SUMÁRIO. Anamnese e Exame Físico de Admissão 30 Antecedentes de saúde 30; Antecedentes sociais 30; Exame físico 31; Avaliação psicossocial 35

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1 SUMÁRIO Seção I. Conteúdo Básico 1. Avaliação de Pacientes Críticos e seus Familiares Mary Fran Tracy Sistematização da Avaliação 25 Avaliação pré-admissão 26; Anamnese e exame físico inicial de admissão 26; Anamnese e exame físico de admissão 26; Avaliação da evolução 26; Considerações a respeito da segurança do paciente nas avaliações de admissão 26 Avaliação Pré-Admissão: Antes do Início das Intervenções 27 Anamnese e Exame Físico Inicial de Admissão: Os Primeiros Minutos 27 Vias aéreas e respiração 28; Circulação e perfusão cerebral 28; Queixa principal 29; Medicamentos e exames diagnósticos 29; Equipamento 29 Anamnese e Exame Físico de Admissão 30 Antecedentes de saúde 30; Antecedentes sociais 30; Exame físico 31; Avaliação psicossocial 35 Avaliação da Evolução 37 Bibliografia Selecionada 38 Avaliação em terapia intensiva 38; Prática baseada em evidências Planejamento do Cuidado a Pacientes Críticos e seus Familiares Mary Fran Tracy Plano de Cuidados Multidisciplinar e Vias Críticas 39 Considerações a Respeito da Segurança do Paciente no Planejamento do Cuidado 40 Prevenção de Complicações Comuns 40 Instabilidade fisiológica 41; Trombose venosa profunda 41; Infecções nosocomiais 41; Lesões de pele 42; Distúrbios do sono 42; Impacto psicossocial 43 Educação de Pacientes e Familiares 45 Avaliação da facilidade de aprendizagem 45; Estratégias para educação de pacientes e familiares 45; Mensuração dos resultados 46; Cuidado Focado na Família 46 Transporte do Paciente Crítico 47 Avaliação do risco de complicações 48; Nível de cuidados necessários durante o transporte 49; Preparação 50; Transporte 50; Transferência para outros serviços 51 Transição para a Próxima Fase de Atendimento 51 Apoio a Pacientes e Familiares Durante o Processo de Morte 52 Bibliografia Selecionada 52 Intervenções familiares/visitação 52; Controle de infecção 52; Planos de cuidado multidisciplinar 52; Educação de pacientes e familiares 52; Problemas psicológicos 52; Privação de sono 53; Prática baseada em evidências Interpretação e Manejo dos Ritmos Cardíacos Básicos Carol Jacobson Eletrofisiologia Básica 55 Formas de Onda, Complexos e Intervalos ECG 56 Onda P 56; Complexo QRS 57; Onda T 57; Onda U 57; Intervalo PR 57; Segmento ST 57; Intervalo QT 57

2 16 Sumário Eletrocardiografia Básica 57 Monitoração Cardíaca 58 Determinação da Frequência Cardíaca 59 Determinação do Ritmo Cardíaco 61 Arritmias Comuns 61 Ritmos Originários do Nodo Sinusal 61 Ritmo sinusal normal 61; Bradicardia sinusal 61; Taquicardia sinusal 62; Arritmia sinusal 62; Parada sinusal 63 Arritmias Originárias dos Átrios 63 Complexos atriais prematuros 63; Marca-passo migratório atrial 64; Taquicardia atrial 64; Flutter atrial 65; Fibrilação atrial 66 Arritmias Originárias da Junção Atrioventricular 68 Complexo juncional prematuro 68; Ritmo juncional, ritmo juncional acelerado e taquicardia juncional 69 Arritmias Originárias dos Ventrículos 69 Complexos ventriculares prematuros 70; Ritmo ventricular e ritmo ventricular acelerado 70; Taquicardia ventricular 71; Fibrilação ventricular 72; Assistolia ventricular 73 Bloqueios Atrioventriculares 73 Bloqueio atrioventricular de primeiro grau 73; Bloqueio atrioventricular de segundo grau 74; Bloqueio atrioventricular de segundo grau do tipo II 74; Bloqueio atrioventricular de alto grau 75; Bloqueio atrioventricular de terceiro grau (bloqueio completo) 76 Estimulação Temporária 77 Indicações 77; Estimulação transvenosa 77; Estimulação epicárdica 77; Componentes de um sistema de estimulação 77; Noções básicas de funcionamento do marca-passo 77; Iniciando a estimulação ventricular por via transvenosa 80; Iniciando a estimulação epicárdica 80; Marca-passos externos (transcutâneos) 80 Desfibrilação e Cardioversão 81 Desfibrilação 81; Desfibriladores externos automáticos 82; Cardioversão 82 Bibliografia Selecionada 82 Prática baseada em evidências Monitoração Hemodinâmica Leanna R. Miller Parâmetros Hemodinâmicos 85 Débito cardíaco 85; Componentes do débito cardíaco/índice cardíaco 87; Volume sistólico e índice de volume sistólico 88; Fração de ejeção 88; Fatores que afetam o volume de ejeção/índice de volume sistólico 88 Componentes Básicos dos Sistemas de Monitoração Hemodinâmica 92 Cateter de artéria pulmonar 92; Cateter arterial 92; Extensor de pressão 92; Transdutor de pressão 93; Amplificador de pressão 93; Bolsa de pressão e equipo para infusão 94; Alarmes 94 Obtendo Valores Hemodinâmicos Precisos 94 Zerar o transdutor 94; Nivelando o transdutor à ponta do cateter 95; Calibragem do sistema de transdução/amplificação 96; Garantindo a precisão da transmissão da onda 97 Inserção e Remoção de Cateteres 97 Cateteres de artéria pulmonar 97; Cateteres arteriais 101 Obtenção e Interpretação das Formas de Onda Hemodinâmicas 104 Posicionamento do paciente 104; Interpretação 105; Artefatos nas formas de onda hemodinâmicas: influência respiratória 111; Débito cardíaco 111 Monitoramento Contínuo do Oxigênio Venoso Misto e Central (SvO 2 /SvcO 2 ) 117 Princípios de monitoramento da SvO 2 /SvcO 2 117; Exemplos selecionados de aplicações clínicas 118 Cateteres de Fração de Ejeção do Ventrículo Direito 119 Princípios de monitoramento 119; Solução de problemas 120 Monitoramento Hemodinâmico Minimamente Invasivo 120 Bioimpedância torácica 120; Débito cardíaco por Doppler transesofágico 120; Reinalação de dióxido de carbono 121; Tonometria gástrica (phi) 121; Capnometria sublingual (P SL CO 2 ) 122

3 Sumário 17 Aplicação dos Parâmetros Hemodinâmicos 123 Estados de baixo débito cardíaco 123; Estados de débito cardíaco elevado 127 Bibliografia Selecionada 129 Monitoração hemodinâmica 129; Monitoração hemodinâmica minimamente invasiva 130; Tratamentos 130; Prática baseada em evidências Manejo Ventilatório e das Vias Aéreas Robert E. St. John, Maureen Seckel e Suzanne M. Burns Técnicas de Avaliação Respiratória, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 133 Monitoramento da gasometria arterial 133; Monitoramento da gasometria venosa 138; Oximetria de pulso 138; Avaliação da função pulmonar 139 Manejo das Vias Aéreas 140 Via aérea orofaríngea 140; Vias aéreas nasofaríngeas 141; Vias aéreas artificiais 142; Aspiração endotraqueal 145 Oxigenoterapia 147 Complicações 147; Fornecimento de oxigênio 148 Manejo Ventilatório Básico 150 Indicações 150; Princípios gerais 151; Modos 154; Complicações 157; Desmame da ventilação mecânica de curto prazo 159; Desmame da ventilação mecânica de longo prazo 161; Fadiga respiratória, repouso e condicionamento 162; Protocolos de tentativa de desmame 163; Outros protocolos de uso 163; Caminhos críticos 164; Iniciativas institucionais sistemáticas de manejo para pacientes em VMLP 164; Solução de problemas dos ventiladores 165; Comunicação 165; Princípios de manejo 168 Bibliografia Selecionada 169 Cuidados intensivos gerais 169; Manejo do ventilador 170; Desmame da ventilação mecânica 170; Comunicação 171; Prática baseada em evidências Manejo da Dor, Sedação e Bloqueio Neuromuscular Joan Michiko Ching e Suzanne M. Burns Mecanismos Fisiológicos da Dor 173 Mecanismos periféricos 173; Integração na medula espinal 175; Processamento central 175 Respostas à Dor 175 Avaliação da Dor 176 Abordagem Multimodal ao Tratamento da Dor 176 Medicamentos Anti-inflamatórios Não Esteroides 177 Efeitos colaterais 177 Opioides 178 Efeitos colaterais 178; Opioides intravenosos 179; Analgesia controlada pelo paciente 179; Trocando os analgésicos opioides IV pelos orais 180 Analgesia Epidural 181 Opioides via epidural 181; Anestésicos locais via epidural 182 Estimulação Cutânea 182 Distração 183 Imaginação 184 Relaxamento e Técnicas de Sedação 184 Respiração profunda e relaxamento progressivo 184; Presença 184 Considerações Especiais no Manejo da Dor no Idoso 184 Avaliação 184; Intervenções 185 Sedação 185 Motivos para a sedação 185; Medicamentos para a sedação 186; Medicamentos para o delirium 187; Objetivos da sedação, monitoramento e manejo 187 Bloqueio Neuromuscular 187 Agentes de bloqueio neuromuscular 187; Monitoramento e manejo 189 Bibliografia Selecionada 191 Tratamento da dor 191; Sedação e bloqueio neuromuscular 192; Prática baseada em evidências 192

4 18 Sumário 7. Farmacologia Earnest Alexander Segurança dos Medicamentos 193 Métodos de Administração de Medicamentos 194 Intravenosa 194; Intramuscular ou subcutânea 194; Oral 194; Sublingual 195; Intranasal 195; Transdérmica 195 Farmacologia do Sistema Nervoso Central 195 Sedativos 195; Analgésicos 198; Agentes de bloqueio neuromuscular 200; Anticonvulsivantes 202 Farmacologia do Sistema Cardiovascular 205 Agentes diversos 205; Vasodilatadores parenterais 206; Antiarrítmicos 209; Agentes trombolíticos 211; Agentes vasoconstritores 212; Agentes inotrópicos 213; Proteína C ativada 214 Farmacologia Anti-infecciosa 214 Aminoglicosídeos 214; Vancomicina 215; Outros antibióticos 215 Farmacologia Pulmonar 215 Teofilina 215; Albuterol 216; Levalbuterol 216 Farmacologia Digestória 216 Profilaxia das úlceras de estresse 216; Sangramento de úlcera péptica aguda 217; Sangramento de varizes 218 Farmacologia Renal 218 Diuréticos 218 Farmacologia Hematológica 219 Anticoagulantes 219; Inibidores diretos da trombina 221; Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa 222 Agentes Imunossupressores 222 Ciclosporina 222; Tacrolimus (FK506) 223; Sirolimus (Rapamicina) 223 Considerações Especiais de Dosagem 223 Terapia de substituição renal contínua 223; Disposição de medicamentos no idoso 224; Monitoração terapêutica do fármaco 224 Bibliografia Selecionada 225 Geral 225; Prática baseada em evidências Considerações Éticas e Legais Sarah Delgado A Base para a Tomada de uma Decisão Ética 227 Códigos de ética e normas de conduta profissional 227; Declaração e diretrizes de posicionamento 228; Políticas institucionais 228; Normas legais 229; Princípios de ética 229; Cuidado 231; Paternalismo 231; Defesa do paciente 232 O Processo de Análise Ética 232 Avaliação 232; Plano 232; Implementação 232; Avaliação dos resultados 233 Questões Éticas Contemporâneas 233 Consentimento livre e esclarecido 233; Determinação da capacidade 233; Vontades antecipadas 234; Questões de final de vida 235; Decisões de reanimação 237 Construção de um Ambiente Ético 237 Elucidar valores 237; Fornecer informações e esclarecer pendências 237; Reconhecer o sofrimento moral 238; Engajar-se no processo de tomada de decisão colaborativa 238 Bibliografia Selecionada 238 Códigos de ética profissionais, normas e declarações de posicionamento 239; Prática baseada em evidências 239; Referências eletrônicas de interesse: relacionadas a considerações éticas e jurídicas 239 Seção II. Condições Patológicas 9. Sistema Cardiovascular Barbara Leeper Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 243 Avaliação da dor torácica 243; Angiografia coronariana 243; Intervenção coronariana percutânea 246; Outros procedimentos coronarianos percutâneos 247 Condições Patológicas 248 Cardiopatia isquêmica aguda 248; Insuficiência cardíaca 258; Choque 264; Hipertensão 269 Bibliografia Selecionada 272 Cardiovascular geral 272; Revascularização coronariana 272; Cardiopatia isquêmica aguda 272; Insuficiência cardíaca 272; Choque 272; Hipertensão 272; Prática baseada em evidências 272

5 Sumário Sistema Respiratório Maureen Seckel Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 275 Radiografia de tórax 275; Tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear 280; Angiogramas pulmonares 280; Drenos torácicos 280 Condições Patológicas 281 Insuficiência respiratória aguda 281; Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) 285; Insuficiência respiratória aguda no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica 287; Hipertensão pulmonar 290; Pneumonia 291; Embolia pulmonar 294 Bibliografia Selecionada 297 Manejo dos problemas respiratórios em cuidados intensivos 297; Interpretação da radiografia torácica 297; Diversos 297; Prática baseada em evidências Problemas Multissistêmicos Ruth M. Kleinpell e Suzanne M. Burns Condições Patológicas 299 Sepse e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas 299 Overdoses 305 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 306 Bibliografia Selecionada 310 SIRS, Sepse e DMOS 310; Overdose Sistema Neurológico Dea Mahanes Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 313 Nível de consciência 313; Escala de Coma de Glasgow 314; Escala de Coma Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) 315; Estado mental 315; Avaliação motora 316; Sensibilidade 316; Avaliação dos nervos cranianos e da função do tronco encefálico 318; Alterações dos sinais vitais na disfunção neurológica 320; Morte encefálica 321 Exames Diagnósticos 321 Punção lombar 321; Tomografia computadorizada 322; Ressonância magnética nuclear 322; Angiografia cerebral 323; Doppler transcraniano 323; Eletroencefalografia 324; Eletromiografia/Estudos de condução nervosa 324 Pressão Intracraniana: Conceitos e Monitoramento 324 Fluxo sanguíneo cerebral 324; Causas do aumento da pressão intracraniana 325; Manifestações clínicas 325; Monitoramento invasivo da PIC 326; Manejo da PIC aumentada 328 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Agudo 330 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 330; Manifestações clínicas 330; Exames diagnósticos 331; Princípios de tratamento do AVE isquêmico agudo 331 Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico 333 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 333; Manifestações clínicas 333; Exames diagnósticos 334; Princípios de tratamento da hemorragia cerebral 334 Convulsões 334 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 334; Manifestações clínicas 334; Exames diagnósticos 335; Princípios de tratamento das convulsões 335 Infecções do Sistema Nervoso Central 336 Meningite 336; Encefalite 336; Abscesso intracraniano 336 Doenças Neuromusculares 336 Miastenia grave 336; Síndrome de Guillain-Barré 337 Bibliografia Selecionada 337 Avaliação e exames diagnósticos 337; Pressão intracraniana 337; AVE isquêmico e hemorrágico 337; Convulsões 338; Infecções do sistema nervoso central 338; Doenças neuromusculares 338; Prática baseada em evidências Sistemas Hematológico e Imune Diane K. Dressler Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 339 Hemograma completo 339; Contagem de eritrócitos 339; Hemoglobina (Hb) 340; Hematócrito (Ht) 340; Índices hematimétricos (VCM) (HCM) (CHCM) 340; Contagem total de leucócitos 340;

6 20 Sumário Contagem diferencial de leucócitos 341; Contagem de plaquetas 341; Velocidade de hemossedimentação (VHS) 341; Estudos de coagulação 341; Exames complementares e procedimentos 342 Condições Patológicas 342 Anemia 342; Imunossupressão 344; Coagulopatias 346 Bibliografia Selecionada 350 Anemia 350; Paciente imunocomprometido 350; Coagulopatias Sistema Digestório Deborah Andris, Elizabeth Krzywda, Carol Parrish e Joe Krenitsky Condições Patológicas 351 Hemorragia digestiva alta aguda 351; Insuficiência hepática 359; Pancreatite aguda 363; Isquemia intestinal 365; Obstrução intestinal 366; Cirurgia bariátrica (para perda de peso) 367; Procedimento cirúrgico 367 Suporte Nutricional para Pacientes Críticos 369 Necessidades nutricionais 369; Processo nutricional: populações especiais 369; Volume residual gástrico 370; Aspiração 372; Ruídos intestinais 373; Náuseas e vômitos 374; Fórmulas de osmolalidade ou hipertonicidade 374; Diarreia 375; Taxas de fluxo e horas de infusão 375; Escolha da fórmula 375 Bibliografia Selecionada 376 Hemorragia digestiva alta 376; Insuficiência hepática 376; Pancreatite aguda 376; Isquemia intestinal/obstrução intestinal 377; Nutrição 377; Referências on-line de interesse: acesso livre 378; Cirurgia bariátrica Sistema Renal Carol Hinkle Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 379 Condições Patológicas 379 Insuficiência renal aguda 379; Desequilíbrio eletrolítico que ameaça a vida 384 Terapia de Substituição Renal 388 Acesso 389; Dialisador/Hemofiltros/Dialisado 390; Procedimentos 390; Indicações e eficácia dos modos de terapia de substituição renal 390; Intervenções gerais da terapia de substituição renal 393 Bibliografia Selecionada 393 Renal geral 393; Insuficiência renal 393; Terapia de substituição renal Sistema Endócrino Christine Kessler Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 395 Monitoramento da glicemia 395 Condições Patológicas 396 Estados hiperglicêmicos 396; Emergências hiperglicêmicas 397; Hipoglicemia aguda 405; Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético 406; Diabetes insípido 408 Bibliografia Selecionada 410 Monitoramento da glicose sanguínea 410; Hiperglicemia, CAD e EHH 410; Hipoglicemia 410; Distúrbios da secreção do hormônio antidiurético (SIADH e DI) Trauma Allen Wolfe e Carol A. Rauen Técnicas Especiais de Avaliação, Exames Diagnósticos e Sistemas de Monitoramento 411 Exame primário e secundário do trauma 411; Exames diagnósticos 414; Mecanismo de lesão 416; Consequências fisiológicas do trauma 417 Lesões Comuns no Paciente Traumatizado 418 Traumatismo torácico 418; Traumatismo abdominal 420; Traumatismo musculoesquelético 422 Complicações das Lesões Traumáticas no Politraumatismo Grave 423 Síndrome do desconforto respiratório agudo 425; Infecção/Sepse 426; Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 426 Consequências Psicológicas do Trauma 426 Bibliografia Selecionada 427 Trauma geral 427; Sites 428; Prática baseada em evidências 428

7 Sumário 21 Seção III Conceitos Avançados no Cuidado do Paciente Crítico 18. Conceitos Eletrocardiográficos Avançados Carol Jacobson Eletrocardiograma de 12 Derivações 431 Determinação do eixo 435; Bloqueio de ramo 437; Síndrome coronariana aguda 439; Síndromes de pré-excitação 443 Interpretação Avançada das Arritmias 446 Taquicardias supraventriculares 448; Taquicardia ventricular polimórfica 453; Diferenciação de batimentos e ritmos de QRS largo 453 Monitoramento do Segmento ST 457 Mensuração do segmento ST 458; Escolhendo a melhor derivação para monitoramento do segmento ST 458 Marca-Passos Cardíacos 460 Avaliação do funcionamento do marca-passo 461; Avaliação do marca-passo VVI 462; Avaliação do marca-passo DDD 465 Bibliografia Selecionada 468 Eletrocardiografia geral 468; Estimulação cardíaca 468; Interpretação avançada de arritmias 468; Prática baseada em evidências Conceitos Cardiovasculares Avançados Barbara Leeper Condições Patológicas 469 Cardiomiopatia 469; Doença valvular 474; Pericardite 479; Aneurisma da aorta 481; Transplante cardíaco 484; Tratamento com balão intra-aórtico (BIA) 489; Dispositivos de assistência ventricular 492 Bibliografia Selecionada 496 Cardiovascular geral 496; Cardiomiopatia 496; Transplante cardíaco 496; Distúrbios valvulares 497; Pericardite 497; Aneurismas toracoabdominais 497; Tratamento com BIA 497; Dispositivos de assistência ventricular (DAV) 497; Prática baseada em evidências Conceitos Respiratórios Avançados: Modos de Ventilação Suzanne M. Burns Modos Avançados de Ventilação Mecânica 499 Ventilação mecânica: novos conceitos 499; Ventilação versus pressão 499; Modos avançados: O que se sabe? 505 Bibliografia Selecionada 506 Ventilação mecânica: modos 506; Páginas eletrônicas de vendedores 507; Prática baseada em evidências 507; Leituras adicionais Conceitos Neurológicos Avançados Dea Mahanes Hemorragia Subaracnoide 509 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 509; Manifestações clínicas 509; Exames diagnósticos 511; Princípios de tratamento da hemorragia subaracnoide aneurismática 511 Traumatismo Craniencefálico 513 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 513; Manifestações clínicas 516; Exames diagnósticos 517; Princípios de tratamento do traumatismo craniencefálico 517 Lesão Medular Traumática 519 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 519; Manifestações clínicas 519; Exames diagnósticos 521; Princípios de tratamento da lesão medular traumática 521; Tratamento futuro da lesão medular 527 Tumores Cerebrais 527 Etiologia, fatores de risco e fisiopatologia 527; Manifestações clínicas 528; Exames diagnósticos 528; Princípios de tratamento dos tumores cerebrais 529; Tecnologia de ponta: monitoramento do oxigênio aos tecidos cerebrais 530 Bibliografia Selecionada 531 Hemorragia subaracnoide 531; Traumatismo craniencefálico 531; Lesão medular 531; Tumores cerebrais 531; Tecnologia de ponta: monitoramento do oxigênio aos tecidos cerebrais 532; Prática baseada em evidências 532

8 22 Sumário Seção IV. Informações de Referência 22. Tabelas de Valores Normais Marianne Chulay 23. Tabelas Farmacológicas Earnest Alexander 24. Algoritmos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia Marianne Chulay 25. Guia de Resolução de Problemas Hemodinâmicos Marianne Chulay e Suzanne M. Burns 26. Ritmos Cardíacos, Características Eletrocardiográficos e Guia de Tratamento Carol Jacobson Índice