ÍNDICE AUTORES 2 PREFÁCIO 4 I.FÍSICA DOS ULTRA-SONS E ARTEFACTOS 5 II.FÍGADO 21 III.VESICULA E VIAS BILIARES 31 IV.PÂNCREAS 39 V.

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1 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 ÍNDICE AUTORES 2 PREFÁCIO 4 I.FÍSICA DOS ULTRA-SONS E ARTEFACTOS 5 II.FÍGADO 21 III.VESICULA E VIAS BILIARES 31 IV.PÂNCREAS 39 V.BAÇO 47 VI.PAREDE DIGESTIVA 53 VII.APARELHO URINÁRIO E GENITAL 65 CORTES ECOGRÁFICOS FUNDAMENTAIS 72 PLANOS ABDOMINAIS E VALORES DE REFERÊNCIA 80 REFERÊNCIAS DE ESTUDO 82 1

2 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 AUTORES: ANA CALDEIRA Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco ANA NUNES Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital Garcia de Orta, Almada ANA REBELO Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães BRUNO ROSA Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães EDUARDO PEREIRA Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco F. CASTRO POÇAS Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia Hospital Geral de Santo António, Porto MARGARIDA FERREIRA Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra MIGUEL BISPO Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, Lisboa 2

3 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 PEDRO BARREIRO Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, Lisboa PEDRO BASTOS Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital de Braga, Braga ROSA FERREIRA Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital Beatriz Ângelo, Loures SÍLVIA LEITE Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães SÓNIA FERNANDES Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Gaia TERESA MOREIRA Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital Geral de Santo António, Porto TERESA PAIS Interna de Gastrenterologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Gaia 3

4 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 PREFÁCIO Caros colegas, O GRUPUGE vai organizar mais dois cursos teórico práticos de ecografia clínica para gastrenterologistas, no decorrer da semana digestiva. Este curso, eminentemente de caráter prático, tem por objectivo criar as bases iniciais para a utilização diária dos ultrassons na prática clínica em patologia digestiva. Na primeira parte do curso, das 8h00 às 9h15, será realizada uma sessão teórica que versará a física dos ultrassons e a ecoanatomia, bem como patologias mais frequentes do fígado, vesícula biliar e vias biliares, pâncreas, baço, parede digestiva e aparelhos urinário e genital. Na segunda parte do curso, com duração de uma hora, com várias possibilidades de horário ao longo do dia, todos vão poder treinar, em modelo vivo, a realização da ecografia clínica. No presente, é impensável, em grande parte dos países europeus, um gastrenterologista não saber utilizar esta extraordinária ferramenta. A qualidade do corpo docente destes cursos é um garante de estímulo científico e profissional a todos aqueles que tiverem oportunidade de neles participar. Estamos certos que, tal como nos cursos precedentes, o colega também encontrará um ambiente estimulante e agradável. Os coordenadores, Eduardo Pereira e F. Castro Poças 4

5 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 I. FÍSICA DOS ULTRA-SONS E ARTEFACTOS Teresa Pais e Sónia Fernandes* A correcta interpretação das imagens ultra-sonográficas baseiase no conhecimento das propriedades das ondas de som. As ondas de som consistem num distúrbio mecânico de um meio, seja um gás, um sólido ou um líquido, sob a forma de pressão que alterna áreas de compressão e rarefacção. Os ultra-sons são ondas de igual natureza, mas cuja frequência é superior ao limite detectável pelo ouvido humano (> 20 khz.) As alterações de pressão, registadas ao longo do tempo, formam as unidades básicas de medição do som (Figura 1.1): Figura 1.1 Esquema de onda acústica *Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia 5

6 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Ciclo: É o conjunto de uma onda de compressão e uma onda de rarefacção. A distância entre uma onda de compressão e a onda de rarefacção seguinte denomina-se comprimento de onda. Período: É o tempo necessário para completar um ciclo. Amplitude: É a diferença máxima de separação de um ponto no ciclo em relação à posição de equilíbrio, ou seja, a altura máxima da onda. Em toda a onda material, a intensidade num ponto depende da amplitude de vibração naquele ponto. Assim, a amplitude da onda é a intensidade relativa de energia acústica. A amplitude diminui à medida que o som se propaga através do corpo. A intensidade da energia acústica pode ser expressa em decibéis (db), calculado como a razão de intensidades: db = 10 log (I/Io) onde I é a intensidade do feixe em qualquer ponto e Io a intensidade inicial Frequência: É o número de ciclos por unidade de tempo. A unidade de frequência é o Hertz (Hz), equivalente a um ciclo por segundo. O período (T) e frequência (f) são inversamente proporcionais (f = 1/T) Velocidade: É a distância percorrida pela onda por unidade de tempo. Como mencionado previamente, a onda sonora é uma série de compressões e rarefacções transmitidas num meio. Assim, o meio é necessário para que se propaguem as ondas, determinando a sua velocidade. A velocidade nos diferentes meios é distinta, definindo- 6

7 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 se para os tecidos moles uma velocidade média de m/s (Tabela 1.1). Ar 331 m/s Parênquima hepático m/s Parênquima esplénico m / s Músculo m / s Média dos tecidos moles humanos 1540 m / s Osso m/s Tabela Velocidade de propagação do som nos tecidos humanos. A Impedância define-se como a medida de oposição de um meio à propagação das ondas e resulta do produto entre a densidade do meio e a velocidade do som no mesmo. Expressa-se pela seguinte fórmula: Z = d x v (Z = impedância, d = densidade, v = velocidade da onda sonora). FORMAÇÃO DO ECO Todos conhecemos o fenómeno que ocorre quando emitimos um som forte à beira de um desfiladeiro e, após alguns segundos, começamos a receber o som em menor intensidade. Os sons que percebemos são os ecos do som emitido. Isto ocorre quando os sons emitidos atingem perpendicularmente o outro lado do desfiladeiro, 7

8 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 encontram um meio diferente do ar, e são reflectidos de volta ao ponto de partida. O som é transmitido em todas as direcções através do ar. Ao colidir com uma superfície de densidade diferente, uma parte segue esse novo meio mas outra é reflectida. Este segundo som é o eco do som inicialmente emitido e será recebido por um ponto emissor como um som do mesmo tom e timbre, mas menos intenso e atrasado no tempo. O mesmo se aplica à ultra-sonografia. Durante a progressão do ultra-som através de um meio, uma parte é reflectida quando encontra, no seu percurso, um meio diferente, produzindo ecos. A fronteira ou zona de contacto entre os dois meios é chamada de "interface" e é a este nível, dependendo das diferenças de capacidade para conduzir o som, que se produzem os ecos. (Figura 1.2). Figura 1.2a. - Propagação das ondas sonoras através de três tecidos diferentes com suas interfaces correspondentes. Em cada interface apenas uma pequena parte da onda sonora original ( ) é reflectida como um eco ( ). 1.2b. - Maior diferença de interfaces. Como resultado, a onda reflectida será maior que em a. Se a reflexão é total, o som não progride, criando uma sombra chamada "sombra acústica" 8

9 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 A diferença na capacidade de conduzir o som (tabela de velocidade), entre os diferentes tipos de tecido, é muito pequena. No entanto, as suas densidades são suficientemente diferentes para criar interfaces capazes de os diferenciar na imagem. Apenas o ar e o osso diferem acentuadamente dos outros tecidos humanos em termos da velocidade de condução das ondas sonoras. Quando a onda se encontra com estes dois meios, o resultado é uma reflexão total, não restando nenhum som atrás capaz de gerar uma imagem. Portanto, um dos objectivos durante a observação é evitar o ar intestinal ou a presença de uma costela, através da manipulação do transdutor. Neste aspecto, a pressão do transdutor sobre a parede abdominal e a aplicação do gel de contacto sobre a pele/superfície a explorar, desempenham um papel decisivo. Como já mencionado, a imagem de ultra-som é gerada pela reflexão nas interfaces. Os sons reflectidos que se recebem são geralmente aqueles que incidem perpendicularmente. Portanto, nas imagens em escala de cinzento, é importante explorar perpendicularmente ao objecto de interesse para adquirir a melhor reflexão. O som que não é reflectido é refractado, ou muda de direcção, ao atravessar a interface (Figura 1.3). 9

10 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura Reflexão e refracção de uma onda ATENUAÇÃO DO ECO A onda de som perde, gradualmente, intensidade ao longo do seu percurso, sendo este fenómeno designado de amortecimento ou atenuação. Esta perda depende das características da onda emitida e das propriedades do meio no qual ela se propaga. Em geral, para tecidos moles, significa que um feixe de ultra-som com uma frequência de 1 MHz, perde 1dB de amplitude por cada cm que percorre. A propagação do som é, portanto, finita. A atenuação do ultra-som ao propagar-se através de um meio é diferente consoante a sua frequência. Um ultra-som de baixa frequência é capaz de alcançar uma profundidade maior que um ultra-som de alta frequência (Figura 1.4). 10

11 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura Variação da atenuação do eco em diferentes frequências de US. A atenuação da intensidade do ultra- som de 3.5 MHz é menor, em comparação com a do ultra- som com frequência de 10 MHz. COMPENSAÇÃO DA PERDA DE INTENSIDADE DO ECO: O GANHO Os ecógrafos têm um mecanismo para compensar a perda de intensidade do ultra-som quando progride num meio físico. Como o ecógrafo mede tempos, amplifica os ecos em função do tempo a que eles vão chegando à sonda. Ou seja, acrescenta um ganho artificial aos ecos mais profundos. Este ganho ou amplificação é denominado compensação do ganho no tempo (Time Gain Compensation). Nem todos os órgãos atenuam o som na mesma proporção. Assim, é possível modificar os ganhos em função da profundidade (tempo), através de elementos de regulação, modificável para cada nível de profundidade. Esta manobra é chamada de ajuste da curva de ganho, um factor fundamental para obter uma imagem de qualidade. 11

12 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Na avaliação de um indivíduo magro, com pouco tecido adiposo, o ultra-som perde muito menos energia para atravessar as suas estruturas do que num indivíduo obeso. Para compensar esta perda global de energia acústica, o ecógrafo tem a capacidade de adicionar uma amplificação artificial a todos os ecos recebidos independentemente da profundidade. Esta ampliação é denominada ganho global e também pode ser modificada pelo examinador. Ao amplificar dos ecos, aumentamos também os ecos de fundo (artefactos, ruído), e a imagem perde parte da sua nitidez. Por isso, é conveniente trabalhar com o ganho global mínimo possível para obter uma imagem adequada. RESOLUÇÃO A resolução refere-se à nitidez e ao detalhe da imagem, dividindo-se em dois tipos: A resolução axial (em profundidade) é a distância mínima entre dois pontos reflectores situados no trajecto longitudinal do feixe, necessária para produzir reflexões distintas (Figura 1.5a). Esta melhora com frequências do feixe mais altas. Portanto, mais MHz, maior a resolução. Mas tem uma contrapartida: o aumento da frequência diminui a penetração, porque aumenta a atenuação (perda de energia de ondas acústicas ao atravessar o meio). 12

13 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 A resolução lateral é definida como a distância mínima entre dois pontos perpendiculares à trajectória do feixe também necessária para produzir reflexões distintas (Figura 1.5b). A resolução lateral nunca é tão boa como a axial e depende principalmente do diâmetro do material piezoeléctrico. Figura Resolução axial ou em profundidade (a) e resolução lateral (b). O feixe de ultra-som tem duas áreas principais: campo proximal (zona de Fresnel) e o campo distal (zona de Fraunhofer) (Figura 1.6). Para a aplicação clínica, a área de interesse deve situarse na região proximal entre o transdutor e o foco. O feixe começa a divergir no campo distal, o que tende a prejudicar a qualidade da imagem. Nos ecógrafos modernos, com múltiplos emissoresreceptores no transdutor, podem realizar-se focalizações electrónicas dinâmicas, o que melhora significativamente a resolução lateral em profundidades diferentes. 13

14 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura Campo proximal, foco, e campo distal ECOGENICIDADE Na ultra-sonografia, conseguimos distinguir os diferentes tecidos ou órgãos, graças às suas diferenças na capacidade de conduzir a onda de ultra-som. Tecidos com muitas diferenças ou saltos na impedância acústica produzem muitos ecos aparecendo na imagem como "claros" ou hiperecogénicos. Pelo contrário, os órgãos com poucos saltos de impedância aparecem "escuros" ou hipoecogénicos. Os líquidos homogéneos (bile, sangue, cistos, ascite) conduzem a onda de ultra-som sem causar nenhum salto na impedância, aparecendo "negra" ou anecogénicos. A quantidade de diferenças de impedância que um tecido condiciona na onda de ultra-som é independente da sua densidade. As densidades físicas não são representadas na imagem do ultra-som. Um exemplo é a esteatose hepática, que aparece na TC com menor densidade, mas hiperecogénico em relação ao parênquima normal na 14

15 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 ecografia. Isto é devido à infiltração gordurosa que condiciona um aumento nas alterações de impedância, apesar da diminuição da densidade. O feixe de ultra-som é produzido no transdutor, que utiliza o efeito piezoeléctrico de certos cristais naturais como o quartzo (ou, na actualidade, de porcelana sintética). Este efeito converte energia eléctrica em energia mecânica. Inicialmente uma estimulação de alta voltagem faz vibrar o cristal na sua frequência de ressonância gerando assim o ultra-som. O material piezeléctrico pode também converter a energia mecânica em eléctrica, que permite que o transdutor possa enviar e receber ondas acústicas. TRANSDUTORES Na ecografia abdominal são utilizados principalmente três tipos de transdutores: - Transdutor sectorial: Gera uma imagem em forma de leque que é mais estreita na proximidade do transdutor e que é cada vez mais ampla à medida que aumenta a profundidade de penetração. Uma vantagem deste tipo de transdutor é permitir a obtenção de imagem através dos espaços intercostais (Figura 1.7a). 15

16 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 1.7a Transdutor sectorial - Transdutor Linear: Envia ondas de ultra-som paralelas entre si, produzindo uma imagem rectangular. Uma vantagem é a boa resolução espacial na proximidade do transdutor (usando, preferencialmente, frequências altas próximas a 10 MHz). São úteis para o diagnóstico das doenças dos tecidos moles (como parede abdominal) (Figura 1.7b). Figura 1.7b Transdutor linear - Transdutor convexo: É um tipo misto entre os dois tipos de transdutores descritos acima. É aquele que se utiliza maioritariamente na ultra-sonografia abdominal, com frequências entre 2,5 e 6 MHz. (Figura 1.7c). Existem, actualmente, transdutores multifrequência que permitem aumentar a frequência central ou média em crianças e doentes magros ou diminuir em pacientes obesos. Recorda-se que quanto maior for a frequência, melhor será o 16

17 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 poder de resolução, mas que a penetração será mais baixa, de modo que a escolha do transdutor em função da estrutura a estudar é fundamental. Figura 1.7c Transdutor convexo ARTEFACTOS Os artefactos são imagens exibidas no ecrã do monitor e que não correspondem a ecos reais. Podem provocar erros de interpretação, mas em outras ocasiões podem ajudar-nos a compreender melhor a imagem (gás, pedras, cistos). Alguns dos artefactos mais comuns são: Reverberação - Os ecos reflectidos, no seu regresso, encontram de novo interfaces ou saltos de impedância que os enviam de novo para a profundidade. Aqui são novamente reflectidos para retornar ao transdutor com algum tempo de atraso. Este é codificado pelo transdutor, erradamente, como profundo. Na imagem aparecem como linhas transversais ao feixe e cobrem o campo proximal (Figura 1.8). Este artefacto pode ser diminuído ao reduzir o ganho. 17

18 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Fig 1.8 Reverberação Reforço Acústico Posterior - Ocorre quando o ultra-som atravessa um meio sem interfaces no seu interior, normalmente líquido. A porção do som que atravessa este meio vai sofrer menos atenuação do que porções vizinhas que atravessam estruturas sólidas. Consequentemente, as estruturas situadas atrás dele terão uma maior riqueza de ecos, mas esta não é a sua verdadeira natureza (Figura 1.9). Fig 1.9 Reforço Acústico Posterior Sombra acústica - Ocorre quando a onda sonora atinge uma interface entre duas estruturas com elevada diferença de impedâncias. A onda de ultra-som é totalmente reflectida, deixando 18

19 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 uma sombra posterior (Figura 1.10). As estruturas que condicionam reflexão total são calcificações (litíase, granulomas), ossos (costelas) ou ar (gás intestinal). Este último, além de produzir sombras acústicas pobres em ecos, pode produzir artefactos por vibração ou reflexão múltipla, que são ricos em ecos (em cauda do cometa). Fig 1.10 Sombra acústica Refracção - quando um feixe que incide tangencialmente a uma superfície curva, como um quisto, sofre fenómenos de refracção e dispersão condicionando uma sombra marginal (Figura 1.11). Fig 1.11 Refracção Imagem em espelho - O equipamento de ultra-som assume que o som é transmitido numa linha recta, e interpreta todos os ecos 19

20 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 provenientes do eixo central do feixe. Quando as ondas de ultra-som não seguem uma linha recta podem formar falsas imagens. Geralmente, esses ecos são perdidos, não retornando ao transdutor e não produzindo imagens. A imagem em espelho ocorre quando as ondas de ultra-som são desviadas ao colidir com uma superfície côncava, como o diafragma. Quando essas ondas reflectidas posteriormente, de volta para o diafragma, são novamente desviadas na direcção oposta, retornando ao transdutor. O equipamento processa estas ondas como estando localizadas atrás do diafragma, gerando uma dupla imagem em espelho em relação à área que as desviou. Fig 1.12 Imagens em espelho da bexiga (à esquerda) e de quisto hepático simples (à direita) 20

21 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 II. FÍGADO Teresa Moreira e F. Castro Poças* A Ecografia constitui um método de imagem extremamente útil para o estudo do abdómen superior, sendo de fácil execução, indolor, sem radiação e amplamente disponível. É, assim, o exame de imagem de primeira escolha para estudo da patologia hepática. As desvantagens são a elevada dependência do operador, a necessidade de estabelecer os achados durante o exame e a documentação de imagem não-estandardizada. O uso do Doppler e de numerosas técnicas diagnósticas e terapêuticas guiadas por ecografia acrescentam inúmeras possibilidades a esta técnica. ANATOMIA O fígado é um órgão muito acessível ao exame ecográfico devido à sua localização, estrutura e dimensões. Trata-se de um órgão toraco-abdominal, que apenas ultrapassa o bordo costal na região epigástrica, ocupando a região subfnica direita, prolongandose para a região epigástrica e, por vezes, para a região subfrénica esquerda. *Hospital Geral de Santo António 21 Porto

22 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 O fígado é envolvido por uma cápsula fina e hiperecóica, que é dificilmente identificada em ecografia a não ser que esteja rodeada por líquido ascítico. O parênquima hepático, homogéneo, é atravessado por estruturas vasculares e ligamentos. O próprio fígado constitui uma excelente janela acústica para visualização de outros órgãos e grandes vasos do abdómen superior. Os ligamentos hepáticos são estruturas lineares, hiperecóicas. O ligamento falciforme, separa os lobos direito e esquerdo e está situado na margem superior do fígado, sendo melhor visualizado quando rodeado de líquido ascítico. Envolve o ramo esquerdo da veia porta sendo conhecido como ligamento redondo à medida que desce na direcção infero-anterior do fígado. O ligamento venoso separa o lobo caudado do resto do fígado. As dimensões do fígado são difíceis de quantificar, havendo uma grande variação inter-individual. O tamanho deverá ser avaliado subjectivamente, olhando particularmente para a margem inferior do lobo hepático direito, que não deverá ultrapassar o pólo inferior do rim direito. Uma variante do normal, o lobo de Riedel, representa um prolongamento inferior do segmento VI abaixo do pólo inferior do rim direito. Anatomicamente o fígado é dividido em 2 lobos: o lobo hepático direito e o esquerdo, pelo ligamento falciforme. O lobo caudado (segmento I) é considerado uma estrutura à parte dos 2 22

23 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 lobos, localizando-se entre a veia cava inferior, posteriormente, e o ligamento venoso, anteriormente. A distribuição da veia porta e a drenagem pelas veias hepáticas tem relevância na distribuição por segmentos do parênquima hepático (segmentação hepática segundo Couinaud Figura 2.1). Figura 2. 1 Segmentação hepática (segundo Couinaud). A veia porta é formada pela confluência da veia esplénica e da veia mesentérica superior. No hilo a veia porta divide-se em 2 ramos num ângulo de aproximadamente 90. O ramo esquerdo é longo; tem incialmente uma direcção oblíqua, cranialmente e para a esquerda, fazendo depois um ângulo recto e dispondo-se num plano praticamente sagital. O trajecto na sua porção terminal é posteroanterior, descrevendo uma curva de concavidade inferior. Termina 23

24 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 em fundo de saco (recesso de Rex). O ramo direito é curto; oblíquo em direcção cranial e direita, prolongando a direcção do tronco da veia porta; divide-se rapidamente em 2 ramos, anterior e posterior. A veia porta e seus ramos estão envolvidas numa bainha de tecido conjuntivo, hiperecogénica, que as faz sobressair facilmente do resto do parênquima. Também nos espaços porta, corre um ramo da artéria hepática e canalículo biliar, que habitualmente são demasiado pequenos para serem detectados na ecografia nas zonas mais periféricas, mas podem ser identificados nas zonas mais centrais. A nível do hilo hepático, a artéria hepática cruza anteriormente a veia porta, e o ducto biliar principal situa-se em posição anterior a estes (Figura 2.2). Figura 2.2 Hilo hepático. Existem três veias supra-hepáticas, esquerda, média e direita. São responsáveis pela drenagem venosa do fígado, dirigindo-se à veia cava inferior (VCI). A drenagem venosa do lobo caudado não 24

25 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 depende das veias hepáticas, mas de vénulas que drenam directamente para a face anterior da VCI. O curso das veias hepáticas é aproximadamente perpendicular aos ramos da veia porta. Ao contrário dos ramos porta, as veias hepáticas não estão envolvidas por uma bainha fibrosa, sendo por isso menos ecogénicas. AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DO FÍGADO É usada uma sonda convexa, com frequências permutáveis (2 a 5 MHz). O exame é realizado habitualmente com frequência de 3,5 MHz, embora em indivíduos magros o uso de frequências de 5 MHz possa ser útil. Tanto a profundidade de penetração como a resolução podem ser melhoradas, assim como a supressão de artefactos, por ajustes técnicos, como o uso das harmónicas. A avaliação ecográfica adequada requer um jejum de 6 a 8 horas. O exame realiza-se com o doente em decúbito dorsal, podendo a posição para decúbito lateral esquerdo melhorar a visualização do fígado e em especial do hilo hepático. Recomenda-se a realização de uma breve anamnese e exame físico do abdómen antes do início do exame. De forma a obter uma janela acústica adequada, é necessário que o doente realize uma inspiração profunda e a mantenha durante alguns segundos. 25

26 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 O fígado deve ser avaliado duma forma sistemática, em diferentes planos. Devem ser realizados cortes sagitais, transversais, oblíquos e intercostais (Figura 2.3). Figura 2.3 Principais cortes a realizar na avaliação ecográfica do fígado. Lembramos que todas as posições da sonda são utilizáveis para o exame do parênquima hepático e que é fundamental, perante uma imagem anómala ou duvidosa, o estudo em pelo menos dois planos perpendiculares. Em cada exame realizado deverão ser avaliados os seguintes parâmetros: tamanho do fígado (habitualmente na linha médioclavicular ou ao nível do plano mediano do fígado, sendo os limites propostos de 12 a 13 cm e 15 a 16 cm, respectivamente), homogeneidade e textura do parênquima, a superfície do fígado, a presença ou ausência de lesões focais, a patência dos vasos (veia porta e veias supra-hepáticas) e os ductos biliares intra e extra- 26

27 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 hepáticos. A ecogenecidade do parênquima hepático é descrita em comparação com o córtex renal. A área em torno do fígado é avaliada para a presença de adenopatias, ascite e veias colaterais. Devemos ter a certeza que observamos a totalidade do parênquima hepático. Temos que procurar identificar as estruturas que nos servem como ponto de referência: hilo hepático (veia porta, via biliar principal, artéria hepática), ramos da veia porta e veias supra-hepáticas. Iniciamos o exame com corte sagital, à esquerda do apêndice xifóide; o transdutor é depois movimentado para a direita paralelamente ao eixo longitudinal do corpo. No corte sagital ao nível do epigastro podemos observar o lobo hepático esquerdo, e o lobo caudado posicionado em frente à veia cava inferior (Figura 2.4). A medição do lobo caudado tem interesse nos casos de cirrose hepática, e na síndrome de Budd-Chiari (normal <35 mm ou relação segmento I / espessura do fígado esquerdo, num corte ao nível dos segmentos I e IV, <0,30). 27

28 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 2. 4 Corte sagital no epigastro: lobo hepático esquerdo, lobo caudado e VCI. A figura 2.5 mostra um corte sagital, subcostal ao nível da linha médio-clavicular direita, onde se observa o lobo hepático direito e o rim direito, onde se pode avaliar as dimensões do fígado, bem como a sua ecogenicidade comparando com o córtex renal. Figura 2. 5 Corte sagital, subcostal, ao nível da linha médio- clavicular direita. 28

29 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 A figura 2.6 mostra um corte transversal ao nível do eixo da veia porta e seu ramo direito, que habitualmente segue uma direcção horizontal. É possível observar neste corte vários segmentos do parênquima hepático: IV, V e VI. É possível ainda observar o ligamento redondo (*), sob a forma de uma imagem arredondada, hiperecogénica. Figura 2. 6 Corte transversal, ao nível do eixo da veia porta e seu ramo direito. A figura 2.7 mostra um corte oblíquo, subcostal, em inspiração profunda, com a habitual morfologia estrelada das veias suprahepáticas, observando-se a sua parede caracteristicamente pouco ecogénica. O seu diâmetro junto à VCI é habitualmente inferior a 1 cm. 29

30 Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 2. 7 Corte oblíquo, subcostal, em inspiração profunda. Finalmente, a figura 2.8 mostra um corte ligeiramente oblíquo, com um corte longitudinal da vesícula biliar, podendo observar-se a veia porta na região do hilo (calibre <13 mm), e a sua extensão até a bifurcação nos ramos direito e esquerdo. Figura 2. 8 Corte ligeiramente oblíquo, com veia porta e sua ramificação. 30