Fundamentação Teórica do Vídeo

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1 Instituto Politécnico de Setúbal Escola Superior de Saúde Fundamentação Teórica do Vídeo Inês Macedo Nº 1955 Maria Inês Domingues Nº 1892 Renato Reis Nº 1921 Sara Rosado Nº 1905 Sara Rodrigues Nº 1878 MÓDULO 11 FISIOTERAPIA NA PROMOÇÃO E PROTECÇÃO DA SAÚDE I UNIDADE CURRICULAR ESTUDOS DE CASO I RESPONSÁVEL DO MÓDULO RICARDO MATIAS

2 Fundamentação Teórica do Vídeo Estudos de caso I Instituto Politécnico de Setúbal Escola Superior de Saúde Fisioterapia Inês Macedo Nº 1955 Maria Inês Domingues Nº 1892 Renato Reis Nº 1921 Sara Rosado Nº 1905 Sara Rodrigues Nº de Dezembro de

3 Índice: 1. Introdução 4 2. Análise Crítica da Evidência 5 3. Contextualização do Caso 7 4. Objectivos de Intervenção Plano de Intervenção Indicadores de Reavaliação e Resultados Esperados Bibliografia 16 3

4 1. Introdução Estabilidade dinâmica e disfunção são compreendidas, segundo a literatura, como uma forma de avaliação da função do movimento pelo qual se identifica e corrige a disfunção. Segundo este conceito, o sistema de movimento depende de uma boa coordenação entre os vários sistemas do corpo humano, sendo estes, articular, miofascial, neural e tecido conjuntivo (Kinetic Control 2002 cit. por Matias & Cruz, 2004). Para a compreensão dos mecanismos de estabilidade articular, foi proposto um modelo para o sistema de estabilização da coluna vertebral (Panjabi 1992 cit. Matias e Cruz, 2004). Este, em comparação com o de estabilidade dinâmica também pressupõe a interacção entre subsistemas, sendo estes, o subsistema activo, passivo e neural, existindo compensação por parte dos mesmos aquando da falha de um destes, dadas as suas componentes interdependentes na estabilização da coluna vertebral (Matias & Cruz, 2004), o que permite o controlo dos movimentos intervertebrais da coluna (Panjabi 1992 cit. por Ferreira et al, 2006). A estabilidade está intimamente relacionada com a capacidade do Sistema Nervoso Central (SNC) controlar, de forma eficiente, o recrutamento e integração dos Sistemas Muscular Global (SMG) e Sistema Muscular Local (SML), sendo que esta integração se dá promovendo um controlo inter-segmentar, pela co-activação do SML, e solicitando o SMG através de padrões de movimento coordenados (Matias & Cruz, 2004). O Transverso do Abdómen (TrA) é um músculo que pertence ao SML, e o facto de este activar não só antes da carga como também primeiro que os restantes, faz com que este músculo desempenhe um papel fundamental na estabilização da coluna lombar (Hodges & Richardson, 1996). Vários autores reportam que, em indivíduos saudáveis, existe uma pré-activação do transverso do abdómen, relativamente à realização de movimento. Contudo, em indivíduos com episódios de Dor Lombar (DL) recorrente, esta activação está constantemente atrasada (Tsao & Hodges, 2007b). Assim, a sua intervenção baseia-se no treino da musculatura local, reduzindo gradualmente a hiperactividade não desejada de outros músculos, sendo a progressão feita pela incorporação da co-contracção do SML em tarefas funcionais (Richardson et al., 1999 cit. por Ferreira et al., 2006). Assim, em indivíduos com disfunção ou instabilidade dinâmica, como a Maria, o tratamento dever ter por base exercícios terapêuticos que combinem a função muscular, stiffness vertebral e zona neutra (Matias & Cruz, 2004). 4

5 Segundo Fitts & Posner (1967, cit. por Shumway-Cook & Woollacott, 2003), para que ocorra a aprendizagem de uma tarefa, o indivíduo deve passar por três estádios de aprendizagem, sendo estes, cognitivo, associativo e automático. O Primeiro caracterizase pela compreensão da natureza da tarefa e a forma como esta deve ser executada. O segundo passa pela aquisição de competências para que a tarefa seja executada mais correctamente, e por fim o terceiro, tem como objectivo, a automatização das competências para a execução da tarefa. 2. Análise Crítica da Evidência As alterações no recrutamento dos músculos superficiais e profundos do tronco são comuns em pessoas com DL ou pélvica (Dieen et al, 2003, cit. por Ferreira et al, 2009). Neste seguimento, a evidência sugere que na presença de DL durante a realização de movimentos que desafiam a estabilidade da coluna vertebral, a actividade dos grandes músculos superficiais é muitas vezes aumentada no intuito de compensar a falha dos profundos, como é o caso do TrA e Multífidus (Mt) (Hodges & Richardson, 1999, cit. por Ferreira et al, 2009). Posto isto, as alterações no feedfoward estão presentes na DL o que leva a que haja uma maior predisposição para a sua recorrência ou cronicidade (Hodges & Tsao, 2007a). Sabendo que os músculos profundos do tronco são os estabilizadores locais da Coluna Lombar (CL) e que na ocorrência de dor eles pós-activam durante os movimentos pondo em causa a Estabilidade Segmentar (ES), têm-se vindo a introduzir programas de exercícios para melhorar a mesma, tendo por objectivo a reaprendizagem da co-contracção dos estabilizadores locais (TrA e Mt) e alterações imediatas nos mecanismos de feedfoward (Hodges & Tsao, 2007b; Richardson et al, 1995, cit. por Rackwitz et al, 2006). A prática destes exercícios tem sido usada para aliviar a dor e prevenir recorrências de DL (Rackwitz et al, 2006; Stube et al, 2004, cit. por Ferreira et al, 2009). Num estudo realizado por Ferreira et al (2009), com o objectivo de comparar os efeitos dos exercícios de controlo motor, exercícios gerais ou terapia manipulativa numa intervenção com duração de 8 semanas em utentes com DL crónica, os resultados revelaram que os exercícios de controlo motor produziram uma melhoria no recrutamento do TrA 12,7% superior aos exercícios gerais e 11,4% superior à terapia manipulativa. Estes resultados indicam que a melhoria no recrutamento do músculo TrA, medida por mudanças na espessura com ecografia, foi maior naqueles que 5

6 realizaram exercícios de controlo motor. Foi verificada uma correlação positiva entre a recuperação percebida pelos utentes e a melhoria do recrutamento do TrA. Foi ainda observada uma correlação significativa entre a melhoria do recrutamento deste e a diminuição da incapacidade. Contudo, segundo o autor, apesar dos exercícios de controlo motor serem os que oferecem melhores resultados no recrutamento motor, não se evidencia a sua relação na melhoria da DL e da função. Também Hodges & Tsao (2007a) chegaram a esta conclusão ao realizar um estudo com o objectivo de investigar se uma única sessão de treino de contracção isolada do TrA pode alterar os mecanismos de feedforward em pessoas com DL recorrente. A intervenção durante as primeiras 2 semanas consistia no posicionamento do utente na posição neutra com o objectivo de treinar contracções suaves do TrA, recorrendo ao feedback por parte do fisioterapeuta e do ecógrafo. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições, cada contracção com a duração de 10 segundos e 2 minutos de descanso entre cada conjunto. Durante as 4 semanas de intervenção os utentes eram aconselhados a treinar os exercícios 2 vezes por dia registando-os num diário. Os resultados sugerem que o treino isolado da contracção voluntária do TrA demonstra um efeito positivo ao nível da melhoria dos mecanismos de feedfoward e na contracção do músculo durante actividades funcionais a curto e longo-prazo (pelo menos 6 meses). Isto porque a activação repetida induz alterações plásticas no SNC levando a modificações no recrutamento automático do músculo durante a realização de actividades funcionais (Hodges & Tsao, 2007b). No entanto, este estudo também apresenta algumas limitações, nomeadamente a inexistência de grupo de controlo e o reduzido tamanho da amostra. Hall et al (2009) vem confirmar o que já foi supra referido, pois realizou um estudo cujo objectivo foi determinar se o treino dos músculos do tronco de forma nãoisolada poderia restabelecer o controlo motor destes em pessoas com DL. Assim, os sujeitos com DL não-especifica realizaram uma única sessão de treino que envolvia três movimentos: abdominal curl up, side bridge e birdog. A amostra do estudo envolvia um total de 10 indivíduos, com DL crónica, com queixas ao nível das suas AVD s. Os resultados do estudo demonstraram que o treino de activação repetida dos músculos do tronco de forma não-isolada não produz melhoria no controlo motor em pessoas com DL não-especifica. 6

7 Todos os estudos anteriormente referidos apontam para a importância e efectividade da realização de exercícios de ES para a prevenção de recorrências, bem como para a redução da dor e incapacidade em utentes com DL crónica. Contudo, é necessário considerar algumas limitações nos estudos, que se prendem com as amostras reduzidas e heterogéneas em alguns deles. Outra limitação prende-se com o tipo de terminologia utilizada nos diferentes estudos, sendo que, não fica claro a que se referem os diferentes tipos de intervenção, por exemplo, a diferença entre exercícios de ES e de controlo motor. A terminologia não é uniforme nos vários estudos e retirar conclusões com base na sua comparação torna-se difícil e pouco clara. 3. Contextualização do Caso A Maria, uma bailarina de 35 anos, apresentou-se na Fisioterapia com queixas de dor na região sagrada mais à esquerda, referindo-a como sendo localizada, tipo moinha e de carácter intermitente (5/10 EVA). O facto de se apresentar com carácter intermitente sugere um distúrbio mecânico, em que uma força mecânica exercida, por exemplo, por alongamento de tecidos que contém nociceptores, resulta numa dor nociceptiva mecânica. Também o facto de ser localizada é uma característica da dor nociceptiva, que está normalmente associada a um comprometimento articular (Petty, 2008; Magee, 2006). A este nível da CL, já houve dois episódios de dor no último ano até ao período actual, sendo que, relativamente às bailarinas profissionais, é referido por Azevedo et al (2007) através de estudos epidemiológicos que a taxa de incidência de lesões indica que, por bailarino, ocorrem cerca de quatro lesões ao longo de um ano. Estes dois episódios poderão remeter-nos para o mecanismo que levou à disfunção da Maria. Segundo Hodges & Moseley (2003), episódios de dor promovem alterações do recrutamento do SML e alterações estruturais de alguns destes músculos, bem como alterações a nível da actividade do SMG, o que sugere um défice de estabilidade lombopélvica. A perda de controlo local e/ou global resulta em stress ou tensão anormal imposto à articulação, estruturas e tecidos em torno da mesma. Como resultado desta disfunção pode surgir dor e patologia. Contudo, apesar de estas estarem relacionadas, os sintomas podem ser resolvidos e as alterações supra-citadas permanecerem, o que pode predispor para a recorrência ou cronicidade (Hodges and Richardson, 1996; Hodges & Moseley, 2003). O facto de já ter tido experiências anteriores de dor, pode ter alterado a forma como a Maria desempenha certos movimentos, uma vez que quer evitar a dor que estes provocam. Desta forma, são atribuídos outros significados aos movimentos, 7

8 levando a que seja formada uma cópia eferente errada de cada movimento (Hodges & Moseley, 2003). Segundo Azevedo et al. (2007), os movimentos executados pelos bailarinos são, frequentemente, antagónicos aos movimentos corporais típicos, envolvendo acções exageradas, favorecendo o surgimento de lesões. Sendo bailarina, a Maria recruta constantemente as mesmas estruturas para realizar determinados movimentos que necessita para a sua actividade profissional, como por exemplo, coreografias. Isto significa que, de acordo com o modelo proposto por Panjabi (1992), existe um stress e tensão mecânica numa mesma direcção, o que leva ao surgimento de dor e patologia (Comerford & Mottram, 2001b). Segundo o mesmo modelo, esta dor resulta num défice de controlo motor no SML. De acordo com o exame objectivo realizado à Maria, durante os testes articulares da CL, verificou-se a existência de hipermobilidade para flexão/extensão nos níveis L3- L4 e L4-L5 e aumento do deslizamento póstero-anterior, bem como hipomobilidade acentuada para flexão nos níveis L1-L2 e L2-L3 e diminuição do deslizamento pósteroanterior. A hipermobilidade existente pode estar a provocar um aumento da tensão ao nível das estruturas músculo-esqueléticas, podendo estar a ocorrer uma translação segmentar não controlada, o que sobrecarrega as estruturas passivas aumentando a tensão destas, levando, assim, ao aparecimento de dor. Desta forma, uma vez que os exercícios de estabilidade dinâmica são aplicados quando existe mobilidade excessiva, a intervenção no caso da Maria será direccionada para os segmentos corporais onde esta se verifica (Comerford & Mottram, 2001a). Contudo, se focarmos a intervenção apenas no tratamento da hipermobilidade, só estaríamos a aumentar o stiffness da musculatura nessa zona, mas a amplitude de movimento continuaria comprometida na CL, pois iria continuar a existir hipomobilidade nos níveis superiores da mesma. Assim, a hipomobilidade também será tida em conta na intervenção. Podemos, então, dizer que existe um comprometimento da estabilidade em alguns níveis da CL, e que como o stiffness do SML já não consegue compensar a falha dos meios de contenção passiva, pelo controlo da zona neutra, existe a necessidade de recrutar o SMG para compensar este desequilíbrio, de modo a proteger as estruturas articulares (Matias & Cruz, 2004). Tendo em conta os testes musculares realizados a alguns músculos mobilizadores com acção na coluna lombar e na bacia, estes não reproduzem dor à utente, o que restringe a hipótese destas estruturas estarem envolvidas no seu problema. 8

9 Porém, aquando da palpação dos mesmos, esta refere algum desconforto na região da dor. Esta situação pode ser devida a uma alteração na relação comprimento/tensão dos músculos e consequentemente no recrutamento muscular, sendo este um factor que contribui para a condição da Maria. A Maria refere que a sua sintomatologia agrava aquando da realização dos movimentos fisiológicos activos de flexão e rotação para a direita da CL, mais no final da amplitude de ambos os movimentos, tendo-se verificado na avaliação objectiva que há uma redução de 20% na amplitude, surgindo a dor ao aplicar-se overpressure. Assim sendo, podemos definir que a dor agrava quando há alongamento das estruturas do lado esquerdo. Pressupomos, então, que a dor que advém do alongamento ocorre nos músculos globais que estão a desempenhar uma dupla função (mobilizadores e estabilizadores), o que provoca uma hiperactividade dos mesmos e consequentemente um aumento da sua tensão (Comerford & Mottram, 2001b). Isto acontece devido a uma falência ou inibição do SML, ou seja, a hipoactividade dos estabilizadores locais que, como já foi referido, advém da dor, deixando de desempenhar a sua função de estabilidade na CL (Hodges & Moseley, 2003). Assim sendo, uma vez que a rigidez dos músculos superficiais aumenta devido à sua hiperactividade, que resulta em alterações do comprimento/tensão, ou falta de extensibilidade e fadiga destes mesmos músculos, estes ao serem alongados, provocarão dor na utente. Tendo em conta os testes realizados, percebe-se que, de todos os ligamentos sacro-ilíacos posteriores, o único que não se encontra afectado é o ligamento sacroilíaco posterior (uma vez que foi realizado o teste específico). Destes, acreditamos que os ligamentos com uma orientação mais transversal que, tendo sido realizado o teste de compressão, são aqueles que são colocados em maior tensão. No entanto, vendo o caso numa perspectiva global e tendo em conta o local da hipermobilidade (L3-L4, L4-L5), podemos acreditar que o mais afectado é o ligamento ílio-lombar, que tem inserção na apófise transversa de L5 e na crista ilíaca (Pina, 1999). Assim sendo, este pode ser o mais comprometido. O teste pode ter colocado em tensão este ligamento, provocando a dor. Esta situação pode remeter-nos para os sintomas que a Maria apresenta na marcha, durante a fase oscilante do membro inferior direito, onde há carga e báscula posterior do ilíaco (na região onde há dor), havendo tensão nos ligamentos posteriores, e especialmente no ílio-lombar do ilíaco esquerdo. A dor alivia quando a Maria está em decúbito dorsal com flexão das articulações coxo-femurais e joelhos, ou seja, quando a 9

10 articulação sacro-ilíaca está numa posição neutra, o que significa que as estruturas passivas não estão em tensão, e daí não provocar a dor (Petty, 2008). No que diz respeito à negatividade do teste do quadrante da articulação coxo-femural esquerda, este exclui a hipótese de um possível envolvimento desta articulação na dor da Maria. Em suma, a Maria apresenta actualmente uma instabilidade inter-segmentar, resultante de uma disfunção do SML e que está a agravar a sintomatologia, que tem implicações funcionais, e sobre a qual os nossos objectivos e planeamento da intervenção irão incidir. 4. Objectivos de Intervenção Os nossos objectivos e planeamento da intervenção têm por base o modelo de reaprendizagem motora de Fitts & Posner (1967), cujas fases já foram supramencionadas. O Sullivan (2000), de acordo com os objectivo e progressões que estabelece, diz-nos que são espectáveis resultados na fase cognitiva ao fim de 3 a 6 semanas e que ao fim de 8 semanas a 4 meses espera-se que haja restabelecimento da coordenação entre SMG e SML. Assim sendo, a intervenção será planeada para 10 semanas. No entanto, a intervenção a longo prazo já será apenas efectuada após as 6 semanas, sendo que é o período de tempo que a utente tem disponível até ao inicio da nova temporada de espectáculos e que, numa fase de automatização, a contracção do TrA deverá centrar-se numa realização repetida e de forma mais complexa de actividades funcionais, que poderão ser movimentos da actividade profissional da Maria. Dado o tempo de intervenção que estabelecemos, planearemos a mesma em 2 sessões semanais de 45 a 60 minutos cada, sendo que é referido por Koumantakis, Watson & Oldham (2005), que num período de 8 semanas esta duração reproduz resultados relativamente à coordenação entre SMG e SML. OBJECTIVOS A CURTO-PRAZO Nº1- Promover um aumento do conhecimento relativamente à sua condição actual, sintomatologia associada e respectivas implicações na sua função dentro do contexto da sua profissão (bailarina), assim como as características funcionais do TrA e sua influência; Nº2- Modificar as crenças, atitudes e comportamentos perante o movimento de modo a formular uma cópia eferente correcta; Nº3- Reduzir a dor nos movimentos de flexão, rotação para a direita da CL e durante a marcha, especificamente na fase oscilante do membro inferior direito; Nº4- Promover um aumento da mobilidade póstero-anterior inter-segmentar em L1-L2 e L2-L3; Nº5- Promover a 10

11 consciencialização da contracção isolada do TrA; Nº6- Educar a Maria para a execução dos exercícios realizados nas sessões em contexto domiciliário. OBJECTIVOS A MÉDIO-PRAZO Nº1- Promover a consciencialização da contracção do TrA durante a realização de componentes de movimentos funcionais; Nº2- Educar a Maria para a execução dos exercícios realizados nas sessões em contexto domiciliário. OBJECTIVOS A LONGO-PRAZO Nº1- Optimizar a performance durante a realização de exercícios específicos da actividade profissional da Maria com uma boa coordenação entre o SMG e o SML; Nº2- Educar a Maria para a execução dos exercícios realizados nas sessões em contexto domiciliário. 5. Planeamento da Intervenção CURTO PRAZO: Relativamente ao objectivo Nº 1, ir-se-á ter uma conversa inicial com a Maria, em que serão explicados todos os temas relacionados com o objectivo em questão, através de estratégias educativas que possibilitam a sua melhor compreensão (Bekkering et al, 2003), tais como esquemas ilustrativos, utilização de metáforas e respectivo esclarecimento de dúvidas. Além disto, será entregue à utente um folheto informativo, quanto à constituição anatómica e função das várias estruturas envolvidas na sua disfunção (Koumantakis, Watson & Oldham, 2005). Actualmente, há evidência suficiente para afirmar que a DL está associada ao sofrimento considerável e incapacidade, resultantes não directamente da dor, mas sim da existência de alterações cognitivo comportamentais e ambientais inerentes à dor, que são traduzidas em cada indivíduo como crenças e atitudes (Strong et al, 2002, cit. por Smeet et al, 2006). Assim, na primeira conversa com a utente, deverá também integrar-se o objectivo Nº 2, com o intuito de modificar as crenças, atitudes e comportamentos relativamente à forma como a Maria realiza os movimentos, as quais poderão ter surgido devido aos dois episódios anteriores que suscitaram dor na utente e que poderão estar a prejudicar a forma como esta realiza os mesmos movimentos. Ainda nesta fase, relativamente ao objectivo Nº 3, sabe-se que indivíduos sem DL, apresentam uma pré activação dos estabilizadores locais, nomeadamente o músculo TrA, ao contrário de indevidos sintomáticos que apresentam um atraso no seu recrutamento (Dieen et al, 2003, cit. por Ferreira et al, 2009). Assim sendo, a dor da utente deveria reduzir apenas com a consciencialização da contracção isolada deste 11

12 músculo e pela sua pré activação em actividades funcionais pelo treino de controlo motor. Contudo, estudos sugerem que este tipo de treino não demonstra resultados quanto à melhoria da dor (Hodges & Tsao, 2007a), no entanto este tipo de abordagem tem resultados ao nível da prevenção de recorrências de DL (Costa et al, 2009). Quanto ao objectivo Nº 4, deverão ser realizados técnicas de mobilização acessória póstero-anterior central nos níveis L1-L2 L2-L3 (Petty & Moore, 2008). O objectivo Nº 5 centra-se já na primeira fase de reaprendizagem motora - cognitiva. Para tal a utente deverá realizar exercícios de contracção isolada do TrA em 3 séries de 10 repetições com 10 a 60 segundos cada e com 2 minutos de intervalo entre as mesmas (O Sullivan, 2000). Para que a Maria percepcione como deverá realizar esta contracção isolada, além da educação acerca deste músculo dada anteriormente, será solicitado à utente que, em decúbito dorsal com os joelhos flectidos e fazendo palpação desta estrutura indicada pelo terapeuta, tussa, para que tenha a percepção do que é a contracção isolada do músculo. Posteriormente serão dados diferentes comandos verbais, para facilitar a contracção do TrA, e identificar e adoptar a melhor estratégia para a realização dessa mesma contracção. Como forma de progressão iríamos optar por: 1- na mesma posição, pedir à Maria que tenha um padrão respiratório normal enquanto efectua a contracção do TrA durante 10 segundos, de forma a treinar a dissociação entre a contracção e a respiração; 2- no seguimento do exercício anterior, com uma duração superior a 10 segundos, aplicar algumas estratégias de distracção, por exemplo, falar com a Maria acerca de algo, para de averiguar o grau de concentração/atenção que esta necessita para efectuar o exercício; 3- realizar o mesmo exercício com o mínimo de compensações. É importante salientar que durante toda a fase cognitiva irá ser dado à utente um feedback progressivo, ou seja, inicialmente será extrínseco, nomeadamente táctil, visual e verbal, com uma frequência relativa igual à frequência absoluta, sendo que, ao longo desta fase, este vai diminuindo até que a utente adquira um feedback intrínseco. De forma a confirmar se esta realmente consciencializou a contracção do Tra, iríamos ter em conta alguns indicadores de progressão, que seriam observados pela capacidade de a Maria dissociar a respiração, falar e não apresentar compensações ao mesmo tempo que realiza a contracção isolada do TrA. Além disto, para se ter a certeza de que estas características não são perdidas aquando de pequenas alterações de posições, as mesmas 12

13 devem ser observadas num outro decúbito alteração de carga - em que a utente não esteja habituada a realizar este tipo de contracções. Para o último objectivo, a informação alusiva à forma como os exercícios devem ser realizados deverá estar contida nos mesmos folhetos que serão entregues com a informação relativa á constituição anatómica e função das várias estruturas envolvidas na sua disfunção. MÉDIO PRAZO: O objectivo Nº 1, centra-se então na segunda fase de reaprendizagem motora associativa - (Fitts & Posner 1967, cit. por Shumway-Cook & Woollacott, 2003). Esta fase é temporalmente mais longa, em termos de desempenho, tem uma menor variabilidade e os níveis de atenção e esforço são menores (Shumway- Cook & Woollacott, 2003). Segundo Vliet & Heneghan (2006), os exercícios devem realizar-se com baixos níveis de carga, a qual progressivamente deverá ir sendo aumentada. Estes exercícios deverão ser o mais funcionais possíveis e integrados na intervenção o quanto antes. Assim, a contracção do TrA deve ser associada aos seguintes exercícios: 1- Em decúbito dorsal (para inicialmente limitar movimentos ao nível da CL), a Maria deve realizar um movimento de flexão da coxo femoral com extensão do joelho e mantendo a co-contracção do TrA; 2- Na posição de sentado, a Maria deve realizar movimentos de rotação do troco à direita, pela realização do exercício equiparado ao de colocar a mão na barra (utilizada em diversos exercícios de ballet) este deve ser feito para a direita; 3- Em pé e apoiada numa estrutura (criando uma semelhança com a barra), a Maria deverá realizar movimentos de flexão da coluna denominados Cambré; 4- Em pé, realizar exercícios de rotação para a direita da CL a partir de exercício equiparado ao de colocar a mão na barra; 5- Em pontas a Maria deverá realizar os exercícios 3 e 4. As formas de progressão para cada um destes exercícios deverá realizar-se da seguinte forma: Critérios de progressão biomecânicos Aumento progressivo da amplitude articular, velocidade do exercício e aumento da carga. Critérios de progressão de informação de retorno utilizar inicialmente um espelho em conjunto com feedback extrínseco verbal e palpatório com um frequência relativa igual à frequência absoluta. Posteriormente deverá ser retirado o feedback visual, verbal e táctil, por esta mesma ordem, sendo que no final, a Maria deverá ser capaz de fornecer um bom feedback intrínseco (tanto quanto ao processo como ao resultado), no final de cada um dos exercícios mencionados. Dada a hipótese colocada de que os músculos globais se 13

14 apresentam hiperactivos e consequentemente com um aumento da sua tensão (Comerford & Mottram, 2001b), focámos os exercícios funcionais na flexão e rotação à direita que são aqueles que provocam um maior alongamento dos músculos com estas características. Quanto ao objectivo Nº 2, deverá ser adoptada a estratégia do objectivo 5 a curtoprazo, mas sendo dado um novo folheto apenas com os novos exercícios desta fase. LONGO PRAZO: O objectivo Nº 1, centra-se então na terceira fase de reaprendizagem motora automática - (Fitts & Posner 1967, cit. por Shumway-Cook & Woollacott, 2003), que, como o nome indica, diz respeito à automatização do padrão de recrutamento desejado durante a realização de actividades funcionais. A concentração e o feedback deverão ser inexistentes, uma vez que já houve alterações de plasticidade ao nível do SNC durante as fases anteriores que automatiza padrões de planeamentos desejados, pela construção de redes neurais relacionadas com a função obtidas por um melhoramento dos esquemas corticais (O Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Vliet & Heneghan, 2006; Tsao & Hodges, 2007a, 2007b). Por esta razão a Maria poderá realizar os movimentos normais de dança, e reintegrar no espectáculo que se realizará nesta altura sem que o SML não esteja a executar totalmente a sua função. No entanto, as sessões deverão ser continuadas ainda que mais dissociadas entre si, até ao final das 10 semanas. Quanto ao objectivo Nº 2 deverá ser adoptada a mesma estratégia do último objectivo a médio prazo. 6. Indicadores de Reavaliação e Resultados Esperados Os vários factores relacionados com a progressão da Maria durante esta intervenção são algo bastante importante a ter em conta quando falamos em obtenção de resultados ao longo das sessões e que resultados se esperam. De todos os factores a que a esta questão concerne, pensa-se que o nível de preparação física da Maria, assumindo que esta mantém uma boa relação com o seu corpo, e o facto de ser ainda jovem, poderá fazer com que os resultados da intervenção se obtenham antes do que é espectável. Assim sendo, espera-se que, no final da fase cognitiva, a Maria seja capaz de manter a contracção isolada do músculo Transverso do Abdómen, durante 10 a 60 segundos, dissociada do padrão respiratório, sem compensações por parte do SMG, com um baixo nível de concentração, e em diversos decúbitos (alterações da carga), bem como sem sintomatologia associada à sua disfunção. 14

15 Nesta linha de pensamento, é esperado que, no final da fase associativa, a Maria seja capaz de associar a contracção de outros grupos musculares, ao realizar movimentos na periferia, mantendo a contracção do transverso do abdómen, o que aumenta a complexidade da tarefa motora (O Sullivan, 2000). Do mesmo modo, é também esperado que, durante a realização destes movimentos, a Maria consiga validar a sua contracção sem feedback por parte do terapeuta, sendo que o feedback intrínseco é um indicador fundamental para se passar à próxima fase (O Sullivan, 2000). A obtenção destes resultados por parte da Maria prende-se com as questões em cima mencionadas relativamente aos factores que poderão influenciar o seu desempenho, sendo esperado que estes resultados se atinjam ao final das 6 semanas, quando se inicia a nova temporada de espectáculos. Por último, no final da fase de automatização, é esperado que a Maria seja capaz de, para além dos ganhos conseguidos até ao momento, activar o SML e manter a contracção do Transverso, durante actividades funcionais, mais especificamente as que são direccionadas para a sua actividade profissional. Estas devem ser realizadas sem necessidade de concentração ou qualquer tipo de feedback (O Sullivan, 2000). Desta forma, espera-se que a Maria tenha alta da Fisioterapia ao final de 10 semanas. As reavaliações serão sempre realizadas após cada sessão, no sentido de compreender se a Maria atingiu ou não os indicadores esperados. 15

16 7. Bibliografia Azevedo, A. P., Oliveira, R. & Fonseca, J. P. (2007). Lesões no Sistema Músculo-Esquelético em Bailarinos Profissionais, em Portugal, na Temporada 2004/2005. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto, 1(1): 32 37; Bekkering, GE, Hendriks, HJM, Koes, BW et al., (2003) National practice guidelines for physical therapy in patients with low back pain. KNGF-guidelines for physical therapy in patients with low back pain. 1-29; Comerford, M.J. & Mottram, S.L. (2001a). Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy, 6 (1), 3-14; Comerford, M.J. & Mottram, S.L. (2001b). Movement and stability dysfunction- contemporary developments. Manual Therapy. 6 (1), 15-26; Dieen J. V., Selen L., Cholewicki J. (2003) Trunk muscle activation in low back pain patients, an analysis of the literature. J Electromyogr Kinesio. 13: ; Ferreira P.H., Ferreira M.L., Maher C.G., Herbert R.D., Refshauge K. (2006). Specific stabilization exercise for spinal and pelvic pain: A systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 52; Ferreira, P., Ferreira, M., Maher, C., Refshauge, K., Herbert, R. & Hodges, P. (2009). Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine. 1-20; Fitts, P. M. & Posner, M. I. (1967). Human Performance. Belmont, C.A.: Brooks/Cole; Hall, L., Tsao, H., MacDonald, D., Cappieters, M. & Hodges, P. (2009). Immediate effects of co-contraction training of motor control of the trunk muscles in people with recurrent low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, 19; ; Hodges P.W. & Richardson C.A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transverses abdominis. Spine. 21 (22): ; Hodges, P. W., & Moseley, G. L. (2003). Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography and Kinesiology, pp ; 16

17 Hodges, P. & Richardson, C. (1999). Transversus abdominis and the superficial abdominal muscles are controlled independently in a postural task. Neuroscience letters. Vol. 265: 91 94; Hodges P.W. & Tsao H. (2007b). Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. Journal Electromyography and Kinesiology; Hodges, P. & Tsao, H. (2007a). Immediate changes in feedfoward postural adjustments following voluntary motor training. Experimental Brain Research; Koumantakis, GA, Watson, PJ, Oldham, JA. (2005). Trunk Muscle Stabilization Training Plus General Exercise Versus General Exercise Only: Randomized Controlled Trial of Patients With Recurrent Low Back Pain. Physical Therapy. 85 (3); Magee, D. (2006). Orthopedic Physical Assessment (4ª ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company; Matias, R. Cruz, E. (2004). Estabilidade Dinâmica. EssFisiOnline, 1(1): 31-47; O Sullivan, P.B. (2000). Lumbar Segmental Instability : Clinical Presentation and Specific Stabilizing Exercise Management. Manual Therapy 5 (1), 2-12; Petty, N. (2008). Príncipios de Intervenção e Tratamento do Sistema Neuromúsculo-esquelética. Lisboa: Lusodidacta; Petty, N. J., & Moore, A. P. (2008). Princípios de Intervenção e Tratamento do Sistema Neuro-músculo-esquelético. Loures, Portugal: Lusodidacta; Pina, J.A. E. (1999). Anatomia Humana da Relação (3º edição). LIdel; Rackwitz, B., Bie, R., Ewert, T. & Stucki, G. (2006). Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation, 20; ; Shumway-Cook & Woollacott. (2003). Controle Motor. Teoria e aplicações práticas. (2ªed.). Brasil: Manole; Smeets, R., Vlaeyen, J., Hidding, A., Kester,A., Heidjen, G., Geel, A & Knottnerus, A. (2006) Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive- 17

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