Infeções do Trato Urinário e Outras Infecções do Sistema Urinário Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

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1 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Infeções do Trato Urinário e Outras Infecções do Sistema Urinário Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde- GGTES Setembro de 2016

2 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Diretor Presidente Jarbas Barbosa da Silva Júnior Diretores Fernando Mendes Garcia Neto José Carlos Magalhães da Silva Moutinho Jarbas Barbosa da Silva Júnior Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES Diogo Penha Soares Gerência de Vigilância e Monitoramento em serviços de Saúde GVIMS Magda Machado Miranda Costa Equipe Técnica Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos André Anderson Carvalho Cleide Felicia de Mesquita Ribeiro Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Humberto Luiz Couto Amaral de Moura Lilian de Souza Barros Luana Teixeira Morelo Mara Rúbia Gonçalves dos Santos Maria Dolores Santos da Purificação Nogueira 2

3 Elaboração (manter os autores originais) Alberto Chebabo 7 Beatriz Meurer Moreira 7 Denise Vantil Marangoni 7 Ianick Martins 2 Irna Carla do Rosário Souza Carneiro 3 Raimundo Leão 10 Rosana Maria Rangel dos Santos 4 Rosângela Cipriano de Souza 5 Colaboração Julival Fagundes Ribeiro 6 Equipe de Revisão Adenilde Andrade da Silva 1 Eliane Carlosso Krummennauer 8 Guilherme Antonio Veloso Coaracy 9 Marcos Antonio Cyrillo 10 Regia Damous Fontenelle Feijó 11 Rosângela Cipriano de Souza 5 1 Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar APECIH 2 Instituto Nacional do Câncer 3 Universidade Federal do Pará 4 Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro 5 Universidade Federal do Maranhão - UFMA 6 Secretaria de Saúde do Governo do Distrito Federal 7 Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ 8 Associação Brasileira de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar ABIH 9 Sociedade Brasileira de Urologia SBU 10 Sociedade Brasileira de Infectologia SBI 11 Instituto de Infectologia Emilio Ribas 3

4 Sumário 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO DEFINIÇÃO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANÇA Crianças abaixo de 1(um) ano VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 1- INTRODUÇÃO O desafio para prevenir danos aos usuários dos serviços de saúde e prejuízos associados aos cuidados decorrentes de processos ou estruturas da assistência é cada vez maior e, portanto, faz-se necessário a atualização de protocolos específicos de critérios diagnósticos e medidas de prevenção para a redução das Infecções Relacionadas á Assistência à Saúde - IRAS. IRAS: toda infecção associada aos cuidados de saúde adquirida num prazo maior de 48 horas, que não esteja no seu período de incubação em um serviço de saúde. A infecção do trato urinário - ITU é uma das causas prevalentes das IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical. O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidência para uma adequada terapêutica, apesar dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos desnecessários 1. Além disso, a terapêutica deverá ser fundamentada nas taxas de prevalência das infecções urinárias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH, Comissão de Farmácia e Terapêutica CFT e Laboratório de Microbiologia, e ajustada aos resultados de culturas. A associação de hemoculturas em casos selecionados trará informações adicionais, especialmente, em pacientes hospitalizados com sepse de foco urinário (20%). Deverá ser sempre considerada como hipótese diagnóstica em pacientes com febre sem foco aparente. 5

6 2- OBJETIVO A principal finalidade desta publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa é sistematizar/fomentar indicadores nos serviços de saúde, além de contribuir para reduzir a incidência de ITU associadas à cateterização vesical a partir da disponibilização dos critérios de infecção do trato urinário (ITU) relacionada à assistência à saúde (ITU-RAS) para fins de vigilância epidemiológica e das principais medidas preventivas adequadas à realidade brasileira. 3- EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO As ITU são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos 1-4, com densidade de incidência de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia 5. Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos a cateterismo vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico. A problemática continua quando muitos pacientes permanecerão com o dispositivo além do necessário 1,2,5, apesar das complicações infecciosas (locais e sistêmicas) e não infecciosas (desconforto para o paciente, restrição da mobilidade, traumas uretrais por tração), inclusive custos hospitalares e prejuízos ao sistema de saúde público e privado 3,6. Entende-se que o tempo de permanência da cateterização vesical é o fator crucial para colonização e infecção (bacteriana e fúngica). A infecção poderá ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta última a mais comum. O fenômeno essencial para determinar a virulência bacteriana é a adesão ao epitélio urinário, colonização intestinal, 6

7 perineal e cateter. O crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa proporção de 5-10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas 7. O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente é inferior, sendo de 3,1% e quando na ausência de cateter vesical de 1,4%. Os pacientes acometidos pela afecção são de ambos os sexos, agravantes relativos dependentes de doenças clínicas/cirúrgicas e relacionadas à unidade de internação 3,8,9. Em uma parcela de indivíduos a manifestação de bacteriúria clinicamente significativa, porém transitória, desaparece após a remoção do cateter, contudo poderá ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos específicos relacionados também ao hospedeiro Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer à microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleção bacteriana, colonização local, fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a modificação da microbiota 1,4,7,8,9, As bactérias Gram negativas (enterobactérias e não fermentadores) são as mais frequentes, mas Gram positivos são de importância epidemiológica, especialmente do gênero Enterococcus. A sobrecarga financeira relacionada a cada episódio de ITU alcança em média U$ 675,00 dólares, até um adicional de U$ 2,800 dólares nos casos que evoluem com bacteremia 2,3,15,16, aumentando o período pós-operatório em média para mais de 2,4 dias em pacientes cirúrgicos 13. A despeito da estreita relação existente entre cateterismo vesical e ITU, percebese a fragilidade na implantação de estratégias de medidas preventivas simples, tanto no 7

8 Brasil quanto no exterior. É possível que uma percepção universalmente errônea do caráter menos agressivo quanto à morbidade, mortalidade e impacto econômico das ITU em relação às outras IRAS seja a explicação para tal atitude 9,12,13, DEFINIÇÃO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO ITU-RAS é definida como qualquer infecção do trato urinário relacionada a procedimento urológico, podendo ser associada ou não ao uso de cateter vesical de demora; 4.1- Infecção Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente do Trato em uso de cateter vesical de demora 1. Urinário Relacionada à Assistência à Saúde Associada a Cateter vesical. (ITU- RAS-AC) 4.2- Infecção Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente sem do Trato uso de cateter vesical de demora no momento ou há 24 horas. Urinário Relacionada à Assistência 8

9 à Saúde Não Associada a Cateter (ITU- RAS-NAC) 4.3- Outras Infecções do Sistema Urinário (ISU) ITU não relacionada a procedimento urológico (cirúrgico ou não) diagnosticada após a admissão em serviço de saúde que não está em seu período de incubação no momento da admissão. Compreendem as infecções do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos adjacentes ao espaço retroperitoneal e espaço perinefrético. Incluem-se as infecções associadas a procedimentos urológicos não cirúrgicos( biópsia, inserção de cateter duplo J). 1 Cateter vesical de demora: considera-se aquele que entra pelo orifício da uretra e permanece. Excluem-se cateter duplo J, cistostomia, punção supra púbica e cateterização intermitente. NOTA: neste documento será abordada apenas a infecção do trato urinário sintomática. Não serão mais consideradas as ITU assintomáticas 2 porque não devem ser foco de vigilância e não são alvo de notificação. Em geral as bacteriúrias não devem ser tratadas, salvo em situações especiais, nas quais o médico assistente considere importante instituir tratamento. 9

10 As infecções relacionadas a outros procedimentos urológicos não serão consideradas porque serão consideradas como outros sítios. 2 ITU assintomáticas: Paciente com ou sem cateter vesical de demora que não apresente sinais ou sintomas e com identificação de cultura de urina/hemocultura positiva. 5- CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO Infecção do Trato Urinário Sintomática Relacionada à Assistência de Saúde (ITU-RAS) sintomática deve atender os seguintes critérios: Critério ITU RAS Infecção do trato urinário relacionada à assistência de saúde ITU -RAS associada a cateter vesical de demora Deve preencher um dos seguintes critérios: 1 - Qualquer infecção do trato urinário relacionada a procedimento urológico 2- ITU não relacionada a procedimento urológico, diagnosticada durante ou a partir de 48 após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão. O paciente com ITU-RAS e que preencha critérios 1, 2 e 3: 1 Uso de cateter vesical por pelo menos 48 horas, presente no momento do 10

11 diagnóstico da ITU-RAS ou que foi retirado no máximo 24 horas antes 2 Clínica de infecção: O paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas, sem outras causas reconhecidas: Febre (>38ºC) Dor suprapúbica ou lombar ITU RAS não associada a cateter vesical de demora 3 Cultura de urina positiva com 10 5 unidades formadoras de colônias por ml de urina (UFC/mL) de um patógeno, com até duas espécies microbianas. No caso de Candida, considerar qualquer crescimento. Acima de duas espécies microbianas, há grande possibilidade de ter ocorrido contaminação da amostra. Paciente com ITU-RAS e que preencha os critérios 1, 2 e 3: 1 Com relação ao cateter, pelo menos um dos seguintes: Paciente sem cateter vesical Paciente em uso de cateter há menos de 48 horas do diagnóstico de infecção Paciente que retirou o cateter há pelo menos 24 horas da data do diagnóstico de infecção. 2 Clínica de infecção: o paciente tem 11

12 pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: Febre (>38ºC) Urgência urinária Aumento da frequência urinária Disúria Dor suprapúbica ou lombar Em crianças com mais de um ano, considerar o aparecimento de incontinência urinária naquelas que já tinham controle esfincteriano. Outras Infecções do Sistema Urinário 3 - Cultura de urina positiva com 10 5 unidades formadoras de colônias por ml de urina (UFC/ml) de um patógeno, com até duas espécies microbianas. No caso de Candida, considerar qualquer crescimento. Devem preencher pelo menos um dos seguintes critérios: 1 Isolamento de microrganismo de cultura de secreção ou fluido (exceto urina) ou tecido dos seguintes sítios acometidos: rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos adjacentes ao espaço retroperitoneal e espaço perinefrético. 2 Presença de abscesso ou outra evidência de infecção vista em exame direto durante cirurgia ou em exame histopatológico em um dos sítios listados. 12

13 3 Clínica. Pelo menos um dos seguintes: Febre (>38ºC) Dor ou hipersensibilidade localizada em um dos sítios listados Associada a pelo menos um dos seguintes: Drenagem purulenta do sítio acometido Presença no sangue de microrganismo compatível com o sítio de infecção Nota 1: Infecções urinárias em pacientes que usam cateter duplo J são consideradas não associadas a cateter vesical Nota 2: Incluem-se entre Outras ITU-RAS: Infecções associadas a procedimentos urológicos não cirúrgicos, como biópsia e inserção do duplo J. Nota 3: Infecções relacionadas a procedimentos urológicos cirúrgicos são consideradas infecções de sítio cirúrgico. Nota 4: Foi retirado o critério de infecção assintomática por ser atualmente considerado bacteriúria assintomática. O achado de bactérias no trato urinário não significa obrigatoriamente infecção e deve ser descartada essa notificação se não houver clínica de infecção, a menos que se trate de idoso. Nota 5: Idosos podem ter sintomas atípicos como alterações cognitivas, letargia, anorexia e outros sintomas generalizados podem estar associadas a ITU 27 Nota 6: Acima de duas espécies microbianas, há grande probabilidade de ser contaminação da amostra. Nota 7: A bacteriúria assintomática não necessita tratamento, porém pacientes grávidas, transplantados de rim, crianças com refluxo vesicoureteral, pacientes com cálculos infectados e pacientes submetidos a cirurgias urológicas, deverão ser avaliados para possível tratamento. 28 Nota 8: A urina é rica em nitratos e a maioria das enterobactérias transformam nitratos em nitritos, porém nem todas as bactérias realizam esta metabolização. Desta forma o exame de urina com nitrito negativo não descarta ITU, tendo este exame baixa sensibilidade

14 Nota 9: Diferentemente do que ocorre com bactérias, a quantificação do numero de colônias não é útil no diagnostico de ITU por Candida, sendo que somente há indicação de tratamento para candidúria assintomática em pacientes de risco para desenvolvimento de candidemia, tais como: neonatos, neutropênicos e pacientes submetidos a procedimentos neurológicos. 30,31,32 Comentários Cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável para o diagnóstico de ITU; As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada: coleta limpa por meio de micção espontânea ou cateterização. A urina coletada em paciente já cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura. 6- DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANÇA 6.1 Crianças abaixo de 1(um) ano A definição de ITU-RAS na criança com 1 ano ou menos de idade deve preencher os seguintes critérios: ITU RAS associada ou não a cateter vesical de demora Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 a seguir: 1- Paciente com idade 1 ano em uso ou não de cateter vesical de demora; 2- Clínica de infecção: o paciente tem 14

15 pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: febre (>38 C) hipotermia (< 36 C) apneia * bradicardia* letargia* vômitos* aumento da sensibilidade suprapúbica.* * sem causa aparente 3- Cultura de urina positiva com 10 5 unidades formadoras de colônias por ml de urina (UFC/ml) de um patógeno, com até duas espécies microbianas. Nota: A febre e a hipotermia são sintomas não específicos da infecção e não podem ser excluídas da determinação ITU porque são clinicamente consideradas devido a uma outra causa reconhecida. 7- VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianças Os indicadores usados para a vigilância de ITU-RAS são a densidade de incidência (DI) e densidade de uso de CV, utilizando as fórmulas apresentadas abaixo. A DI estima a taxa de infecção dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco de adquirir a infecção. A DU estima a densidade de utilização de CV na população de pacientes selecionada. As infecções de Trato urinário não associadas a cateter são utilizadas no somatório global das infecções para compor a densidade e/ou taxa global do hospital. Como cerca de 80% das ITU-RAS são atribuíveis à utilização de um CV de demora, estes 15

16 pacientes devem ser a prioridade para vigilância. Os seguintes itens devem ser considerados em um sistema de vigilância: Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais serão conduzidos a vigilância, tendo como base os fatores de risco potenciais para ITU e a freqüência de uso de cateter. Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste cálculo, utilizar como denominador o número de cateter-dias para todos os grupos de pacientes ou unidades a serem monitoradas. Utilizar os critérios padronizados para ITU sintomática. Não efetuar vigilância de bacteriúria assintomática. Cálculos das taxas de incidência em adultos e crianças DI de ITU relacionada a CV = N o de ITU sintomáticas relacionadas CV x N o de CV-dias IA de ITU relacionada a CV = N o de ITU sintomáticas relacionadas a CV x 100 N o pacientes com CV DU de CV = N o de CV-dias x N o de paciente-dias Observações: - Cálculo do número de CV-dias: contar diariamente o número de pacientes com CV na unidade sob vigilância; - Cálculo do número de paciente-dias: contar diariamente o número de pacientes 16

17 internados na unidade sob vigilância. 8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Long S S, Klein J. Bacterial Infections of the Urinary Tract. In: Remington & Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6 th edition Elsevier Saunders, 2006: Lohr JA, Downs SM, Schiager TA. Urinary Tract Infections. In: Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3 rd edition Elsevier, Linda S.: Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh P., ed. Campbell's urology, vol. 3. 8th edition Saunders Baltimore (MD) 2002: Downs SM: Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics 103. e ; 5. Gorelick M.H., Shaw K.N.: Screening tests for urinary tract infection in children: a metaanalysis. Pediatrics 104. e ; 6. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994;124: Hellerstein S: Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J 1982; 1: Lohr JA: Use of routine urinalysis in making a presumptive diagnosis of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: Lohr JA, Portilla MG, Geuder TG, et al: Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr 1993; 122: Hiraoka M, Hida Y, Hori C, et al: Urine microscopy on a counting chamber for diagnosis of urinary infection. Acta Paediatr Japonica 1995; 37: Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, et al: Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children? Pediatr Infect Dis J 1996; 15:

18 12. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956; 69: Pryles CV, Eliot CR. Pyuria and bacteriuria in infants and children: the value of pyuria as a diagnostic criterion of urinary tract infection. Am J Dis Child 1965; 110: Crain EF, Gershel JC. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants younger than 8 weeks of age. Pediatrics 1990; 86: Dukes C. Some observations on pyuria. Proc R Soc Med 1928; 21: Dukes C. The examination of urine for pus. BMJ 1928; 1: Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75: Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994;124: Lin DS, Huang FY, Chiu NC, Koa HA, Hung HY, Hsu CH, et al. Comparison of hemocytometer leukocyte counts and standard urinalysis for predicting urinary tract infections in febrile infants Pediatr Infect Dis J 2000;19: Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a metaanalysis. Pediatrics 1999; 104(5):e Dayan PS, Chamberlain JM, Boenning D, Adirim T, Schor JA, Klein BL. A comparison of the initial to the later stream urine in children catheterized to evaluate for a urinary tract infection. Pediatr Emerg Care 2000; 16: Urinary tract infections in children. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. 23. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 Mar. p The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. Patient Safety Component Protocol. Centers for Disease Control and Prevention, January Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Ministérios da Saúde - Outubro de

19 26. American Urologic Association CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS: DEFINITIONS AND SIGNIFICANCE IN THE UROLOGIC PATIENT. 27. Matthews, S. J. and Lancaster, J. W.: Urinary tract infections in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother, 9: 286, U.S. National Library of Medicine Medi line Plus. Disponível em: < > Acesso em 17 de agosto de 2014; 29. IDSA guidelines for the diagnostics and treatment of assymptomatic bacteriuria in adults. 2011; 30. WINN, JÚNIOR, Washington. Koneman, texto e atlas colorido. 6ª. Edição. Editora Guanabara Koogan Sociedade Galega de Medicina Interna 2013; 32. Sanford guide, 44ª edição 2014 CID, 52 s452,