The paediatrician role in paediatric radiological protec0on. Marta Conde

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Maria do Loreto Lencastre Botelho
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1 The paediatrician role in paediatric radiological protec0on Marta Conde

2 Bene,cios dos ECD (com radiação ionizante) : Diagnós;co Orientação da abordagem diagnós;ca e terapêu;ca Vigilância de patologias Excluir patologias que necessitem de terapêu;ca e aliviar as famílias

3 Riscos dos ECD (com radiação ionizante) : doses de radiação ionizante risco de doença oncológica que é maior na criança:

4 Riscos dos ECD com radiação ionizante: Doses de radiação ionizante risco de doença oncológica que é maior na criança: maior radiossensibilidade em crescimento: células dividem- se mais rapidamente e são ainda imaturas maior tempo de vida, com maior probabilidade de manifestar os efeitos oncológicos a longo prazo o risco é cumula;vo as crianças têm maior probabilidade de vir a necessitar de realizar outros exames com radiação Resultados falsos- posi;vos terapêu;cas desnecessárias ansiedade ao doente e à família

5 O uso da TC em idade pediátrica tem aumentado: EUA desde 1980 o uso de TC aumentou cerca de 8x com uma es;ma;va de crescimento anual de 10%/ano 1. 33% das TC pediátricas são realizadas na 1ª década de vida, sendo 17% realizadas em crianças até aos 5 anos 2 1. Pearce MS.Pa`erns in paediatric CT use: An interna;onal and epidemiological perspec;ve. J Med Imaging Radiat Oncol 2011; 55: Arlington Medical Resources. Available at: h`p:// data.com

6 Estarão a ser realizados exames desnecessários? Es;ma- se na ordem dos 20-30%

7 A nossa realidade? TC CE na urgência pediátrica HDE. Catarina Diaman6no, António Marques et al equipa fixa Urgência HDE 18 meses Nº de episódios de urgência: Nº de TC CE: 799 (0,6%) crianças Mediana Idade: 8,8 anos; (7 dias, 19,4 anos) < 3 anos: 24,4%

SINAIS DE ALARME (SA) Cefaleias Cefaleia persistente progressiva; Cefaleia que desperta do sono ou diária ao acordar; Agravamento recente de cefaleia crónica ; sinais neurológicos focais de novo;

9 SINAIS DE ALARME (SA) Cefaleias Cefaleia persistente progressiva; Cefaleia que desperta do sono ou diária ao acordar; Agravamento recente de cefaleia crónica ; sinais neurológicos focais de novo; Cefaleia aguda com AP de doença sistémica; Pior cefaleia de sempre Convulsões 1ª convulsão sem febre ; convulsão focal ; Convulsão com febre; Convulsão prolongada; Pós- crí;co prolongado Trauma6smo craniano T.penetrante ; Sinais de fratura; Hematoma mole e volumoso (boggy) não- frontal; T. grande impacto; GCS 14 ou evidência de alteração do estado de consciência; Sinais neurológicos focais ; Cefaleia persistente e intensa; Deterioração clínica ou agravamento dos sintomas; Convulsão ; Vómitos persistentes ; Condição pré- existente que aumenta risco de hemorragia intracraniana 19,6 % (n=130/663) TC CE foram realizadas na ausência de sinais de alarme e Todas sem alterações intracranianas Tarannum et al: 35% ; Oikarinen et al.(2009) 30%

10 28 crianças (3,6 %) realizaram >= 5 TC!! Malone et al, em 2012: 20-50% TC podem ser subs;tuídos por outro ;po de exame com menor risco ou, eventualmente, pela sua não realização.

11 O que contribui para que ECD com radiação ionizante desnecessários sejam realizados? Estratégias?

12 Porquê? Medicina defensiva Pressão da família Maior disponibilidade da TC vs outros exames não- ionizantes (p. ex RM) Em alguns casos, incen;vo financeiro para a realização de mais ECD U;lização de ECD em subs;tuição de uma avaliação clínica adequada (pressão de tempo, números )

13 Estratégias - Pediatria Three As : awareness, appropriateness, audit Conhecimento preciso das indicações e limitações de TC e da relação risco/bene,cio Elaboração de protocolos de atuação Auditoria Respeitar regras ALARA (As Low as Reasonably Achievable) Protocolos de o;mização da dose de radiação Bole;m individual com registo dosimétrico de radiação ionizante Sensibilização dos Médicos para a consulta do bole;m Campanhas de informação aos pais

14 Papel do Pediatra Princípios da Jus;ficação e da Op;mização: A jus;ficação do ECD é da responsabilidade do Pediatra O Pediatra pode influenciar o processo de op;mização (COMUNICAR com radiologia!)

15 Jus;ficação A jus;ficação para a realização de um determinado ECD (com radiação ionizante) a nível individual é complexa Considerar o risco/bene,cio: os riscos associados com a radiação nem sempre estão bem compreendidos e por outro lado o bene,cio para uma determinada criança/adolescente pode ser di,cil de determinar Definir a relação risco/bene,cio aceitável é di,cil: bene,cio imediato para a resolução de um problema de saúde actual vs os efeitos da radiação são apenas possíveis futuros riscos

16 Na jus;ficação o pediatra deve : Considerar a criança/adolescente em questão: ter toda a informação clínica necessária (hx clínica, observação, etc ) exames de imagem anteriores Risco cumula;vo Eventualmente a informação pretendida pode já ter sido adquirida Ques;onar o objec;vo do exame: tem indicação? Protocolos: the American College of Radiology (ACR Appropriateness Criteria, the Royal College of Radiologists, Programa Image Gently - USA UK (Royal College of Radiologists, 2007; (h`p:// European Commission (h`p://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotec;on/ publica;on/doc/118_en.pdf)

17 Guidelines

18 Jus;ficação Com base nessa informação PONDERAR: potenciais bene,cios do exame riscos a curto e longo prazo da realização do exame, bem como, da sua não realização possíveis exames alterna;vos que não envolvam radiação ionizante: RM ou Eco, devem ser consideradas. abdomen e pélvis : Eco deve ser preferida em idade pediátrica (pequena dimensão corporal e habitus corporal adequado) Sistema musculoesquelé;co : eco e/ou RM SNC: a RM deve ser o exame de escolha, sempre que possível exames de seguimento? não devem ser realizados precocemente devem seguir o princípio da jus;ficação como se fosse primeiro exame protocolos preferir modalidades não ionizantes

19 Conclusão Os riscos associados aos exames complementares de diagnós;co que usam radiação ionizante são inevitáveis, mas estes riscos podem ser reduzidos Um TC numa criança é jus;ficável se existe uma probabilidade razoável de trazer mais bene,cios para a sua saúde que riscos O pediatra tem um papel importante sobretudo na jus;ficação da realização do exame, mas também na sua op;mização

20 Conclusão Quando um pediatra pede p ex uma TC deve ques;onar: A TC é mesmo necessária? Vai modificar a abordagem e/ou diagnós;co tendo em conta a gravidade da situação? Existem exames prévios que possam ajudar? Pode a mesma informação ser ob;da através de exames não ionizantes? (em par;cular exames de follow- up) Existe suficiente informação clínica que assegure que a TC é o exame a ser realizado? COMUNICAR com radiologista!

21 Conclusão A nível ins;tucional: Protocolos : Existem protocolos das indicações para a realização dos vários exames de imagem? Existe um programa de op;mização de radiação e qualidade de imagem adequado à idade pediátrica? Seguem as regras ALARA? Equipamento Formação

22 we should not be thinking only of Image Gently but rather Image IntelliGently Dr. Paul Guillerman

25 In spite of concern, some pa;ents may misinterpret radia;on risk and may refuse a useful or poten;ally life saving examina;on for fear of radia;on. There is evidence that explaining the risk will not dissuade pa;ents from undergoing the examina;on, even when the risk is explained to parents of children in the radia;on sensi;ve age group [23, 24]. However, this may not be universally true and will depend upon the local condi;ons of societal and individual percep;on of radia;on risk. A brief informa;on handout can improve parental understanding of the risk related to exposure to ionizing radia;on, without causing parents to refuse studies recommended by the referring physician [10, 24]. Informa;on on risk to children undergoing high dose examina;ons may not interfere with appropriate care and may improve parental understanding. Alterna;ve approaches that induce confidence are likely to be very powerful. These include assurance that the CT facility is cer;fied by an appropriate body that oversees radia;on doses to pa;ents, that there is a system in place for regular monitoring of radia;on doses to pa;ents and comparing with na;onal or interna;onal standards, and maintaining doses within the reference levels. Pa;ents and parents are likely to be sa;sfied more by the availability of quality control and dose management mechanisms being in place rather than by informa;on on radia;on doses that the pa;ent may not understand. A programme of informing parents about the radia;on risks associated with rela;vely high dose

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