PATRICIA SILVEIRA MEURER LIBERAÇÃO MIOFASCIAL NAS ASSIMETRIAS DE FACE

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1 PATRICIA SILVEIRA MEURER LIBERAÇÃO MIOFASCIAL NAS ASSIMETRIAS DE FACE Tubarão, 2006

2 PATRICIA SILVEIRA MEURER LIBERAÇÃO MIOFASCIAL NAS ASSIMETRIAS DE FACE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientador: Ralph Fernando Rosas Tubarão, 2006

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, que lutaram durante esses anos para que eu conseguisse concluir esta fase tão importante da minha vida, ao meu namorado, Fernando, e à minha irmã, que estiveram presentes e torcendo pela minha vitória.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, por iluminar meus passos e pensamentos, dando-me paciência para ultrapassar muitas barreiras, me concedendo saúde para prosseguir esta longa e às vezes difícil jornada. Aos meus pais, pela vida, carinho, incentivo e dedicação em toda a jornada. A minha irmã e ao meu namorado pelo amor, carinho e compreensão nas horas de irritação e nervosismo quando algo não saía conforme o planejado. Ao meu orientador, Ralph, por toda sua dedicação e amizade, e pelo tempo que concedeu para esclarecimento de dúvidas, sugestões e correções. Ao professor Rafael Nascimento, por ter dado a idéia para esta pesquisa e por ter me ajudado no início do trabalho. Aos membros da banca, por concederem seu tempo para contribuir com meu trabalho. A C.F.Z. S, por ter contribuído para que eu pudesse realizar o estudo.

5 RESUMO As assimetrias de face são causadas freqüentemente por distúrbios da articulação temporomandibular. Devido a estas disfunções temporomandibulares, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, causando desta forma não apenas um desconforto estético, mas também a dor. Frente a esse problema, este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, onde se executou um programa de técnicas de liberação miofascial, em uma paciente com diagnóstico de disfunção temporomandibular, a fim de diminuir suas assimetrias faciais e a dor. Para tal, foi utilizada uma ficha de avaliação fisioterapêutica, aplicada no início e no fim dos atendimentos. As consultas tiveram duração de cinqüenta minutos, sendo realizadas cinco vezes por semana somando um total de dez sessões. Nas consultas de tratamento a paciente esteve deitada em decúbito dorsal na maca onde foram realizadas todas as seguintes técnicas: manobra liberatória do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio (elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do músculo frontal (deslizamento para cima e para baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo temporal. No processo de análise qualitativa dos dados e considerações, observou-se, ao final das dez sessões, uma melhora no quadro das assimetrias faciais. Conclui-se desta forma que as técnicas de liberação miofasciais são eficazes na amenização das assimetrias, porém não contribuem para a melhora do quadro de dor. Palavras-chave: liberação miofascial, assimetrias, disfunção temporomandibular.

6 ABSTRACT The nonsymmetries of face are caused frequently by disturbs of the temporomandibular articulation. By these temporomandibulares disfunctions the patients acquire an antálgica position, making with that its face musculatures suffer an alteration from tonus. This will make with that they have face symmetries, causing, of this form, not only an aesthetic discomfort, but also pain. Front to this problem, this study was constituted of an experimental research of the type study of case, where if it executed a program of techniques of myofascial release in a patient with diagnosis of disfunction to temporomandibular, in order to reduce its face nonsymmetries and pain. For such, a filling card of physiotherapeutic evaluation, applied in the beginning and the end of the attends. The consultations had duration of fifty minutes, having been carried through five times a week, adding a total of ten sessions. In the treatment consultations the patient was lying in dorsal decubitus in the stretcher, where the following techniques had been carried through all: tending to set free maneuver of the frontal muscle (inferior landslide), release of the corrugador muscle of the supercilium (rise, inferior and superior landslide), release of the frontal muscle (landslide up and down), release of the masseter and bucinador muscle, release of the secular muscle. In the process of qualitative analysis of the data and considerations, it was observed, in the end of the ten sessions, an improvement in the picture of the face nonsymmetries. It was concludes, thus, that the myofasciais techniques of release are efficient in the amenization of the nonsymmetries; however, they don t contribute for the improvement of the pain s picture. Keywords: myofascial release, nonsymmetries, temporomandibular disfunction.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ASSIMETRIAS DA FACE NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Articulação Tempomandibular Músculos Distúrbio Temporomandibular (DTM) Incidência Etiologia Assimetrias faciais Liberação Miofascial Técnicas DELINEAMENTO DA PESQUISA Caracterização da Pesquisa População / Amostra População Sujeito da amostra... 28

8 3.3 Instrumento de Coleta de Dados Procedimentos Utilizados na Coleta de Dados Análise dos Dados RELATO DO CASO, RESULTADOS E DISCUSSÃO Relato de Caso Resultados Discussão dos Resultados CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCAIS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO I Ficha de Avaliação da Disfunção de ATM Anexo II - Escala de Opinião... 51

9 INTRODUÇÃO As disfunções temporomandibulares (DTM) são caracterizadas como sendo distúrbios funcionais das estruturas do sistema mastigatório. Devido a estas DTM, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, ou seja, terão diferença na altura das sobrancelhas, na altura das orelhas, na linha bipupilar, na comissura nasal e labial, causando desta forma um desconforto estético além do desconforto da dor. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60% da população mundial sofre de algum tipo de disfunção na articulação temporomandibular. No Brasil, centros de estudos de São Paulo e Pernambuco estimam que 40% da população adulta apresentam a mesma síndrome em menor ou maior grau de gravidade.

10 Diante do que foi exposto, procura-se com esse estudo buscar respostas à seguinte questão: Qual o efeito das técnicas de liberação miofascial sobre a assimetria facial nas DTM? Atualmente existem poucas pesquisas disponíveis na área sobre assimetrias faciais causadas pela disfunção temporomandibular e a intervenção sobre elas. Assimetria facial gera um desconforto não somente estético, mas ela pode estar relacionada a disfunções da articulação mandibular e dessa forma causar dor. Esta pesquisa

11 teve como objetivo geral analisar os efeitos da liberação miofascial nas assimetrias de face. Para essa pesquisa foram desenvolvidos objetivos específicos como: a) verificar se há normalização com as técnicas usadas. b) verificar se as técnicas usadas para harmonização das assimetrias interferem na melhora da DTM ou no alívio dos sintomas. c) analisar a eficácia do protocolo de tratamento. d) relatar, apresentar e descrever os casos dos pacientes quanto à dor. e) medir as assimetrias. Torna-se pertinente realizar essa pesquisa a fim de avaliar os efeitos das técnicas miofasciais e estabelecer parâmetros pré e pós-tratamento, comparando-se os resultados tanto na face como no grau de satisfação da paciente em relação à dor. O presente trabalho constitui-se de cinco capítulos, sendo que nesse primeiro foi realizado uma breve introdução para melhor compreensão do mesmo; o segundo desenvolve a fundamentação teórica com uma breve revisão bibliográfica; o terceiro capítulo aponta o delineamento da pesquisa; o quarto analisa e interpreta os dados obtidos e, por último, estão as considerações finais.

12 2 ASSIMETRIAS DA FACE NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 2.1 Articulação Tempomandibular Para Hoppenfeld (1999), a articulação temporomandibular é a articulação mais usada de todo o corpo; ela abre e fecha aproximadamente a vezes por dia durante seus vários movimentos realizados ao falar, deglutir, bocejar e ressonar. Segundo Malone et al (2000) a ATM é uma articulação entre a mandíbula e o crânio. Essa articulação apresenta uma integração impressionante entre osso, disco, ligamentos e músculos, sendo inervada por um sistema neurológico perfeitamente organizado. Figura 1 Estruturas articulares da ATM na posição fechada. Fonte: Hall e Brody (2001, p. 503).

13 Lewit (2001) diz que esta articulação é destinada a suportar peso, cujos movimentos se repetem milhares de vezes por dia, O revestimento flbrocartilaginoso de suas superfícies articulares garante flexibilidade ao processo de regeneração e remodelagem, que prossegue durante a vida inteira em resposta às mudanças no tocante à qualidade e quantidade de funcionamento. Para o mesmo autor supracitado, a ATM é uma articulação condilóidea sinovial localizada entre a fossa mandibular do osso temporal e o processo condilar da mandíbula. As duas superfícies ósseas são cobertas por flbrocartilagem colágena em vez da cartilagem hialina encontrada na maioria das articulações sinoviais do corpo. A presença de fibrocartilagem é importante, por causa de sua capacidade de reparo e de remodelagem. Segundo Bumann e Lotzmann (2002), o disco articular, ou menisco, também consiste em flbrocartilagem, colágena flexível, porém carece da capacidade de reparo e remodelagem. Este disco bicôncavo divide cada articulação em duas cavidades e compensa funcionalmente a incongruência das duas superfícies articulares opostas (Figura 2). Para Vasconcelles (1998), do ponto de vista cinemático, a mandíbula pode ser considerada um corpo livre que consegue rodar em direções angulares. Possui três graus de liberdade. Os movimentos acessórios básicos necessários para a movimentação funcional são rotação, translação, separação, compressão e deslizamento lateral.

14 Figura 2 Disco articular. Fonte: Netter (2000, p. 11) Para Hall e Brody (2001), a cápsula da ATM é fina e frouxa. A cápsula e o disco aderem um ao outro anterior e posteriormente, porém não estão aderidos medial nem lateralmente. 2.2 Músculos Segundo Luz e Sgrott (2005), a musculatura orofacial pode ser dividida em músculos da mímica e músculos da mastigação. Os músculos da mímica são os seguintes (Figura 3):

15 Figura 3 Musculos da mímica Fonte: Luz, Sgrott (2005, p. 113) 1. Platisma: segundo Luz e Sgrott (2005), é uma lâmina larga e achatada que recobre maior parte das regiões lateral e anterior do pescoço, ao se contrair, o platisma enruga a pele do pescoço em vários sulcos paralelos que se dirigem de cima para baixo e de trás para diante. O platisma tem também influência na expressão facial porque repuxa o canto da boca para baixo e para o lado. 2. Elevador comum do lábio superior e da asa do nariz: de acordo Madeira (2001), é um músculo longo, delgado, estende-se do processo frontal da maxila ao nível do ângulo do olho até o lábio superior. 3. Elevador próprio do lábio superior: Fica ao lado ao elevador comum. Eleva o lábio superior, encobrindo o músculo elevador do ângulo da boca. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 111). 4. Zigomático menor: É um músculo que se situa ao lado do levantador do lábio

16 superior. Sua função juntamente com os dois elevadores do lábio é colaborar no movimento de ascensão. (MADEIRA, 2001, p. 69). 5. Zigomático maior: de acordo com Kaltenborn (2001), este músculo encontra-se paralelo e lateral ao zigomático menor. Sua contração eleva lateralmente o ângulo da boca, sendo o maior responsável pelo sorriso aberto. 6. Elevador do ângulo da boca: Está situado abaixo dos zigomáticos e elevador próprio do lábio superior e se origina na fossa canina. Eleva obliquamente (no sentido medial) o ângulo da boca, acentuando o sulco nasolabial, dando expressões como as de riso e choro. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 100). 7. Depressor do ângulo da boca: segundo Luz e Sgrott (2005) este músculo tem forma triangular de base inferior e ápice, correspondendo ao ângulo da boca,este músculo se insere para baixo no corpo da mandíbula. O ápice termina na comissura labiale sua contração determina o abaixamento do ângulo da boca, que é desviado ligeiramente no sentido lateral, coferindo a expressão de tristeza. 8. Depressor do lábio inferior: É um músculo quadrilátero que se insere inferiormente no corpo da mandíbula e depois segue obliquamente, no sentido medial, para o lábio inferior. (MADEIRA, 2001, p. 69). 9. Mentoniano: concordando Luz e Sgrott (2005) este músculo sustenta essencialmente o fechamento forçado dos lábios quando em contração, faz uma expressão de desdém. 10. Risório: Bumann e Lotzmann afirmam que este é um músculo inconstante, sua ação é repuxar lateralmente o ângulo da boca, determinando a expressão de sorriso. 11. Bucinador: É um músculo muito importante pois constitui as paredes laterais da boca (bochechas), apesar de ser considerado um músculo cutâneo, encontra-se por dentro do músculo risório. (MADEIRA, 2001, p. 70).

17 12. Orbicular dos lábios: O músculo orbicular da boca é a base muscular dos lábios é composto por uma parte marginal, parte labial e sistema recto radial. Ele é composto por dois semi-arcos, ligados no ângulo da boca por tendões intermediários. (BUMANN, LOTZMANN, 2002, p. 43). 13. Prócero: Luz e Sgrott (2005) afirmam que este músculo situa-se no dorso do nariz. Sua contração abaixa toda a região intersuperciliar, provocando rugas transversas no dorso da base do nariz. 14. Nasal: de acordo com os mesmos autores citados acima, este músculo cola-se transeversalmente no dorso do nariz. Apresenta duas porções: transversa e alar. A transversa é compressora e a alar é dilatadora da asa do nariz. 15. Depressor do septo: Quando este músculo se contrai, abaixa a parte superior do septo, abaixando também o ápice do nariz. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 100). 16. Orbicular do olho: Tem aspecto de um anel alargado, elíptico no sentido transversal, apresentando no centro uma fenda que é a chamada rima palpebral. Sua função é o fechamento do olho. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 100). 17. Corrugador do supercílio: de acordo com Madeira (2001) tem este nome porque provoca rugas verticais na glabela ao tracionar medialmente os supercílios. 18. Depressor do supercílio: Sua contração abaixa a porção medial do supercílio. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 113) 19. Frontal: O músculo frontal origina-se do bordo anterior da aponeurose epicrânica e termina na pele do supercílio e no ápice ou raiz do nariz. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 113) 20. Occipital: Puxa a pele da fronte para cima. (MADEIRA, 2001, p. 73). 21. Auricular anterior: é um músculo pequeno e fraco e é o propulsor da orelha. 22. Auricular superior: para Luz e Sgrott (2005) esse músculo é o elevador da orelha, é normalmente o mais largo do grupo.

18 23. Auricular posterior: Este é um músculo pequeno porém forte, é responsável por recuar a orelha. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 113). Os músculos da mastigação são os seguintes: 1. Masseter: O músculo masseter é um músculo poderoso. Este músculo proporciona a maior parte da força necessária para mastigação; unilateralmente, ele funciona na excursão ipsilateral da mandíbula. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 115). 2. Pterigoídeo medial: de acordo com Bumann e Lotzmann (2002) o músculo pterigóideo externo pode ser dividido, sob o ponto de vista funcional, em duas partes superior e inferior. A porção inferior faz o côndilo deslizar para diante a abertura da boca e durante a protusão da mandíbula; a parto superior do músculo não apresenta atividade elétrica quando a boca é aberta; ele é ativado juntamente com os músculos que levantam a mandíbula e participa do posicionamento do disco sobre o côndilo. 3. Temporal: O músculo temporal tem a forma de leque; as libras anteriores participam da elevação da mandíbula, as fibras intermediárias contribuem para a elevação e retração da mandíbula e as fibras posteriores estão responsáveis da retração. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 116). 4. Pterigoídeo lateral: o mesmo autor citado acima afirma que o músculo pterigóideo interno participa da elevação e protusão da mandíbula; a contração unilateral é responsável pela excursão da mandíbula para o lado oposto. 5. Digástrico: para Madeira (2001) Ele é constituído de dois ventres, o anterior e o posterior, são unidos por um tendão intermediario o qual é preso ao corpo e ao corno maior do osso hióide por fibras aponeuróticas da fáscia cervical. 6. Milo-hióideo: Localiza-se abaixo do ventre do musculo digástrico, colabora no ato

19 de deglutição.. (LUZ, SGROTT, 2005, p. 115). 7. Geni-hióideo: sua função é adiantar o osso hióide, reduzindo o soalho da boca e abaixa a mandíbula. (MADEIRA, 2001, p. 89). Para Barros e Rode (1995) a função de todos os músculos do quadrante superior deve ser compreendida, por causa de seu impacto sobre a função e disfunção da ATM. Os movimentos da mandíbula resultam da ação dos músculos cervicais e maxilares: Elevação Depressão Protração Retração Deslizamento lateral Segundo Bumann e Lotzmann (2002) todos esses movimentos são usados de alguma forma na mastigação. Como a ATM é bilateral, os músculos da mastigação deverão ativar-se e relaxar-se segundo um padrão regular e em perfeita sincronização com os músculos do outro lado. Os músculos da mastigação funcionam como estabilizadores dinâmicos da articulação porque mantém certo grau de pressão intra-articular, graças ao tônus que eles mantêm mesmo em repouso. Os mesmos autores acima citados referem que com freqüência, os músculos terão que ser reeducados após traumatismos, procedimentos cirúrgicos e atividade parafuncional de longa duração, incluindo a utilização excessiva habitual da força da mordida, como cerrar os dentes, roer as unhas e abertura mandibular forçada em uma oclusão instável. De acordo com Madeira (2001) os cinco principais músculos da mastigação são os músculos temporal, pterigóideo interno e externo, masseter e o digástrico. Esses músculos são responsáveis por atividades funcionais de grande intensidade, tais como mastigar e rasgar, e os movimentos finos para falar e deglutir (Figura 4).

20 Figura 4 Músculos da mastigação Fonte: Netter (2000, p.48). Para Magee (2002) outros músculos importantes para a articulação da ATM são os músculos digástrico, responsável pela abertura extrema da boca ou pela abertura contraresistência. Ele trabalha em conjunto com os músculos supra e infra-hióides posicionando o osso hióide durante atividades tais como deglutir e falar. Segundo Malone et al (2000) os músculos encarregados de fixar a coluna cervical são essenciais para os movimentos mandibulares. Basta palpar a musculatura posterior da coluna cervical durante as atividades da mandíbula, por exemplo, no indivíduo que boceja ou grita, para confirmar a sua participação (Figura 2). 2.3 Distúrbio Temporomandibular (DTM)

21 As disfunções que envolvem a articulação temporomandibular ou os músculos da mastigação são conhecidos como distúrbios temporomandibulares (DTM). (MALONE et al., 2000). De acordo com Tomacheski (2004) a disfunção tempromandibular seria qualquer desarmonia que ocorre nas relações morfofuncionais: dos dentes, suas estruturas de suporte; maxilares; articulações tempromandibulares; músculos da mastigação; músculos dos lábios, língua, pescoço e os suprimentos vasculares e neurais das estruturas supracitadas. Para Yi et al (2003) as DTM são identificadas por sinais e sintomas como sensibilidade muscular, articular, limitação ou distúrbios do movimento mandibular e ruídos articulares, como estalido e crepitação. Podem envolver os músculos da mastigação, articulações temporomandibulares ou ambas simultaneamente. Segundo Fang et al (1996) a grande maioria dos distúrbios da ATM é de caráter funcional e resulta de uma interação complexa de diversas variáveis, incluindo estresse psicológico, bruxismo, espasmo muscular, desrmonia oclusal e agressão iatrogênica. As disfunções da ATM ocorrem por: má oclusão, inflamação por trauma, doenças sistêmicas, transtornos interno no disco, hipomobilidade ou hipermobilidade articular, disfunção da articulação adjacente (cervical), disfunção muscular, desgastes ósseos. O desequilíbrio da musculatura mastigatória é apontado como uma das causas principais das disfunções da ATM, podendo desencadear dores cervicais, cefaléias, dores de ouvido, estalidos, creptações, travamento e desvios laterais da mandíbula. (GRAZIA et al. 2006, p. 152) Incidência

22 Barbosa et al (2000) mostra alguns estudos epidemiológicos que apontam que metade da população adulta apresenta algum sinal clínico ou sintoma de DTM, sendo o ruído condilar o mais freqüente. Um estudo desenvolvido na Faculdade de Odontologia de Piracicaba demonstrou que a prevalência desta disfunção é de 27% no sexo feminino e de 8% no sexo masculino. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60% da população mundial sofre de algum tipo de disfunção na articulação temporomandibular. No Brasil, centros de estudos de São Paulo e Pernambuco estimam que 40% da população adulta apresentam a mesma síndrome em menor ou maior grau de gravidade. Para Bove et al (2005), a disfunção temporomandibular e dor orofacial aparecem com alta prevalência na população, sendo que os sinais e sintomas estão presentes em até 86% da população ocidental. Podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais comuns entre indivíduos de 13 a 35 anos e quatro vezes mais prevalentes em mulheres do que em homens Etiologia Os autores Barros e Rode (1995), afirmam que a DTM apresenta uma etiologia multifatorial e normalmente envolve uma abordagem interdisciplinar para seu tratamento. Os fatores mais comuns relacionados são: má oclusão, fatroes emocionais, ausências dentárias, mastigação unilateral, hábitos orais indequados, má postura, tensão emocional, restaurções ou próteses mal adaptads e outros ainda em estudo. Geralmente apenas um fator isolado não é desencadeante da disfunção, mas sim a associação entre eles.

23 Para Pinto (2001), os traumas diretos e indiretos à articulação, hábitos parafuncionais, alterações esqueléticas, oclusais, sistêmicas ou locais e questões psicossociais podem estar associados, alterando o equilíbrio funcional do sistema estomatognático, caminhando, assim, em direção a disfunção e patologia. De acordo com Bove et al (2005), mascar gomas intensivamente é um fator que contribui para o aparecimento de sons e dor na articulação, sendo que o som articular pode ser decorrente dos hábitos de onicofagia, morder objetos estranhos, mastigar semente, mastigar gelo e brincar com a mandíbula. Para Luz e Sgrott (2005), a maloclusão é a relação entre a articulação temporomandibular e dentes, a oclusão anormal das arcadas é causa importante de alterções nos componentes articulares. Pode ocorrer devido a perda precoce dos molares temporários, pela sobrecarga das superficies articulares, aparecendo dessa forma a chamada artrite juvenil deformante, com lesões no côndilo, menisco e cavidade mandibular. Segundo Lima (2005), a DTM pode ocorrer também devido a artrite traumática que, como o próprio nome já diz, é uma inflamaçãoda articulação devido a traumatismos. Pode ser aguda ou crônica, de acordo com a intensidade e duração do trauma. A forma aguda aparece devido a violento e brusco traumatismo transmitido à articulação, ou uma abertura forçada da boca no decurso da anestesia geral. Na artrite crônica observa-se microtraumas contínuos em conseqüência da maloclusão, de ausência dos dentes, de deformidade das superfícies articulares, por fraturas delas, de lesões produzidas por subluxações repetidas (bruxismo). (LUZ, SGROTT, 2005, p. 108). De acordo com esse autor outra causa bastante comum é a luxação tempormandibular responsável pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares, que acontece da seguinte maneira: o côndilo da mandíbula ultrapassa para diante o côndilo temporal e vai localizar-se na fossa zigomática. Pode ocorrer devido a traumas ou espasmo muscular através da abertura máxima da boca e do bocejo.

24 Quando o côndilo ultrapassa certo limite, mas não chega a fossa zigomática, chamase de subluxação. Esta ocasiona dor mais intensa e estalidos audíveis dirante uma conversa por exemplo. (BUMANN, LOTZMANN, 2002, p. 33). De acordo com Oliveira (2003), quando há uma ausência total de movimentos articulares chamamos de anquilose. Geralmente é unilateral, e pode ser fibrosa ou óssea, pode ser causada por traumatismo decorrente de parto, artrite, osteomielite e fraturas do côndilo. Segundo Lima (2005), a Síndrome de Costen caracteriza-se por ser ao nível da articulação temporomandibular, que irradia para a região temporal, ouvido, faringe e língua. Essa síndrome ocorre pela diminuição da dimensão vertical intermaxilar, ou seja, a perda de dentes. A ausência dos dentes provoca o deslocamento do côndilo para trás e para o fundo da cavidade mandibular, ocasionando atrofia das superfícies articulares, degeneração e perfuração do menisco e sintomas compressivos ao nível da tuba auditiva. Para Olson et al (1988 apud BARROSs, e RODE, 1995, p. 106), observa-se uma associação positiva entre o estresse emocional, a má oclusão dentária e as alterções dos hormônios reprodutivos em mulheres. Segundo esse autor, é importante investigar uma relação entre a síndrome pré menstrual e os sintomas de disfunção, como a dor. Os pacientes portadores de DTM costumam apresentar dores musculares e articulares, dores de cabeça, estalidos, crepitação, dificuldade de realizar movimentos mandibulares por limitação da função. (VENANCIO et al 2002, P. 230). As DTMS incluem a síndrome da dor miofascial, desordens articulares, deslocamento (Desarranjo de Disco), osteoartrite, artrite infecciosa e reumatóide, hipomobilidades e anquiloses ( UETANABARA et al 2001, P. 4448). De acordo com Oliveira (2003) em pacientes portadores de DTM, a qualidade do sono é geralmente prejudicada, juntamente com a diminuição da vontade de comer alimentos duros e pastosos porque sentem dores muito fortes.

25 2.3.3 Assimetrias faciais Bumann e Loztmann (2002) afirmam que, na maioria das vezes, as assimetrias faciais são causadas por alguma disfunção temporomandibular, porque devido à dor ou desconforto que o paciente sente, ele acaba adotando uma postura antálgica, causando uma hipersensibilidade dos músculos da mastigação que irá levar a uma atividade muscular anormal e uma eventual inflamação desses músculos ou de tecidos faciais. De acordo com Enlow e Hans ( 2002), devido a essas DTM, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, ou seja, terá diferença na altura das sobrancelhas, na altura das orelhas, na linha bipupilar, na comissura nasal e labial, causando desta forma um desconforto estético, além do desconforto da dor. Atualmente, para uma pessoa ser considerada bonita, ela deve ter uma simetria facial, e isso é geralmente difícil de encontrar, já que grande parte da população apresenta alguma disfunção temporomandibular. Qualquer tipo de DTM pode causar assimetria facial, mesmo que acometa apenas um músculo, pois nenhum músculo se contrai isoladamente. (BUMANN, LOTZMANN, 2002, p. 20). 2.4 Liberação Miofascial

26 Segundo Mourad (2005), as técnicas de liberação miofascial são responsáveis para que haja o correto alinhamento corporal. São capazes de reduzir a constrição e a dor sem comprometer a resistência muscular. A miofasciaterapia é uma técnica que atua com mobilizações manuais da fáscia visando quebrar o espasmo muscular, aumentar a circulação local e diminuir a dor. De acordo com Bienfait (2000), a fáscia é uma lâmina de tecido conjuntivo que envolve cada músculo, e sua espessura varia de um músculo para outro. Para que um músculo possa exercer eficientemente um trabalho de contração é necessário que ele esteja dentro de uma bainha elástica de contenção, papel executado pela fáscia muscular. Outra função desempenhada pela fáscia é permitir o fácil deslizamento dos músculos entre si, pois possui um fluido lubrificante. Para Domenico e Wood (1998), a fáscia é um tipo de tecido conjuntivo que possui três camadas distintas: superficial, de espaço potencial e profunda. A fáscia ajuda a manter a força muscular, já que envolve todo o corpo sem interrupção que vai da cabeça aos pés. É um tecido composto por colágeno e elastina. 2.5 Técnicas Segundo Mourad (2005), as técnicas liberatórias mais frequentemente utilizadas na face são: manobra liberatória do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio (elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do

27 músculo frontal (deslizamento para cima e para baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo temporal.

28 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Gil (2002) diz que o delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla envolvendo tanto a sua diagramação quanto a sua previsão de análise e interpretação dos dados. 3.1 Caracterização da Pesquisa Este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, pois manipulou a variável citada no problema (assimetrias faciais) e buscou encontrar os efeitos de casualidade que as técnicas de liberação miofascial poderiam ter sobre as assimetrias faciais, melhorando a disfunção temporomandibular, comparando antes e depois. De acordo com Rudio (1999), a pesquisa experimental está interessada em verificar a relação de casualidade que se estabelece entre variáveis, isto é, em saber se a variável x (independente) determina a variável y (dependente). Segundo Gil (2002), o estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo

29 de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado do mesmo. Esse delineamento se fundamenta na idéia de que a análise de uma unidade de determinado universo possibilita a compreensão da generalidade do mesmo ou, pelo menos, o estabelecimento das bases para uma investigação posterior, mais sistemática e precisa. A experiência acumulada com o delineamento dessa natureza confere a validade a essa suposição, muito embora não seja possível sua sustentação do ponto de vista lógico (GIL, 2002). Conforme o autor supracitado, quando os pesquisadores tomam a precaução de selecionar os casos adequadamente, é possível que as conclusões do estudo apresentem um valor muito alto e que possam ser generalizadas para todo o universo, com grau razoável de confiança. Segundo Rudio (1999), este plano permite obter informação da influência que o fator experimental exerce sobre os indivíduos e certas modificações que produz. 3.2 População / Amostra População Mulheres do curso de fisioterapia da UNISUL. A amostra será composta de 10 pessoas escolhidas, seguindo os seguintes critérios de inclusão: - ter entre 18 (dezoito) e 25 (vinte e cinco) anos de idade; - ser do sexo feminino;

30 - sentir dor na articulação temporomandibular em qualquer tipo de movimento; - ter o diagnóstico de DTM; Os critérios de exclusão foram: - usar aparelho ortodôntico; - se a dor for decorrente de trauma; - fazer uso de placa anti-bruxismo; - mastigar chicletes com freqüência; - já ter feito fisioterapia ou outros tratamentos; - faltar a alguma consulta ou reavaliação Sujeito da amostra A pesquisa abrangeu uma mulher adulta com disfunção temporomandibular, que apresenta assimetrias faciais, matriculada no curso de fisioterapia do campus da UNISUL em Tubarão, residente nesta cidade. A pessoa foi avaliada e submetida à pesquisa na clinica escola de fisioterapia dessa entidade, com o seu devido consentimento. Foram realizadas 10 sessões num período de duas semanas, de segunda a sexta feira, com duração de 60 minutos cada sessão. A escolha do estudo de caso é justificada pela disposição do tempo e todas as outras candidatas apresentaram critério de exclusão, sendo que apenas uma não os apresentou. 3.3 Instrumento de Coleta de Dados

31 Os instrumentos utilizados foram: - ficha de avaliação para armazenar dados subjetivos e objetivos sobre as participantes; (anexo A) - escala de opinião aplicada à amostra com o objetivo de avaliar o nível de satisfação sobre o tratamento; (anexo B) - paquímetro da marca WCS 3.4 Procedimentos Utilizados na Coleta de Dados A paciente foi contatada através de um telefonema, e chamada para comparecer na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus de Tubarão. Nesse local lhe foi explicado o propósito da pesquisa e como ela seria beneficiada com o tratamento. A paciente concordou em fazer parte da pesquisa e, assim, assinou o termo de consentimento. Antes do inicio do tratamento foi realizada uma avaliação onde foram registrados dados objetivos e subjetivos em relação a paciente. A avaliação obteve as medidas utilizando o instrumento paquímetro no quais os dados foram retirados das medidas da abertura da boca, canto do olho ao canto do nariz, canto do nariz ao canto da boca e espaço entre as sobrancelhas. O tratamento foi realizado de forma passiva, sendo que a paciente não teve qualquer tipo de atividade ativa durante as sessões. Antes do inicio do tratamento foi realizada uma avaliação onde foram registrados dados objetivos e subjetivos em relação a paciente. As consultas tiveram duração de cinqüenta

32 minutos, sendo realizada cinco vezes por semana somando um total de dez sessões. Após o término das dez sessões, foi realizada uma reavaliação com a paciente. Nas consultas de tratamento, a paciente manteve-se deitada em decúbito dorsal na maca onde foram realizadas todas as manobras. 3.5 Análise dos Dados Os dados foram analisados por estatística descritiva simples para comparação e melhor compreensão dos mesmos.

33 4 RELATO DO CASO, RESULTADOS E DISCUSSÃO Após o término da fundamentação teórica, baseada em autores que descrevem a articulação temporomandibular, músculos da face, disfunções temporomandibulares e liberação miofascial, o relato de caso e os resultados obtidos com a paciente através do tratamento serão descritos a seguir: 4.1 Relato de Caso Paciente C.F.Z.S., 30 anos de idade. Apresentava diagnóstico odontológico de mordida cruzada, e como queixa principal relatou a dor na mastigação. Em uma escala análoga de dor onde 0 é sem dor e 10 é dor insuportável, avaliou sua dor no nível 4 da escala. Como história da doença pregressa relatou que já teve bruxismo, arrancou dois dentes molares superiores e usou aparelho ortodôntico por quatro anos. Em uma escala análoga de dor onde 0 é sem dor e 10 é dor insuportável, avaliou sua dor no nível 4 da escala. Apresentava dor de cabeça, dor cervical, hábitos parafuncionais como de apoio e crepitação do lado direito.

34 A paciente realizou 10 atendimentos fisioterapêuticos de liberação miofascial facial, sendo esses em dias consecutivos, com duração de 50 minutos cada. Foi realizada a medida dos seguintes itens da face: abertura da boca, canto do olho ao canto do nariz, canto do nariz ao canto da boca e espaço entre as sobrancelhas. As técnicas de liberação miofascial utilizadas na paciente foram: manobra liberatória do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio (elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do músculo frontal (deslizamento para cima e para baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo temporal. 4.2 Resultados Os resultados das medidas estão relacionados no quadro a seguir: Antes Depois D E D E Abertura da boca 5,0 6,0 Canto do olho ao canto do nariz 5,0 5,4 5,2 5,4 Canto do nariz ao canto da boca 2,7 2,9 2,9 3,0 Espaço entre as sobrancelhas 1,8 2,5 Quadro 1: medições da avaliação e reavaliação

35 4.3 Discussão dos Resultados Não foram encontrados estudos relacionados aos objetivos traçados por esta pesquisa, ou seja, uma relação entre as liberações miofasciais e as assimetrias de faces nos pacientes com disfunção temporomandibular. Observou-se com as técnicas utilizadas que houve uma normalização das assimetrias. Não foi possível, através deste estudo constatar que houve diminuição da dor. Acredita-se que o protocolo foi eficaz para harmonização das assimetrias da face encontradas na paciente. Os resultados encontrados nesta pesquisa foram satisfatórios em relação às assimetrias de face, porém com as técnicas utilizadas não foi possível obter uma melhora significativa em relação ao nível da dor da paciente. Os resultados dos valores das medidas das assimetrias foram significantes para esta pesquisa. Observa-se através deste estudo que as técnicas de liberação miofascial por si só não contribuíram para melhora significativa da dor na articulação temporomandibular neste paciente, apenas para diminuição das assimetrias faciais. Compara-se a liberação facial feita neste estudo com uma pesquisa realizada por Mourad (2005) onde, cinco pacientes jogadores de futebol com contusão foram submetidos à terapia de liberação miofascial na fáscia lata. O autor explanou que os cinco participantes da amostra apresentavam dor intensa á palpação local, contratura do tensor da fáscia lata e diminuição da força. Como resultados, o mesmo autor menciona que dos cinco jogadores ao final de apenas uma sessão de miofasciaterapia apresentaram ausência de dor, edema, espasmo e tiveram aumento da força. Apenas um necessitou de mais uma sessão para obter os mesmos resultados dos seus companheiros.

36 O estudo citado mostra o grande âmbito de aplicações que são possíveis serem feitas com o uso da liberação miofascial, sendo esta aplicada em várias regiões anatômicas diferentes e usando os mesmo princípios. Além disso, em uma revisão feita por Bianchini e Moreira (2003) cita que liberar as restrições miofasciais pode afetar outros órgãos do corpo através da liberação de tensão no grande sistema fascial. O autor Abend (2003) menciona que a liberação miofascial aumenta a amplitude de movimento, a circulação e diminui a dor; apesar de que essa diminuição da dor não foi vista no paciente deste estudo. Acredita-se que estas técnicas associadas a outros exercícios específicos para dor da disfunção da ATM, podem ser de grande importância para resolver situações de dor e desconforto estético associados.

37 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo sobre a liberação miofascial nas assimetrias de face em pacientes com disfunção temporomandibular foi de grande valia para saber que apenas as técnicas utilizadas não tiveram interferências nas dores da paciente, mas sim na amenização das assimetrias faciais. A escassez de estudos sobre as técnicas de liberação miofascial nas assimetrias de face dificultam a discussão deste trabalho. Para maiores resultados, há necessidade de mais estudos abrangendo uma população maior para validade científica. Com a realização deste estudo, acredita-se ter promovido experiências novas a respeito das assimetrias faciais, já que não é um tema encontrado em materiais científicos que possam ter algum valor para referencial teórico. Verificou-se também que, as técnicas de liberação miofascial são eficazes na amenização das assimetrias da face, e que se associadas a outras técnicas fisioterapêuticas, podem ser considerados um bom tratamento para a dor.

38 REFERÊNCAIS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABEND, D. S. Osteopathic management case study supine thoracic and upper lumbar HVLA. Osteopathic Family Physician News, v.3, n.11, Nov. / Dez [abstract]. 2. BARBOSA, C. M. R. et al. Avaliação diária da dor temporomandibular: Caso clínico. Revista ABO, V. 8, N2, P , ABR./MAIO BARROS, J.J.; RODE, S.M. Tratamento das disfunções craniomandibulares ATM. 1. ed. São Paulo: Santos, BIANCHINI, L. P. MOREIRA, M. R. Influência da Manipulação miofascial sobre a amplitude articular. Terapia Manual, v.2, n. 2, p , out / dez BIENFAIT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summus, BUMANN, A.; LOTZMANN, U. Disfunção temporomandibular: diagnóstico funcional e princípios terapêuticos. Porto Alegre: Artmed, CHAITOW, L. Teoria e prática da manipulação craniana: abordagem em tecidos ósseo e mole. São Paulo: Manole, 2001, p DOMENICO, Giovanni De; WOOD, Elizabeth C. Técnicas de massagem de Beard. 4. ed. São Paulo: Manole, FANG, L.; FAZIO, R.C.; SONIS, S.T. Princípios e prática de medicina oral. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

39 10. GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4. ed. São Paulo: Atlas, HALL, C.; BRODY, L. T. Exercícios terapêuticos: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. São Paulo: Editora Atheneu, KALTENBORN, F. M. Mobilização manual das articulações. v. 1. São Paulo: Manole, 2001, p LEWIT, F. M. Mobilização manual das articulações. v.1. São Paulo: Manole, LIMA, Priscylla de Castro. Aplicabilidade da técnica de Jones nos pontos-gatilhos do músculo masseter envolvendo a articulação temporomandibular. Terapia Manual, Londrina, v.3, n.12, p , abr./jun LUZ, Hercílio Pedro; SGROTT, Emerson Alexandre. Anatomia da cabeça e do pescoço: noções para a pratica médica e odontológica. Itajaí: Univali, MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 1. ed. São Paulo: Manole, MALONE, T.; MCPOLL, T.; NITZ, K J. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. São Paulo: Santos, 2000, p MOURAD, Márcio Ragi. Terapia miofascial no tratamento de contusão por trauma direto do trato iliotibial em jogadores de futebol profissional de Osasco. Terapia Manual, Londrina, v.3, n.12, p , abr./ jun NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, OLIVEIRA, C.C. et al. Impacto da dor na vida de portadores de disfunção temporomandibular. Jornal Oral, v. 2, n. 11, p , mar, 2003). 22. PINTO, M.V.; SOUZA, G.O.; PEDRONI, M. A importância da avaliação multidisciplinar da articulação temporomandibular em uma faixa etária de 10 a 12 anos. Fisioterapia Brasil, v. 2, n. 5, set/out, 2001.

40 23. TOMACHESKI, D. F. Et al. Disfunção têmporo mandibular: estudo introdutório visando estruturação de prontuário odontológico. Revista de UEPG, v. 2, n. 10, p , jun UETANABARA, R.; MAZZETO, M. O.; HOTTA, T. H. Análise dos sinais e sintomas de pacientes com desordens na articulação temporomandibular. Revista de Odontologia da USP, São Paulo, v. 13, n. 02, p. 4448, jul./dez VASCONCELLES, H. A.; CAMPOS, A. E. S. Estudo da anatomia funcional da articulação temporomandibular: revisão. Revista Brasileira de Odontologia, v 55, n. 3, p , maio./jun VENANCIO, R. A.; CAMPARIS, C. M.; LIZARELLI, R. F. Z. Lazer no tratamento de desordens temporomandibulares. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM & Dor Orofacial, Curitiba, v. 2, n. 7, p , jul./set YI. L. C. et al. Relação da Postura corporal com a disfunção d articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos da mastigação. Fisioterpia Brasil, v.4 n. 5, p , set./out

41 ANEXOS

42 ANEXO I Ficha de Avaliação da Disfunção de ATM

43 Data da avaliação: Horário inicial: Horário final: Nome : Idade: Data de nascimento: / / Sexo: masc. ( ) fem.( ) Etnia: Profissão : Ocupação: Estado civil: Endereço: telefone(s): Dentista atual: Diagnóstico Odontológico: Diagnóstico Fisioterapêutico: QP: HDA: HDP:

44 Medicação: Exames complementares: Cirurgias: Adenóide( ) Amídalas ( ) Ultimo molar ( ) Tempo: Otite: Não ( ) Sim ( ) Amidalite: Não ( ) Sim ( ) Rinite: Não ( ) Sim ( ) Dentaria: Não ( ) Sim ( ) se sim, em que lugar: Sente dor na região da ATM? Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor:

45 Numa escala de 0 (sem dor) a 10(dor insuportável) que nível esta a dor: Sem dor Dor insuportável Dor cervical : Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor: Dor de cabeça: Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor: Dor em algum dente: Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor e em qual dente:

46 Possui todos os dente ( )sim ( )não se não, quais: Tratamento odontológico: Qual (ais): Usa dentadura: ( )não ( )sim se sim, a quanto tempo? Usa ou já usou aparelho dentário: Não ( ) Sim ( ) se sim, quanto tempo: Uso de placa Interoclusal: Não ( ) Sim ( ) se sim, a quanto tempo: Redução dos sintomas após o uso da placa: Não ( ) Sim ( )

47 - Lado de predomínio da mastigação: Unilateral D ( ) Unilateral E ( ) Bilateral ( ) Dor a mastigação: Não ( ) Sim ( ) tipo de alimento: Deglutição: Tipo de mordida: ( ) cruzada ( ) medida de sobressaliência ( ) medida de sobremordida Dicção (verbalização): boa ( ) regular ( ) ruim ( ) Tratamento fonoaudiologia: Não ( ) Sim ( ) Posição de dormir : Sintomas ao acordar: Sintomas ao dormir: - Perimetria da abertura da boca: Zumbido no ouvido: Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de som:

48 Auscuta da ATM durante a dinâmica: Padrão respiratório: Tipo de respiração: HÁBITOS PARAFUNCIONAIS: ( ) habito de apoio ( ) bruxismo ( ) mordedura dos lábios e buchechas ( ) lambedura de lábios ( ) mordida cruzada ( ) crepitação ou estalito Preferência do tipo de alimentação: ( ) sólido ( ) líquido ( )pastoso Baba noturna ( )sim ( )não Ronco Noturno ( )sim ( )não ASSIMETRIA: Comissura labial:

49 Batimento da Asa do nariz: Pálpebras: Sobrancelhas: Atrapalha na suas AVD s: ( )sim ( )não Pratica Exercício físico ( )não ( )sim se sim,qual tipo: PALPAÇÃO MUSCULAR: Masseter: E: D: Esternocleidomastóideo: D: E: Escalenos: E:

50 D: Trapézios: E: D: Palpação intra-oral: E: D: Região temporal: E: D: Região occipital: E: D: Região parietal: E: D: Suturas:

51 PALPAÇÃO ARTICULAR: ATM: E: D: Processo mastóide: E: D: Osso hióide: E: D: POSTURA: OBS:

52 DINÂMICA DA REGIÃO CERVICAL FLEXÃO INCLINAÇÃO D INCLINAÇÃO E ROTAÇÃO D ROTAÇÃO E EXTENSÃO Banco de wells: 1: 2: 3: - Finger- Floor - Ott - Scholeer - ULNT 1:

53 Anexo II - Escala de Opinião

54 Como se sente em relação aos resultados do tratamento? ( ) plenamente satisfeita ( ) satisfeita ( ) parcialmente satisfeita ( ) insatisfeita.

55