Efeitos da drenagem linfática manual (DLM) no tratamento do linfedema

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1 1 Efeitos da drenagem linfática manual (DLM) no tratamento do linfedema Maila Aymê Bentes da Silva 1 mailaayme@hotmail.com Dayana Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Dermato Funcional Faculdade FAIPE Resumo O linfedema é uma patologia crônica que afeta aproximadamente 140 a 250 milhões de pessoas em todo mundo e se caracteriza por acúmulo excessivo de líquido rico em proteínas nos tecidos, causado pela falha no transporte do sistema linfático (DE DOMENICO, 2008). Seu diagnóstico é clínico e confirmado pela linfocintilografia (SOLIGO,2008). O linfedema pode ser adquirido segundo a causas primárias e secundárias, sendo a primeira, em geral, causada por um distúrbio de desenvolvimento do sistema linfático, podendo se manifestar na infância, adolescência ou mais tarde, na fase adulta (DE DOMENICO, 2008). O objetivo dessa revisão visa o levantamento de dados sobre os efeitos positivos da Drenagem Linfática Manual no tratamento do linfedema. Com o seguinte trabalho pode-se concluir que a técnica é a base para o tratamento do linfedema, porém se mostra mais efetiva, quando associada a outras técnicas como a bandagem funcional e exercícios miolinfocinéticos. Palavras-chave: linfedema, drenagem linfática manual, sistema linfático, massagem, fisioterapia dermato funcional. 1. Introdução O linfedema é uma patologia crônica que afeta aproximadamente 140 a 250 milhões de pessoas em todo mundo e se caracteriza por acúmulo excessivo de líquido rico em proteínas nos tecidos, causado pela falha no transporte do sistema linfático (DE DOMENICO, 2008). O diagnóstico da patologia é clínico e confirmado pela linfocintilografia. Uma das causas de linfedema é o pós-traumático que segue as mesmas regras no diagnóstico e no tratamento (SOLIGO, 2008). O diagnóstico do linfedema também pode ser realizado através da diferença de pelo menos 2 cm na cirtometria comparativa entre os membros ou diferença de 200 ml de água deslocada através do método de infusão do membro. Por cirtometria bilateral considera-se um linfedema leve quando a diferença entre os membros é inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, sendo que os locais de mensuração mais usuais são na altura das articulações metacarpo-falangianas, nos punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais do epicôndilo lateral do úmero (MARCUCC, 2005). O linfedema pode ser adquirido segundo a causas primárias e secundárias, sendo a primeira, em geral, causada por um distúrbio de desenvolvimento do sistema linfático, podendo se manifestar na infância, adolescência ou mais tarde, na fase adulta. O linfedema secundário é comumente causado, em todo mundo, por uma infecção parasitária conhecida como filariose, que é transportada por mosquitos e estabelece-se nos vasos linfáticos (DE DOMENICO, 2008). 1 Pós Graduando em Fisioterapia Dermato-funcional 2 Orientador(a) Prof. Dra. Dayana Mejia

2 Nos países desenvolvidos, o câncer ou seu tratamento são causas comuns de linfedema secundário. Independentemente do tipo de cirurgia realizada para retirada do tumor, as técnicas podem ser acompanhadas do esvaziamento linfático axilar, trazendo como possível sequela o linfedema de membro superior (DE DOMENICO, 2008) (LEAL, 2009) (JAMMAL, 2008). Marcucc, 2005 relata que entre a possíveis intercorrências relacionadas ao linfedema estão o ceroma, deiscência dos pontos cirúrgicos, dor, infecções, aderências e celulite e que alguns aspectos podem estar relacionados ao surgimento do linfedema como radioterapia e quimioterapia, pouca utilização do membro ipsilateral à cirurgia, estadiamento da doença, inflamação no local de inserção do dreno aspirativo, cirurgia com dissecação intensa e obesidade. Os sinais e sintomas associados ao linfedema são aumento do tamanho do membro, estiramento da pele com risco de rotura e infecção. Rigidez e diminuição da amplitude de movimento (ADM) das articulações do membro acometido, distúrbios sensoriais na mão e uso reduzido do membro em tarefas funcionais (LEAL, 2009). O linfedema afeta também a auto-imagem, o relacionamento marital e familiar, causa problemas de aceitabilidade social e pode levar a um linfangiossarcoma. Entre as possibilidades terapêuticas estão o tratamento conservador e a cirurgia, que somente é utilizada nos casos de maior gravidade. O tratamento conservador pode ser medicamentoso e fisioterapêutico. Quando o tratamento do linfedema é feito a tempo e adequadamente, diminui o potencial para complicações, além de facilitar a melhora do quadro (MEIRELLES, 2006). O linfedema pode causar as pessoas que o adiquirem problemas significativos, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade afetada, e a sua descoberta precoce pode poupá-las de um atraso na implementação do tratamento, também pode-se adiquirir dano estético e prejuízo funcional do membro afetado, essa condição pode causar depressão, ansiedade,levando ocasionalmente a condições que ameaçam a vida (JAMMAL, 2008). Objetiva-se então, a redução e o controle do edema, a melhora funcional do membro, a prevenção das infecções associadas, a independência nas atividades de vida diária e a melhora nos aspectos psicológicos e sociais. Uma equipe multidisciplinar adaptada às exigências do tratamento é de fundamental importância para o sucesso. Dentre as modalidades de intervenção, a drenagem linfática, os exercícios linfocinéticos, as medidas farmacológicas, as orientações sobre as atividades de vida diária, as medidas dietéticas e higiênicas e as bandagens (GODOY, 2003). O sistema linfático é uma cadeia de mão única, que funciona em consonância com o sistema circulatório. Tem como funções principais a captação das proteínas plasmáticas que extravasam do sistema vascular, assim como pela captação dos antígenos e bactérias do interstício, também transporta gordura do sistema digestório, filtra os líquidos corporais e luta contra doenças com a produção de leucócitos (DE DOMENICO, 2008). A drenagem linfática manual é utilizada no pós- operatório de algumas cirurgias e é considerada um dos pilares para o tratamento do linfedema (SOLIGO, 2008). A técnica de drenagem linfática manual (DLM), consiste em um conjunto de manobras de massagem terapêutica específica que atuam sobre o sistema linfático, com o objetivo de drenar o excesso de líquido acumulado no interstício (FERREIRA, 2010). Não se trata apenas de uma massagem convencional, se trata de uma técnica complentar no tratamento de várias patologias, tendo embasamento científico de várias pesquisas que comprovam sua eficiência. No Brasil, há um projeto de lei para que pacientes submetidos ao procedimento de mastectomia pós câncer de mama, possam usufriur do tratamento custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (ELWING, 2010). 2

3 3 A DLM, independentemente do objetivo ou estilo de técnica, respeita a anatomia e fisiologia do sistema linfático e a integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, deve ser cumprida de forma suave, lenta e rítmica, sem causar, em hipótese alguma, danos ou lesões aos tecidos e dor ao paciente (TACANI et al., 2011). A DLM drena os líquidos excedentes que banham as células e mantêm o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais, contribuindo também para a melhora da circulação linfática e sanguínea. A DLM pode ser indicada como tratamento para a FEG isolada, ou ao lado de outros instrumentos, a fim de conter o edema em um nível confortável, reduzir a dor e a fibrose e, ainda, realçar um relaxamento e proporcionar um sentimento de bem-estar (OLIVEIRA, 2008). Os capilares linfáticos não são valvulados, por isso, o sentido do fluxo linfático superficial depende das diferenças de pressões e de forças externas como a contração muscular e a DLM. O primeiro processo é a evacuação que começa centralmente no pescoço e no tronco, para limpar as principais vias linfáticas, seguida da captação, que transporta a linfa dos pré-coletores aos coletores linfáticos. É importante ressaltar que a captação só é realizada quando por meio da palpação for constatado um amolecimento da região afetada e uma diminuição nas regiões mais proximais, significando que parte do líquido já foi drenado. O tempo ideal é em torno de 30 a 45 minutos (DA LUZ, 2011). A fisioterapia desempenha um papel importante no manejo do linfedema, tanto na prevenção quanto no tratamento e as intervenções com maior efetividade terapêutica são o uso de bandagens elásticas, a realização de drenagem linfática manual e aparelhos de compressão pneumática. Os métodos são frequentemente utilizados em conjunto (MARCUCC, 2005). O tratamento deve envolver uma equipe multidisciplinar, dependendo da fase da vida, principalmente durante a adolescência, que é uma fase na qual aspectos físicos, psicológicos e sexuais sofrem uma série de mudanças. A presença de uma doença crônica como o linfedema contribui para a exacerbação de seus problemas. O acompanhamento dos pais e, quando possível, a participação deles, se faz necessária (GODOY, 2004). O objetivo dessa revisão visa o levantamento de dados sobre os efeitos positivos da Drenagem Linfática Manual no tratamento do linfedema, sendo por ordem de prioridade ensaios clínicos, estudos de caso, revisões de literatura nos seguintes bancos de dados: SciELO, LILACS, MEDLINE, PUBMED e literatura disponível, publicados no período de 2001 a Metodologia A pesquisa pauta-se em um estudo de uma revisão bibliográfica, que segundo Conforto, 2011, trata-se de uma exploração que permite maior familiaridade com o problema, aprimoramento de idéias e descoberta de intuições, sendo de suma importância para se definir a limítrofe da pesquisa que se deseja desenvolver, considerando uma perspectiva científica. Foram consultadas as bases de dados como o Scielo, a Lilacs, a Medline e a Pubmed, utilizando-se das seguintes palavras-chave: linfedema, drenagem linfática manual, sistema linfático, massagem, fisioterapia dermato funcional, para que assim iniciasse a escrita acadêmica da pesquisa, dialogando com autores a partir de Godoy, Jammal, Oliveira, Leal, Da Luz e etc. Sendo utilizados artigos científicos que discorram a temática publicada a ser pesquisada no idioma de língua portuguesa, tendo a duração de três meses, de outubro a dezembro de E assim, foi estruturado o corte metodológico da pesquisa.

4 3. Resultados e Discussão O sistema linfático inicia com os capilares linfáticos, presentes em quase todos os órgãos, e tem função de colher a linfa dos tecidos e transportá-la para o sistema venoso. A linfa chega até os vasos pré-coletores, estruturas semelhantes aos capilares, seguindo o fluxo. Os vasos pré-coletores, exercem função contrátil facilitando a expulsão da linfa para os coletores. Os coletores, estruturas semelhantes às veias, recebem a linfa conduzindo-a até os troncos linfáticos, onde é drenada até chegar ao ducto linfático desembocando no sistema venoso. Os linfonodos são estruturas pequenas em forma de feijão, superficiais ou profundas, exercendo o papel de filtração da linfa e ativação da resposta imune do corpo, pois também exerce a função de produção de células de defesa (BARBOSA, 2012). A técnica de drenagem linfática manual foi descrita pela primeira vez por Vodder em 1936 e recebeu nesses anos vários subsídios. Em 1997 Godoy & Godoy desenvolveram uma nova técnica de drenagem linfática e que consiste na utilização de "roletes" para deslizar sobre a pele e na região que passam os vasos linfáticos. Obedece os princípios básicos da drenagem linfática (GODOY, 2006). A drenagem Linfática Manual (DLM) tem como finalidade criar diferenciais de pressão para promover a condução da linfa e do fluido intersticial, visando à sua recolocação na corrente sanguínea, reabsorvendo os edemas e tratando diferentes patologias. Isso se consegue por meio de movimentos suaves em círculos com as mãos aplicadas sobre a área a ser tratada, de forma rítmica e lenta (AZOUBEL et. Al, 2010). Leal em 2009, realizou uma revisão de dezoito artigos, relacionados ao câncer de mama e concluiu que uma vez instalado o lindefema, ele pode ser controlado, porém não curado e que os resultados mais satisfatórios foram aqueles que iniciaram o tratamento, assim que os primeiros sinais de linfedema apareceram. Entendeu também, que somente a drenagem linfática, não seria efetiva para o controle do linfedema, que há necessidade de uma associação de terapia descongestiva, como a compressão com bandagens, exercícios miolinfocinéticos, cuidados com a pele e precauções nas atividades cotidianas. Godoy (2006), avaliou seis pacientes, com idade entre 17 e 61 anos, que apresentavam sintomas de linfedema, grau II e grau III. Todos os pacientes foram submetidos a técnica de drenagem linfática associada a bandagem de baixa elasticidade e auto adesiva. As bandagens foram utilizadas entre 3 e 7 dias de forma intercalada. As avaliações foram realizadas em seis sessões de drenagem sendo que em três associou-se à bandagem. Como resultado não foi observado diferença de circunferência do membro entre duas sessões de drenagem linfática isolada. No entanto, quando associada a bandagem observou-se redução em todas as medidas. Esta redução também não foi sustentada entre uma sessão de drenagem e outra, porém a continuidade da associação permitiu uma maior redução da circunferência com as sessões. Este fato demonstra que a bandagem, neste estudo, constituiu o mais eficiente mecanismo de redução da circunferência. Meirelles (2006), estudou 36 mulheres que foram submetidas a cirurgia mamária e linfadenectomia axilar unilateral, e que apresentavam 3cm ou mais de diferença entre as medidas dos braços à perimetria e terem completado a fase intensiva do tratamento do linfedema. Essas mulheres foram avaliadas aos 6, 12, 18 e 24 meses após o término dessa fase. Durante a fase intensiva foi realizado Drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, exercícios e automassagem e orientações sobre cuidados com o braço. Na fase de manutenção, após a fase intensiva, os atendimentos passaram a ser progressivamente reduzidos. As mulheres receberam orientações no sentido de manter os cuidados com o braço, os exercícios e a automassagem, a qual, nos primeiros dias dessa fase, passam a ser supervisionadas pelo terapeuta. Nessa fase, e foi recomendado que fizessem uso de uma braçadeira elástica, em substituição ao enfaixamento. Meirelles, concluiu que na fase intensiva que, durou em média, 4,41 semanas, a diferença de volume 4

5 entre o braço sadio e o edemaciado, no início do tratamento, variou de 0,12 a 1,23 litros, com uma diferença média de 0,28 litros e ao final da fase intensiva do tratamento, o grupo estudado apresentou uma redução média de 30,5% entre os volumes dos braços sadio e edemaciado. Aos 6 meses, a redução média do linfedema, ao final da fase intensiva das 22 mulheres avaliadas nesse período, foi de 30,5%; 6 meses após, a redução média foi de 30,4% em relação ao início do tratamento. Tomando por base o final da fase intensiva, 6 meses após, houve um aumento médio do linfedema de 5,7%. Após 12 meses, foram avaliadas 15 mulheres, sendo que a redução média do linfedema, ao final da fase intensiva, foi de 36,9% para este grupo e, 12 meses após, a redução média foi de 19,8%, em relação ao início do tratamento; havendo, portanto, um aumento médio do linfedema de 16,6%. Após 18 meses, foram avaliadas 6 (16,7%) mulheres. A redução média do linfedema, ao final da fase intensiva, foi de 42,6% e, 18 meses após, a redução média foi de 63,5%, em relação ao início do tratamento. A redução média entreesses tempos de avaliação foi de 53,5%. Aos 24 meses, foram avaliadas 11 (30,6%) mulheres. A redução média do linfedema, ao final da fase intensiva, foi de 38,4% e, 24 meses após, a redução média foi de 24,0%. Chegando à conclusão de que os resultados do tratamento do linfedema com técnicas fisioterapêuticas como drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, vestimentas elásticas, exercícios e orientações de autocuidados e automassagem, utilizadas para o tratamento do linfedema revelam-se como bons, melhores e mais rápidos do que outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema. Entretanto, o autor enfatiza que os bons resultados dependem do bom treinamento e cuidado do terapeuta e da colaboração do paciente após a fase intensiva de tratamento. Oliveira (2008), realizou estudo, cego e randomizado, composto por dez mulheres com idade média de 65,9 ± 10,4 anos e índice de massa corpórea (IMC) de 26,8 ± 3,0, com linfedema de MS homolateral à cirurgia de Câncer de mama e linfonodectomia axilar. Dentre estas pacientes, sete foram submetidas à quadrantectomia e três foram submetidas à cirurgia do tipo radical modificada. O aparecimento do linfedema deu-se em até um ano em cinco das pacientes, em duas delas deu-se entre um e três anos pós-cirurgia e, nas outras três pacientes, essa ocorrência foi no período de três a cinco anos pós-tratamento do CA. As pacientes foram divididas em dois grupos: o Grupo Controle (n= 5) foi submetido ao tratamento fisioterapêutico para o linfedema, três vezes na semana, durante quatro semanas; o Grupo TCM (n= 5) foi submetido ao tratamento fisioterapêutico, três vezes por semana, e dietético diário com ingestão de óleo de TCM (Trigliceril CM ), pelo mesmo período. O tratamento no membro acometido constou da aplicação, a cada sessão, com utilização das manobras de deslizamento superficial e profundo, por todo o membro superior, seguidas das manobras de amassamento. A DLM foi realizada segundo as manobras de Leduc e Vodder, iniciando pela evacuação e terminando com a captação. A bandagem compressiva foi feita após a DLM e foi mantida por um período mínimo de dez horas. O membro superior foi envolvido primeiramente pela malha tubular, seguida de espuma de proteção. As ataduras elásticas, de 5cm de largura, enfaixaram o membro, sendo envolvidas nos dedos e na mão. As de 8cm foram sobrepostas na região do punho e terço proximal do antebraço. Sobre estas, foram envolvidas as ataduras de 10cm até a altura da axila, deixando livre a região do cotovelo para manter a funcionalidade do membro. Como resultados em relação à volumetria dos MMSS, houve redução média da diferença de volume entre os dois membros (acometido e sadio) entre os grupos, ao final da intervenção, podendo-se observar maior redução no Grupo TCM, ao final do tratamento (p 0,05). Os valores médios do Grupo Controle foram negativos, significando que houve um aumento na diferença do volume entre os membros acometido e sadio das participantes deste grupo, ou seja, houve, ao final, um aumento do linfedema neste grupo. 5

6 O autor conclui que o tratamento fisioterapêutico somado à dietoterapia com ingestão de TCM em mulheres portadoras de linfedema de MS pós-mastectomia foi efetivo na involução desta condição. Realizou-se um estudo de caso de paciente de 35 anos de idade, que um ano antes de realizar o tratamento, submeteu-se a cirurgia de veia safena parva, apresentando linfedema em membros inferiores. Foi realizada avaliação perimétrica antes do início do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Foram avaliadas, com fita métrica, a circunferência da coxa 5 e 10 cm acima do joelho, do abdômen 5 cm acima e 5 cm abaixo da cicatriz umbilical e dos glúteos. Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática manual, duas vezes por semana. Na primeira reavaliação o autor relata que as medidas da coxa e da cicatriz umbilical apresentaram uma diferença grande. Na coxa direita, em apenas uma semana de tratamento o edema diminuiu 5 cm logo acima do joelho e 8 cm mais acima e na coxa esquerda diminuiu 4,5 cm e 8 cm respectivamente. No mesmo tempo o edema da região umbilical diminuiu 2,5 cm acima do umbigo e 1 cm abaixo deste; e, o edema da região glútea diminuiu 0,5 cm. Ao final do tratamento pode-se perceber o aumento da diferença da perimetria na região do umbigo, que diminuiu 6,5 cm. Ao analisar as médias da perimetria antes, durante e após o tratamento com a DLM o autor percebeu que há uma diferença estatisticamente significante (p > ou = 0,05) entre a primeira avaliação e as demais (segunda, durante o tratamento e terceira, após o tratamento). Porém, quando comparadas as médias entre a segunda e a terceira avaliação não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Os resultados encontrados pelo autor confirmam os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial e conseqüente reabsorção do edema residual (PICCININ et. Al, 2008). Soligo (2008) relatou o caso de paciente de 33 anos, que desenvolveu linfedema póstraumático em membro inferior direito, com queixas de formigamento e dor ao pisar, há seis meses. O paciente foi submetido à drenagem linfática técnica Godoy & Godoy, cinco vezes por semana, uma hora por dia, na qual se obteve redução clínica do linfedema confirmado pela perimetria e volumetria associada a melhoria do padrão linfocintiligráfico, conforme gráfico. A drenagem linfática proposta constituiu numa forma terapêutica eficaz e os autores salientam que os resultados dependerão da técnica empregada, do tempo de execução e da manutenção das orientações em relação às atividades de vida diária, cuidados higiênicos, dietéticos, exercícios miolinfocinéticos, assim como para todos os padrões de linfedema. O autor alerta para o fato de que normalmente o linfedema não tem cura e as recidivas são frequentes Artíballe (2005), relata caso de criança com 18 meses de idade, com histórico de edema de membros inferiores desde o nascimento. O tratamento consistiu em drenagem linfática manual, adaptada a crianças (estímulo cervical, compressão de abdome e estímulo na região inguinal), orientações dos cuidados higiênicos e prevenção das infecções. Optouse também pela adaptação, confecção e uso contínuo da meia de gorgorão. Durante dois meses seguidos, a criança foi acompanhada mensalmente pela equipe de atendimento, médico linfologista, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e assistência social. Nos meses em que a criança fez uso das meias, apresentou redução clínica e perimétrica do membro. Observa-se que a além da drenagem linfática manual, a adaptação e uso da meia de gorgurão no tratamento do linfedema em crianças permitem reduzir o edema, amenizando a progressão do linfedema. O autor salienta a necessidade de envolvimento efetivo da família e/ou da comunidade para que se obtenha bons resultados. Da Luz (2011), revisou literatura acerca dos recursos fisioterapêuticos utilizados pósmastectomia. Observou em seu estudo, que o linfedema apresenta três fases: fase I: apresenta-se com sulcos e é considerada reversível. Sendo que a medida que o edema 6

7 progride, torna-se forte, fibrótico, sem sulcos e irreversível (fase II). Na fase III, o que raramente ocorre após tratamentos contra o câncer de mama, o endurecimento cartilaginoso ocorre, com consequências papilomatosas e com a hiperqueratose da pele. Observou também, que a incidência do linfedema em pacientes pós-mastectomizadas ocorre em 20 a 30%, sendo uma prevalência de 15 a 30%. Verificou que os fatores de risco relacionados à sua instalação são a extensão da dissecção axilar do nódulo; radioterapia na axila e na fossa supraclavicular; quimioterapia; estadiamento avançado no momento do diagnóstico; diminuição da amplitude de movimento do ombro; obesidade; idade avançada; atraso no fechamento da ferida; infecções pós-operatórias; e recorrência de câncer nos gânglios linfáticos axilares e que o linfedema pode aparecer em qualquer época após a cirurgia, desde o pós-operatório imediato, até anos depois. Dos 70 artigos pesquisados, 18 deles faziam alusão ao tratamento de drenagem linfática manual, onde 9 dos trabalhos, chegaram a conclusão de que a drenagem linfática manual se mostrou eficaz, 7 eficaz, se associada a outras terapias, 2 não eficaz. Godoy (2008), também trata do assunto, relatando caso, de paciente de 49, que se submeteu a mastectomia total e esvaziamento axilar, retirando 25 linfonodos e fazendo 38 sessões de radioterapias. A paciente apresentava linfedema de membro superior e queixas de dor no braço. Após três meses do procedimento cirúrgico, evoluiu para perda de amplitude de movimento total do braço e parestesia no polegar, que foi evoluindo para todo o membro superior, dor em membro superior e escapular (Escala de dor 10 EVA). O tratamento proposto foi intensivo de três dias consecutivos durante 6 horas diárias com o uso de braçadeira de gorgorão, Terapia Linfática Manual(TLM) e Terapia Linfática Mecânica para membro superior (TLM-MS) e Terapia Linfática Cervical: (estímulos cervicais). Durante o primeiro dia de tratamento, observou-se redução da parestesia, que permaneceu só na mão de forma contínua; durante o segundo dia, a dor havia diminuído para a intensidade sete (Escala de Dor) e, durante o terceiro dia, a dor diminuiu para intensidade cinco (Escala de Dor). Apresentava um volume inicial de kg, no braço direito, e kg, no braço esquerdo; uma diferença de volume total do edema de 577 g. No terceiro dia de tratamento, o volume reduziu para kg, no braço direito, 57% de redução do volume de membro. A TLM e TLM-MS foram fundamentais na redução aguda do volume do membro, entretanto os mecanismos de contenção na manutenção dos resultados são fundamentais. A contenção inelástica tem efeito sinérgico na redução de volume quando associado a Terapia Linfática Mecânica e na manutenção dos resultados. A alternativa da Terapia Linfática Manual é fundamental, tendo em vista a ausência de atividade muscular, eliminando assim o estímulo fisiológico do retorno linfático que é o trabalho do músculo que exerce uma compressão externa sobre os vasos exercendo a função de pressão "vis a latere". A braçadeira de gorgorão é feita sobre medida e funciona como uma aponeurose, o que proporciona a melhora da força de compressão externa sobre os vasos, facilitando o retorno linfo-venoso e também, é prática para higienizar, o que passa segurança e proteção aos pacientes durante as atividades de vida diária. A evolução das perdas foi significativa: 57% do volume do edema total, durante três dias de tratamento intensivo, e com o uso da braçadeira de gorgorão associado à TLM-MS, conseguiu manter-se os resultados. Segundo os autores, a manutenção dos resultados dependerá do uso constante da braçadeira e da atividade muscular que devido à lesão neurológica tem sido suprida com a TLM-MS, atividade muscular passiva. Oliveira (2001), relatou caso de paciente com 49 anos, com diagnóstico de câncer no endométrio uterino, e submetida a histerectomia radical com extirpação dos gânglios linfáticos inguinais do antímero direito. Foi submetida a quimioterapia e radioterapia intensiva intra-uterina e após 1 ano de tratamento apresentou linfedema no membro inferior direito. O tratamento fisioterapêutico da referida paciente, embasou-se em terapia 7

8 descongestiva com o uso da drenagem linfática manual, com a duração de 20 a 25 minutos com manobras segundo a técnica de Leduc, pressoterapia sequencial com equipamento Angiotron, por aproximadamente 40 min com pressão de 30 mmhg do sentido distal a proximal do membro; bandagem ou multicamadas sobrepostas, e exercícios miolinfocinéticos. Totalizaram-se 14 sessões de tratamento. Os resultados positivos foram constatados através da cirtometria do membro, que após o tratamento cedeu em média de 6 a 13 cm em toda região do membro afetado. Arieiro (2007), quis verificar a eficácia da drenagem linfática manual, na redução do linfedema facial, após cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço. O objeto de estudo foram 3 pacientes, com idade entre 40 e 70 anos, submetidos à cirurgia de ressecção tumoral de cabeça e pescoço associada a esvaziamento cervical bilateral em qualquer nível ou à radioterapia prévia, evoluindo com linfedema facial. O tratamento consistiu em DLM, realizada em uma sessão por dia até a alta hospitalar, sempre pelo mesmo terapeuta. Sendo realizada bilateralmente, com o paciente em decúbito lateral com uma elevação da cabeceira de 30º, sendo que o lado menos acometido era drenado primeiro. Os pacientes eram orientados a realizar a auto drenagem nos intervalos do atendimento fisioterapêutico e após a alta hospitalar. Estes recebiam um folheto explicativo com orientações sobre o linfedema, os cuidados necessários com a pele e desenhos demonstrando a auto drenagem. As regiões para evacuação foram divididas em duas: região axilar até a occipital e, região occipital até temporal. As manobras de captação foram realizadas na face, com início na região mais próxima à área temporal, afastando-se as mãos em direção à região submandibular e/ou supracicatricial, retornando ao ponto inicial. Essas manobras eram realizadas lentamente com uma pressão manual de aproximamente 30 a 40mmHg. A hemiface que seria drenada foi dividida em três partes, sendo as manobras de captação realizadas de três a quatro vezes em cada região, iniciando-se na primeira. Esse procedimento era realizado aproximadamente três vezes antes de repetir as manobras de evacuação. O protocolo era reproduzido cerca de 10 vezes. Para a avaliação de resultados foram realizadas mensurações, bilateralmente, por meio de perimetria adaptada, com o intuito de abranger um número maior de regiões acometidas. Demarcaram-se, com caneta, os seguintes pontos: ângulos da mandíbula, mento, asas do nariz e implantações inferiores do pavilhão auricular. Ângulos da boca e cantos externos e internos dos olhos não foram demarcados, pois estavam bem definidos. Após o procedimento, os pacientes permaneciam em sedestação, mantendo repouso da musculatura da mímica facial, onde se aferia a distância entre estes com fita métrica. Para análise dos resultados, utilizou-se o delta percentual entre as medidas pré e pós-terapia. Os pacientes foram fotografados no início e término de cada sessão, estando sentados em uma cadeira com os pés apoiados no chão. Em todos os casos, constatou-se diminuição de algumas medidas referentes aos quadrantes inferiores da face e aumento de algumas medidas referentes aos quadrantes superiores, o que indica que houve um deslocamento do linfedema em direção às vias íntegras para sua completa absorção. A partir da análise dos resultados foi possível perceber que a drenagem linfática manual foi eficaz para a redução do linfedema facial após cirurgia oncológica de cabeça e pescoço no período de internação, porém, para sua completa reabsorção, os autores sugerem um maior número de sessões. Leal(2011), realizou um estudo piloto, com o intuito de comparar duas técnicas fisioterapêuticas para o tratamento de linfedema pós câncer de mama. As voluntárias que participaram do estudo, realizaram esvaziamento linfático axilar unilateral, apresentando linfedema secundário ao tratamento no membro homolateral com diferença entre os braços encontrada na perimetria maior ou igual a 3 cm. 12 mulheres foram objeto de estudo, sendo dividas em dois grupos de tratamento: grupo 1 - foi aplicada a FCD composta por cinesioterapia, drenagem linfática manual e uso de braçadeira; grupo 2 - foi 8

9 9 aplicada a EAV associada à cinesioterapia e ao uso de braçadeira. Cada grupo foi composto por seis pacientes. A avaliação do linfedema foi feita por meio de perimetria e volumetria. A redução do linfedema foi analisada por meio de perimetria e volumetria. A perimetria seguiu a técnica com mensuração feita bilateralmente em seis pontos. As mensurações foram bilaterais e realizadas na 1ª e última sessão. Os resultados referentes à perimetria foram obtidos pela média da diferença (membro acometido - membro não acometido) ponto a ponto. Na análise intragrupo para o grupo 1 (FCD) os valores obtidos entre a 1ª e 2ª avaliação demonstraram que não houve diferença entre as avaliações 1 e 2 para ambos os grupos. A análise intergrupo para a perimetria também foi realizada ponto a ponto considerando a diferença (grupo1 - grupo 2). Os valores obtidos na avaliação 1 apontando que não houve diferença entre os tratamentos aplicados. Os resultados referentes à volumetria foram analisados por meio da média da diferença (membro acometido - membro não acometido). Os valores obtidos para a análise intragrupo foram: grupo 1(DLM) = - 42,75 ml e grupo 2(EE) = - 40,18 ml. A análise intergrupo, obtida pela diferença (grupo 1 - grupo 2), apresentou os valores: avaliação 1 = 115,77 ml e avaliação 2 = 118,34 ml. Não houve diferença na volumetria entre ambos os grupos e ambas as avaliações. Com uma amostra final de nove voluntárias, os resultados encontrados neste estudo piloto não foram significativos para a redução do linfedema. Apesar de não haver redução, a estabilização do linfedema também é importante, pois com o não aumento das medidas, pode-se manter a função do membro e reduzir a incidência de infecção recorrente. Segundo o autor, o linfedema pode ser reduzido significativamente na primeira semana de tratamento, sendo que, após a terceira semana, a redução pode ocorrer de maneira mais lenta e menos significativa. A partir desse momento, o tratamento deve ser continuado para uma fase de manutenção da redução já conseguida anteriormente. Godoy (2004), realizou estudo com objetivo de relatar a experiência inicial da drenagem linfática no tratamento de linfedema para adolescentes. Foram estudados qualitativamente seis pacientes adolescentes com linfedema de extremidades, sendo quatro do sexo feminino e dois do sexo masculino. As idades variaram de 13 a 17 anos. Foram realizadas drenagem linfática, técnica Godoy & Godoy, três vezes por semana, durante trinta dias, orientação de vida diária para os pacientes e familiares e uso de bandagens não elásticas, seguidas de meias elásticas para manutenção. Logo após o primeiro mês, o acompanhamento passou a ser quinzenal, mensal e trimestral. Foram realizadas perimetrias dos membros no início do tratamento e durante o acompanhamento. Em todos os pacientes obteve-se a melhora clínica do linfedema, constatada pela redução antropométrica em relação às medidas iniciais. Sabe-se que a drenagem linfática constitui a base do tratamento, onde a cronicidade e a progressão da doença devem ser explicadas. Portanto, exige cuidados para toda a vida, sabendo-se que estes cuidados permitem uma evolução favorável em relação à doença. A equipe multidisciplinar e a participação da família facilitam a adesão e a realização do tratamento. 4. Conclusão Diferente de uma massagem convencional, a drenagem linfática é reconhecida cientificamente, como prática complementar benéfica para aliviar sintomas de patologias que causam edemas (ELWING, 2010). O objetivo da drenagem linfática é criar diferenciais de pressão para promover o deslocamento da linfa e do fluido intersticial, visando à sua recolocação na corrente sanguínea (GODOY, 2004). Além da drenagem linfática, é recomendado um conjunto de procedimentos no tratamento do linfedema. Fazem parte dessa abordagem as bandagens, os exercícios

10 10 miolinfocinéticos, os cuidados da atividade da vida diária, as infecções e os cuidados higiênicos. O diagnóstico e a prevenção precoce do linfedema também são importantes (GODOY, 2004). A associação de outras técnicas, como a bandagem com elasticidade limitada com a drenagem linfática foi mais eficiente em reduzir a circunferência de membros com linfedema do que a drenagem linfática isolada (GODOY, 2006). Uma das dificuldades encontradas para a elaboração desse artigo foi a escassez de trabalhos publicados sobre os efeitos da drenagem linfática isolada sobre o linfedema. No entanto, com os que foram encontrados, pôde-se concluir que a técnica é a base para o tratamento do linfedema, pois os autores obtiveram bons resultados, porém, não descreveram meios alternativos utilizados para realização da drenagem, não sendo possível, assim, a reprodução da técnica. Também observou-se que os resultados foram melhores e mais efetivos, quando associada a outras técnicas como a bandagem funcional e exercícios miolinfocinéticos. Os autores atentam ao fato da necessidade de manutenção, com prevenção contínua, para não se perder os resultados, uma vez que se trata de uma disfunção permanente (OLIVEIRA, 2001). Entende-se com isso que há necessidade de maior pesquisa sobre o assunto para avanço de conhecimentos na área, ampliando a utilização da terapia na redução do linfedema. Referências ARIEIRO, Elaine Gonçalves; MACHADO, Kátia de Souza; DE LIMA, Vanessa Pereira; TACANI, Rogério Eduardo; DIZ, Andréia Maldonado. A eficácia da drenagem linfática manual no pós-operatório de câncer de cabeça e pescoço. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2007 Disponível em ARTÍBALE, Maria; GODOY, José Maria; GODOY, Maria de Fátima; BRAILE, Domingo. Uma nova opção para tratamento de linfedema em crianças. J Vasc Br 2005;4(3):311-3.Disponível em: AZOUBEL, Roberta, TORRES, Gilson de Vasconcelos, SILVA, Luzia Wilma Santana; GOMES, Fabiano Veloso; REIS, Luciana Araújo. Efeitos da terapia física descongestiva na cicatrização de úlceras venosas. Rev Esc Enf USP, 2010, 44(4): Disponível em: BARBOSA, Gerlândia Pereira; MERGULHÃO, Shirlei Maria. A eficácia da drenagem linfática manual como tratamento fisioterapêutico no edema em membros inferiores de paciente no final da gestação. Revista Presciência, vol. 5, pag. 7, Disponível em: CONFORTO, Edivandro Carlos; AMARAL, Daniel Capaldo. Roteiro para revisão bibliográfica sistemática: Aplicação no desenvolvimento de produtos e gerenciamento de projetos. 8 Congresso brasileiro de gestão e desenvolvimento de produto. Porto Alegre, RS, Brasil. Setembro, DA LUZ, Naiane; LIMA, Andréa. Recursos fisioterapêuticos em linfedema pós-mastectomia: uma revisão de literatura. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p , jan./mar disponível em: ELWING, Ary; SANCHES, Orlando. Drenagem linfática manual: Teoria e prática. Editora senac, São Paulo, Disponível em: edema&lr=&hl=pt- BR&source=gbs_toc_r&cad=3#v=onepage&q=drenagem%20linf%C3%A1tica%20linfedema&f=false

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