AMÉRICA LATINA E CARIBE Setor Saúde (100%) ID do Projeto. P Mutuário(s)

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1 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized DOCUMENTO DE INFORMAÇÕES DE PROJETO (PID) ESTÁGIO DE AVALIAÇÃO Relatório n o.: AB5827 Projeto de Reestruturação de Hospitais Universitários Federais Nome do Projeto Região AMÉRICA LATINA E CARIBE Setor Saúde (100%) ID do Projeto P Mutuário(s) REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL Órgão Implementador Ministério da Educação Categoria Ambiental [ ] A [] B [ ] C [ ] FI [ ] ASD (a ser determinada) Data de Preparação do PID 13 de julho de 2010 Data de Autorização da 21 de julho de 2010 Avaliação Data de Aprovação pela 26 de outubro de 2010 Diretoria 1. Histórico do País e do Setor Ao longo da última geração, o Brasil vem sendo bem sucedido na redução da pobreza e da desigualdade de forma consistente, ao mesmo tempo em que expandiu e diversificou a sua economia. Ainda que por um lado o sistema de saúde brasileiro tenha passado por várias reformas significativas, os hospitais ficaram em grande parte esquecidos, com poucas exceções dignas de nota. Os Hospitais Universitários Federais (HUF) são bastante importantes, no contexto do serviço nacional de saúde e da educação de nível superior no país. A maior parte dos HUF é representada por hospitais de grande porte, muito embora haja grande variação, em termos de tamanho, infraestrutura e tecnologia, recursos humanos, qualificações e administração. A operação desses HUF obedece diferentes arranjos, quanto à propriedade, governança e administração. Estudos realizados no Brasil e em outros países da América Latina e do Caribe já demonstraram que os hospitais com administração autônoma apresentam desempenho melhor do que os que ficam sob a administração pública direta. O financiamento dos HUF é um problema grave. Os valores pagos pelo SUS não cobrem as suas despesas, e os hospitais pouco a pouco foram-se tornando carentes de recursos. As múltiplas fontes de financiamento fazem com que sejam extremamente difíceis os processos de elaboração de orçamentos, contabilidade, custeio, mobilização de recursos e da administração geral do sistema. Além disso, questões relacionadas a pessoal afetam o desempenho dos HUF. Esses hospitais deveriam fazer parte de redes de saúde, para que fosse regulada a utilização adequada de suas instalações. Nos últimos anos, não ocorreu a materialização de recursos federais para investimento em infraestrutura, o que resultou na sua deterioração, equipamentos antigos não foram substituídos e não foram plenamente desenvolvidos processos de operação e manutenção. Em meio a essa situação, o Governo emitiu o Decreto número 7082, que instituiu o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF), e solicitou assistência do Banco para a modernização da infraestrutura e da administração de 46 Hospitais Universitários Federais. O Decreto visa a renovação dos processos de administração, o aprimoramento dos mecanismos de financiamento, o estabelecimento de sistemas de informação e a modernização de equipamentos e infraestrutura hospitalares, que sofreram deterioração ao longo dos anos, e foi regulamentado por um acordo jurídico interministerial assinado pelos Ministérios da Educação (MEC), da Saúde (MS) e do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG).

2 O REHUF envolve dois componentes a renovação da estrutura física dos hospitais e a modernização de sua governança e da sua administração. No componente de renovação, o MEC priorizou alguns hospitais, que enfrentavam condições piores, bem como as áreas mais importantes dentro de cada hospital. De uma maneira geral, os planos de infraestrutura do MEC são justificados, sendo os projetos específicos para cada hospital considerados como sendo de boa qualidade. Nas áreas de governança e de administração, o MOPG, o MEC e o MS encontram-se no processo de chegar a um acordo em torno de questões relacionadas à gestão financeira, clínica e de recursos humanos, bem como à governança dos hospitais incluídos no REHUF. O Programa apóia a divulgação de sistemas de informação desenvolvidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 2. Objetivos a. O projeto deverá apoiar reformas abrangentes, lideradas pelo Ministério da Educação (MEC), no contexto da implementação do Programa do REHUF e do Decreto O Decreto visa a renovação dos processos de administração, aprimorando mecanismos de financiamento, estabelecendo sistemas de informação e modernizando equipamentos e infraestrutura hospitalares, deteriorados ao longo dos anos. b. Nesse contexto, o objetivo de desenvolvimento do projeto é melhorar o desempenho dos HUF, através: (i) do desenvolvimento da governança hospitalar e da gestão baseada em resultados; (ii) da modernização da infraestrutura e da tecnologia hospitalares e (iii) do aprimoramento dos processos de assistência, pesquisa e educação hospitalares. O projeto irá acompanhar 32 Indicadores de Desenvolvimento de Projeto, que deverão aferir o progresso em direção à realização dos Objetivos de Desenvolvimento do Projeto (PDO s). Alguns desses indicadores darão origem aos desembolsos os Indicadores Relacionados a Desembolsos (DLI s). Os indicadores do projeto focalizam a satisfação dos pacientes, a qualidade da assistência hospitalar, a eficiência dos hospitais, governança e administração, a gestão financeira, a transparência e o processo de responsabilização, a administração clínica e ambiental, o ensino e a pesquisa e a modernização da infraestrutura física. 3. Bases para Envolvimento do Banco A meta do Banco no Brasil é contribuir para a formação de capital humano e de oportunidades, impulsionando o desempenho dos sistemas públicos e a sua acessibilidade econômica. O Banco possui no país um programa bastante extenso e bem sucedido, que ao longo da última década deu suporte a amplas reformas, com vistas ao aprimoramento dos serviços oferecidos aos pobres, introduzindo uma maior orientação a resultados e expandindo a administração governamental dos setores sociais. No setor da educação, a estratégia do Banco vem focalizando a expansão da cobertura, a promoção da qualidade, o fortalecimento da governança e do processo de responsabilização e a melhoria da competitividade. No setor da saúde, a estratégia de envolvimento do Banco foi progressivamente afastando-se da expansão da cobertura, voltando-se para os desafios da promoção do melhor desempenho do sistema em quatro áreas: (i) aumento da efetividade do sistema de prestação de serviços e da prontidão no caso das doenças não contagiosas, promovendo uma melhor coordenação e integrando a assistência de saúde através de redes regionais de saúde; (ii) aumentando a eficiência e a qualidade dos gastos públicos em saúde; (iii) racionalizando a prestação e o financiamento de serviços; e (iv) promovendo vínculos com a responsabilização e o desempenho do sistema no financiamento público. No ano de 2008, o Banco

3 publicou recomendações e conclusões específicas sobre políticas públicas em relação à gestão hospitalar 1, incluindo no sentido de o Governo aumentar a autonomia e a responsabilização dos hospitais públicos; tanto o próprio Governo quanto os contribuintes do setor privado necessitam empregar com inteligência o seu poder de financiamento, para influenciar o comportamento dos hospitais; é preciso melhorar a coordenação entre os próprios hospitais e entre eles e outros tipos de prestadores de serviços; é necessário elevar a qualidade de todos os hospitais a padrões aceitáveis; e a disponibilidade de informações confiáveis sobre a qualidade, a eficiência e os custos dos serviços hospitalares deve ser a base para qualquer esforço para melhorar o desempenho. Existe um compromisso notável da parte do Governo para preparar e implementar rapidamente o projeto, e os Hospitais Universitários Federais recebem alocação significativa de recursos, ainda que experimentem déficit importante, ao mesmo tempo em que o emprego desses recursos não é totalmente transparente. Além disso, verificam-se importantes sinergias entre o projeto proposto e outros, que estão em processo de desenvolvimento no Brasil, com assistência do Banco. 4. Descrição O projeto incluirá dois componentes: (i) um componente SWAP, que envolve 399 milhões de dólares de desembolsos condicionados ao atingimento de DLI s e despesas reais de acordo com Programas de Despesas Elegíveis (PDE s) do REHUF; e um componente de 19,95 milhões de dólares, para dar suporte às atividades destinadas à implementação de novos arranjos relacionados à governança, administração e manutenção para os HUF s. Componente 1 Modernização dos Hospitais Universitários Federais (5,9 bilhões de dólares, empréstimo de 399 milhões de dólares). Este componente financiará atividades incluídas nos seguintes PDE s: Operação dos Hospitais Universitários Federais; Suporte à residência multiprofissional; e Recursos adicionais para operação e manutenção dos Hospitais Universitários Federais. O Componente 1 cofinanciará atividades referentes aos PDE s nas seguintes áreas: (i) modernização da infraestrutura física e da tecnologia dos HUF; (ii) aprimoramento de processos clínicos, educação e pesquisa; (iii) implementação da gestão por resultados; e (iv) qualificação de recursos humanos. O MEC priorizou os HUF s para a implementação de obras de construção civil e para o fornecimento de novos equipamentos, de acordo com o Programa REHUF. O projeto focalizará reformas nas áreas de governança e de administração, que possam ser traduzidas em melhorias de qualidade e de eficiência, mas que possam ser implementadas a curto prazo, como a preparação de HUF s para acreditação, sistemas de contabilidade hospitalar e de recuperação de custos, tecnologia da informação, administração de serviços de natureza clínica e não clínica e terceirização de serviços de hotelaria (fornecimento de refeições, lavanderia, limpeza, etc.). Além disso, o projeto focalizará questões que sejam especificamente pertinentes aos hospitais universitários, como a concentração nas áreas prioritárias do SUS para programas de residência e pesquisa. O Componente financiará obras (de construção e de revitalização); (ii) bens (equipamento médico, hardware e software de TI); (iii) treinamento e (iv) custos de operação e de manutenção. O projeto fornecerá suporte financeiro para determinados investimentos estratégicos priorizados, nas áreas de equipamento hospitalar essencial e revitalização. Os HUF s apresentaram ao MEC planos estratégicos, como justificativas de propostas relativas a investimentos em infraestrutura e equipamentos, detalhando o papel dos hospitais em suas comunidades, o relacionamento com reguladores 1 La Forgia G, Couttolenc B 2008.

4 locais de saúde e a demanda dos hospitais, em comparação com outras instalações de saúde existentes nas regiões. O MEC definiu critérios para os investimentos em hospitais, incluídos no MPO. O projeto financiará a construção de dois novos hospitais, em Manaus e em Pelotas, além de dois novos serviços hospitalares, uma unidade de emergência em Uberlândia e uma unidade ambulatorial em Juiz de Fora; ocorrerá revitalização de pequeno porte de alguns serviços essenciais (serviço de emergência, UTI e salas de cirurgia) em outros 42 HUF. Tudo isso irá incluir a adaptação da infraestrutura hospitalar à legislação em vigor, em especial a RDC-50, da ANVISA. Os 46 Hospitais Universitários Federais receberão alguns equipamentos hospitalares essenciais, principalmente para as unidades de emergência, centros cirúrgicos, sendo que o projeto dará assistência para a instalação de unidades de Operação e Manutenção, para que possam ser otimizadas as operações e a manutenção da infraestrutura e do equipamento. Além disso, o componente financiará a implementação do Arcabouço Ambiental, incluindo-se aqui a adoção das normas ambientais da ANVISA e a implementação dos Planos de Ação para Manejo de Resíduos dos HUF s. Os 46 HUF s receberão alguns equipamentos hospitalares essenciais e o projeto dará assistência para a instalação de unidades de Operação e Manutenção, para que possam ser otimizadas as operações e a manutenção da infraestrutura e do equipamento. A modernização da infraestrutura física e da tecnologia médica contribuirão para o estabelecimento de um ambiente de excelência profissional e para reduzir riscos para pacientes, funcionários e alunos. Por sua vez, tudo isso irá contribuir para a melhoria da qualidade da assistência de saúde, do ensino e da pesquisa nos Hospitais Universitários Federais. Componente 2 Fortalecimento Institucional do REHUF (21milhões de dólares). Este Componente incluirá dois subcomponentes: (i) Construção de Capacidades do REHUF e (ii) subprojetos para os HUF s. Como parte deste Componente, serão desenvolvidas questões relacionadas à terceirização da administração hospitalar, reformas na administração de RH e pagamentos de prestadores, de modo a construir uma agenda de reformas de longo prazo para um possível próximo projeto. O Componente financiará assistência técnica, capacitação, estudos, viagens de estudo e equipamentos, com vistas a dar suporte ao desenvolvimento de processos e ferramentas a serem implementados como parte do Componente 1, nas áreas de infraestrutura e tecnologia, assistência de saúde, educação e pesquisa, governança e administração, incluindo sistemas de TI, monitoramento e avaliação, elaboração de orçamentos e contabilidade, contratação, processos fiduciários e transparência e responsabilização. Como parte do Componente 2, o projeto envolverá subvenções em apoio a subprojetos para HUF s, com o objetivo de estimular a inovação nas áreas de (i) modernização da administração hospitalar, incluindo recursos humanos; (ii) assistência de saúde e (iii) educação, pesquisa e extensão. O Componente financiará subvenções através de concursos, para apoiar subprojetos orientados à demanda dos HUF s, com o intuito de aprimorar os processos administrativos, clínicos, pedagógicos e de pesquisa. Esses projetos serão apresentados pelos Hospitais ao MEC, observando as prioridades do REHUF. O sistema de subvenções (beneficiários, benefícios, critérios de seleção, apresentação de subprojetos, elaboração de relatórios e divulgação e disseminação das propostas aprovadas) será descrito em detalhe no Manual Operacional do Projeto (MOP). As atividades elegíveis serão apresentadas ao MEC pela administração dos Hospitais Universitários Federais, sendo selecionadas através de um processo competitivo, de acordo com critérios de elegibilidade a serem incluídos no MOP. Esses concursos serão organizados a cada semestre, para a concessão de subvenções de até dólares; cada HUF poderá inscrever até cinco propostas por ciclo, embora possa receber apenas uma subvenção por semestre. 5. Financiamento Fonte: ($m.) Mutuário Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento 420 Total 6.420

5 6. Implementação Ao nível central, o Projeto proposto será implementado pelo Ministério da Educação (MEC), que é responsável pela formulação e pela implementação da política nacional de educação, bem como pelo planejamento, avaliação e controle do sistema. Apesar das características multisetoriais do projeto, não foram atribuídas funções ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MOPG), ou ao Ministério da Saúde (MS), excetuando-se as definidas no Decreto 7082 que não são relacionadas à implementação do Projeto financiado pelo Banco. A coordenação e a implementação do Projeto serão de responsabilidade da Secretaria de Educação Superior do MEC (SESU), através da sua Diretoria de Hospitais e Residências em Saúde (DHR). A DHR foi o principal interlocutor para a preparação do projeto e assumirá a coordenação do empréstimo e as responsabilidades de implementação, como parte das suas funções atuais. Não foi contemplada nenhuma Unidade de Implementação do Projeto específica enquanto for possível, a expectativa é que as atividades devam valer-se de capacidades, pessoal e sistemas já existentes no Governo. Por outro lado, é possível que a DHR venha a necessitar de reorganização e suporte de novos funcionários ou consultores, de forma a garantir uma estrutura fiduciária e técnica adequada para a implementação do seu programa e das atividades introduzidas pelo Projeto. 7. Sustentabilidade O Governo do Brasil tem uma oportunidade significativa para atender às necessidades dos pacientes dos HUF s, sem comprometer a estabilidade fiscal do país, uma vez que o projeto não vai constituir-se em ônus fiscal. A tendência em relação ao superávit geral como percentual do PIB é de diminuir com o passar dos anos, e essa tendência não se modificará após os desembolsos e as amortizações do empréstimo. 8. Lições Aprendidas a partir de Operações Passadas no País/Setor A seleção de indicadores que sejam mensuráveis, que não sejam ambígüos, que sejam razoáveis e o que é mais importante que sejam altamente prioritários para o Governo deverá afetar grandemente o sucesso do projeto, principalmente no caso daqueles projetos que vinculem os desembolsos a resultados. O desenho do mecanismo de desembolso baseado em resultados adotado pelo projeto levou em consideração as lições aprendidas a partir de projetos SWAP de desenhos semelhantes realizados no Brasil. O mecanismo de desembolsos empregado neste projeto foi testado e está sendo ainda mais desenvolvido nas operações de investimento ao nível federal, no Ministério da Saúde e, ao nível estadual, em Minas Gerais, no Ceará e em Pernambuco. Uma das lições tiradas de SWAP s multisetoriais anteriores foi que o desafio mais difícil associado ao modelo SWAP é a escolha de bons indicadores. Da mesma forma, as lições oriundas de outros projetos indicaram que devem ser evitados os seguintes tipos de indicadores: (i) indicadores compostos, em especial os que são baseados em eventos em seqüência, uma vez que a demora pode colocar a conformidade em risco; (ii) indicadores que dependam de ações de numerosas entidades, principalmente se for questionável a capacidade administrativa; (iii) indicadores para os quais o MEC não possua alavancagem suficiente, na forma de financiamento ou assistência técnica extremamente desejável, para garantir que os órgãos responsáveis pela implementação invistam esforços de boa fé para atendê-los; e (iv) indicadores que impliquem em obrigações de implementação de recomendações ou de resultados de estudos que levem a opiniões subjetivas sobre se o desempenho deve ou não ser considerado satisfatório.

6 Deve ser adotada uma abordagem estratégica, de forma a determinar os investimentos nos hospitais, em lugar de simplesmente empregar uma abordagem de baixo para cima, através da seleção de subprojetos dos hospitais de acordo com critérios predeterminados. O MEC analisou os planos de reestruturação dos HUF s e priorizou esses hospitais para obras e para o fornecimento de novos equipamentos. Por outro lado, considerou-se que um pequeno fundo de subvenções para financiamento dos subprojetos dos HUF s de acordo com as linhas de prioridades do REHUF poderia aumentar o sentimento de propriedade e estimular a inovação. É adequado vincular alguns dos indicadores dos projetos ao desembolso, mas a vinculação do desembolso do nível federal aos hospitais, desde infraestrutura até realizações de reformas administrativas, poderia retardar a implementação do projeto, como ocorreu com projetos semelhantes (projetos de reformas do setor de saúde no Brasil e na Argentina), considerando-se que essas duas atividades avançam de acordo com ritmos diferentes. A inovação nas áreas de governança e administração necessita de mais tempo para ser organizada e negociada entre as várias partes interessadas. Assim sendo, ainda que por um lado o MEC somente possa realizar os desembolsos caso sejam atingidos os DLI s referentes aos aprimoramentos na qualidade e na eficiência, ao nível dos hospitais os investimentos em infraestrutura serão desvinculados das reformas nos setores de governança e de administração. 9. Políticas de Salvaguarda (incluindo consultas públicas) Políticas de Salvaguarda Acionadas pelo Projeto Sim Não Avaliação Ambiental (OP/BP 4.01) Habitats Naturais (OP/BP 4.04) Manejo de Pragas (OP 4.09) Povos Indígenas (OP/BP 4.10) Recursos Físico-Culturais (OP/BP 4.11) Reassentamento Involuntário (OP/BP 4.12) Florestas (OP/BP 4.36) Segurança de Barragens (OP/BP 4.37) Projetos em Hidrovias Internacionais (OP/BP 7.50) Projetos em Áreas sob Litígio (OP/BP 7.60) * O projeto proposto aciona duas Políticas Operacionais do Banco Mundial: a OP 4.01, Avaliação Ambiental, e a OP4.10, Povos Indígenas. Não é acionada a OP 4.12, Política de Reassentamento Involuntário, e poderá eventualmente ser acionada a OP 4.11, sobre Recursos Físico-Culturais. Essas políticas, bem como quaisquer medidas de mitigação, estarão refletidas no Manual Operacional do Projeto (MOP). Supervisões a serem executadas pelo Banco farão o acompanhamento, para verificação de conformidade. 10. Lista de Documentos Técnicos Brasil Decreto nº 7082, de janeiro de 2010 Manual Operacional Plano dos Povos Indígenas Arcabouço Ambiental * Ao apoiar o projeto proposto, não é intenção do Banco prejudicar a determinação final das reclamações das partes sobre as áreas sob litígio.

7 Banco Mundial Nota Conceitual do Projeto Nota de Decisão - PCN Documento de Informações sobre o Projeto Folha de Dados Integrados sobre Salvaguardas Listas de Verificação para missões de identificação e preparação 11. Ponto de contato Contato: André Medici e Joana Godinho Título: Economista Sênior (Saúde) e Especialista Sênior em Saúde Tels: (202) e (202) Fax: (202) amedici@worldbank.org e jgodinho@worldbank.org 12. Para maiores informações, entre em contato com: The InfoShop The World Bank 1818 H Street, NW Washington, D.C Telefone: (202) Fax: (202) pic@worldbank.org Web: