Tratamento Clínico do Linfedema

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1 Tratamento Clínico do Linfedema Maria Del Carmen Janeiro Perez O tratamento clínico do linfedema enfatiza as medidas de prevenção do desenvolvimento e progressão da doença. A terapia medicamentosa visa diminuir o edema e prevenir e tratar as infecções. A redução mecânica do edema tenta diminuir e manter o diâmetro do membro e a terapêutica psicológica é importante para minimizar o impacto que essa doença causa na imagem do paciente. 1,2,3,4,5 Envolve medidas que podem ter resposta variável, exigindo do paciente e do médico persistência, pois o tratamento pode ser caro e demorado. 5 Prevenção e tratamento das infecções: higiene rigorosa, com tratamento de micoses interdigitais usando-se antimicóticos tópicos e de lesões de pele com antissépticos, quando houver. Na prevenção das infecções usa-se a antibioticoterapia profilática (geralmente penicilina benzatina uma vez ao mês). Nos surtos agudos de celulite, erisipela ou linfangite, o tratamento deve ser instituído inicialmente com antibióticos/quimioterápicos de amplo espectro, ajustando-os posteriormente de acordo com a cultura e antibiograma, se não houver melhora do quadro. 5 Prevenção e redução do edema: reduzir e manter o volume do membro é o principal objetivo no tratamento do linfedema; no entanto, as medidas com esse objetivo são paliativas e, algumas delas, criticadas na literatura. Na fase precoce, quando os tecidos ainda estão relativamente preservados, podese reduzir o membro ao seu tamanho inicial. No entanto, após o desenvolvimento da fibrose, os tecidos não retornam à sua normalidade, mesmo com todas as medidas para tentar reduzir o volume, aceitando-se um certo grau de edema residual. As alterações do tamanho do membro são avaliadas subjetivamente e também objetivamente, com medidas de circunferência do mesmo em vários locais e cálculos de volume através de técnicas de deslocamento de água. As medidas terapêuticas utilizadas para redução do edema são várias e podem ser empregadas individualmente ou em conjunto. 5,6,9 16/05/2003 Página 1 de 6

2 ELEVAÇÃO DAS EXTREMIDADES: É um método simples e efetivo de reduzir o edema. Diminui a ação da gravidade, produzindo uma redução máxima do volume entre dois a cinco dias de repouso continuado no leito, na posição de Trendelenburg (Figura 1). A dificuldade é manter-se esse repouso fora do ambiente hospitalar. O paciente é orientado para levantar os pés da cama e dormir com os membros elevados. Durante o dia deve fazer períodos de repouso, com elevação das extremidades. contralaterais (Figuras 3a e 3b). Após a massagem é feito enfaixamento compressivo (Figura 4) com faixas inelásticas, mantidas até a próxima sessão, sendo o paciente orientado a fazer exercícios isométricos (nadar, caminhar, bicicleta, outros). As lesões de pele também são tratadas adequadamente. Geralmente são realizadas 4-5 sessões semanais, diminuindose uma por semana, para obter o melhor resultado em um mês. Os pacientes são mantidos com contenção elástica (meias de alta compressão) após obter o máximo de redução do volume com o tratamento. Figura 2 - Massagem manual (gângliosproximais). Figura 1 - Elevação dos pés da cama. TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA: Realizada regularmente, pode auxiliar na drenagem linfática e melhorar o tônus dos tecidos, constando de massagem manual, tratamento das lesões de pele, enfaixamento compressivo e exercícios isométricos. O tratamento pela terapia física complexa, como descrito por Földi, 7,8 inicia-se com a massagem manual proximal do lado contralateral ao membro afetado, para estimular o fluxo nos linfáticos normais, preparando-os para receber o fluido do lado envolvido, o que evita a piora do edema na raiz do membro e genital, complicação associada com o uso de aparelhos de compressão pneumática. 6 Continua-se a massagem no membro comprometido, iniciando-se pelas porções mais proximais (Figura 2) até chegar às mais distais, massageando cada segmento suavemente, com pressões menores que 40 mmhg, do sentido distal para o proximal, tentando empurrar o fluido para as veias, os linfáticos profundos ou para os linfáticos Figura 3a - Massagem manual das cadeias linfáticas (distal para proximal). 16/05/2003 Página 2 de 6

3 Figura 3b - Massagem manual das cadeias linfáticas (distal para proximal). Figura 5 - Aparelho de compressão pneumática intermitente seqüencial. Figura 4 - Enfaixamento compressivo (distal para proximal) COMPRESSÃO PNEU MÁTICA INTERMITENTE: São utilizadas botas ou luvas, que são insufladas e desinsufladas, criando um gradiente de pressão que empurra o fluido para fora do membro afetado. Podem ter um único compartimento ou múltiplos, que se insuflam seqüencialmente, facilitando a drenagem no sentido proximal (Figura 5). As sessões podem ser de uma até oito horas ao dia, dependendo do tamanho do membro ou do edema ser refratário à compressão. Vários autores mostraram a efetividade do método para a redução do volume do membro. 9 No entanto, é bastante criticado porque somente retira os líquidos, o que leva ao aumento do conteúdo protéico do interstício e piora da fibrose e do prognóstico da extremidade. 7,8 Também pode haver aumento do edema nas porções mais proximais da extremidade, levando à formação de anel fibroso que pode levar progressivamente à piora do edema distal. Em recente estudo, observamos que a compressão pneumática intermitente é efetiva na redução da circunferência dos membros doentes, porém não altera significativamente o transporte da macromolécula de Dextran 99m Tc, o que leva a concluir que sua eficácia deve-se à remoção de líquidos. 10,11 Nos intervalos das sessões, os pacientes são mantidos com o uso de contenção elástica, com meias ou luvas de alta compressão ou faixas inelásticas ou pouco elásticas. A contenção elástica, com meias (Figura 6) ou luvas de alta compressão, ou com o uso de faixas pouco elásticas, é imprescindível como medida associada às citadas ou mesmo isolada, para manter o volume do membro estável. 1,2,3,4,5,6,9 O uso do calor, através de raios infravermelhos, que desnatura as proteínas e facilita sua remoção pelos capilares venosos semipermeáveis, é utilizado por autores chineses. Atualmente estuda-se o mesmo efeito com microondas observando-se redução do edema por alteração da proteína extracelular, sem alteração do fluxo linfático à linfocintilografia. 12 Figura 6 - Contenção elástica (meias de alta compressão) 16/05/2003 Página 3 de 6

4 Terapia medicamentosa 5 Diuréticos - são pouco utilizados atualmente, pois somente retiram líquidos, podendo levar a complicações como hemoconcentração e ter efeitos deletérios locais, pelo aumento de proteínas no interstício. Benzopironas - também utilizadas topicamente em massagem, têm ação proteolítica através de ação de macrófagos, facilitando a remoção das proteínas dos tecidos e diminuindo sua concentração no interstício, reduzindo a fibrose e remodelando o subcutâneo. No entanto, devem ser usadas com cautela em pacientes com insuficiência hepática, sendo relatadas complicações graves. Corticóides - são utilizados para diminuir a fibrose dos tecidos e ganglionar, secundárias a processos inflamatórios, ao uso de medicamentos quimioterápicos e à radioterapia, sendo que por via intralinfática tem uma ação mais específica. Antiinflamatórios não hormonais usados quando há sinais de inflamação dos tecidos no paciente com linfedema, diminuindo a permeabilidade capilar e a dor produzida por substâncias tóxicas do processo infeccioso. Anti-histamínicos: têm pouca indicação, porém diminuem as manifestações da liberação da histamina, como o prurido e o extravasamento de líquido para o interstício, que pode agravar o linfedema. Anticoagulantes e fibrinolíticos: usados por alguns autores para diminuir o processo de trombose da linfa, não são mais utilizados pelos especialistas por seu custo e complicações, bem como resultados especulativos. Linfocinéticos pelo efeito de proteólise decorrente dda produção de enzimas por macrófagos, diminuem a concentração protéica dos tecidos linfedematosos, passando os fragmentos das proteínas para os capilares venosos com mais facilidade. A associação cumarina-rutina e diosmina-hesperidina parecem aumentar o calibre dos vasos e o fluxo linfático pelo se efeito linfagogo. Atualmente, autores japoneses pesquisam a injeção intraarterial de linfócitos marcados que aumentam a atividade macrofágica no interstício, com remoção e diminuição das proteínas intersticiais, levando à melhora do linfedema. Embora os resultados pareçam promissores, ainda se necessita melhor avaliação do método. O uso da amitriptilina oral no linfedema também é controverso. Quando o linfedema for secundário a uma causa determinada e passível de tratamento, tal como filariose, TBC ganglionar, linfogranuloma venéreo, a medicação adequada deve ser instituída para a cura da doença de base, além das medidas de tratamento do edema. Terapêutica de suporte: Outras medidas podem auxiliar no tratamento do linfedema, tais como: perda de peso em pacientes obesos e dieta pobre em sal; exercícios como andar, nadar, etc., que melhoram o fluxo nos linfáticos residuais; não se recomenda o uso de álcool; devem evitar-se roupas apertadas em coxas ou cintura. Também o apoio psicológico é importante, principalmente nas mulheres mais jovens, acometidas pelo linfedema precoce e também pós-mastectomia. Os pacientes devem ser esclarecidos quanto à sua doença e o que esperar de sua evolução, que depende de sua total colaboração para obter bons resultados com as medidas terapêuticas indicadas; quando necessário, devem ser encaminhados para terapia de apoio adequada. O seguimento regular desses pacientes é necessário e o reconhecimento e tratamento de malignização tardia, apesar de rara (1-2%), deve ser imediato. 13 O prognóstico do linfedema é difícil, devido à multiplicidade de causas e pode ser reservado. Consideram-se os achados linfográficos de algum valor. Assim, pacientes que apresentam aplasia ou hipoplasia distal na linfografia, são considerados de bom prognóstico, com evolução lenta do edema e raras complicações. Aqueles em que o achado linfográfico é de hipoplasia proximal, associada ou não à distal, a progressão para edema severo é rápida com complicações a despeito do tratamento clínico bem instituído. 2 16/05/2003 Página 4 de 6

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O linfedema, algumas vezes desencadeado de forma obscura, ainda é uma doença de tratamento paliativo. Maiores estudos no campo da fisiologia e fisiopatologia podem no futuro, levar a uma esperança de tratamento mais eficaz nesses pacientes, agindo-se nos estágios iniciais da moléstia, antes que as alterações irreversíveis dos tecidos ocorram. REFERÊNCIAS 1. Bouabci AS. Tratamento do linfedema. In: Bouabci AS. Clínica Cirúrgica Alípio Correia Netto. 4 a edição. São Paulo: Cordeiro AK, Baracat FF, Mayall RC, et al. Tratamento clínico dos linfedemas. In: Cordeiro AK, Baracat FF, editores. Linfologia. São Paulo: Fundo Editorial BYK-Procienx; p Degni M, Nunes P. Linfedema. In: Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HÁ, editores. Doenças vasculares periféricas. 2 a edição. Rio de Janeiro: MEDSI; p Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedema of the limbs. Angiology 1985;36(3): Silveira PRM. Linfedemas pós-inflamatórios: tratamento clínico. In: Garrido M, Pinto-Ribeiro A, editores. Linfangites e erisipelas. 2ª edição. São Paulo: Revinter; 1999: Földi E. Massage e damage to lymphatics. Lymphology 1995;28(1): Földi M. Lymphology today. Angiology 1983;34: Andrade MFC. Linfedema pós-inflamatórios: terapia física complexa. In: Garrido M, Pinto-Ribeiro A, editores. Linfangites e erisipelas. 2ª edição. São Paulo: Revinter; p Rooke TW, Gloviczki P. Nonoperative management of chronic lymphedema. In: Rutherford R, editor. Vascular surgery. 4ª edição. Philadelphia: WB Saunders; p Perez MCJ. Compressão pneumática intermitente seqüencial no linfedema dos membros inferiores: avaliação linfocintilográfica com dextran marcado com tecnécio 99m. São Paulo, [Tese - Doutorado UNIFESP/EPM]. 10. Perez MCJ, Miranda Jr F, Castiglioni MLV, Amorim JE, Nakano LCU, Barros Jr N, Burihan E. Efeito da compressão pneumática intermitente seqüencial sobre o linfedema dos membros inferiores: avaliação quantitativa pela linfocintilografia. Cir Vasc Angiol 1999;15(2): Liu NF, Olszewski W. The influence of local hiperthermia on lymphedema and lymphedematous skin of human leg. Lymphology 1993;26(1): Quadros LGA, Baracat FF, Grabert HH, Lima GR. Linfangiossarcoma pós-mastectomia (síndrome de Stewart-Treves): relato de um caso e revisão da literatura. Rev Paul Med 1988;106(4): Versão prévia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 13 de outubro de Como citar este capítulo: Perez MCJ. Tratamento clínico do linfedema. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; Disponivel em: URL: 16/05/2003 Página 5 de 6

6 Versão preliminar Tratamento clínico do linfedema Del Carmen Sobre a autora: Maria Del Carmen Janeiro Perez Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascula Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Napoleão de Barros, São Paulo - SP Fax: Correio eletrônico: delcarmen.dcir@epm.br 16/05/2003 Página 6 de 6