Estudo prospectivo do tratamento conservador do dedo em gatilho avaliação de 131 dedos

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1 Artigo original Estudo prospectivo do tratamento conservador do dedo em gatilho avaliação de 131 dedos Prospective study of the conservative treatment of trigger finger evaluation of 131 fingers Debora Alves Camargo 1, Luiz Carlos Angelini 2, Marcelo Tavares de Oliveira 3, Dirce Mineko Sawaeda 4 RESUMO Objetivo: Demonstrar a evolução individual dos dedos nos vários graus do dedo em gatilho após tratamento conservador com infiltração de corticosteroide. Métodos: O material constituiu de 131 dedos estudados durante o período de março de 2006 a setembro de 2007 e que foram submetidos à infiltração com corticosteroide. Foram classificados os dedos acometidos segundo a classificação de Green. Os resultados com 30, 60 e 180 dias foram avaliados e foram realizadas no máximo três infiltrações. Resultados: Os resultados foram descritos e avaliados de acordo com o grau e o dedo acometido. A mão dominante foi a mais afetada, com predomínio do polegar. A maioria dos dedos encontrou-se no grau II. No final do acompanhamento obtivemos 115 dedos que não apresentaram mais qualquer sintomatologia e somente 16 dedos foram encaminhados para procedimento cirúrgico. Conclusão: A infiltração com corticosteroide é um método eficiente, seguro e de baixo custo. Pacientes portadores de diabetes mellitus dependentes de insulina e pacientes no grau IIIB que foram submetidos a uma aplicação de corticosteroide e não obtiveram uma boa evolução podem ser indicados ao procedimento cirúrgico. Descritores: Dedo em gatilho/quimioterapia; Tenossinovite estenosante; Corticosteróides/uso terapêutico; Antiinflamatórios/ uso terapêutico; Estudos prospectivos ABSTRACT Objective: To demonstrate the progression of individual trigger fingers treated conservatively by corticosteroid injection. Methods: Data on 131 fingers subjected to corticosteroid injection was gathered from March 2006 to September Affected fingers were classified according to Green s classification. Results were assessed after 30, 60 and 180 days and no more than three injections were done per digit. Results: Results were described and evaluated according to the involvement grade and the affected digit. The dominant hand was the most affected; the thumb was the most affected individual digit. Most digits were grade II. At the end of treatment 115 fingers were symptom-free; only 16 digits required surgery. Conclusion: Corticosteroid injection is an effective, safe and low-cost method. Insulin-dependent diabetes mellitus patients and grade IIIB patients submitted to corticosteroid injection with no success may require surgery. Keywords: Trigger finger disorder/drug therapy; Stenosing tenosynovitis; Adrenal cortex hormones/therapeutic use; Antiinflammatory agents/therapeutic use; Prospective studies INTRODUÇÃO O dedo em gatilho ou tenossinovite estenosante é caracterizado por uma afecção caracterizada por um estalido ou travamento dos dedos (com ou sem dor). A primeira polia anular atua como um canal pelo qual o tendão flexor repousa. Esse canal tem sido postulado como o causador da degeneração focal do tendão com espessamento da bainha e desenvolvimento de um nódulo no tendão. Esse aumento tendinoso nodular aumenta o diâmetro do tendão, e quando ele entra na bainha flexora obstruindo o mecanismo de deslizamento na primeira polia anular (1-2). As primeiras descrições do dedo em gatilho datam de 1850 e 1859, na quais Nelaton e Notta, em Paris, descreveram por meio do estudo em cadáveres a bainha do tendão incluindo a porção conhecida hoje como polia A1 e as demais polias (3-4). Jeannin, em Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Mão do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo HSPM, São Paulo (SP), Brasil. Número de registro da comissão de ética: 164/ Residente do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo HSPM, São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutor, Professor titular da Disciplina de Urgência e Emergência da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos (SP), Brasil; Chefe da Clínica de Cirurgia da Mão pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo HSPM, São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutor, Professor assistente da Disciplina de Cirurgia de Mão do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo HSPM, São Paulo (SP), Brasil. 4 Terapeuta ocupacional do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo HSPM, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Debora Alves Camargo Rua Amélia Correia Fontes Guimarães, 53 Jardim Guedala CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: dra.deby@terra.com.br Nenhum dos autores recebeu qualquer tipo de ajuda ou suporte financeiro para a realização deste trabalho, não apresentando nenhum conflito de interesse. Esse artigo é original e não foi publicado em nenhuma outra revista. Foi lido e aprovado para publicação por todos os seus autores. Data de submissão: 23/11/2008 Data de aceite: 28/1/2009

2 Estudo prospectivo do tratamento conservador do dedo em gatilho avaliação de 131 dedos , estudou 12 pacientes e descreveu sua patologia e prováveis etiologias (5). Sua etiologia é desconhecida (6), porém ela pode estar associada ao uso de determinados instrumentos como tesoura para jardinagem, muletas, serviços domésticos e trabalhos pesados que causem pequenos traumas na palma da mão por esforço repetitivo (2,7-8). Em 1972, Houston e Wilson, num estudo anatômico, demonstraram que o arranjo espiral da arquitetura das fibras intratendíneas leva ao desenvolvimento de nódulos que se formam distalmente à polia A1 (9). O desenvolvimento pode ser considerado como primário ou idiopático, quando apenas um dedo é acometido e sem nenhuma doença de base ou secundário, quando múltiplos dedos são acometidos ou apresentam alguma doença associada como síndrome do túnel do carpo, tenossinovite de De Quervain, diabetes mellitus, osteoartrite, artrite reumatoide ou hipotireoidismo (2,6,10-14). O dedo em gatilho acomete principalmente mulheres na idade entre 50 e 59 anos (1,6-7,11-12,15-16) e é considerado raro na raça negra (2). O dedo mais acometido é o polegar, seguido dos dedos anular, médio, mínimo e indicador, sendo que a mão dominante é cerca de quatro vezes mais afetada do que a mão não-dominante (2,6-8,11,16-17). O diagnóstico, na maioria dos casos é clínico, sendo classificado, de acordo com a sua sintomatologia, em quatro tipos segundo Green, em 1997 (18) : grau I (ou pré-gatilho): o paciente apresenta somente dor local; grau II (ou ativo): o paciente apresenta o gatilho, mas consegue estender ativamente o dedo; grau III (passivo): divide-se em grau IIIA a extensão do dedo requer um movimento passivo do dedo e grau IIIB inabilidade em fletir o dedo; grau IV (contratura): o paciente apresenta uma flexão fixa em contratura da articulação interfalangiana proximal do dedo. O tratamento varia desde repouso à injeção de corticosteroide, uso de anti-inflamatórios orais, liberação percutânea, fisioterapia, uso de órtese e cirurgia (1,7,19-20). Muitos autores preconizam a injeção de corticosteroide como primeira escolha no tratamento do dedo em gatilho, por ser um método simples, de fácil realização e de baixo custo, quando comparado à cirurgia (7,12-13,16). OBJETIVO Demonstrar a evolução individual dos dedos nos vários graus do dedo em gatilho após tratamento conservador com injeção de corticosteroide. MÉTODOS Foram incluídos neste estudo os pacientes atendidos no Ambulatório de Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), selecionados mediante presença de dedo em gatilho. Os critérios de exclusão incluíram os pacientes que já foram submetidos à infiltração prévia, realizada por outro pesquisador; pacientes imunodeprimidos, alérgicos ao medicamento usado, que estejam descompensados de sua doença de base (hipertensão, diabetes, artrite reumatoide etc.), pacientes com tenossinovite infantil (gatilho congênito) ou que por alguma razão não concordaram em fazer parte do estudo proposto. Foram tratados 131 dedos pertencentes a 121 pacientes atendidos no Ambulatório do HSPM com história de dedo em gatilho no período de março de 2006 a setembro de Os pacientes foram divididos de acordo com o grau de comprometimento do dedo (vide classificação anterior). As informações pertinentes como sexo, idade, mão dominante, dedo acometido, queixa principal, tempo de evolução e doenças associadas foram registradas de acordo com protocolo prévio. O procedimento e as consultas foram realizados pelo mesmo investigador. O diagnóstico foi clínico em todos os casos, não sendo necessária realização de exames complementares. Realizou-se assepsia com álcool 70% seguida de infiltração de 40 mg de acetato de metilprednisolona (Depomedrol ) associado com 1 ml de lidocaína sem vasoconstritor. A técnica da injeção envolveu a inserção de uma agulha 13 x 0,45 em uma seringa de 5 ml no nível da primeira polia anular do dedo acometido. A agulha foi introduzida num ângulo de 45 no eixo longitudinal do metacarpo. Após a infiltração foi realizado um curativo compressivo e o paciente foi orientado a realizar repouso (apenas no dia do procedimento), gelo local e analgésico sistêmico (paracetamol), em caso de dor. Os pacientes foram avaliados em 30, 60 e 180 dias após a infiltração. Nestas consultas foram anotadas as intercorrências, queixas do pacientes (melhora, piora ou instabilidade dos sintomas), tempo de melhora dos sintomas e mudanças cutâneas como presença de manchas e alterações tróficas no local da infiltração. A análise da dor foi realizada seguindo a classificação de dor visual. Os pacientes foram considerados assintomáticos após retorno sem queixas com relação à afecção e mantidos inalterados por um período de seis meses.

3 78 Camargo DA, Angelini LC, Oliveira MT, Sawaeda DM Foram realizadas no máximo três infiltrações (10-12,21). No caso de piora ou de os sintomas permanecerem inalterados, após 180 dias o paciente era incluído na programação cirúrgica da clínica para procedimento operatório. RESULTADOS Dos 131 dedos acometidos, 119 pertenciam a pacientes do sexo feminino e 12 do masculino, numa porcentagem de 9:1. Desses, somente um dedo do sexo masculino e 15 dedos do sexo feminino foram submetidos a procedimento cirúrgico após seis meses de acompanhamento (12,2%). A maioria dos pacientes era branco (57,2%) e os 42,8% restantes eram negros e pardos. Não foi encontrada afecção em pacientes orientais. O dedo mais acometido foi o polegar (57 dedos), seguido do terceiro (40 dedos), quarto (31 dedos), segundo (dois dedos) e quinto dedo (um dedo). O membro dominante foi acometido em 57,3% com relação ao dedo não-dominante (42,7%). Os graus de acometimento dos dedos são listados na Tabela 1. Tabela 1. Distribuição da amostra quanto à variável grau inicial Grau inicial Frequência % I 8 6,1 II 56 42,7 IIIA 36 27,5 IIIB 29 22,1 IV 2 1,5 Total O tempo de surgimento dos sintomas foi bastante variável, sendo que 64,9% dos pacientes tiveram o aparecimento em até três meses; 17,6% de três a seis meses e 17,6% acima de seis meses. A queixa principal dos pacientes era dor (57,3%) seguida de travamento (18,3%) e dificuldade para fletir o dedo (11,5%). Oitenta e nove dedos apresentaram nódulos palpáveis, enquanto somente 42 não tinham nódulos. A queixa principal e a presença ou não de nódulos não alteraram estatisticamente nos resultados. Somente 24,4% dos pacientes não apresentavam nenhuma doença associada. Mais da metade dos dedos acometidos (69,5%) apresentou melhora dos sintomas em uma semana e somente 24,4% não apresentaram nenhuma melhora após a primeira aplicação de corticosteroide (Tabela 2). Tabela 2. Distribuição da amostra quanto à variável dedo acometido e sem sintomatologia ao final de seis meses Dedo acometido Sim Não Total % Polegar ,2 2 o o ,5 4 o ,9 5 o Dos 16 pacientes que foram submetidos a procedimento cirúrgico, 68,75% eram brancos e 31,25% negros e pardos. Já os pacientes submetidos a um tratamento inicial em menos de seis meses, 30% foram submetidos a procedimento cirúrgico, em relação a 21,7% dos pacientes tratados após seis meses de aparecimento da doença. Entre as doenças associadas, a que mais chamou atenção com relação à melhora dos sintomas foi àquela relativa aos pacientes com diabetes mellitus dependentes de insulina. Dos 14 dedos tratados, cinco não apresentaram uma boa evolução (Tabela 3). As demais afecções não interferiram no resultado final. Tabela 3. Distribuição da amostra quanto à variável DM ins. e resultado ao final de seis meses DM ins. Sim Não Total % Sim ,7 Não ,4 DM ins.: diabetes mellitus dependentes de insulina. Durante o tratamento, foi observado que 48,8% dos dedos tratados apresentaram sem sintomatologia no primeiro mês. Dos dedos restantes, 100% dos dedos no grau I também apresentaram resultados satisfatórios. Porém, 23,8% no grau II; 22,2% no grau IIIA e 100% dos dedos no grau IIIB tiveram de ser submetidos a procedimento cirúrgico após seis meses da primeira aplicação (Tabela 4). Não foi apresentada nenhuma complicação ou queixa após o tratamento com corticosteroide. Tabela 4. Distribuição da amostra quanto à variável grau inicial e resultado ao final de seis meses Grau inicial Sim Não Total % sem sintomas I II ,2 IIIA ,3 IIIB ,2 IV

4 Estudo prospectivo do tratamento conservador do dedo em gatilho avaliação de 131 dedos 79 DISCUSSÃO O dedo em gatilho é uma das afecções mais comuns encontradas em ambulatórios de cirurgia de mão e ortopedia. As mulheres são mais acometidas do que os homens numa taxa de 3:1 e a média de idade é de 50 a 59 anos (15,22). Observamos que essa taxa é um pouco maior no nosso serviço (9:1); porém a média de idade mantém-se inalterada, ocorrendo um predomínio do membro dominante. Compromete mais pacientes brancos, mas pode ocorrer também em indivíduos negros e pardos. É raro em orientais. A tenossinovite no polegar é a mais frequente (15), seguida pelo terceiro e quarto dedos. O grau II (ativo) é o mais comum e a maioria dos pacientes aparecem com sintomas de dor, sendo essa a queixa mais importante. A média de duração dos sintomas antes do tratamento é de três meses (16). Doenças como hipertensão, diabetes mellitus, síndrome do túnel do carpo, alterações na tireoide, artrite reumatoide, entre outras, foram observadas em 75,6% dos pacientes. O metabolismo anormal de colágeno é um importante fator na patogênese da tenossinovite em pacientes diabéticos. A hiperglicemia leva a um aumento de colágeno peritendinoso com proliferação de tecido fibroso na bainha do tendão, levando a estenose (23). Trabalhos anteriores mostraram que pacientes com diabetes mellitus dependentes de insulina têm uma resposta à injeção pior do que outros pacientes (13), o que foi comprovado em nosso trabalho no qual esses pacientes apresentaram uma melhora reduzida em até cinco vezes ao final de seis meses. O uso de corticosteroides injetáveis para o tratamento de lesões musculosqueléticas locais sempre foi controverso (15). Em meados de 1950, o uso para o tratamento da tenossinovite estenosante mostrou ter um benefício clínico (6,21,24-25). Desde que o tratamento seja bem tolerado pelo paciente é preferível realizar injeção de corticosteroide com lidocaína como tratamento inicial para o dedo em gatilho (2). Em controvérsia com vários trabalhos que descrevem que pacientes sintomáticos por mais de seis meses são mais propensos ao tratamento cirúrgico, afetando assim o resultado final (5,10,12,16), observamos que esse tempo não interferiu em nosso resultado. A gravidade dos sintomas não é uma contraindicação para o tratamento conservador (22), visto que todos os pacientes em grau IV que foram submetidos ao tratamento apresentaram 100% de cura. Os pacientes com grau I e queixa importante de dor, sem melhora com uso de anti-inflamatórios devem ser submetidos a uma aplicação de corticosteroide para tentar aliviar a sintomatologia. Dos 131 dedos estudados, somente 16 foram submetidos a procedimento operatório. Observou-se que 49% dos dedos não requer mais tratamento após a primeira aplicação de corticosteroide, fato também descrito por outros autores (3,17,22). O terceiro dedo apresentou melhor resposta ao tratamento, seguindo-se o polegar e o quarto dedo. Já os segundo e quinto dedos apresentaram pior resposta, porém o número de dedos comprometidos é muito pequeno para podermos comparar com os demais. Recidivas ocorrem nos primeiros seis meses e um bom resultado dentro desse período é sempre mantido. A persistência dos sintomas após três infiltrações sem melhora indica a necessidade de tratamento cirúrgico. Em relação às complicações, nosso estudo confirma a segurança na aplicação da injeção de corticosteroide para o tratamento do dedo em gatilho, com nenhum efeito colateral descrito nos 131 dedos (2,11,15,21-22,26). Vale ressaltar que não foi encontrado nenhum trabalho na literatura que comparasse os graus do dedo em gatilho com o seu resultado após o tratamento conservador com infiltração. CONCLUSÃO A infiltração de corticosteroide local é o método inicial de escolha para o tratamento da tenossinovite flexora por ser de fácil aplicação, proporcionar níveis baixos de complicação e ter um baixo custo. Pacientes portadores de diabetes mellitus dependentes de insulina e pacientes no grau IIIB, que foram submetidos a uma aplicação de corticosteroide e não obtiveram uma boa evolução, podem ser encaminhados ao procedimento cirúrgico. REFERÊNCIAS 1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005;331(7507): Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger finger and trigger thumb). J Occup Environ Med. 2000;42(5): Nelaton A, Depres A, Jamain A. Tumeurs des doigts. Elements de Pathologie Chirurgicale. 1859;5: Notta A. Recherches sur une affection particulière des gaines tendineuses de la main caractérisée par le développement dune nodosité sur le trajet des tendons fléchisseurs des doigts et par lempéchement de leurs mouvements. Arch Gen Med. 1850;24: Jeannin G. Etude sur le doigt a ressort. Arch Gen Med. 1895;2:310,414,541, Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg [Am]. 1990;15(5):

5 80 Camargo DA, Angelini LC, Oliveira MT, Sawaeda DM 7. Nimigan AS, Ross DC, Gan BS. Steroid injections in the management of trigger fingers. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(1): Quinnell RC. Conservative management of trigger finger. Practitioner. 1980;224(1340): Hueston JT, Wilson WF. The aetiology of trigger finger explained on the basis of intratendinous architecture. Hand. 1972;4(3): Buch-Jaeger N, Foucher G, Ehrler S, Sammut D. The results of conservative management of trigger finger. A series of 169 patients. Ann Chir Main Memb Super. 1992;11(3): Creighton JJ Jr, Idler RS, Strickland JW. Trigger finger and thumb. Indiana Med. 1990;83(4): Giordano M, Giordano V, Giordano J. Tratamento do dedo em gatilho pela injeção local de corticosteróide. Rev Bras Ortop. 1997;32(12): Griggs SM, Weiss AP, Lane LB, Schwenker C, Akelman E, Sachar K. Treatment of trigger finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg [Am]. 1995;20(5): Sibbitt WL Jr, Eaton RP. Corticosteroid responsive tenosynovitis is a common pathway for limited joint mobility in the diabetic hand. J Rheumatolol. 1997;24(5): Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand ( trigger finger ) with corticosteroids. A prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med. 1991;151(1): Benson LS, Ptaszek AJ. Injection versus surgery in the treatment of trigger finger. J Hand Surg [Am]. 1997;22(1): Bonnici AV, Spencer JD. A survey of trigger finger in adults. J Hand Surg [Br]. 1988;13(2): Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW. Green s operative hand surgery. 5 th ed. Vol.2. Philadelphia: Elsevier; Sato ES, Albertoni WM, Leite VM, Santos JBG, Faloppa F. Dedo em gatilho: avaliação prospectiva de 76 dedos tratados cirurgicamente pela via percutânea. Rev Bras Ortop. 2004;39(6): Wilhelmi BJ, Snyder N 4th, Verbesey JE, Ganchi PA, Lee WP. Trigger finger release with hand surface landmark ratios: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 2001;108(4): Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject or operate. J Hand Surg. 1992;17(1): Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg [AM]. 1995;20(4): Gurley DJ, Lucas GL. Diabetes and trigger finger. J Hand Surg [Br]. 1996;21(2): Fahey JJ, Bollinger JA. Trigger-finger in adults and children. J Bone Joint Surg Am. 1954;36A: Howard LD, Pratt DR, Bunnell S. The use of compound F (hydrocortisone) in operative and non-operative conditions of the hand. J Bone Joint Surg Am. 1953;35A: Fitzgerald BT, Hofmeister EP, Fan RA, Thompson MA. Delayed flexor digitorum superficialis and profundus ruptures in a trigger finger after a steroid injection: a case report. J Hand Surg [Am]. 2005;30(3):