CONGRESSO XVI CONGRESSO DE CARDIOLOGIA DO

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1 CONGRESSO XVI CONGRESSO DE CARDIOLOGIA DO MATO GROSSO DO SUL 22 e 23 de outubro de 2010 Centro de convenções GÜNTER HANS Hospital São Julião Campo Grande Mato Grosso do Sul Crises Hipertensiva 22 e 23 de Outubro Campo Grande MS

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3 Crise Hipertensiva Pacientes com PAS 179 mm Hg ou PAD 109 mm Hg são geralmente considerados como tendo "Crise hipertensiva JNC 7 CHEST 2007; 131: Elevaçã ção o aguda e severa da pressão o arterial de hipertensos em estagio 2 ou 3 JNC 7, JAMA 2003; 289:

4 Crise Hipertensiva Paciente com hipertensão o severa acompanhado de sinais de dano vascular no coraçã ção,cérebro,retina e rim Volhard e Fahr 1914

5 JNC V Emergência Hipertensiva PA > 180/120 mmhg Risco iminente de vida ou deterioração o rápida de órgãos-alvo. rgãos-alvo Urgência Hipertensiva Elevação severa da PA sem comprometimento progressivo de órgãos alvo Chobanian AV et al Hypertension.2003;42 : Arch Intern Med 1993;153: JNC V

6 Prevalência > americanos /anos > % dos adultos hipertensos > 25% de todas as urgencias dos pronto socorro. 2004;11: Acad Emerg Med Hypertension. 27: 1996; 144 > 50 % dos pacientes sem medicamento 1 semana antest dad crisei

7 Bar graphs show distribution of cases of hypertensive urgencies and emergencies by decades of age in men and women Zampaglione, B. et al. Hypertension 1996;27: Copyright 1996 American Heart Association

8 (Síndrome ) Crises Hipertensiva Pressão o arterial elevada Encefalopatia aguda ou Nefropatia. National and International Blood Pressure Control

9 Pseudocrise hipertensiva Crises Hipertensivas Não o háh evidencias de deterioraçã ção o aguda de órgãos alvo ou risco de vida imediato Elevaçã ção o transitória ria PA é desencadeada dor desconforto PS ansiedade abandono de tratamento 48% pacientes em

10 Fisiopatologia resistência vascular associado a vasoconstritores humorais Ativação SRA stress mecânico + lesão endotelial Produção de mediadores inflamatórios Aumento permeabilidade vascular Ativação da cascata de coagulação e plaquetas Deposição de fibrina Necrose fibrinóide = isquemia CHEST 2007; 131:

11 Sanguíneo neo Cerebral em Hipertensos Fluxo Sanguíneo neo Cerebral Risco de encefalopatia hipertensiva Normotensos Perda da Autorregulação Risco de isquemia Hipertensos mal controlados Pressão Arterial Media (PAM) Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:

12 Autoregulation of Cerebral Blood Flow is Affected by Hypertension Defective Auto-regulation Power_2.jpg

13 Fatores de Riscos Negros Fumantes Anticoncepcionais Classe social baixa Alto grau de estresse Hipertensão o renovascular Feocromocitoma Cocaína Suspensão o abrupta alfa2 agonistas betabloqueadores Álcool Não o aderentes Inércia terapêutica

14 p Hipertensiva Caso-controle retrospectivo Hipertensão o não n o controlada > 30 % aumento PAS 10 mmhg (Odds( Ratio ) 21% aumento PAD 10 mmhg (Odds Ratio) Pressão o Arterial Sistólica é fator de Risco Independente Risk factors for hypertensive crisis: importance of outpatient blood pressure control. Family Practice 2004; 21:

15 V JOINT Urgencia Hipertensão o Severa JNC VII > 180/110 plus Dano em orgãos os Alvo ICC IAMSSST/IAM Insuficiencia Renal AVC Emergencia Encefalopatia Dissecão o Aortica Pre-eclampsia eclampsia Outros?

16 Crises Hipertensivas ICC + EAP 36,8% AV C isquémico 24,5% Encefalopatia 16,3% SCA 12% ACV hemorragico 4,5% Pre-eclampsia/eclampsia 4,5% Disecção aortica 2% Ferguson et al Arch Inter Med.1989;149:257-8

17 Sintomas Urgencia Hipertensiva Arritmia Epistaxis Cefaleia Agitação o psicomotora Diagnostico Primario PS Hipertensão Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144. Emergencia Hipertensiva Dor precordial Dispneia Deficit Neurologico Diagnostico Primario PS DAC Edema Agudo de pulmão Encefalopatia ICC

18 Crises Hipertensiva Sinais mais comuns Dor precordial (27%) Dispnéia ia (22%) Déficit neurológicos (21%) Alteraçã ção nível de consciência ncia Hypertension 1996; 27: Disfunçã ção de órgão é incomum com PAD<130mmHg

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20 Crises Hipertensiva Tempo de hipertensão Anamnese Antecedentes familiares Causas secundarias Dano em orgão alvo Controle Internações Medicação ( quando a ultima dose?) Uso de : anfetaminas, cocaina,imao)

21 Crise Hipertensiva Exame FísicoF Aferir Pressão o em ambos os braços Uso do manguito adequado Evidencias de comprometimento de órgãos alvo pulsos estertores sopro ou B3 sopros renais exame neurológico

22 Crise Hipertensiva Exames complementares Rx de Tórax T Disecção o Aórtica A TC ou RM IAM ECG Edema Agudo Ecocardiograma

23 horas Crises Hipertensiva Reduçã ção o rápida r = IAM e AVC Emergência hipertensiva diminuiçã ção imediata porem não n o a níveis n normais. Usar drogas tituláveis de açãa ção o curta

24 Medicamentos para Urgência Crise Hipertensiva Hipertensiva Medicamento Dose Tempo Captopril mg m Labetalol mg m Furosemide mg hs Amlodipine mg hs Felodipina mg hs Isradipina mg hs

25 Oral drugs for hypertensive Crise Hipertensiva urgencies: systematic review and meta analysis analysis CONCLUSÕES: HáH evidências a favor do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina para o tratamento de urgências hipertensivas, quando comparados aos bloqueadores dos canais de cálcio, c devido a maior efetividade e à menor freqüê üência de efeitos adversos, como cefaléia e Sao Paulo Med J. 2009; 127(6): rubor facial.

26 Efeitos Deleterios da Nifedipina nas Emergências Hipertensivas Liberaçã ção o Excessiva De Catecolaminas Queda Incontrolável da Pressão o Arterial Desvio do Fluxo Devido a Vasodilataçã ção Excessiva Cérebro Coraçã ção Alteraçõ ções na Autoregulaçã ção Cerebral da a Contratilidade da FC do Trabalho Cardíaco aco ISQUEMIA CEREBRAL AVC AGRAVAMENTO DE PRÉ-ISQUEMIA

27 Ementa Não há justificativa para a utilização dessa droga na situação proposta. Por conseguinte, constituiria má pratica e lesiva ao melhor interesse do paciente, submetê-lo a risco desnecessário em face às alternativas existentes Recomendação de Nível C Quando há consenso sobre a inutilidade ou contra-indicação daquele procedimento PARECER : Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo Número: Data Emissão: Ementa Nifedipina sublingual no tratamento da crises hipertensiva

28 Crise Hipertensiva Pharmacological interventions for hypertensive emergencies Não o háh evidência demonstrando que as drogas anti hipertensivas reduzam mortalidade ou morbidade em pacientes com emergência hipertensiva. As evidências são s insuficientes para determinar qual medicamento ou classe de droga é mais eficaz na reduçã ção o da mortalidade e morbidade. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.

29 Crise Hipertensiva

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31 pacientescom hipertensão o grave, dose inicial de 2 mg por hora, seguido por titulaçã ção o simples durante 18 horas ou mais de infusão contínua. nua. O controle foi com aparelho de pressão Ann Emerg Med. 2009;53: ]

32 Hipertensào severa PAS > 180 mmhg PAD > 110 mmhg Avaliação clínica *Anamnesis *Exame físico * ECG Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva Pseudo-hipertensão Internação em UTI Medicación parenteral Observação Medicação por vía oral Consultorio especializado Medicação oral

33 MUITO OBRIGADO

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35 sódio Vasodilatador Arteriolar e venoso Diminui pré carga e pós cargap Sem efeito cronótropico, FC (baroreceptors) Inicio de ação 1 2 minutos 0.5 μg/kg/min, após s titulação Dose media 3 μg/kg/min ( μg/kg/min) The 7th Report of the JNC. JAMA 2003;289:

36 Náusea, Nitroprussiato confusão, o, psicose, de sódio fraqueza, espasmos musculares, hiperreflexia, e convulsões Tramento: hemodiálise Intoxicaçã ção o por cianeto acidose metabólica (aumento de lactato) Tramento: tiossulfato, nitrato de sódio, s e hidroxicobalamina

37 sódio Efeitos Indesejáveis Diminui fluxo cerebral Aumenta pressão o intra craniana Encefalopatia hipertensiva AVC DAC pode provocar roubo de fluxo Aumenta mortalidade após as primeiras de IMA 3 semanas 24,2% vs 12,7 % N Engl J Med 1982; 306:

38 Nitroglicerina Venodilatador Coronariodilatador Reduz pré carga Reduz Debito cardíaco aco Metabolismo hepático Pico de açãa ção o em 2 a 5 minutos Dose: 5 10 mcg/min até mcg/min Monitorizar cefaléia; pode causar hipotensão o e taquicardia reflexa.

39 Nitrovasodilators Nitroprusside versus Nitroglycerin Drug Nitroprusside Nitroglycerin Rapid onset of peak effect Afterload reduction Preload reduction Coronary steal reported + 0 Coronary dilation large vessel Coronary dilation small vessel +/ +/ Tachycardia Potential for symptomatic hypotension Ease of administration Cyanide toxicity Pepine CJ. Clin Ther. 1988;10:

40 Esmolol Beta bloqueador (cardiosseletivo) Dose inicial: 500mcg/kg em 1 min Duração o minutos Manutençã ção: 25 a 50 mcg/kg/min, aumentando 25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 min até máximo de 300 mcg/kg/min

41 Fentolamina Bolos de mg Dose máxima m 15 mg Efeitos adversos Taquicardia Flushing Tonturas Náuseas /vômitos

42 Fenoldopam Vasodilatador Atua em receptores periféricos ricos da dopamina 1 Dose inicial: 0,1mcg/kg/min até o máximo m de 1,6mcg/kg/min Melhora funçã ção o renal Efeito natriurético tico e diurético Efeitos indesejáveis Taquifilaxia Hipopotasemia Aumento depressão o intra ocular

43 Nicardipina Bloqueador de canal de cálcio c com atividade vasodilatadora cerebral e coronariana Reduz isquemia cerebral e coronariana Início de açãa ção: 5 a 10 min Dose inicial: 5 mg/h aumentando 2,5mg a cada 5 min até máx x de 15 mg/h Contraindicaçã ção o : estenose aórticaa 1.Clarke B, et al. Br J Pharmacol. 1983;79:333P. Efeitos adversos: taquicardia 2.Lambert e CR, cefaléia et al. Am J Cardiol. 1987;60: Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 4.Lambert CR, et al Am J Cardiol. 1985;55: Visser CA, et al. Postgrad Med J. 1984;60: Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 7. Nishiyama MT, et al. Can J Anaesth. 2000;47:

44 Safety Profiles of Nicardipine and Nitroprusside Adverse Events Nicardipine 1 Nitroprusside 2 Hypotension 5.6% 36.9% Flushing NA 9.8% Nausea 4.9% 11.0% Dizziness 1.4% 6.8% Headache 14.6% 27.6% Thiocyanate NA 14.0% Injection site pain 1.4% NA 1. Cardene IV [package insert]. 2. Nitropress [package insert].

45 Labetalol Alfa1 e beta bloqueador bloqueador Diminui RVS, mantendo perfusão o cerebral e coronariana Início de açãa ção: 5 min Dose inicial: 10 a 20mg em 10 min Dose máx: m 300 mg (10 a 20 mg de 10/10 min) Alternativa: infusão o contínua nua 1 a 2mg/min Contraindicaçã ção o = beta bloqueadores bloqueadores

46 Hidralazina Vasodilatador arterial direto IM ou EV Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 min Meia vida de 3 horas Duraçã ção o de até 12 horas

47 CHEST 2007; 131:

48 Drogas nas Emergências Hipertensivas DROGA Nitroprussiato De Sódio Nitroglicerina Labetalol Hidralazina Enalaprilato Nicardipina Esmolol Fenoldopam Maioria das Emergências Síndromes Coronárias Dissecção de Aorta Crise por catecolaminas, etc Eclampsia Falência do VE Edema Pulmonar Maioria das CH, exceto falência do VE, e SCA HA Peri operatória Dissecção de aorta Maioria das CH Indicaçõ ções

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50 Autoregulation of Cerebral Blood Flow is Affected by Hypertension Intact Auto-regulation Power_1.jpg

51 Analises Univariada de fatores de Risco para Crises Hipertensiva Casos (n=143) Controles (n=485) P Idade 52 ±13 53 ± Homens 38% 41% 0.51 Afro Americanos 79% 81% 0.59 Historia de DM 18.9% 18.1% 0.84 Historia de IRC 4.9% 2.3% 0.10 Historia de DAC 7.0 % 6.2 % 0.73 Historia de AVC 0 2.3% 0.08 Historia de ICC 4.2% 1.4% 0.04 Uso de cocaína 2.8 % Uso de hipotensor 1.2 ± ±0.8 < Risk factors for hypertensive crisis: importance of outpatient blood pressure control. Family Practice 2004; 21:

52 Cardiorenal Advisory Committee of the Food and Drug Administration (FDA)... as assessment of the true risk of cataclysmic complication from this form of dosing were lacking, and that therefore this pratice should be abandoned because it was neither safe nor efficacious Messerli FH Sublingual nifedipine for hypertensive emergencies Lancet 1991;338:881

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