EFEITO DA COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE SEQÜENCIAL SOBRE O LINFEDEMA DOS MEMBROS INFERIORES: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA PELA LINFOCINTILOGRAFIA

Transcrição

1 EFEITO DA PNEUMÁTICA INTERMITENTE SEQÜENCIAL SOBRE O LINFEDEMA DOS MEMBROS INFERIORES: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA PELA LINFOCINTILOGRAFIA Para avaliar o efeito da compressão pneumática intermitente seqüencial sobre o transporte do Dextran marcado com tecnécío 99m em pacientes com linfedema de extremidades inferiores estudamos 11 pacientes. Foram oito mulheres e três homens, com idade média de 44,6 anos. Foram realizadas duas Iinfodntilografias: a primeira considerada o controle (sem compressão); a segunda foi realizada com compressão pneumática de três horas, iniciada logo após a injeção do radioisótopo. Antes do início da compressão e logo após o término foram feitas medidas em seis locais marcados para verificar a efetividade da compressão na redução do volume da extremidade. A análise quantitativa foi realizada pelo cálculo do "clearance" do radioisótopo em quatro locais determinados (perna, joelho, coxa e região inguinal) em ambas as linfocintilografias. Observou-se redução significante dos diâmetros das extremidades, porém não foi observada diferença significativa entre os valores do "clearance" sem e com compressão. Concluímos que a compressão pneumática intermitente sequencial foi efetiva para reduzir o diãmetro, porém não alterou o transporte do radioisótopo nas extremidades estudadas, em três horas de compressão. Uniterrnos: linfedema, Iinfocintilografia, compressão pneumática intermitente. O efeito da compressão pneumática intermitente no t~ atamenta do linfedema dos membros é efetivo 1o, com resultados fisiológicos variáveis e controversos em estudos realizados com linfocintilografia radioisotópica 1.3,4,5,9, o que levou a realizar este estudo para avaliar o efeito da compressão pneumática intermitente seqüencial no transporte de Dextran marcado com tecnécio 99m, MATERIAL E MÉTODO pacientes com linfedema dos membros inferiores, chamados por sorteio. Foram excluidos os pacientes que não concordaram em participar e que apresentavam processos infecciosos ou úlceras na época do estudo, O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Foram oito mulheres e três homens, com idades variando entre 25 a 75 anos (média de 44,6 anos), oito da cor branca e três não-branca. Utilizou-se a classificação clínica de linfedema de Mowlem s. Três No período de fevereiro a dezembro de extremidades foram classificados como 1996 estudou-se prospectivamente 11 estando na Fase I, cinco na Fase II e três Maria dei Carmen J. Perez Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Paulo - Fausto Miranda Júnior Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento Mário L. V. Castiglioni Médico contratado do Setor de Radioisótopo do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Paulo - UNlFESPIEPM. Jorge Eduardo Amorim Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento Luis Carlos Uta Nakano Médico contratado da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento UNlFESPIEPM. Newton de Barros Jr. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Paulo - Emil Burihan Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Paulo - UNlFESPIEPM. CIRVASC ANGIOL 16: 65-69,

2 EFEITO DA PNEUMÁTICA INTERMITENTE SEaÜENCIAl na Fase III. O tempo de duração variou de um ano e meio a 29 anos, com uma média de 12,9 anos. Três pacientes eram portadores de linfedema primário e oito de linfedema secundário. Cinco pacientes tinham linfedema unilateral e em seis era bilateral, sendo o estudo realizado em apenas um membro de cada paciente, escolhido por sorteio quando era bilateral (cinco extremidades esquerdas e seis direitas). As linfocintilografias foram realizadas com injeção intradérmica de 185 MBq (5mCi) de Dextran tecnécio 99m no primeiro espaço interdigitaf. Os mapeamentos das extremidades inferiores até o abdômen- foram realizados da seguinte maneira: 1) exame de controle: sem compressão, 45 minutos e três horas após a injeção do radioisótopo, sem qualquer exercício durante os exames; 2) após 48 horas, realizou-se novo exame, com a mesma técnica, na vigência da compressão pneumática intermitente seqüencial (*) durante as três horas, com pressão tolerada pelo paciente. Antes da injeção do radioisótopo e após as três horas de compressão pneumática foram feitas medidas da circunferência da extremidade em seis locais padronizados e marcados com tinta indelével (Fig. 1 ), para controle da efetividade da compressão. Os dados foram armazenados em disquetes para análise quantitativa e os mapeamentos fotografados para o estudo semi-quantitativo e qualitativo. Para a análise quantitativa das linfocintilografias sem e com compressão pneumática intermitente, foi calculado o "clearance" de áreas de interesse delimitadas e constantes para o membro estudado (perna, joelho, coxa e região inguinal) (Fig. 2), de acordo com a equação l 2 abaixo. O cálculo do "clearance" negativo (*):lj:mfujangioiron3s(angioironlc) G E D ComI1ressão Comprt}Ssão Compressão N PAC PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS 1 27,0 27,0 28,0 28,0 34,5 33,5 2 28,0 28,0 35,0 34,5 56,0 55,0 3 30,0 30,0 44,0 42,0 61,0 59,0 4 24,5 24,0 24,5 23,5 32,5 31,5 5 22,0 22,0 24,0 23,0 40,0 39,0 6 24,5 24,0 24,0 23,5 37,0 36,0 7 23,0 23,0 25,5 25,0 35,0 35,0 8 26,0 26,0 27,0 26,0 34,5 34,0 9 26,0 26,0 43,0 38,0 59,0 53, ,0 27,0 26,0 25,5 41,0 40, ,5 25,5 28,0 27,0 40,0 38,0 MEDIA 25,8 25, ,7 42,8 41,3 N PAC C B A CO!!!Qressão Co!&!ressãe;> Co!&!ressão PRE PÓS PRE POS PRE POS 44,0 43,5 51,5 52,0 58,0 57,5 2 59,0 56,0 66,0 65,0 68,0 70,0 3 58,0 57,0 67,5 65,0 69,0 69,0 4 34,0 34,0 42,0 42,0 45,0 45,0 5 42,0 40,0 52,0 51,0 59,0 59,0 6 40,0 40,0 48,5 48,0 55,0 54,0 7 45,0 44,0 54,0 50,0 59,0 59,0 8 37,5 38,0 47,0 45,0 50,0 50,0 9 66,0 67,0 72,0 72,0 78,0 78, ,0 44,5 55,0 54,0 60,0 59, ;0 44,0 57,5 57,0 63,0 63,0 MEDIA 46,8 46,2 55,7 54,6 60,4 60,3 Teste de Wilcoxon (pré x Pós) G E D Não analisável Tcalc=O,O* Tcalc=O,O* Terit = 8,0 Tem = 8,0 Pré> Pós Pré > Pós C B A Tcale=7,00 Tcalc=2,00* Tcalc=4,OO T erit=4,oo T cm=6,oo Tem = 0,00 Pré> Pós Tabela 1 - Medidas da circunferência (cm) dos membros inferiores de pacientes com linfedema, antes e após três horas de compressão pneumática intermitente, nos locais G, E, D, C, B e A. demonstrava uma maior concentração de radioatividade no local, enquanto que o positivo mostrava o deslocamento do radioisótopo daquela região. Para a análise estatística foram usados os testes não paramétricos de Wilcoxon para duas amostras não-independentes (medidas de circunferências pré e póscompressão e para os valores sem e com compressão do "clearance" ). Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes. CLEARANCE DO RADIOISÓTOPO = Contagem total 45 minutos - contagem total 3 horas X 100 contagem total de 45 minutos 66 CIR VASC ANGIOL 16: 65-69, 1999

3 EFEITO DA PNEUMÁTICA INTERMITENTE SEOÜENCIAl.. N'PAC MÉDIA N PAC MÉDIA PERNA Tcalc =12,00 Tcrit = 11,00 PERNA -246,2-83,6-35,2 3, 1-51,1 2,8-1725,5-243,3-41,6-202,1 O -95,8-319,6-57,8-151,7-88,8-493,9-361,6-1033,1 40,3 24,7 45,4-370,3-94,7 COXA -340,5-126,6 O -151,8 O -1410,2 JOELHO -214,7-109,8-186,4-36,4 37,0 O O -907,7 O -151,8-3807,2-154,4-1352,S -199,2 O 5,6-98,6 O -511,1-141,2 REGIÃO INGUINAL -528,8-278,2-445,5-142,1 O -25, ,2-176, ,3-25,9 O -175,8 O -907, ,3-106,3 O -58,9-30, ,5-8346,3-172,5 Teste de Wilcoxon ( X ) JOELHO Tcalc=15,00 Tcrit = 6,00 COXA Tcalc=2,00 T crit=o,oo REG. INGUINAL Tcalc=12,00 T crit=6,00 Tabela 2 - clearance de radioatiy idade calculado(%) na perna, joelho, coxa e região inguinal dos onze membros com Iinfedema, sem e com compressão. RESULTADOS Os resultados das medidas de circunferência (pré e pós-compressão de três horas), nos seis locais dos membros estudados, por paciente, estão relacionados na Tabela 1. Observou-se diminuição estatisticamente significativa nas medidas de circunferência nos locais E, D e B, com redução média de 1,2, 1,4 e 1,25 cm respectivamente e não significante nos locais G, C e A (0,1, 0,65 e 0,45 cm respectivamente). Na Tabela 2 está apresentado o resultado do "c1earance" de radioisótopo da perna, joelho, coxa e região inguinal dos membros inferiores com linfedema, não se observando diferença signicativa entre os valores sem e com compressão, para os quatro locais avaliados. DISCUSSÃO A redução do linfedema é o primeiro objetivo do tratamento, sendo a compressão pneumática intermitente um método alternativo e atraente para promover a redução do volume do membro l0. Observou-se redução das medidas de circunferência nos seis locais avaliados, mesmo com compressão por somente três horas, mostrando a efetividade na redução do volume do membro, permitindose interpretar o seu efeito fisiológico nos membros estudados através da linfocintilografia. Ela é considerada o método de escolha para afastar ou confirmar lesões linfáticas2, com sensibilidade variando de 70 a 90% e especificidade de 100%, sendo simples, segura e rápida, isenta de complicações e com baixa radiação. Os resultados são facilmente repetidos para controle, permitindo verificar o efeito funcional dos diferentes tratamentos Neste estudo utilizou-se o Dextran tecnéci0 99m pela facilidade de obtenção do material. O armazenamento dos dados em computador para cálculo do "clearance" pela fórmula modificada l 2 também simplificou a interpretação dos resultados. Para a análise quantitativa utilizouse o cálculo do "clearance" sem e com compressão, a partir da contagem total corrigida da radioatividade em cada local avaliado, calculada para 45 minutos e três horas. Não houve diferença significativa entre os valores sem e com compressão nos quatro locais estudados, mostrando que, apesar da grande variação de alguns valores do "clearance", não hou ve um deslocamento detectável do radioisótopo no sentido proximal. Concluiu-se que apesar da redução efetiva da circunferência dos membros estudados, não houve alteração do transporte do radioisótopo com a compressão pneumática intermitente seqüencial de três horas, sendo a redução da circunferência devida ao deslocamento de água sem aumento do transporte da macromolécula injetada (Dx 99m Tc). CIR VASC ANGIOL 16: 65-69,

4 EFEITO DA PNEUMÁTICA INTERMITENTE SEOÜENCIAL MARIA DEL CARMEN J. PEREZ E COLS. DIREITO ESQUERDO D., E G F (j Figura 1: Locais das medidas de circunferência dos membros inferiores com linfedema (pré e pós compressão). Figura 2: Locais do cálculo do "clearance"(a-perna; b-joelho; c-coxa; d-região inguinal). Effect of sequential intermittent pneumatic compression (SI PC) on Iymphedema of the lower extremities: quantitative evaluation by Iymphoscintigraphy. With the aim to assess the effect of SIPC 00 the Dextran 99m technetium traosport in lower extremities lymphedema 11 patients were submitted to intermittent compressioo. Bach patient had two lymphoscintigraphies: a control examinatíon, without compression and a second one after 48 hours with SIPC for three hours, installed sooo after the íojection of the radiosiotope. At the start of the compressioo and after its eod, measures were taken io six marked places to verify the effectiveness of the compression in the extremity volumenreduction. The quantitative analysis was done calculating the c1earance of the radiosotope in four deterrnined places (leg, knee, thigh and inguinal region) in both lymphoscintigraphies. A significant reduction (P<O,05) of the dianleters of the extremities was observed but there was no significant difference (P<O,05) betweel1 the values of the clearal1ce without al1d with compression. It is conc1uded that SIPC was effective to reduce the diameter, but did not alter the transport of radioisotope in the studied lower extremities after three hours of compression. Key-words: lymphedema, ympho scilltigraphy, illtermittent pnematic compression. ClRVASCANGIOL 16: 65-69, 1999

5 EFEITO DA PNEUMÃTICA INTERMITENTE SEOÜENCIAl. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Baulieu F, Baulieu JL, Vaillant T L, Secru V, BarssotiI J - Factorial analysis in radionuclide Iymphography: assessment of the effects of sequential pneumatic compression. Lymphology 22: , Cestari CP, Petri V, Castiglione MLV, Lederman H - Linfedemas dos membros inferiores: estudo linfocintilográfico. Rev. Assoc. Med. Bras. 40:93-100, Foldi M. - Lymphology today. Angiology 34:84-90, Janbon Ch, Fernandez JC, Vinot JM, Serin O - Évaluation comparative Iymphoscintigraphique du drainage Iymphatique manuel et de la pressthérapie sur I' oedeme du membre supérieur secondaire au traitement d'une tumeur mammaire. J. Mal. Vasco (Paris) 15: , Leduc A, Bastin R, Bourgeois P - Lymphatic reabsortion of proteins and pressotherapies. ln: Partsch, H. ed., Progress in Lymphology XI, Elsevier Science Publishers BV, 1988, p Liu NF, Olszewski W - The influence of local ruperthenrua on Iyrnphedema and Iymphedematous skin of human lego Lymphology 26:28-37, Mavili ME, Naldoken S, Safak T - Modified Charles operation for primary fibrosclerotic lymphedema. Lymphology 27:14-20, Mowlem R apud Silva W - Elefantíase dos membros inferiores. Contribuição ao tratamento cirúrgico. Recife, 1985 [Tese para Concurso de Professor Titular - Universidade Federal de Pernambuco]. 9. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G - Experimentelle Unterssuchungen zur Wirkung einer Oruckwellen massage(lymphapress) beim LyrnphOdem. Phlebologie u Proktologie 80: , Rooke TW, Gloviczki P - Nonoperative management of chronic lymphedema. ln: Rutherford, R. ed.,.vascular Surgery, 4th. ed., Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1994, p Sacks GA, Sandler MP, Bom ML, Clanton JA, Franklin ID, Partain CL - Lymphoscintigraphy as an adjunctive procedure in the perioperative assessment of patients undergoing microlymphaticovenous anastomoses. Clin. Nucl. Med. 8: , Takeishi Y, Chiba J, Abe S, Tonooka I, Komatani A, Tomoike H - Heterogeneous myocardial distribution of iodine (p-iodophenyl)-3-r, S-methylpentadecanoic acid (BMIPP) in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur. J. Nucl. Med. 19: , Vaquero M, Gloviczki P, Fisher J, Hollier LH, Schirger A., Wahner HW - Lymphoscintigraphy in lymphedema: an aid to microsurgery. J. Nucl. Med. 27: ,1986. ENTARIO EDITORIAL A mobilização da linfa intersticial no tratamento do linfedema dos membros inferiores, por meios compressivos, foi preconizada por Van Der Molen 3, que realizava a compressão mecânica compressiva com tubos de borracha. Criou até uma fórmula, que serviu de suporte ao trabalho de Delescluse 2, cujo objetivo era calcular o volume de líquido mobilizado, tomando por base a redução de diâmetro do membro. O método foi bastante utilizado em todo o mundo, inclusive no Brasil e particularmente aqui no Recife, no Hospital das clínicas da ljfi>e. Com o advento de aparelhos modernos, surgiu a compressão pneumática intermitente seqüencial, como foi utilizada pelos autores, com o emprego do ANGIOTRON, de fabricação nacional. A escolha do polímero Dextran liofilizado como traçador e do Tecnécio (Tc99m) como marcador radioativo, para a realização das linfocintilografias, foi muito adequada. Já foi empregado em três Teses de Mestrado da UFPE, por mim orientadas, com bom resultado, inclusive para avaliar o efeito de alimentos ditos linfagogos, com imagem dinâmica, processadas por uma câmara de cintilização digital computadorizada'. O trabalho que está sendo comentado é de excepcional qualidade, apesar de o número de pacientes estudados ser pequeno, o que não invalida os resultados. Recomendo sua leitura, com especial atenção para o fato de não se comprovar o transporte do radioisótopo após a compressão pneumática. O achado é indicativo de que o tratamento do Linfedema pelo método compressivo não implica na mobilização das proteínas intersticiais. A redução do membro se explica tão somente pelo deslocamento de água e, creio eu, também de eletrólitos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS l. Araujo Burgos MGP - Ação linfagoga de alimentos: Fato ou Mito? Recife, 1993 [Tese de Mestrado do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco] 2. Delescluse R - Contribution à I' étude et au traitement des elephantiasis des membres inferieurs. Thése pour le Doctorat. Lille, Van Der Molen HR - Frühzeitiges Lymphodem oder spontane lymphogene Elephantiasis. Ausfürhrliche Indikatioten der konservativen Behandlung in Bezug auf 24 Falle. Auszug aus Bull, Soe. Francaise de Phlébologia 9(4): , WaIdemySilva Recife-PE CIR VASC ANGIOL 16: 65-69,