigente, preconizado pelo Ministério da Saúde, que prioriza a desospitalização e a reabilitação psicossocial nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (Figura 2), sendo notável a ausência de recursos fundamentais para a prevenção e a assistência integral aos doentes mentais 1. Entretanto, uma recente avaliação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo concluiu que, devido a falhas na assistência, sem retaguarda clínica e psiquiátrica, e com precária articulação com os recursos comunitários, os CAPS se revelam incapazes de assumir as funções para os quais foram criados 2. Figura 2 - Modelo de Assistência em Saúde Mental preconizado pela CORSAM-MS. A concentração de recursos na reabilitação dos pacientes com transtornos mentais crônicos, em detrimento de uma política mais abrangente e com forte componente preventivo, não se justifica. De fato, os equipamentos sociais são importantes para os pacientes com transtornos mentais e suas famílias, mas devem ser objeto de políticas intersetoriais, sendo fundamental que a maior parte das verbas do SUS seja utilizada em Ações de Saúde. Assim, moradias assistidas, CeCos (Centros de Convivência), oficinas

3 profissionalizantes e Instituições de Defesa dos Direitos Humanos, deveriam ser custeados em grande parte pelas pastas de Habitação, Educação, Trabalho, Justiça, Cultura e Bem-Estar Social. Atribuir o atendimento de casos agudos aos pronto-socorros esbarra no fato de que, mesmo aqueles que dispõem de equipes especializadas, ficam rapidamente lotados, além de impossibilitados de encaminhar os pacientes que precisam de internação. Mais de 40% dos pedidos de internação não são atendidos no município de São Paulo, por falta de leitos psiquiátricos. Pela mesma razão, muitos doentes mentais estão trancados em casa, milhares de moradores de rua sofrem psicose, depressão, alcoolismo ou abusam de outras substâncias, como o crack, sem atendimento específico e falta de atendimento para milhares de doentes mentais graves do sistema prisional. Paradoxalmente, os Serviços Residenciais Terapêuticos são reservados somente para os egressos de hospitalizações prolongadas e há controvérsia sobre a proibição de asilos para doentes mentais crônicos na Lei Levando em conta o preconizado pelo o Artigo 2º da Lei : São direitos da pessoa portadora de transtorno mental... ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde consentâneo às suas necessidades e as informações acima, docentes de Psiquiatria das quatro faculdades de Medicina do município de São Paulo, juntamente com membros do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) e do Ministério Público Estadual, formularam uma proposta para a assistência aos pacientes psiquiátricos no Estado de São Paulo e a submetem agora à consideração da Secretaria de Estado da Saúde. Saúde Mental de Qualidade: uma Prioridade do Estado Os seguintes princípios fundamentais deverão ser obedecidos 3,4 : 1. Respeito aos direitos humanos, principalmente de crianças e adolescentes portadores de transtornos mentais e de comportamento, e o combate ao estigma; 2. Fortalecimento contínuo do mandato político de alto nível; 3. Promoção do acesso às medidas de controle social, promoção, prevenção e assistência baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis; 4. Integração no processo da política assistencial de Saúde Mental de vínculos com os programas de referência para tratamento dos portadores da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, de vítimas de violência, entre outros a definir. Coordenação de Saúde Mental da SES-SP Para melhorar Política de Atenção à Saúde Mental no Estado, é necessário fortalecer o embasamento das ações da Coordenadoria de Saúde Mental (COSAM) por meio da criação de um Comitê de Especialistas (CESM) representando as Universidades, outras Secretarias de Estado e demais Instituições relacionadas com a Saúde Mental. O CESM não deverá se sobrepor às tarefas da Câmara Técnica de Saúde Mental (CTSM), órgão que dá suporte ao Conselho Estadual de Saúde (CES), garantindo as prerrogativas de participação e representatividade do SUS (Figura 3).

4 Figura 3 Gestão da Saúde Mental no Estado de São Paulo O CESM funcionará como uma instância consultiva, trazendo para a COSAM o conhecimento científico mais recente na área e as experiências acumuladas nos serviços universitários e na rede de saúde mental. O CESM assumirá as seguintes tarefas: 1. Obter um levantamento de dados para a criação de um mapa dos recursos existentes em cada departamento regional de saúde (DRS), incluindo as unidades universitárias, centros de referência e serviços de saúde públicos e conveniados, bem como os dados numéricos da assistência prestada nesses serviços, sua estrutura física, recursos humanos, etc., e seus representantes; 2. Sugerir um modelo assistencial auditável, viável, justo e humanitário para atender os pacientes com quadros agudos e prevenirr a cronificação, priorizando a prevenção secundária efetiva e a prevenção primária possível, ajustando-o à realidade de cada região do Estado; 3. Sugerir a criação de núcleos acadêmico-assistenciais regionalizados (NAARs) em pelo menos 6 macro regiões constituídas por DRSs afins, com a função de coordenar a aplicação das políticas de saúde mental (o modelo assistencial) nos seus respectivos territórios, com a finalidade de produzir treinamento e capacitação de recursos humanos, respeitadas as peculiaridades locais; 4. Definição e proposição de programas prioritários em Saúde Mental (atenção aos usuários de crack, identificação precoce do primeiro surto psicótico, saúde mental

5 da criança e do adolescente, atenção a vitimas da violência e vitimas de catástrofes, por exemplo), além do desenvolvimento de novas tecnologias de acordo com a necessidade (CAISM e AME Psiquiatria, por exemplo); 5. Delineamento dos programas de formação, aperfeiçoamento e educação continuada dos recursos humanos para as necessidades diagnosticadas na Rede; 6. Definição de conteúdo de campanhas de sensibilização da sociedade para os programas prioritários; 7. Manutenção de uma interface pró-ativa com setores externos à Saúde como o Poder Judiciário, o Ministério Publico, a Educação, Bem Estar Social, etc., além das demais áreas estratégicas da própria SES (Saúde da Mulher, Infantil, Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde (CCTIES), Programas das DST-AIDS, etc.). Um modelo para o Sistema de Saúde Mental no Estado de São Paulo De modo geral, a divisão dos serviços hoje se dá pela distribuição no território e grau de especificidade dos recursos investidos. As ações são pouco precisas e os serviços tentam resolver tudo, mas o resultado é insatisfatório, com baixa efetividade e de forma desordenada e redundante. No novo modelo, as necessidades do paciente definem onde ele deve receber os cuidados - o paciente não fica restrito ao seu serviço de origem, mas tem acesso ao que necessite no nível de atenção em que este existir. A Figura 4 delineia esse novo modelo que será coordenado, supervisionado e avaliado pelos NAARs + DRSs: Figura 4 Modelo Assistencial para a Saúde Mental no Estado de São Paulo

6 As ações desenvolvidas nesses níveis de atenção devem levar em conta os seguintes princípios básicos: 1. Otimização do que existe: os transtornos mentais comuns (TMCs) são multicausais e uma diversificação dos tratamentos baseada em evidências científicas é necessária para a constituição de boas práticas assistenciais; 2. Ampliação do modelo atual: os CAPS, não serão o centro ou o coordenador da assistência e sim, um dos recursos integrados na rede; 3. Orientação acadêmica dos NAARs: estruturas acadêmicas e assistenciais integradas com gestores da Rede regional representando as respectivas DRSs e demais instituições especializadas em saúde mental das macrorregiões serão também responsáveis pela avaliação da necessidade, do processo e dos resultados dos treinamentos a serem oferecidos; 4. Articulação dos níveis de atenção: incluindo as intervenções descritas a seguir e novas tecnologias, de acordo com a necessidade regional. Atenção Básica (AB) ou Primária Para que os serviços de cuidados primários (UBS/PSF) possam dar assistência psiquiátrica às pessoas com os transtornos mentais mais prevalentes e de menor complexidade, será necessário capacitar os médicos de família e generalistas para diagnosticar e tratar os transtornos mentais comuns e dar atendimento inicial às crises através de programas de educação continuada balizados por diretrizes de atendimento aos transtornos mentais com especificações das condutas básicas e também das competências e fluxos de encaminhamento na rede assistencial. Devem-se evitar as formas de capacitação convencionais, que se mostraram pouco efetivas, distantes da prática diária, não garantindo o engajamento dos profissionais e não oferecendo continuidade de supervisão ou orientação para o encaminhamento dos casos mais graves. Como alternativa, pode-se criar mais NASFs. No novo modelo, diretrizes de cuidados psiquiátricos para os principais transtornos em seus diferentes níveis de atendimento terão como referência as Diretrizes da Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina, que fomentam a discussão contínua dos padrões de tratamento e de encaminhamento; envolvem cobrança de competências; estimulam práticas baseadas em evidências e possibilitam o uso de indicadores de processo e de resultados para informação dos profissionais sobre seu desempenho 5. Cada um dos NAARs cuidará da implementação e monitoramentos dessa rede de AB. Ações de promoção de saúde mental e prevenção Duas linhas de promoção de Saúde Mental merecem destaque: fortalecimento de habilidades individuais para lidar com demandas estressantes e o fortalecimento de laços sociais protetores na comunidade. Na prevenção, iniciativas com comprovado impacto incluem, por exemplo, as visando restrição ao acesso às bebidas alcoólicas, em especial aos menores de idade, que devem merecer um programa prioritário da SES.

7 Atenção Secundária (AS) e Terciária (AT) Atendimento Ambulatorial Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) - cerca de 250 CAPS concentram grande parte dos recursos humanos em saúde mental no Estado. A melhoria do seu funcionamento depende de diretrizes que especifiquem o perfil de paciente (com transtorno mental grave) atendido, uniformizem uma lista mínima de intervenções a serem oferecidas e colaborem para criar indicadores de funcionamento para avaliação do desempenho das unidades segundo o estudo que foi realizado pelo CREMESP. Ambulatórios Gerais de Psiquiatria - com equipe de saúde mental organizada de acordo com as demandas existentes em cada local e que façam a distribuição gratuita dos medicamentos prescritos. O atendimento ambulatorial é eficaz no tratamento e controle das doenças mentais e quando combinado com a dispensação de medicamentos mostra uma elevada taxa de resposta terapêutica com baixo custo (desde que sigam protocolos terapêuticos racionais). Ambulatório Médico Especializado em Psiquiatria (AME Psiquiatria) com programas de atendimento a clientela específica [cerca de 2,5% da população atendida em serviços ambulatoriais, segundo estudos ingleses administrados por equipe multiprofissional completa 6. Oferecem atendimento mais intensivo que o Ambulatório Geral tanto em duração como frequência de atendimento, sendo um serviço intermediário entre o Ambulatório Geral e a internação. O AME Psiquiatria preenche a lacuna de prevenção especializada do atual sistema baseado na atenção básica e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Atendimento hospitalar Dois dos maiores problemas da assistência em Saúde Mental são a falta de leitos para internação psiquiátrica e o precário atendimento das urgências psiquiátricas. O ideal seria que todo grande serviço de urgências, municipal ou regional, tivesse um psiquiatra de plantão e leitos de observação preparados para acolher o paciente por 48 horas (tempo para resolução de demandas urgentes sem necessidade de internação). Hoje esses serviços não tem espaço para um PS de Psiquiatria. Uma alternativa pode ser a criação de CAISMs de porte pequeno a médio (10 leitos de observação no OS; 30 a 50 leitos em duas enfermarias), em regiões estratégicas, para atender urgências e internações no mesmo edifício, otimizando recursos humanos pois a equipe do pronto socorro pode dar cobertura à enfermaria de psiquiatria no período noturno e nos finais de semana. Unidades de Emergência Psiquiátrica em pronto-socorros gerais específicas para atendimentos às emergências psiquiátricas, abertas em tempo integral, com leitos para acolher pacientes em crise, em curtíssima permanência (até 24 horas).

8 Equipes de Psiquiatria no Samu treinados para o atendimento de saúde mental - o primeiro atendimento à urgência psiquiátrica, em casa ou mesmo na rua, pode ser decisivo para a evolução do caso. Freqüentemente, pacientes são levados pela Polícia aos serviços de urgência, algemados ou amarrados, agitados e por vezes feridos. Eles tendem a ser internados, pois sua agitação impede o manejo e início de medicação. Moradores de rua em crise, com transtorno psicótico ou abuso de álcool e outras drogas, também terão com estas equipes de socorristas a possibilidade de abordagens mais adequadas que, aliadas a internações breves e acompanhamento subsequente nos CAPS, podem mudar significativamente o prognóstico, garantindo seu tratamento. Centro de Atenção Integral em Saúde Mental (CAISM) - são serviços que atuam tanto na atenção secundária como na terciária, pois contemplam atendimento completo em todos os níveis de complexidade (ambulatório, pronto socorro, CAPS, AME, hospital dia e hospital para internação em tempo integral). Os CAISMs são ideais para algumas regiões e localidades e podem ser centros de excelência no atendimento psiquiátrico. Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais destinadas a internações de pacientes agudos, a priori de curta permanência, para pacientes sem intercorrências, ou para pacientes com intercorrências clínicas ou cirúrgicas que necessitem de internação em hospitais gerais. Em determinados hospitais, essas unidades podem ser dedicadas a patologias afins (psicoses, transtornos do humor, geriátricas, etc.), conforme a demanda e as habilidades dos serviços instalados. Hospitais Especializados em Psiquiatria - para atender pacientes que necessitem cuidados intensivos cujo tratamento não é possível ser feito em serviços de menor complexidade. Leitos Psiquiátricos de Longa Permanência - destinados a pacientes com comprometimento de sua autonomia para as atividades básicas da vida diária e que não possuem apoio familiar. Estes serviços devem ser financiados também com verbas da Assistência Social. Residências Terapêuticas - uma prioridade nos programas de Saúde Mental. Recente censo dos moradores de hospital psiquiátrico encontrou pacientes de longa permanência (>1 ano), sendo que 65% destes estavam internados há mais de 10 anos e 26% não tinham informações sobre os familiares 7. Deveriam acolher também os egressos de internações recentes em situação de rua com transtorno mental grave (50% da amostra), sendo, para isso, necessário alterar a Portaria que criou tais serviços.

9 A integração dos serviços é prioridade da política assistencial de transição, hierarquizando os atendimentos de acordo com cada caso e viabilizando a rede regionalizada (Figura 5). Figura 5 Integração dos Níveis de Atenção à Saúde Mental Recursos humanos: treinamento e capacitação A médio e longo prazo será necessário valorizar o ensino da Psiquiatria nos currículos de graduação, incluindo-a entre as grandes áreas da Medicina. Da mesma forma, os enfermeiros, psicólogos e demais profissionais de Saúde Mental deverão receber informações atualizadas e treinamento específico em técnicas de intervenção de eficácia comprovada cientificamente. Avalia-se que cerca de 3% do currículo nas faculdades de Medicina são dedicados a temas de saúde mental (psicologia médica e psiquiatria) e cerca de 7% das faculdades de enfermagem8. A formação de gestores em saúde mental e de enfermeiros especializados é uma ação muito importante a ser desenvolvida após a implantação do sistema assistencial.

10 Os sistemas de informação, como o DATASUS, são a principal fonte para monitorar o sistema de saúde mental, mas deve ser aprimorado e priorizado. Os direitos humanos determinam que haja fiscalização e atualização contínuas.

11 Cronograma Ação Período Responsável Curto Prazo 1, 2 e 3 Médio Prazo 4, 5 e 6 1º /03 a 1º/04 COSAM + CES + CTSM + CESM 2/04 a 2/07 COSAM + CESM + NAARs Longo Prazo 7 A partir de 3/07 COSAM + CESM + NAARs Referências Bibliográficas 1. Ministério da Saúde (MS). Portaria 469, de 06/04/2001. Brasília, DF Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do Estado de São Paulo. Coordenação Institucional de Mauro Gomes Aranha de Lima. São Paulo, p. 3. World Health Organization (WHO). Mental health policy, plans and programmes. Mental health policy and service guidance package. Geneva: WHO, Funk M, Drew N, Freeman M, Faydi E. Mental Health and Development: Targeting people with mental health conditions as a vulnerable group. Geneva: Who Health Organization and Mental Health and Poverty Project; Jatene FB e colaboradores. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira, São Paulo e Conselho Federal de Medicina, Brasília DF. Volume II Kessler RC, Demler O, Frank RG, et al. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to N. Engl. J. Med. 352 (24): , Secretaria de Estado da Saúde (SES). IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial (IV CNSM-I...Censo Psicossocial dos Moradores dos Hospitais Psiquiátricos do Estado de São Paulo... de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, p. Brasil.

12 8. WHO-AIMS Brasil Política para o CRACK no Estado de São Paulo Apoiando individuos e famílias para uma vida sem drogas O Governo do Estado de São Paulo reconhece: que o consumo do Crack se transformou num problema de saúde pública de primeira ordem que medidas urgentes são necessárias para proteger os usuários e suas famílias dos efeitos dessa droga tão devastadora que a dependência de qualquer droga no geral, e a dependência do CRACK em particular, é uma doença crônica e que necessita um tratamento com múltiplos recursos e de longo prazo que além do tratamento a reinserção social de longo prazo é necessária que alguns modelos de tratamento, já testados nos últimos anos pela Secretaria Estadual da Saúde (SES), com o auxilio de algumas universidades, poderão ser ampliados para todo o estado de São Paulo que a participação do setor de auto-ajuda (Narcóticos Anônimos, Grupos de Familiares, Organizações Comunitárias e Religiosas) deveria fazer parte central na organização dessa resposta As bases da política para o CRACK:

13 O uso do CRACK nas ruas não será mais tolerado Todo agente público, como políciais, assistentes sociais, agentes comunitários, deverão encaminhar o usuário de crack, imediatamente, para os serviços de saúde para iniciar seu tratamento Os usuários identificados deverão ser monitorados pelos serviços de saúde para avaliar a adesão ao tratamento As famílias deverão receber todo o apoio necessário para ajudar os usuários do CRACK a permanecer em tratamento e no longo processo de recuperação O sistema de internação deverá se organizar para receber os três tipos de internação previsto na Lei /2001 (voluntária, involuntária e compulsória) Parcerias com a Comunidade Interessada É compromisso fundamental que o sistema de tratamento para os usuários de CRACK deverá estar aberto à influência e a participação ativa da comunidade, em especial os familiares Todos os níveis de tratamento deverão ter como prioridade a ajuda às famílias de usuários O Sistema de Tratamento, Reabilitação e Reinserção Social É preciso investir significativamente na estrutura de serviços para lidar com esse problema complexo O sistema de tratamento, que visa a estabilização física e mental do usuário deverá trabalhar em sintonia com o setor de reinserção social, que visa uma vida sem drogas e a volta da plenitude das atividades acadêmicas, profissionais e familiares O sistema formal de tratamento e reabilitação deverá trabalhar em sintonia com o sistema informal de autoajuda

14 (Narcóticos Anônimos, Grupos de Familiares, Grupos Comunitários e Religiosos) As escolas e os usuários mais jovens terão prioridade no atendimento Uma parceria entre o sistema de saúde e o sistema judiciário deverá ocorrer para ajudar os usuários infratores, com o objetivo de evitar recorrer às prisões Vários tipos de serviços deverão estar disponíveis, de uma forma regionalizada, a ponto de que num futuro próximo, cada região de cerca de 1-2 milhões de habitantes tenha acesso a todos os níveis de tratamento Os tipos de serviços : Centros de Atenção Psicosocial para Álcool e Drogas (CAPS-AD) No Estado de São Paulo temos cerca de 55 desses CAPS-AD, muitos deles atendendo um número pequeno de pacientes. Alem disto, os CAPS AD ainda encontram uma serie de dificuldades no atendimento dos casos mais graves (dos quais o CRACK é o melhor exemplo): a) falta de diretrizes claras de tratamento (intervenções como condutas medicamentosas, intervenções psicoterápicas, apoio ao familiar, variam enormemente de um serviço para outro e mesmo de acordo com diferentes profissionais no mesmo serviço); b) falta de um suporte as demandas de saúde como um todo (apesar de dever contar com um clínico geral em sua equipe, este geralmente não tem o suporte para cuidados gerais dentro do CAPS e dificuldades para encaminhamento aos demais recursos de saúde; c) a estrutura de funcionamento não permite uma contenção maior para o usuário que está inquieto, ou mesmo agitado: mesmo trabalhando em regime aberto grande parte dos casos responde bem a técnicas de

15 contenção verbal, aliadas por vezes à ajustes constantes na medicação. Se o CAPS funciona apenas com consultas e grupos em horário marcado, sua função de hospitalizaçãodia só é utilizada por aqueles que menos precisam: pacientes estáveis, passando o dia no CAPS para almoçar ou a espera de seu grupo terapêutico; d) no geral, os CAPS AD não contam com o apoio das organizações de auto ajuda, desperdiçando a oportunidade de maximizar suas ações pela parceria com grupos como os NA, etc. Deveríamos otimizar esses centros existentes através da criação de programas específicos para os usuários de CRACK. Programas ambulatorial para o CRACK: No ano passado a Secretaria Estadual da Saúde criou o primeiro Ambulatório Médico de Especialidade (AME) de Psiquiatria, na Vila Maria. Um dos setores desse AME criou um programa ambulatórial para os usuários de CRACK. O diferencial desse serviço é o atendimento estruturado especificamente para essa população, com um programa de tratamento desenvolvido por profissionais bem treinados, todos com especialização em Dependência Química. Esse tipo de ambulatório poderia ser reproduzido não somente nas AMEs, mas em qualquer serviço ambulatorial com estrutura para receber esses pacientes. Hospitais Dia A Santa Casa de São Paulo coordena já há vários anos um hospital dia para dependentes químicos, com grande sucesso na retenção e tratamento desses pacientes. Em sua concepção, todo CAPS AD deveria oferecer a hospitalização-dia, mas na prática estes serviços não estão preparados para dar retaguarda a estes casos, alem das mudanças nos CAPS AD mencionadas acima,

16 regiões sem CAPS poderiam se beneficiar de serviços específicos de Hospital dia, fornecendo também retaguarda aos Ambulatórios do CRACK. Prontos Socorros de Psiquiatria O Estado de São Paulo tem uma rede razoável de hospitais gerais que operam setores de emergência com psiquiatras. Esses PS- Psiquiatria deveriam ter um programa de atendimento aos usuários do CRACK e um sistema de encaminhamento bem definido após a emergência que levou o paciente ao hospital Moradias Assistidas Após uma fase de estabilização sem drogas muitos pacientes ou não têm mais casa para morar, ou simplesmente suas famílias estão muito desgastadas para recebe-los, por esses motivos vários países criaram esses serviços onde o usuários poderá morar por um tempo longo e se dedicar plenamente à tarefa de reabilitação social. O Hospital São Paulo da UNIFESP opera já há cerca de um ano uma moradia dessas e a experiência tem sido muito boa. É um serviço que, bem organizado, possa ser de baixo custo e alta efetividade. Enfermarias Especializadas O CRACK causa uma grande instabilidade física e mental, dificultando muito a aderência ao tratamento ambulatorial. Faz-se necessário a criação de um bom número de enfermarias especializadas que tenha o objetivo da estabilização do usuário, e prepara-lo para o longo processo de recuperação ambulatorial. A SES fez convênios recentes para o desenvolvimento dessas enfermarias. Mais de 200 leitos foram criados para atender a demanda crescente, e a experiência mostra que esse tipo de serviço é necessário para essa população.

17 Comunidades Terapêuticas Existe uma parte dos usuários de CRACK que necessitam a permanência mais prolongada num ambiente protegido e estruturado. As CTs podem ser uma boa alternativa, desde que tenham um programa específico para o CRACK e estrutura compatível para esse tipo de assistência. Serviços de Reabilitação e Reinserção Social existem inúmeras iniciativas na sociedade que poderiam ajudar no processo de recuperação dos usuários de CRACK. Como exemplo: a) um programa específico nas escolas regulares do estado para absorver um jovem com esse tipo de experiência; b) programas de esportes específicos nos serviços estaduais; c) programas específicos nas escolas técnicas do estado; d) programas específicos de trabalhos comunitários com algum tipo de ajuda financeira e de treinamento. A Estrutura de Organização dos Serviços deverá ser regional e acompanhar de perto os serviços de Saúde Mental. Está sendo proposta uma reorganização da estrutura de atendimento ao doente mental no Estado de São Paulo, e os serviços para o CRACK deveriam estar vinculados a essa nova lógica de serviços. Um componente fundamental é que deva existir uma regionalização e um organismo que gerencie toda a rede assistencial. Como esses serviços necessitam de um alto nível de especialização, as Universidades terão um papel estratégico no apoio técnico e no gerenciamento das grandes regiões. O anexo I mostra a proposta da nova rede de assistencial à saúde mental.

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