A transição nutricional no contexto da transição demográfica e epidemiológica

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1 A transição nutricional no contexto da transição demográfica e epidemiológica M.Sc. Ronaldo Coimbra de Oliveira 1 1 Nutricionista da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. Resumo A transição nutricional refere-se a modificações no perfil nutricional da população, caracterizada pela redução da prevalência de desnutrição e aumento da prevalência da obesidade. Em meio a essa mudança no perfil nutricional, destaca-se como causa e conseqüência a transição epidemiológica, marcada por um modelo polarizado de transição que se caracteriza pela coexistência de doenças infecciosas e não transmissíveis. A transição nutricional é descrita neste artigo baseando-se em três inquéritos nacionais de base populacional realizados em 1974/1975, 1989 e 1996, avaliando-se a prevalência de desnutrição e obesidade segundo sexo, idade e macrorregião brasileira, bem como suas possíveis causas e conseqüências. The nutritional transition in the context of the demographic and epidemiologic transition Abstract The nutritional transition is about the changes in the population nutritional profile, characterized by the reduction of the undernourishment prevalence and increasing of the obesity prevalence. Around this change in the nutritional profile, the epidemiologic transition stands out as cause and consequence, marked by a polarized transition model that is characterized by the coexistence of infectious and non-transmissible diseases. The nutritional transition is described in this article based in three national inquiries of population base accomplished in 1974/1975, 1989 and 1996, evaluating the prevalence of undernourishment and obesity according to sex, age and Brazilian macro region, as well as its possible causes and consequences. Palavras-chave Transição epidemiológica, transição nutricional, obesidade, desnutrição. Key-Words Epidemiologic transition, nutritional transition, obesity, undernourishment. 16

2 Introdução O Brasil e diversos países da América Latina experimentaram, nos últimos vinte anos, uma rápida transição demográfica, epidemiológica e nutricional. As características e os estágios de desenvolvimento da transição diferem entre os vários países da América Latina, com alguns em estágios avançados e outros, não. No entanto, um ponto chama a atenção: o marcante aumento na prevalência de obesidade nos diversos subgrupos populacionais para quase todos os países latino-americanos (KAC; VE- LÁSQUEZ-MELANDEZ, 2003). Pretende-se, com este artigo, avaliar o perfil nutricional da população brasileira nas três últimas décadas, baseando-se nos inquéritos nutricionais realizados em 1974/1975, 1986, Desenvolvimento O processo de transição demográfica foi descrito pela primeira vez por volta da década de quarenta, referindo-se aos efeitos que as mudanças nos níveis de fecundidade, natalidade e mortalidade provocam no ritmo de crescimento populacional e na estrutura por idade e sexo (VERMELHO; MON- TEIRO, 2003). A teoria da transição demográfica postula que os países tendem a percorrer, progressivamente, quatro estágios na sua dinâmica populacional. O primeiro estágio é caracterizado por um equilíbrio populacional decorrente das altas de natalidade e mortalidade, principalmente infantil. No estágio seguinte, ocorre a explosão demográfica derivada da redução da taxa de mortalidade infantil e a conservação da alta taxa de fecundidade. No terceiro estágio, a redução acelerada das taxas de fecundidade e baixas taxas de mortalidade levam ao fenômeno do envelhecimento da população, processo no qual o Brasil se encontra (SCHKNOLKIK, 1996). O quarto e último estágio da transição demográfica, conhecido como fase moderna da transição, caracteriza-se por baixas taxas de fecundidade e mortalidade, que proporcionam um equilíbrio populacional (PEREIRA, 1995). Concomitantemente à transição demográfica, ocorrem mudanças nos padrões de morbimortalidade de uma comunidade, o que se convencionou chamar de transição epidemiológica. Frederiksen (1969) considerou importante conhecer os padrões de morbimortalidade das sociedades para o entendimento da transição demográfica, porém foi Omran (1971) um dos primeiros autores a definir o termo transição epidemiológica como um processo de modificação nos padrões de morbimortalidade, que ocorreria em estágios sucessivos e seguindo a trajetória de um padrão tradicional para um padrão moderno. Omran (1996) propõe quatro estágios de evolução da transição epidemiológica e um quinto em potencial: Período das pragas e da fome; Período do desaparecimento das pandemias; Período das doenças degenerativas e provocadas pelo homem; Período do declínio da mortalidade por doenças cardiovasculares, modificações no estilo de vida, doenças emergentes e ressurgimento de doenças; Período de longevidade paradoxal, emergência de doenças enigmáticas e capacitação tecnológica para a sobrevivência do inapto. O caráter linear e unidirecional sugerido pelos estágios da transição epidemiológica pode ter sido observado em países desenvolvidos no denominado modelo clássico de transição. Para a maioria dos países da América 17

3 É importante relatar que somente a partir de 1975 dispõe-se, no Brasil, de inquéritos representativos da situação nutricional do País e de suas diferentes macrorregiões, apesar dos vários estudos de acompanhamento do estado nutricional realizado em diversas regiões, estados e municípios. Latina, inclusive o Brasil, observa-se um modelo tardio e polarizado de transição, no qual há uma superposição das doenças ditas do atraso sobre as doenças da modernidade (FRENK et al., 1991), pois, apesar de decréscimo global das taxas de mortalidade e da diminuição da mortalidade proporcional por doenças infecciosas e parasitárias, a mortalidade decorrente dessa causa ainda permanece elevada no Brasil, exigindo atenção por parte dos setores competentes (PAES, 1999). O Brasil tem experimentado, nas últimas décadas, importantes transformações no seu padrão de morbimortalidade, relacionadas, principalmente, às seguintes condições: A redução da mortalidade precoce, especialmente aquela ligada a doenças infecciosas e parasitárias; O aumento da expectativa de vida ao nascer, com o conseqüente incremento da população idosa; O processo acelerado de urbanização e de mudanças socioculturais que respondem, em grande parte, pelo aumento dos acidentes e das violências (MINAIO, 2002; SILVA JR; GOMES, 2003). No modelo polarizado de transição epidemiológica brasileiro configurase o modelo análogo de transição nutricional, no qual a coexistência de obesidade e subnutrição passa ser um fato marcante observado na sociedade, principalmente, nas três últimas décadas. O conceito de transição nutricional refere-se a mudanças seculares nos padrões de nutrição, dadas as modificações da ingestão alimentar, como conseqüência de transformações econômicas, sociais, demográficas e sanitárias (OPAS, 2000). A inversão nos termos de ocupação do espaço físico, quando passamos a ser um país fundamentalmente urbano; a melhoria das condições de saúde, decorrente, em parte, da importação de tecnologia médica e da melhoria das condições de saneamento básico; e maior participação dos trabalhadores no setor terciário da economia são exemplos, dentre outros, de transformações que interferem diretamente na geração de renda, estilos de vida e, especialmente, no perfil nutricional da população (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Escoda (2002) aborda a situação nutricional no Brasil nas três últimas décadas, relatando que, até a década de 1970, o quadro nutricional esteve fortemente marcado por surtos epidêmicos de fome, que estavam geográfica e socialmente localizados, com altos índices de prevalência das formas graves e severas de desnutrição energética protéica (DEP). Diferentemente da década de 1970, na de 1980 a situação nutricional passou a ser caracterizada por uma deficiência global de nutrientes, distribuindo-se de forma generalizada por todo o país. Na década de 1990, além da manutenção do grave problema da DEP, especialmente em algumas regiões como o Nordeste e o Norte, observou-se o acréscimo da obesidade, diabetes e dislipidemias (SA- WAYA, 1997; ESCODA, 2002). Escoda (2002) reconhece importância na redução da prevalência de todas as formas de desnutrição ocorridas nas três últimas décadas e afirma que essa queda decorre, em parte, da especificidade dos indicadores utilizados para a avaliação da situação nutricional da população infantil, que prioriza os casos graves em detrimento das formas mais crônicas de desnutrição. É importante relatar que somente a partir de 1975 dispõe-se, no Brasil, de inquéritos representativos da situação nutricional do País e de suas diferentes macrorregiões, apesar dos vários estudos de acompanhamento do estado nutricional realizado em diversas regiões, estados e municípios. Em âmbito nacional, três estudos são 18

4 utilizados por diversos autores para descrever a evolução da transição nutricional (BARRETO; CARMO, 1995; ESCO- DA, 2002; BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). 1. ENDEF (1974/75) Estudo Nacional de Despesas Familiares, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE, no qual foram avaliados todos os membros dos domicílios selecionados para o estudo. O consumo médio per capta diário de alimentos, estimado pela pesagem direta de alimentos consumidos e as medidas antropométricas, questionadas pela inadequação do equipamento utilizado, foram alguns dados obtidos desse inquérito. 2. PNSN Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, realizada no ano de 1989 pelo Instituo Nacional de Alimentação e Nutrição INAN / MS, na qual foram avaliados todos os membros de domicílios selecionados (Ministério da Saúde, 1990). 3. PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, promovida pela Sociedade de Bem-Estar Familiar BEFAM no Brasil, em 1986, com uma sub-amostra da PNAD Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílio, Tabela 1 Prevalência de agravos nutricionais em crianças brasileiras menores de cinco anos de idade nos anos de 1974/75, 1989 e 1996 Fonte: Adaptado de MONTEIRO; MONDINI; Nota: 1 Índice peso / idade 2 Índice peso / altura Tabela 2 Evolução do retardo estatural de menores de cinco anos, no Brasil, por grandes regiões e estratos urbanos e rurais (1974/75, 1989, 1996) Fonte: Adaptado de BATISTA FILHO; RISSIN,

5 Os padrões nutricionais sofrem alterações a cada século, resultando em mudanças na dieta dos indivíduos. na qual avaliaram-se apenas crianças menores de 5 anos e suas respectivas mães (Ministério da saúde, 1996). Em relação às crianças menores de 5 anos, destacam-se a estabilidade de baixas proporções de crianças com sobrepeso e a enorme queda da desnutrição ao longo dos três inquéritos estudados, como observados na Tabela 1 (MONTEIRO,1999). Entretanto, ainda que essa redução tenha ocorrido em todo o país, não ocorreu de maneira uniforme, conforme atesta Batista Filho e Rissin (2003). Segundo esses autores, tomando como referência o déficit estatural, que representa o efeito cumulativo do estresse nutricional sobre o crescimento esquelético, observa-se na Tabela 2, que entre 1975 e 1989, a diminuição da prevalência do retardo de estatura foi mais rápida no meio urbano da região Centro-Sul (englobando o Sudeste, o Sul e o Centro-Oeste), com um declínio de 20,5% para 7,5%, enquanto no Norte a redução foi de 39,0% para 23% e, no Nordeste, de 48,0% para 23,8%. Analisando os estudos nacionais de 1974/1975 e 1989, Monteiro (2000) afirmou que, no período estudado, a obesidade elevou-se em todas os níveis de renda, mas o aumento foi maior entre os indivíduos que pertenciam a famílias de menor renda per capita, ou seja, à pobreza, e, a partir de 1989, deixou de ser um fator de proteção para a obesidade. O autor apontou, também, a diminuição da desnutrição em todos os níveis de renda familiar estudados, com o virtual desaparecimento da mesma entre os adultos de renda mais alta. Apesar da redução da desnutrição no país, estudos continuam apontando para altas prevalências, especialmente em regiões mais pobres (TONIAL, 2002). Monteiro (1999), analisando os dados do inquérito realizado nas regiões Sudeste e Nordeste em 1996/1997, pelo Instituto Brasileiro de Geoestatística (IBGE), denominado Pesquisa dos Padrões de Vida (PPV), revela que os homens continuaram a apresentar aumento de prevalência da obesidade nas duas regiões cerca de 4,7% e 8,0%, nas regiões Nordeste e Sudeste, respectivamente, ao passo que entre as mulheres, a obesidade aumentou de forma expressiva no Nordeste e diminui ligeiramente no Sudeste cerca de 12,3% e 12,4% nas regiões Nordeste e Sudeste. É evidente que as diferenciações geográficas expressam diferenciações sociais na distribuição da obesidade. Em princípio, existiria maior prevalência de sobrepeso/obesidade nas regiões mais ricas, sendo essa condição o fator discriminante dos cenários epidemiológicos entre o Nordeste e o Sudeste do Brasil. Assim, nessa perspectiva, no entanto, já se desenha outra tendência: o aumento da ocorrência da obesidade nos extratos de renda mais baixa, no período de 1989 a 1996, enquanto o comportamento ascendente do problema começa a se interromper entre as mulheres adultas de renda mais elevada (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Segundo Najas (1994), os resultados encontrados na PNSN revelam um novo direcionamento da relação entre obesidade e níveis de renda e escolaridade. O maior desenvolvimento de algumas regiões tornam essa relação negativa pelo acesso à informação e a produtos mais diversificados no mercado. Entre os aspectos explicitados por Recine e Radaelli para justificar as altas prevalências de obesidade no país estão: estrutura demográfica: as pessoas concentram-se mais nas cidades, onde gastam menos energia e têm acesso a variados tipos de alimentos, principalmente industrializados; 20

6 redução do tamanho da família: aumento da disponibilidade de alimento na família; dieta desequilibrada: predomínio de alimentos muito calóricos e de fácil acesso (cereais, óleo e açúcar) à população mais carente. Os padrões nutricionais sofrem alterações a cada século, resultando em mudanças na dieta dos indivíduos. O século XX foi marcado por uma dieta rica em gorduras (principalmente as de origem animal), açúcar e alimentos refinados e reduzida em carboidratos complexos e fibras. O predomínio dessa dieta tem contribuído, juntamente com declínio progressivo da atividade física, para o aumento da obesidade. Apesar de os dados sobre o padrão alimentar da população do país serem escassas e irregulares, as informações disponíveis mostram que, nos últimos 20 anos, o brasileiro passou a consumir mais alimentos de origem animal e menos grãos e cereais (MONDI- NE; MONTEIRO, 1994). Em algumas regiões, o consumo de gordura está acima da recomendação máxima de 30% das calorias totais (INAN, 1997) e a proporção de adultos obesos aumentou em mais de 50% desde a realização, no início da década de 1970, do Estudo Nacional de Despesa Familiar (MONDINI; MONTEIRO, 1994; MONTEIRO; MONDINI, 2000). Em estudo realizado, no qual foram avaliadas as mudanças na composição e adequação nutricional da dieta familiar nas áreas metropolitanas do Brasil, no período de 1988 a 1996, Monteiro et al. (2000) concluíram que permanece a tendência ascendente da participação relativa dos lipídios na dieta do Norte e do Nordeste, bem como o aumento no consumo de ácidos graxos saturados em todas as áreas metropolitanas do país. O autor também revelou a redução do consumo de carboidratos complexos, a estagnação ou a redução de consumo de leguminosas, verduras, legumes e frutas e o aumento no consumo de açúcares, que são traços marcantes e negativos da evolução do padrão alimentar no período avaliado, ou seja, de 1988 a Nesse mesmo trabalho, o autor revelou mudanças registradas apenas na região Centro-Sul do país, que poderiam indicar a adesão da população a dietas mais saudáveis, como o declínio no consumo de ovos e o recuo discreto da elevada proporção de calorias lipídicas. Considerações finais Diante do aumento da prevalência da obesidade nos estratos de renda e escolaridade mais inferiores, a redução da desnutrição nos bolsões de miséria, aliada a patologias decorrentes da evolução social, como o câncer e as doenças cardiovasculares, nos remete à complexidade da situação epidemiológica nutricional pela qual passa o Brasil, exigindo da agenda do setor de saúde os sentidos e a práxis da integralidade, da eqüidade e da universalidade na assistência médica, além de sinalizar a importância de estudos que acompanhem a evolução nutricional das populações, subsidiando os formuladores e executores de políticas públicas na criação ou ajuste de intervenções condizentes com a dinâmica dos processos nutricionais. Apesar de os dados sobre o padrão alimentar da população do país serem escassas e irregulares, as informações disponíveis mostram que, nos últimos vinte anos, o brasileiro passou a consumir mais alimentos de origem animal e menos grãos e cereais. 21

7 Referências BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Mudanças em padrões de morbimortalidade: conceitos e métodos. In. MONTEIRO, C. A. Velhos e novos males de saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças. São Paulo: Hucitec, BATISTA FILHO, M; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cadernos de Saúde Pública, 19 (1), S 181-S 191, ESCODA, M. S. Q. Para a crítica da transição nutricional. Ciência & Saúde Coletiva, 7(2): , FREDERIKSEN, H. Feedbacks in economics and demographic transition. Science, 166: , FRENK, J.; FREJKA, T.;BOBADILHA, J. L.; STERN, C.; LOZANO, R.; JOSÉ, M. La transición epidemiológica en América Latina. Bol. Of. Sanit. Panam., 111(6): , INAN/MINISTÉRIO DA SAÚDE. FIBGE. IPEA. Pesquisa nacional sobre saúde e nutrição: resultados preliminares. Brasília: Cultura, INAN/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estudo multicêntrico sobre o consumo de alimentos. Campinas, Mimeo. KAC, G.; VELÁSQUEZ MELANDEZ, G. A transição nutricional e a epidemiologia da obesidade na América Latina. Cadernos de Saúde Pública, 19, (1), S4-S5, MINAYO, M. C. O Brasil falando como quer ser tratado. Revista de Saúde, Ano 3, n. 3, Conselho Nacional de Saúde CNS, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pesquisa nacional sobre demografia e saúde. Brasília, MONDINI, L; MONTEIRO, C. A. Mudanças no padrão de alimentação da população urbana brasileira: Revista de Saúde Pública, 28 (6): 433-9, MONTEIRO, C. A. Evolução do perfil nutricional da população brasileira. Saúde em Foco, Rio de Janeiro, n. 18, MONTEIRO, C. A. La transición en el Brasil. In. LA OBESIDAD en la pobreza. Organización Panamericana de la Salud. Washington, Publicación Científica, 2000, n p MONTEIRO, C. A.; MONDINI, L.; COSTA, R. B. L. Mudanças na composição e adequação nutricional da dieta familiar nas áreas metropolitanas do Brasil ( ). Revista de Saúde Pública, 34(3): , NAJAS, M. S.; ANDRAZZA, R.; SOUZA, A. L. M.; SACHS, A.; GUEDES, A. C. B.; SAMPAIO, L. R.; RAMOS, RAMOS, L. R.;TUDISCO, E. S. Revista de Saúde Pública, 28(3): , OMRAN, A. R. The epidemiologic transition in the Américas. Pan-American Health Organization & University of Mayland at College Park, OMRAN, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem. Fund. Q., 49: , ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud publica, Washington, D. C.: OPS, n. 576, p PAES, N. A.; SILVA, L. A. A. Infectious and parasitic diseases in Brazil: a decade of transition. Pan American Journal of Public Health (PAHO), 6:99-109, ago PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p RECINE, E.; RADAELI, P. Obesidade e desnutrição. Brasília NUT/FS/UnB ATAN/DAB /SPS / MS. SAWAYA, A. L.; FERRARI, A. A.; UGNEBU, C. H.; SOLYMOS, G. M.; VIEIRA, M.F.A.; SOUZA, M. H. N. Desnutrição urbana no Brasil em um período de transição. São Paulo: Cortez,

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