UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: UMA PROPOSTA BASEADA EM NANDA-NOC- NIC Autora: Valéria Gonçalves da Silva Orientador(a): Profa.Dra Ana Carla D.Cavalcanti Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos Niterói, 14 de dezembro 2012

2 PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: UMA PROPOSTA BASEADA EM NANDA-NOC-NIC. Autor(a): Valéria Gonçalves da Silva Orientador(a): Prof a. Dra Ana Carla D.Cavalcanti Co-orientador(a): Prof a Dra Tereza Cristina F.Guimarães Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Universidade Federal Fluminense /UFF como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre. Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos Niterói, 14 de dezembro de

3 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL DISSERTAÇÃO DE MESTRADO PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: UMA PROPOSTA BASEADA EM NANDA-NOC-NIC Linha de pesquisa: O cuidado de Enfermagem para os grupos humanos Autor (a): Valéria Gonçalves da Silva Orientadora: Drª Ana Carla Dantas Cavalcanti (UFF) Co-orientadora: Drª Tereza Cristina Felippe Guimarães (INC) Banca Examinadora: Presidente: Prof. Doutora Ana Carla Dantas Cavalcanti (UFF) 1ª Examinadora: Prof.Doutora Tereza Cristina F. Guimarães (INC) 2ª Examinadora: Prof. Doutora Gisela de Carvalho Quelucci (UFF) Suplente: Prof.Doutora Ana Carolina Gurgel Câmara (INC) Suplente: Prof.Doutora Rosimere Ferreira Santana (UFF) 3

4 FICHA CATALOGRÁFICA S 586 Silva, Valéria Gonçalves da. Protocolo de cuidados de enfermagem para crianças com cardiopatias congênitas: uma proposta baseada em NANDA NOC NIC / Valéria Gonçalves da Silva. Niterói: [s.n.], f. Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial) - Universidade Federal Fluminense, Orientador: Profª. Ana Carla Dantas Cavalcanti. 1. Diagnóstico de enfermagem. 2. Cardiopatias congênitas. 3. Criança. I. Título. CDD

5 Dedico este trabalho Às crianças com cardiopatia que um dia passaram por mim no serviço de cardiologia da criança e do adolescente, com as quais aprendi a desempenhar um cuidado especial. Ao meu pai, meu maior exemplo de determinação e coragem, que já não mais está entre nós. À minha mãe, que hoje representa minha família, minha amiga, parceira de vida, meu porto-seguro. 5

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, por mesmo nos momentos mais difíceis, me fazer acreditar que tudo era possível; e, em seguida, aos meus pais, pelo amor incondicional, pela compreensão e por incentivar e investir nos meus estudos, me ajudando a vencer mais esta etapa, meu eterno agradecimento. Ao Rodrigo pelo companheirismo nos momentos em que um olhar afetuoso e um sorriso era mais importante que as palavras e pela disponibilidade e formatação desse trabalho. À minha orientadora, Ana Carla, exemplo de segurança, conhecimento e dedicação; pela paciência, por ter acreditado no meu potencial e por me proporcionar tantas oportunidades de crescimento. Ao grupo de Sistematização da assistência de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense; em especial à enfermeira Juliana, incansável e competente na realização da estatística do estudo. À coordenação e secretaria do mestrado profissional enfermagem assistencial, pela organização e empenho viabilizando a manutenção do programa. Aos colegas de mestrado por partilharmos momentos de alegria e incertezas, em especial Márcia, Marina e Rosana. À chefia de setor do Instituto Nacional de Cardiologia, representada pela eterna amiga Tereza pela compreensão e colaboração com a maleabilidade dos horários de trabalho e por sempre ter me impulsionado em busca do conhecimento. À chefia do Centro de Medula Óssea do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, representada pela Enfermeira Rita, pela colaboração com relação à carga horária de trabalho durante todo o período do curso, possibilitando maior dedicação ao estudo. Às enfermeiras peritas que aceitaram participar da pesquisa: Regina, Tereza, Rosimere, Viviane e Gisela. À equipe de enfermagem do serviço de cardiologia da criança e do adolescente do Instituto Nacional de cardiologia, que sem os seus registros a pesquisa não seria possível. Ao Conselho Regional de Enfermagem que patrocinou essa pesquisa. 6

7 RESUMO Introdução: O conhecimento dos principais diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatia congênita hospitalizadas contribui para prever os cuidados de enfermagem a essa clientela. Objetivos: Caracterizar as crianças com cardiopatias congênitas com relação a sexo, idade, comorbidades, tempo de internação e termos registrados nos prontuários pela equipe de enfermagem; identificar os diagnósticos de enfermagem Nanda I, a partir dos termos encontrados nos registros de enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas; verificar o grau de concordância da avaliação dos peritos em relação aos diagnósticos de enfermagem identificados; selecionar os resultados e intervenções de enfermagem para estes diagnósticos e analisar os dados encontrados sob a ótica da construção de um protocolo de cuidados de enfermagem com linguagem padronizada. Método: Trata-se de um estudo observacional, transversal com utilização da ferramenta metodológica mapeamento cruzado para identificação da classificação dos diagnósticos de enfermagem. Para a coleta de dados, foi utilizado um formulário preenchido a partir dos registros de enfermagem de 82 prontuários de crianças com cardiopatia congênita hospitalizadas. Os termos foram extraídos na íntegra, comparados com a classificação de diagnósticos de enfermagem pela pesquisadora e posteriormente avaliado por peritos. Os dados dos formulários foram digitados em computador residencial e armazenados em forma de banco de dados utilizando os programas Microsoft Excel A análise descritiva trouxe distribuições de frequências, cálculo das estatísticas mínimo, máximo, média, desvio padrão e percentis. Resultados: Os diagnósticos de enfermagem que compuseram o protocolo, após a análise de concordância entre peritos em ordem de maior frequência foram: risco de infecção (81,7%); troca de gases prejudicada (46,3%); intolerância à atividade (36,6%); padrão respiratório ineficaz (26,8%); risco de intolerância à atividade (20,7%); débito cardíaco diminuído (19,5%); risco de queda (18,3%); perfusão tissular periférica ineficaz (18,3%); atraso no crescimento e desenvolvimento (17,1%); comportamento desorganizado do lactente (17,1%) e risco de tensão do papel do cuidador (13,4%). Conclusão: Conclui-se, que através do método de mapeamento cruzado de uma linguagem não padronizada com uma 7

8 linguagem padronizada foi possível identificar os diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas mais prevalentes. E a implementação desse instrumento viabilizará a padronização dos cuidados de enfermagem em uma classificação internacionalmente conhecida, otimização e melhora da qualidade da assistência. Descritores: Diagnósticos de enfermagem; Cardiopatias congênitas; criança. 8

9 ABSTRACT Background: The knowledge of the main nursing diagnoses of hospitalized children with congenital cardiopathy contributes to forecast the nursing care to this clientele. Objectives: To characterize the children with congenital cardiopathy in relation to gender, age, co morbidities, time of hospitalization and terms registered in the patients records by the nursing team; identify the Nanda I nursing diagnosis from the terms found in the nursing registers of children with congenital cardiopathies; to verify the degree of agreement of the experts evaluation in relation to nursing diagnosis identified; to select the results and nursing interventions for these diagnoses and to analyze data found under the view of the construction of a protocol of nursing care with standardized language. Method: This is an observational, transversal study using a methodological tool crossmapping for identifying the nursing diagnosis classification. To the data collect, it was used a formulary filled from the nursing records of 82 medical records of hospitalized children with congenital heart disease. The terms were extracted in full, compared with the classification of nursing diagnoses by the researcher and further evaluated by experts. The data were entered into the forms home computer and stored in the form of database programs using Microsoft Excel The descriptive analysis brought distributions of frequencies, calculation of minimum, maximum, average, standard deviation and percentiles statistics. Results: The nursing diagnoses that comprised the protocol, after the analysis of agreement among experts in order of more frequency were: risk of infection (81.7%); impaired gas exchange (46.3%); activity intolerance (36.6%); ineffective breathing pattern (26.8%); risk of activity intolerance (20.7%); decreased cardiac output (19.5%); risk of falls (18.3%); ineffective peripheral tissue perfusion (18.3%); growth developmental delay (17.1%); disorganized infant behavior (17.1%) and risk of the caregiver tension paper (13.4%). Conclusion: It concludes that through the crossmapping method of a non- standardized language with a standardized language it was identified the nursing diagnoses of children with most prevalent congenital cardiopathies. And the implementation of this tool will allow the standardization of the nursing care in an internationally known, optimization and improvement of quality of assistance. Descriptors: Nursing diagnoses; Congenital cardiopathy; child. 9

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES QUADRO 1. Artigos selecionados pelo estudo. Rio de Janeiro, QUADRO 2. Critérios de pontuação do enfermeiro experto segundo Fehring. Rio de janeiro, QUADRO 3. Relação das cardiopatias associadas. Rio de janeiro, QUADRO 4. Análise da pontuação obtida pelos enfermeiros expertos segundo Ferem. Rio de janeiro, QUADRO 5. Comparação entre dos Diagnósticos de enfermagem e termos mapeados mais freqüentes em crianças com cardiopatias congênitas. Rio de janeiro, QUADRO 6. Diagnósticos de enfermagem de acordo com os respectivos domínios e classes. Rio de Janeiro, QUADRO 7. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação dos resultados de enfermagem. Rio de Janeiro, QUADRO 8. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação de intervenções de enfermagem dos diagnósticos Risco de Infecção e Troca de gases prejudicada. Rio de Janeiro, QUADRO 9. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação de intervenções de enfermagem dos diagnósticos Intolerância à atividade e Padrão respiratório ineficaz. Rio de Janeiro, QUADRO 10. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação de intervenções de enfermagem dos diagnósticos Risco de Intolerância à atividade e Débito cardíaco diminuído. Rio de Janeiro, QUADRO 11. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação de intervenções de enfermagem dos diagnósticos Perfusão tissular ineficaz e Risco de queda. Rio de Janeiro, QUADRO 12. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação de intervenções de enfermagem dos diagnósticos Atraso no crescimento e desenvolvimento e Comportamento desorganizado do lactente Rio de Janeiro, QUADRO 13. Ligação da classificação dos diagnósticos com a classificação de intervenções de enfermagem do diagnósticos Risco de tensão do papel do cuidador. Rio de Janeiro,

11 QUADRO 14. Prescrição de enfermagem para os diagnósticos identificados. Rio de Janeiro, FIGURA 1. Demonstração da população do estudo. Rio de Janeiro, FIGURA 2. Ilustração das etapas do estudo de Zielstorff. Rio de Janeiro, FIGURA 3. Procedimento para a realização do mapeamento cruzado. Rio de janeiro, FIGURA 4. Fluxograma de demonstração das 3 etapas da trajetória do estudo. Rio de Janeiro, FIGURA 5. Ilustração do processo de categorização dos termos de Enfermagem. Rio de Janeiro, FIGURA 6. Ilustração das fases de construção do protocolo de enfermagem. Rio de Janeiro, FIGURA7. Escala de dor Wong-Backer. Rio de Janeiro,

12 LISTA DE TABELAS TABELA 1. Descrição das estatísticas descritivas das variáveis idade, tempo de internação e peso das crianças com cardiopatias congênitas (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 2. Descrição das estatísticas descritivas das variáveis frequência respiratória, frequência cardíaca, temperatura, saturação de oxigênio e pressão arterial sistólica das crianças com cardiopatias congênitas (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 3. Distribuição de frequência das variáveis sexo, faixa etária, naturalidade, procedência, etnia, motivo de internação, tipo de cardiopatia congênita e associação das cardiopatias com Síndrome de Down (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 4. Distribuição de frequência das cardiopatias congênitas por classificação (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 5. Frequência dos termos encontrados nos prontuários das crianças com cardiopatias congênitas utilizados como parâmetros para determinação dos diagnósticos de enfermagem pela pesquisadora (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 6. Diagnósticos de enfermagem identificados pela pesquisadora após mapeamento cruzado (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 7. Frequência dos termos mais encontrados nos prontuários das crianças com cardiopatias congênitas que foram mapeados para determinação dos diagnósticos de enfermagem mais presentes pela pesquisadora (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 8. Diagnósticos de enfermagem identificados em crianças com cardiopatias congênitas após análise de concordância dos enfermeiros peritos (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 9. Apresentação dos p-valores do teste Mann Whitney entre dos Diagnósticos de enfermagem mais presentes e as variáveis numéricas em crianças com cardiopatias congênitas. Rio de janeiro, TABELA 10. Frequência dos fatores relacionados e características definidoras dos diagnósticos de enfermagem de risco em pacientes com cardiopatia congênita (n=82). Rio de Janeiro, TABELA 11. Frequência dos fatores relacionados e características definidoras dos diagnósticos de enfermagem mais frequentes em pacientes com cardiopatia congênita (n=82). Rio de Janeiro,

13 LISTA DE SIGLAS COREN Conselho Federal de Enfermagem DE Diagnóstico de Enfemagem NANDA I American Nursing Association - Associação Americana de Enfermagem Internacional NOC Nursing Outcomes Classification Classificação dos Resultados de Enfermagem NIC Nursing Intervention Classification - Classificação das Intevenções de Enfermagem LILACS Literatura da América Latina e Caribe BDENF - Base de dados bibliográficos especializada na área de Enfermagem PUBMED - Serviço de Pesquisa da Biblioteca Nacional de Medicina e Instituto Nacional dos Estados Unidos da América do Norte CUIDEN Base de dados da Fundação Index DECS descritores em Ciências da Saúde MESH - Medical Subject headings GESAE Grupo de estudo de sistematização da assistência de Enfermagem RN Recém-nascido ICC Insuficiência cardíaca congestiva META metathesaurus UMLS Sistema unificado de linguagem médica ICNP International Classification for Nursing Practice Classificação Internacional para Prática de Enfermagem IRPM Incursões respiratórias por minuto BPM Batimentos por minuto MMHG Milímetros de mercúrio KS Kolmogorov-Smirnov 13

14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Objetivos Justificativa e Relevância REVISÃO DE LITERATURA Doença cardíaca congênita Consequências Clínicas das Cardiopatias Congênitas A Enfermagem e a família da criança com cardiopatia Padronização da assistência de Enfermagem MÉTODO Tipo de estudo Caracterização do local do estudo População Trajetória do estudo Organização e análise dos dados Aspectos administrativos e éticos RESULTADOS Caracterização Diagnósticos de enfermagem DISCUSSÃO PRODUTOS DA PESQUISA Artigo de revisão de literatura Protocolo de cuidados de enfermagem Propostas de elaboração de artigos CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES Apêndice 1 - Formulário de documentação e registro Apêndice 2 - Caracterização do perito

15 Apêndice 3 - Instruções para avaliação do perito Apêndice 4 - Termo de consentimento livre e esclarecido Apêndice 5 Tabela ANEXOS Anexo 1 Carta de aprovação do Comitê de ética em pesquisa Anexo 2 Artigo enviado para revista

16 humano. 4 Minha experiência clínica com o cuidado à criança com cardiopatias iniciou em 1 INTRODUÇÃO Os defeitos cardíacos congênitos são anormalidades que podem ser observadas já ao nascimento, tanto na estrutura como na função cardiocirculatória. As malformações parecem resultar de uma interação multifatorial, que abrange fatores genéticos e ambientais. 1 No Brasil, em estudo realizado no município de Londrina para determinar a prevalência de cardiopatia congênita, encontrou-se uma prevalência de 5,5 crianças para cada 1000 crianças nascidas vivas, mesma faixa de prevalência encontrada em outras regiões do mundo. No mínimo uma em cada mil crianças nascidas por ano possui defeitos cardíacos, o que significa quase 1% das crianças nascidas. 2 Em recém-nascidos a incidência de cardiopatias congênitas tem aumentado nas últimas décadas pelo avanço tecnológico que tem possibilitado diagnósticos precoces. Na suspeita do diagnóstico de cardiopatia congênita, os cuidados de enfermagem prestados devem ser estabelecidos e executados precocemente para manter a criança em bom estado geral. 3 Para tal, a Enfermagem se norteia pelo processo de enfermagem que é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, tendo como foco à assistência ao ser Ao longo dos últimos 18 anos tenho vivenciado a dificuldade de utilizar o processo de enfermagem na prática com o uso de linguagens padronizadas para uniformizar o cuidado, o que poderia facilitar o reconhecimento rápido de fatores preditores às alterações hemodinâmicas, permitindo a tomada de decisão e a intervenção rápida e eficiente para a manutenção de boas condições clínicas. Com o avanço do conhecimento na área e a necessidade de pautar o cuidado de enfermagem em evidências científicas, aponto com este estudo uma possível resposta para uma lacuna sobre os principais diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas para, desta forma, implementar linguagens padronizadas para diagnosticar, intervir e avaliar o resultado do cuidado prestado. 16

17 O processo de enfermagem propicia ordem e direção ao cuidado, sendo a essência, o instrumento e a metodologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar as consequências. 5 A resolução do Cofen 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos e/ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem. Para a implementação da SAE é necessário à utilização das seguintes fases: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem. 6 Para o desenvolvimento do histórico de enfermagem é indispensável um amplo levantamento de informações da criança e de sua família, voltado principalmente para avaliação da função cardíaca e detecção de sinais e sintomas característicos de complicações da cardiopatia de base. 3 Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos do enfermeiro sobre as respostas da criança, da família ou da comunidade à cardiopatia, problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as seleções de intervenções de enfermagem, para se alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável. A NANDA-I apresenta uma linguagem padronizada de diagnósticos de enfermagem pautada em evidências científicas que direciona a tomada de decisão sobre as respostas de indivíduos, família e comunidade. 4 O nome da classificação passou a ser NANDA Internacional para demonstrar a participação de diferentes países. Atualmente 24 países trabalham com a terminologia da NANDA-I, está disponível nos idiomas Bhasa Indonésia, basco, chinês, tcheco, holandês, inglês, estoniano, francês, alemão, italiano, japonês, português, espanhol e sueco. Está incorporada a alguns sistemas de informática desses países. Este sistema é considerado o mais usado no mundo e utilizado no ensino, pesquisa e prática clínica. Assim, esta classificação tem sido descrita como a que atende a um maior número de critérios definidos por pesquisadores, e é largamente implementada na prática. 5 A implementação é a realização das ações ou intervenções previamente planejadas. E a avaliação de enfermagem é o processo contínuo de verificação de mudanças nas respostas da criança e família, para determinar se as intervenções de 17

18 enfermagem atingiram o resultado esperado; e de percepção da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de enfermagem. 5 A padronização da assistência de enfermagem permite que o cuidado de enfermagem tenha clareza, mostre o benefício das atividades desenvolvidas ao usuário, seja a partir de uma abordagem individual ou coletiva. É necessário, portanto, que sejam desenvolvidos conhecimentos e propostas de atendimento à criança com cardiopatia congênita com embasamento técnico e científico. Nessa perspectiva de construção de conhecimento e transformação da prática, verifica-se um avanço acelerado para delimitação do papel do profissional de Enfermagem. 1 Visto que a globalização que afeta o mundo atual com crescente aumento e velocidade das informações, evolução tecnológica, necessidade de maximizar recursos, diminuir custos e melhorar a qualidade da assistência prestada, exigem da Enfermagem aprimoramento, através do desenvolvimento de pesquisas em sua área de atuação e requerem registro de informações de sua prática. 7 Assim, a linguagem para uniformizar os cuidados de enfermagem é uma ferramenta de informação, que possibilita a comunicação deste fazer, sendo identificado e compreendido tanto pelos profissionais de Enfermagem, quanto pelos demais profissionais da saúde e ou formuladores de políticas de saúde. Dentre os benefícios da linguagem de enfermagem, destacam-se a expressão de uma linguagem técnica da área da enfermagem, a incorporação de conceitos abstratos ou concretos, utilizados na atividade profissional, a padronização da documentação do cuidado prestado ao paciente, a possibilidade de intercâmbio de dados entre populações, ambientes de prestações de cuidados e linguagens e a viabilização da documentação da prática nos sistemas de informação de saúde. É importante compreender o impacto que os avanços tecnológicos representam para as aquisições ao processo de cuidar e a prática profissional do enfermeiro exigindo novas atitudes, condutas e formas de pensar e ser, no sentido de validar conhecimentos e produzir evidências que subsidiem sua aplicação. 8 Partindo do princípio da prática baseada em evidências, os sinais e sintomas que as crianças hospitalizadas com cardiopatias congênitas apresentam, demonstram muitas necessidades e respostas que necessitam de atendimento especializado. Possibilita-se assim, a criação de muitas propostas para a discussão dessa assistência, o que enfatiza a 18

19 necessidade de descrever o conteúdo dessa prática, utilizando uma linguagem que permita uma padronização do cuidado de enfermagem para a melhora na qualidade do atendimento. 8 Dessa forma, percebe-se a relevância da identificação de uma linguagem padronizada utilizada pelos enfermeiros nos registros dos prontuários, ou seja, a identificação do vocábulo utilizado, no cotidiano pelos mesmos, principalmente para os registros de suas ações desenvolvidas. 9 Estas questões apontam para a delimitação do objeto de estudo desta pesquisa, que são os principais diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatia congênita hospitalizadas. Apesar das dificuldades na utilização da linguagem padronizada, para a realização do processo de Enfermagem na prática assistencial com crianças com cardiopatias congênitas hospitalizadas, os enfermeiros utilizam raciocínio clínico para implementar os cuidados. No entanto, por não utilizarem uma padronização para os diagnósticos, intervenções e resultados, não fornecem visibilidade às respostas destas crianças e nem à terapêutica implementada, assim como, o planejamento e a avaliação dos resultados. Diante do exposto, este estudo tem como questão: - Como sistematizar o cuidado de Enfermagem às crianças com cardiopatias congênitas, a partir de suas respostas no cotidiano hospitalar, tendo como base linguagens padronizadas? 1.1 Objetivos Geral: - Elaborar um protocolo de cuidados de enfermagem às crianças com cardiopatias congênitas, a partir de suas respostas no cotidiano hospitalar tendo como base linguagens padronizadas. Específicos: 19

20 - Caracterizar as crianças com cardiopatias congênitas com relação a sexo, idade, comorbidades, tempo de internação e termos registrados nos prontuários pela equipe de enfermagem - Identificar os diagnósticos de Enfermagem NANDA-I, a partir dos termos encontrados nos registros de Enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas; - Verificar o grau de concordância da avaliação de peritos em relação aos diagnósticos de enfermagem identificados; - Selecionar os resultados e intervenções de enfermagem para os diagnósticos de enfermagem encontrados com maior prevalência; - Analisar os dados encontrados sob a ótica da construção de um protocolo de cuidados de enfermagem com linguagem padronizada. A padronização dessas linguagens, através da classificação de diagnósticos da NANDA-I-NOC-NIC são elementos fundamentais para a descrição do cuidado a esta clientela e base para o direcionamento da assistência de enfermagem. Estas são articuladas, permitindo o registro padronizado e informatizado do processo de enfermagem, em suas fases de diagnóstico, intervenção e avaliação de resultado. E são necessárias para o estudo das ligações entre esses fenômenos. 10,11, Justificativa e Relevância Estudos epidemiológicos, que informam sobre a frequência dos diagnósticos de enfermagem em uma população, contribuem para organizar a base de conhecimentos, prever os cuidados de enfermagem necessários a uma população específica e orientar a seleção de elementos nos serviços e nos programas de educação. 13 Realizaram-se pesquisas nos bancos de dados no sítio da Biblioteca Virtual - LILACS Literatura da América Latina e Caribe e BDENF inclui pesquisas produzidas no Brasil ou escritas por autores brasileiros e publicados em outros países. No PUBMED Serviço de Pesquisa da Biblioteca Nacional de Medicina e Instituto Nacional dos Estados Unidos da América do Norte. E na Fundação Índex na base de dados CUIDEN que compõe produção cientifica de enfermagem espanhola, durante o período de abril e maio de Com a seguinte questão norteadora: 20

21 De que forma os enfermeiros sistematizam o cuidado de enfermagem à criança com cardiopatia? Neste contexto, o estudo proposto teve por objetivo: Correlacionar à padronização de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem frente ao conhecimento produzido na literatura, como forma de expressar as ações inter-relacionadas e sistematizadas à criança com cardiopatias congênitas. Os critérios de inclusão/exclusão para a busca na literatura: foram artigos científicos publicados nos últimos 10 anos, que abordassem a atuação de enfermagem às crianças com cardiopatias com até 12 anos de idade, disponíveis nos idiomas português, espanhol e inglês nas bases de dados e textos completos através de consulta nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), MESH - Medical Subject Headings e palavraschave. 14,15 Foram excluídos os artigos repetidos nas bases de dados e com discussão fora da temática proposta no referido estudo. Os descritores combinados utilizados na base de dados LILACS e BDENF foram: enfermagem, cardiopatia congênita. Os termos mesh utilizados na base PUBMED foram: congenital heart disease, pediatric nursing e na base CUIDEN as palavras-chave enfermería pediátrica, cardiopatía congênita. Na base de dados PUBMED, a combinação dos termos congenital heart disease and nursing obteve-se uma amostra com maior parte dos estudos fora da temática proposta. A partir desse pressuposto, foi realizada uma pequena alteração da combinação dos termos para congenital heart disease and pediatric nursing, para tornar a busca mais precisa. A revisão integrativa realizada discutiu a padronização de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem frente ao conhecimento produzido na literatura em 19 publicações sobre as ações inter-relacionadas e sistematizadas à criança com cardiopatia. Os resultados dessa busca revelaram os seguintes diagnósticos de Enfermagem encontrados em crianças com cardiopatia congênita em internação clínica ou em pósoperatório: troca de gases prejudicada; padrão respiratório ineficaz; desobstrução ineficaz; intolerância à atividade; risco para a infecção; atraso no crescimento e desenvolvimento; perfusão tissular ineficaz; dor; integridade da pele prejudicada; nutrição desequilibrada: 21

22 menos que as necessidades corporais; déficit para o autocuidado; padrão do sono prejudicado; risco para temperatura corporal desequilibrada e constipação. 16 A seguir o quadro com apresentação dos artigos selecionados pelo estudo. QUADRO 1. Artigos selecionados pelo estudo. Rio de Janeiro, Identificação Tipo de Pesquisa Principais resultados 1.Análise do diagnóstico de enfermagem.padrão respiratório Ineficaz em crianças com cardiopatias congênitas Enfermería en Cardiologia Silva VM; Lopes Araújo TL; Lopes MVO, 2006 CE Quantitativa Estudo de campo As alterações respiratórias e hemodinâmicas ocasionadas pela doença podem produzir um quadro respiratório grave. 2. Diagnósticos de enfermagem infantil no primeiro Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca Acta Paul Enferm Guerriero ALS, Almeida FA, Guimarães HCQCP, 2003 SP 3. Respuestas humanas de nino com cardiopatia congénita Revista Mexicana de enfermería cardiológico Silva VM; Lopes Araújo MYO, 2007 CE 4. Evolução dos diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas Rev Lat Am Enfermagem; Jul.ago. Silva VM; Lopes Araújo TL; Lopes MVO, 2006 CE 5. Padrão respiratório ineficaz em crianças portadoras de cardiopatias congênitas: validação de um instrumento de avaliação dos resultados de enfermagem. Trabalho de conclusão de curso para obtenção do graus de Doutor. Silva VM; 2007 CE 6. Avaliação do estado nutricional de crianças com cardiopatia congênita sob a ótica de Pender Rev Enferm UERJ; Monteiro FPM; Oliveira CJ; Vitor AF; Araujo TL; Ximenes LB.2009 CE. inte7. Nursing and the Integrated Treatment for a Newborn with congenital heart disease: a report case Online braz j nurs; Batista JFC, Silva ACSS, Azeredo AN, Moura SM, Mattos VZ.2005 RJ 8. Diagnósticos de enfermería en el cuidado del niño con insuficiencia cardiaca en estado critico Rev Enferm IMSS, Barrios MMC, Ramos MRS del Socorro, Ceferino MCS, Piñeiro RR, Corchado MC, Ayala GC.2005 México. 9. Plano de cuidados em paciente pediátrico com ventrículo único congênito cianótico Revista Mexicana de Enfermería Cardiológico. Lopez LMC, Palomino GM, 2006 México 10. Plan de Cuidados al niño con una cardiopatia congênita: utilizando NANDA, NIC y NOC. Enfermería en Cardiología. Fernández SA, Elvira MTR Espanha. Quali-quantitativo Análise documental Quantitativo Estudo de campo Quantitativo Estudo de campo Quantitativo Estudo de campo Quantitativo Teorização de Enfermagem Qualitativa Estudo de campo Cualitativo Estudo de campo Cualitativo Estudo de campo Qualitativo Estudo de campo/teorização de Enfermagem 22 Foram identificados 6 diagnósticos de enfermagem reais: dor, integridade da pele prejudicada; déficit para o autocuidado; padrão do sono prejudicado; rompimento do vínculo familiar e mobilidade física prejudicada. Associações importantes: insuficiência cardíaca troca de gases prejudicada, padrão respiratório ineficaz, intolerância à atividade, atraso no crescimento e no desenvolvimento e diminuição do débito cardíaco; hipoxemia troca de gases prejudicada, intolerância à atividade, atraso no crescimento e desenvolvimento, perfusão tissular ineficaz e diminuição do débito cardíaco. Seis diagnósticos tiveram maior ocorrência: padrão respiratório ineficaz, intolerância à atividade, desobstrução ineficaz das vias aéreas, hipertermia, padrão do sono perturbado e risco de intolerância à atividade. Indicadores que apresentaram maior significância em todas as atividades do estudo: expansão torácica simétrica, dificuldade respiratória, ruídos respiratórios anormais e cianose. É preciso aperfeiçoar os registros sobre condições nutricionais dessas crianças em seus prontuários, favorecendo a avaliação assistencial. Principais intervenções: manutenção do suporte ventilatório mecânico, Monitorização da Pressão arterial, proteção da incisão cirúrgica e fio de marcapasso, monitorização da Oximetria de pulso e do ritmo cardíaco. Troca de gases perjudicada; Diminuição do débito cardíaco; excesso do volume de líquido e intolerância à atividade. O atendimento às crianzas com cardiopatia cianótica grave deve ser prioritário e adequado, para evitar o agravamento da doença e até a morte. A ansiedade dos pais devido à complexidade da cardiopatia deve ser reduzida. Diagnósticos de Enfermagem: ansiedade dos pais, risco de queda, risco de desequilíbrio da temperatura corporal e risco da integridade da pele prejudicada. Intervenções: aumentar o enfrentamento, identificação de riscos, prevenção de quedas, regulação da temperatura e prevenção de úlceras de pressão.

23 11. Management of the pediatric postoperative cardiac surgery patient Crit Care Nurs Clin N Am. Beke DM, Braudis NJ, Lincoln P.2005 EUA 12. The role of the nurse practitioner in congenital heart surgery. Pediatric Cardiol; O Brien P.2007 EUA 13. A assistência de enfermagem à criança hospitalizada por cardiopatia congênita 14. Perfil de crianças com cardiopatias congênitas que utilizaram o serviço de remoção aero médica. Acta Paul Enf; Gentil RC, Reis CF, Saliki J, Samezima CMH, 2003 SP 15. Um marco conceitual para o cuidado ao familiar da criança com cardiopatia congênita à luz da Teoria de Roy Cogitare Enferm Brandalize DL, Zagonel IPS.2006 PR 16.Parent education after newborn congenital heart surgery.adv Neonatal Care; Pye S, Green A.2003 EUA 17. Necessidades de informação a pais de crianças portadoras de cardiopatia congênita Rev.Bras.Crescimento Desenvolv.Hum.Damas BGB, Ramos CA; Rezende MA.2009 SP. 18. A relação da equipe de enfermagem com a criança e a família em pós-operatório imediato de cardiopatias congênitas Arq Ciênc Saúde; Souza P, Scatolin BE, Ferreira DLM, Croti UA; 2008 SP 19. Evaluation of pulse oximetry screening in Middle Tennessee: cases for consideration before universal screening. J Perinatol.Walsh W; 2011 EUA Qualitativo Revisão bibliográfica Qualitativo Revisão bibliográfica Qualitativo Revisão sistemática Quali-Quantitativo Estudo do campo Qualitativo Teorização de Enfermagem Qualitativo Estudo de campo Qualitativo Revisão sistemática Qualitativo Estudo de campo Quantitativa/Estudo de campo Resultados: enfrentamento de problemas, condutas de prevenção de quedas, termorregulamentação e integridade tissular. Uma avaliação da hemodinâmica cardíaca e uma revisão dos principais sistemas de órgãos são essenciais para a intervenção no paciente no pós-operatório. A prática colaborativa na gestão de um serviço de cirurgia cardíaca traz benefícios para pacientes, suas famílias e para a própria equipe. O panorama encontrado no estudo aponta áreas pouco abordadas: cuidados durante a insuficiência cardíaca descompensadaç crise de hipoxemia, procedimentos e exames diagnósticos e planejamento da alta hospitalar. Possibilita o cuidado personalizado, particularizado aos familiares para alcançar o equilíbrio perdido. Possibilita o cuidado personalizado, particularizado aos familiares para alcançar o equilíbrio perdido. Os pais precisam aprender sobre o cuidado da incisão, apoio nutricional e, como administração de medicamentos e cuidados de emergência. A análise dos trabalhos aponta para o déficit de conhecimento dos pais independente da posição econômica do país de origem do estudo. É necessário a elaboração e implementação de um programa de atenção à família. Diagnóstico pré-natal com exame físico contribuiu para identificação de doença coronariana crítica. As faixas etárias de maior expressão nos artigos foram relacionadas aos recémnascidos e lactentes, a ênfase de discussão nessa idade se deve à importância do reconhecimento precoce dessas cardiopatias para evitar o comprometimento e melhorar o prognóstico dessas crianças. Dentre os artigos que estudaram os diagnósticos de enfermagem, um artigo analisou um título de grande expressão nas cardiopatias congênitas que é o diagnóstico padrão respiratório ineficaz. Destaca-se por englobar uma condição diretamente relacionada ao defeito cardíaco congênito e alta incidência nas patologias em discussão. 17 Outro estudo aponta que a fisiopatologia da doença subjacente provoca alterações, que contribuem para o estabelecimento de respostas humanas (características definidoras) relacionadas com o hiperfluxo, diminuição do débito cardíaco, estase sanguínea e edema pulmonar em crianças com cardiopatias congênitas

24 Um dos estudos abordou que a evolução temporal das respostas do indivíduo está relacionada às alterações hemodinâmicas que surgem precocemente e em alta proporção, conduzindo maior atenção por parte da equipe de enfermagem às necessidades reais do cliente. 16 Outro estudo que propôs a construção e validação de um instrumento de avaliação de resultado refere que a operacionalização de um sistema de linguagem pode contribuir para a construção de um raciocínio clínico mais acurado, viabilizando a otimização do cuidado de enfermagem. Além de permitir uma comunicação mais efetiva entre os profissionais e dar maior visibilidade ao profissional enfermeiro. 19 A intervenção de enfermagem direta, que se refere àquelas mais assistenciais, foi evidenciada nos estudos através de propostas de planos de cuidados, avaliação das condições nutricionais; cuidado integrado à criança com cardiopatia cianótica no pósoperatório imediato; planos de cuidados à criança com cardiopatia cianótica, acianótica, e com insuficiência cardíaca; avaliação da hemodinâmica cardíaca; gestão do cuidado; assistência de enfermagem na hospitalização e padronização de condutas no transporte de emergência a partir de vivências da prática. 2,20,21-28 A intervenção de assistência indireta, ações realizadas distante do(s) paciente(s), para benefício dos mesmos se destacaram nos estudos em relação ao subsídio para os profissionais no desafio em atender de forma individual e sistematizada mãe e filho. 20, 29,30,31 Os dados apresentados demonstram que o processo de enfermagem possibilita ordem e direção ao cuidado de enfermagem, viabilizando um atendimento individualizado enfermeiro-criança/família e permitindo um relacionamento terapêutico capaz de prestar cuidados objetivos (ajuda, orientação, encaminhamento), educação em saúde e prescrição de condutas de enfermagem, além de sistematizar o cumprimento de rotinas hospitalares exercida pela equipe de enfermagem. 17,32 Porém, raros estudos demonstraram as etapas do processo de enfermagem interrelacionadas. A integração das linguagens de enfermagem na prática diária é de grande utilidade e favorece o fortalecimento e expansão da prática do enfermeiro. A partir dessa lacuna encontrada nas bases de dados, surgiu o interesse de desenvolver o referido estudo. O conhecimento dos diagnósticos de enfermagem mais frequentes dessa clientela contribuirá para elaboração de um instrumento padrão, que proporcionará 24

25 seleção de resultados sensíveis às intervenções de enfermagem direcionadas às respostas das crianças com cardiopatia congênita, além da demonstração da exequibilidade dessa classificação especial. O cenário da pesquisa está em processo de implementação da sistematização da assistência de enfermagem. A aplicação do produto deste estudo trará visibilidade ao julgamento clínico, realizado por enfermeiros em linguagem livre, a partir da construção de elementos da prática da enfermagem, para uma linguagem padronizada reconhecida mundialmente, valorizando este fazer. O estudo também proporcionará a incorporação de novos conhecimentos ao grupo de estudo de sistematização da assistência de enfermagem (GESAE_UFF). Através da contribuição da aplicabilidade do raciocínio clínico, pensamento crítico e com o conhecimento científico acerca do estudo dos fenômenos da enfermagem, especialmente a de diagnósticos de enfermagem da NANDA I, e a inter-relação com os de resultados (NOC) e as intervenções de enfermagem (NIC) às crianças com cardiopatias congênitas. A sistematização da assistência de enfermagem, com a adoção de um sistema de classificação de enfermagem eficiente, possibilita fornecer informações acerca da contribuição da Enfermagem para os resultados de saúde apresentados pela população, podendo assim resgatar o impacto da importância da atuação da Enfermagem no cenário da saúde. 5 25

26 2 - REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Doença cardíaca congênita As Cardiopatias congênitas são anormalidades do coração e dos grandes vasos, demonstradas ainda no desenvolvimento intrauterino, afetando a anatomia e fisiologia normal. É um tipo de cardiopatia que pode ser identificada ainda no período gestacional, ao nascimento, ou na primeira infância. 29,33 São originadas durante a formação embrionária, alterando uma determinada estrutura, ou provocando a insuficiência de tal estrutura a fim de obter o seu desenvolvimento completo, já a partir do estágio inicial do tecido fetal. 34 As anomalias da posição do coração constituem as situações que incluem desde a localização de sua maior parte no hemitórax direito, para a qual é designado o termo de dextrocardia, levocardia quando em posição normal e mesocardia quando está central e fora do tórax, sendo denominado ectopia cordis. Geralmente estes corações são anormais com relação à localização das câmaras cardíacas e conexões das grandes artérias, sendo comuns os defeitos intracardíacos e extracardíacos complexos associados. 35 Em aproximadamente 25% desses pacientes, além das anomalias descritas acima, podem estar presentes outras malformações extracardíacas, que envolvem o sistema musculoesquelético, sistema nervoso central, trato urinário ou rins, trato gastrointestinal, fissura palatina, além de alterações genéticas. 32 Acrescente-se que várias síndromes relacionadas com anormalidades cromossômicas estão muitas vezes associadas às cardiopatias congênitas. Uma em cada vinte crianças nascidas com o defeito cardíaco apresenta Síndrome de Down, na qual o defeito do septo atrioventricular é a patologia mais encontrada correspondendo a 43%. 36 A ultrassonografia obstétrica de rotina, quando há suspeita de malformação cardíaca, pode ser um caminho para um diagnóstico precoce da anomalia cardíaca, através da solicitação de um exame específico realizado pelo especialista, que é o ecocardiograma fetal, mas infelizmente esse exame de rotina tem sido subutilizado no rastreamento prénatal de cardiopatias congênitas. 32 Crianças com cardiopatias congênitas, quase em sua totalidade, manifestam os sintomas característicos de defeitos cardíacos ainda no primeiro ano de vida. Em 40% das 26

27 crianças com cardiopatias congênitas, estabelece-se o diagnóstico em até uma semana de vida e em 50% em um mês de vida. 37 Até o momento, permanece desconhecida a etiologia de 90% dos defeitos cardíacos congênitos. Acredita-se que a maior parte seja em consequência de herança multifatorial, uma interação complexa de fatores genéticos e ambientais. 38 Alguns fatores de risco aumentam a incidência de defeitos cardíacos congênitos. Os fatores maternos de risco incluem as doenças crônicas, como diabetes ou fenilcetonúria mal controladas, consumo de álcool e exposição a toxinas ambientais e infecções. É importante lembrar que a história familiar de um defeito cardíaco, principalmente em parentes de primeiro grau, aumenta a probabilidade de uma anomalia cardíaca. 38 O período neonatal, para o paciente com cardiopatia congênita, torna-se crítico devido à gravidade de defeitos e da transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. O enfermeiro deve identificar os principais sinais: cianose, taquidispneia, taquicardia e cansaço à sucção no período neonatal deve-se investigar cardiopatia congênita. 37 A anamnese detalhada, a acurácia no exame físico, exames complementares não invasivos e eficazes como radiografia simples do tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, ecocardiografia fetal, subsidiam o diagnóstico, que, quando precoce e preciso, pode mudar a história natural da criança, permitindo tratamento correto e, por vezes, cura definitiva em fase inicial da vida. 29,32 O tratamento cirúrgico, compreendendo as diversas técnicas, evoluiu de tal forma que corrige desde cardiopatias congênitas simples às mais complexas, chegando ao transplante cardíaco pediátrico O tratamento depende, em geral, de cada situação, existindo diversas possibilidades, desde conduta expectante, tratamento clínico, até o melhor momento cirúrgico que pode ser paliativo ou definitivo e cateterismo. Deve haver uma preocupação em melhorar ou oferecer uma adequada qualidade de vida à criança, reduzindo ou eliminando os sintomas, assim como, proporcionando melhor perspectiva de sobrevida. 29 A determinação da técnica cirúrgica, tanto de caráter paliativo quanto corretivo da cirurgia é definida, com base na anatomia cardíaca e no quadro clínico do recémnascido (RN). É indicado que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados, de 27

28 preferência, no período neonatal e, se possível, por reparo definitivo, incluindo as lesões complexas, tendo como principal objetivo diminuir os efeitos secundários de lesões não operadas. 39 A insuficiência cardíaca congestiva crônica, por exemplo, traz como efeitos secundários o retardo no crescimento e desenvolvimento, infecções respiratórias recorrentes, alterações vasculares pulmonares irreversíveis, atraso no desenvolvimento cognitivo e déficit neurológico focal. 39 Considera-se cardiopatia complexa um conjunto de malformações associadas, necessárias para a manutenção da vida do paciente. 32 A sobrevida de crianças com cardiopatia congênita aumentou consideravelmente devido ao avanço tecnológico. 30 A cardiopatia congênita pode apresentar um defeito isolado ou uma combinação de defeitos, os quais são classificados em cianóticos e acianóticos. Para a classificação é utilizada uma característica física; presença ou não de cianose, como fator diferencial. Esta classificação é algo polêmica, uma vez que crianças com defeitos acianóticos podem apresentar cianose, e vice-versa, crianças com defeitos cianóticos podem não apresentar cianose. 32 (1) Cardiopatias acianóticas tem como característica hiperfluxo pulmonar e envolvem funções relacionadas às paredes das câmeras cardíacas. Inexiste mistura de sangue não oxigenado na circulação sistêmica. A maior parte envolve um desvio de sangue da esquerda para a direita por meio de uma abertura anormal entre os átrios e os ventrículos, ou ainda lesão obstrutiva que reduz o fluxo sanguíneo para diversas áreas do organismo. As crianças apresentam sinais de insuficiência cardíaca devido ao hiperfluxo pulmonar. Principais sintomas: insuficiência cardíaca, infecção respiratória de repetição, fadiga e dispnéia ao exercício, taquipnéia, sudorese fria, cansaço, interrupção frequente das mamadas, taquicardia, febre, tosse, irritabilidade, dificuldade de alimentação, retardo no desenvolvimento pondoestatural, desconforto respiratório, palidez cutânea, pulsos periféricos ausentes ou filiformes, perfusão tissular periférica ineficaz, hipotensão arterial, taquicardia e hepatomegalia. 32 As principais cardiopatias acianóticas são: 28

29 - Comunicação Interatrial ou Defeito do septo atrial ausência do septo atrial, desde pequenos orifícios até grandes comunicações. A maioria das crianças com comunicação interatrial é assintomática, e a etiologia não é identificada. 32,36 - Comunicação Interventricular ou Defeito do septo ventricular ausência do septo, desde pequenos orifícios até grandes comunicações. 32,36 - Defeito do Septo Atrioventricular é localizado no centro do coração, atingindo a porção inferior do septo interatrial e a porção superior do septo interventricular, no plano das valvas atrioventriculares que estão fixadas em um plano atrioventricular único e não duplo, como ocorre normalmente. 32,36 - Coarctação da Aorta um defeito congênito obstrutivo, localizado geralmente na aorta descendente. Da dificuldade do sangue de vencer a obstrução em direção ao restante do corpo, origina-se uma circulação colateral, podendo ser pré-ductal (próximo à inserção do ducto arterial) ou pós-ductal (distal ao ducto arterial). Os pulsos e pressão arterial estão aumentados nos membros superiores, e diminuídos ou ausentes nos membros inferiores. 32,36 - Persistência do Canal Arterial ou Ducto Arterioso Patente é uma conexão entre a aorta ascendente e o tronco pulmonar, existente na fisiologia da circulação fetal. Após o nascimento, esse ducto deve fechar, formando uma estrutura fibrosa. A persistência desta comunicação pode ser assintomática ou responsável por descompensação hemodinâmica. Caracterizada por incapacidade de não fechamento do canal arterial fetal após o nascimento. O fechamento anatômico total pode levar até algumas semanas para acontecer. 34,38 - Estenose Aórtica obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, podendo localizar-se no nível da válvula, abaixo (subaórtica) ou acima (supra-aórtica). 32,36 - Estenose Pulmonar é a obstrução ao fluxo de saída do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Pode se evidenciada na região subpulmonar ou infundibular, no plano valvar (mais frequente), ou no nível do tronco e dos ramos da artéria pulmonar. A estenose pulmonar leve é geralmente assintomática, e a crítica é a manifestação precoce no recém-nascido de insuficiência cardíaca direita e cianose. 32,36 - Fístula Arteriovenosa Sistêmica consiste em estruturas vasculares que interligam artérias e veias desviando o sangue do sistema arterial para o venoso, ocasionando sobrecarga de volume do sistema circulatório, na qual, dependendo do 29

30 tamanho da comunicação arteriovenosa poderá culminar em quadro de insuficiência cardíaca Tronco Arterial comum o tronco arterial único origina-se dos ventrículos, que dará origem às artérias coronárias, a uma artéria pulmonar e aos vasos arteriais braquiocefálicos, é um defeito cardiovascular congênito pouco frequente e com alta taxa de mortalidade. Nos primeiros meses de vida ocorre evolução de insuficiência cardíaca congestiva, podendo levar ao desenvolvimento de doença vascular pulmonar irreversível Estenose da válvula tricúspide - é um estreitamento da abertura da válvula tricúspide que obstrui o fluxo do átrio direito para o ventrículo direito, reduz a quantidade de sangue que volta ao coração e aumenta a pressão nas veias que levam este sangue. 32,36 - Bloqueio atrioventricular - é um distúrbio na condução atrioventricular, em que a atividade ventricular é dissociada da atrial com bradicardia frequentemente significativa. O prognóstico de bloqueio atrioventricular completo associado às cardiopatias complexas é sombrio com uma mortalidade de 85%. Ao nascer, estes pacientes apresentam graus variáveis de hipoxemia. 40 Átrio único é um raro defeito isolado, baseia-se na ausência do septo atrial, a suspeita clínica pode ocorrer pelo sopro cardíaco de uma comunicação interatrial e insuficiência mitral associados à cianose leve, cardiomegalia e aumento do fluxo pulmonar. 35 Coronária Anômala é a anomalia de origem coronariana. A artéria coronária circunflexa originando-se do seio coronariano direito ou da artéria coronária direita com um trajeto retroaórtico, é a anomalia mais comum. As anomalias coronarianas têm apresentado como repercussão dor torácica, morte súbita, insuficiência cardíaca, síncope, dispneia, fibrilação ventricular e infarto do miocárdio. 41 (2) Cardiopatias cianóticas apresentam cianose relacionada à saturação de oxigênio diminuída em função da presença de hemoglobina desoxigenada na circulação sistêmica. Nestas ocorre hipofluxo pulmonar ou mistura de sangue oxigenado ao não oxigenado, envolvem comunicação entre as circulações sistêmica e a pulmonar, com desvio de sangue fora dos pulmões. Este processo resulta em oxigenação diminuída de sangue ou cianose, dando à pele coloração azulada generalizada ou nas extremidades do corpo. Os sintomas das cardiopatias congênitas cianóticas são claros e precoces. 32,36 As 30

31 leve. 32,36 - Dupla via de saída do ventrículo direito ou esquerdo é uma cardiopatia do crianças geralmente apresentam: cianose (pele, mucosas e leito ungueal), hipóxia, irritabilidade, ganho de peso insuficiente, lipotímia, perfusão periférica lentificada, policitemia. 34 As cardiopatias cianóticas mais comuns são: - Transposição dos Grandes Vasos da Base alteração estrutural que a artéria pulmonar emerge do ventrículo esquerdo e a artéria aorta emerge do ventrículo direito. Esse defeito cardíaco torna-se incompatível com a vida, caso não exista comunicação entre a circulação sistêmica e a pulmonar. Após o nascimento, dependendo dos defeitos associados, apresenta-se um quadro clínico de insuficiência cardíaca ou intensa cianose. 32,36 - Tetralogia de Fallot envolve quatro defeitos cardíacos associados, comunicação interventricular, estenose pulmonar, cavalgamento da aorta sobre o septo pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito. O fluxo sanguíneo é desviado para o centro da comunicação interventricular, para a aorta e para o ventrículo esquerdo. Este desvio direito-esquerdo leva a mistura de sangue venoso para a circulação sistêmica ocasionando a cianose. Os principais sintomas são taquipneia e cianose. 32,36 - Atresia Tricúspide desenvolvimento anormal da válvula tricúspide, inexistência de comunicação entre o átrio e o ventrículo direito. Os sintomas principais são: taquipneia, dispneia e dificuldade de alimentar-se. 32,36 _ Atresia Mitral desenvolvimento anormal da válvula mitral, inexistência de comunicação entre o átrio e o ventrículo esquerdo. Esta anormalidade é encontrada frequentemente em uma síndrome completa de ventrículo único. - Drenagem anômala total ou parcial de veias pulmonares anomalia caracterizada pelas veias pulmonares; por não se conectarem ao átrio esquerdo, as veias pulmonares perdem essa relação total ou parcialmente, abrindo-se diretamente no átrio direito, ocasionando uma conexão venosa pulmonar anormal. Na conexão anômala parcial os sintomas são representados por cansaço, dispneia, taquicardia e infecção pulmonares. Na conexão anômala total os sintomas costumam ser mais intensos como sudorese, taquicardia, insuficiência cardíaca, infecções respiratórias repetitivas, cianose de grau tipo de mistura arteriovenosa, em que as duas grandes artérias se originam ou recebem o fluxo prioritariamente de um dos dois ventrículos (mais comum do ventrículo direito). O 31

32 quadro clínico é variável, e a cianose está relacionada à presença de estenose pulmonar, na ausência da estenose pulmonar os sintomas são decorrentes do hiperfluxo pulmonar (insuficiência cardíaca). 32,36 - Hipoplasia do Coração Esquerdo é um desenvolvimento incompleto do lado esquerdo do coração, resultando em um ventrículo esquerdo hipoplásico e atresia da aorta. O quadro clínico característico ao nascimento é cianose discreta, desconforto respiratório e taquicardia. Existe um rápido comprometimento do estado geral com sinais de insuficiência cardíaca e sinais de baixo débito cardíaco: hipotensão, palidez cutânea, gemência, perfusão periférica ineficaz e hipotermia. 32,36 - Atresia Pulmonar é a ausência de continuidade entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar. Os sinais de cianose estão relacionados ao tamanho do canal arterial. Se houver fechamento do canal arterial, ocorrerá o aumento da cianose, hipoxemia, acidemia ou hipoglicemia (isoladas ou associadas), palidez cutânea, diminuição do débito cardíaco e vasoconstricção periférica. 32,36 - Conexão Atrioventricular Univentricular há vários cognomes para a mesma patologia, como: ventrículo comum, ventrículo único, ventrículo dominante, dupla via de entrada ventricular, coração univentricular e conexão atrioventricular univentricular. Consiste em dois ventrículos, porém uma câmara principal e uma rudimentar. Nos casos de ausência da conexão atrioventricular direita (atresia tricúspide), ou esquerda (atresia mitral), há apenas uma válvula atrioventricular, na contralateral a conexão é ausente. Geralmente é identificada uma cavidade ventricular rudimentar abaixo da conexão ausente (ventrículo direito na atresia tricúspide e ventrículo esquerdo na atresia mitral). A dupla via de entrada para ventrículo esquerdo e ventrículo direito pode estar presente em qualquer modo de conexão atrioventricular. Ao nascer, estes pacientes apresentam graus variados de hipoxemia. 36, Consequências Clínicas das Cardiopatias Congênitas: A malformação cardíaca é a anomalia congênita isolada mais comum, e é responsável por 3% a 5% das mortes no período neonatal. Em média, 20 a 30% das crianças morrem no primeiro mês de vida, por insuficiência cardíaca ou crise de hipóxia Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) - consiste na incapacidade do coração em bombear uma quantidade adequada de sangue para a circulação sistêmica, 32

33 para satisfazer as demandas metabólicas do organismo. Os sinais e sintomas da ICC são divididos em três grupos: - Função miocárdica prejudicada - taquicardia, sudorese e excessiva, débito urinário diminuído, fadiga, membros frios e pálidos, dentre outros; - Congestão pulmonar - taquipneia, dispneia, tosse, rouquidão, sibilância, intolerância ao exercício, entre outros; - Congestão venosa sistêmica - ganho de peso, hepatomegalia, ascite, edema periférico e distensão de veias cervicais Cianose - é uma manifestação clínica, que semiologicamente tem relação direta com o déficit de oxigenação e perfusão tecidual. As crianças com cardiopatias congênitas cianótica necessitam de monitorização constante, considerando que a hipóxia e a diminuição da perfusão tecidual, sobretudo em tecidos mais nobres, como o encéfalo, poderão trazer maiores problemas, podendo levar, inclusive, à morte. Em virtude disso, exigem intervenções terapêuticas rápidas, principalmente cirúrgicas de emergência. 28,36 A ocorrência da crise cianótica pode ser desencadeada entre outras, por situações que aumentam o consumo de oxigênio. Como atividades físicas, irritabilidade, choro, procedimentos invasivos (coletas de sangue, punção venosa, dentre outras), além de manuseio pela equipe, defecação, estado febril, hiperpneia e anemia. 36 Na crise cianótica a criança apresenta cianose progressiva, taquidispneia, agitação, flacidez generalizada, podendo evoluir para convulsões, perda da consciência, acidente cerebral podendo apresentar sequelas resultando, até mesmo em óbito, quando não identificadas e tratadas precoce e adequadamente. 36 A maioria das crises responde às medidas terapêuticas, destacando dentre estas medidas as intervenções de enfermagem específicas imediatas à crise; condutas que propiciam a diminuição do consumo de oxigênio e melhoram a oxigenação tecidual Arritmia - é a alteração do ritmo cardíaco comum, referindo-se a qualquer distúrbio da frequência cardíaca, de regularidade, do local de origem ou da condução do impulso elétrico cardíaco. A origem e a condução do impulso cardíaco podem ser afetadas por fatores funcionais, anatômicos ou distúrbios metabólicos. Os defeitos congênitos, que mais frequentemente se associam às alterações do sistema específico são a transposição das grandes artérias, o coração univentricular e os defeitos do septo atrioventricular. 2,36 33

34 A assistência de Enfermagem em cardiologia pediátrica é diferenciada e específica, pois a criança com cardiopatia congênita hospitalizada apresenta necessidades de cuidados diversos que sinalizam a manutenção e monitorização da função cardíaca, do acúmulo de líquidos e sódio, necessidades cardíacas, oxigenação tecidual e consumo de oxigênio A Enfermagem e a família da criança com cardiopatia A avaliação da criança deve incluir as necessidades psicossociais, educacionais, origens culturais e os efeitos da doença sobre a família da criança. É fundamental uma abordagem holística, no planejamento da assistência de enfermagem à criança com cardiopatia, com a criação de propostas de intervenção individualizadas, de acordo com as respostas de cada criança e família. 2 A Enfermagem na assistência à família da criança deve considerar aspectos que incluem desde a ajuda para adaptação ao distúrbio à educação familiar. 2 A hospitalização representa grande impacto no cotidiano da vida da criança, devido ao afastamento do contato familiar, à restrição de atividades comuns e de recreação, dietas modificadas, procedimentos dolorosos e o sofrimento causado pela alteração em sua rotina pode configurar castigo ou agressão. 29 Na assistência à criança, os pais raramente podem ser separados, logo, circunstâncias que os afligem refletirão na criança, que poderá desenvolver sintomas físicos ao estresse. É importante, encorajar a permanência dos pais com seu filho e participarem dos cuidados, na medida do possível. 29 A sistematização da assistência de enfermagem possibilita aproximação do enfermeiro da realidade da criança que recebe o cuidado, com o objetivo de otimizar a assistência prestada. Permitindo dessa forma, estreitar os laços do profissional com a mãe da criança com cardiopatia, e assim preencher uma lacuna no processo de assistir, evitando deixar a mãe fora do contexto assistencial. 33 A experiência profissional permite a identificação de necessidades de cuidado à criança com cardiopatia congênita, decorrentes da doença e das alterações clínicas que esta provoca. Durante a hospitalização, estes cuidados são providos pela equipe de Enfermagem, mas, após a alta, passam a ser de responsabilidade dos familiares

35 pessoais. 33 A mãe que se vê diante de um filho que apresenta sinais em seu corpo mostrando Grande parte das mães entende que o coração é o órgão vital do corpo, este tipo de diagnóstico é motivo de grande preocupação. 33 E, principalmente, em relação às cardiopatias congênitas complexas em que a gravidade e o comprometimento da doença da criança traduzem um potencial risco de perda do ente querido. Outro motivo que gera ansiedade, medo e insegurança na mãe, por mais que seja esclarecida e desmitificada tal situação, é o sentimento de culpa que ela desenvolve por ter gerado um filho doente. Para o desenvolvimento da assistência de enfermagem às crianças com cardiopatias é necessário transportar o cuidado prestado para além de seu corpo físico, biológico. É importante adquirir conhecimento sobre a patologia e as características a fragilidade e a necessidade de um cuidado eficiente e qualificado, é impulsionada a tentar suprir uma necessidade visível e que desfaça tais sinais aparentes. 33 A atuação do profissional deve ter uma construção baseada na experiência que a mãe aflora a partir de seus atos e postura, e não apenas em teorias pré-formadas, as quais algumas vezes, acreditam-se serem suficientes; seus temores, dúvidas e limitações devem ser respeitados. 33 A equipe desempenha um papel importante na assistência à família e à criança com cardiopatia. A mãe estimulada pela enfermeira a falar sobre a situação, torna mais o trabalho desta profissional que anseia em ajudá-la a encontrar respostas às suas dúvidas, e a estabelecer uma parceria e uma relação de confiança com a equipe. 33 Ninguém mais do que a mãe ou o representante legal conhece, possui informações e sabe interagir com a criança, sendo o ponto de ligação entre a equipe e o paciente. A empatia deve estar presente na equipe de Enfermagem, composta por profissionais que possam compartilhar envolver-se, participar do mesmo mundo do sujeito ao qual se dedica o cuidado. A aproximação, a atenção, o interesse e o tempo dessas pessoas que vivenciam a doença as quais se propuseram a cuidar, possibilitam identificar com mais facilidade as reações, ansiedades e dúvidas dessa clientela

36 2.4 Padronização da assistência de Enfermagem O conceito e a relevância do termo padronização têm sido descritos desde a Revolução Industrial com o processo de substituição da força humana pela força da máquina, com objetivo de se obter uniformidade dos produtos, com aumento da produção e qualidade do serviço. Na área da saúde, corresponde aos padrões de cuidado, que se referem aos direitos do cliente de receber assistência de enfermagem de acordo com as suas necessidades. 42 A atividade de cuidar exige confiabilidade, que é colocar-se nas mãos do outro, e ficar tranquilo com o que irá receber, a utilização de instrumentos para normatizar a assistência de enfermagem contribui para a realização de procedimentos seguros. 43 A seguir, exemplos de alguns instrumentos usados para a padronização da assistência de Enfermagem: - Protocolo é um conjunto de dados, que permite direcionar o trabalho e registrar oficialmente os cuidados implementados na resolução ou prevenção de um problema. Então, é uma proposta de padronização de procedimentos realizados pela equipe de Enfermagem, uma fundamental ferramenta na rotina da equipe de Enfermagem. 43 _ Algoritmos árvore de decisão, método de soluções, guias ou fluxos que direcionam a execução de uma tarefa, com base na ordem e na estabilidade, para permitir um melhor e mais rápido andamento do serviço, tanto para a identificação dos diagnósticos quanto para as decisões terapêuticas Procedimento operacional padrão - é a descrição de cada passo sequencial que deverá ser dado pelo operador, com o objetivo de garantir o resultado esperado pela tarefa, além de referir-se à técnica. 42 A utilização da linguagem de enfermagem padronizada iniciou nos anos 70, quando um grupo de enfermeiros norte-americanas percebeu a necessidade do desenvolvimento de uma terminologia para descrever as respostas humanas e processos vitais diagnosticados e tratados por profissionais de Enfermagem. 5 A primeira lista de diagnósticos evoluiu para um sistema conceitual que norteou a classificação dos diagnósticos em uma taxonomia. 5 Taxonomia ou sistema de classificação são conhecimentos estruturados distribuídos em grupos ou classes de acordo suas similaridades. 5 36

37 Em 2002, foi proposta e aprovada a Taxonomia II da NANDA-I que compreende três níveis: domínios, classes e diagnósticos de enfermagem. Houve ainda nessa época, a criação de uma estrutura taxonômica comum a pratica da enfermagem, incluindo a NANDA I, NIC e NOC ou Taxonomia NNN. 5 Entende-se por domínio uma esfera de atividade e classe um conjunto de atributos comuns. Atualmente, a Taxonomia II compreende 13 domínios, 47 classes e 217 diagnósticos. 45 Os diagnósticos de Enfermagem são consistentes com a definição citada, sendo considerados como reais potenciais e de promoção da saúde. Os elementos que constituem um diagnóstico real e de promoção da saúde são o título, sua definição, as características definidoras (sinais e sintomas) e os fatores relacionados (fatores causadores ou associados). Os elementos de um diagnóstico potencial são o título, a definição e os fatores de risco. 12 O diagnóstico de enfermagem real descreve respostas humanas às condições de saúde/processos vitais que um indivíduo, uma família ou uma comunidade apresentam de fato no momento presente. Sustenta-se pelas características definidoras que se agrupam em padrões de sugestões ou inferências relacionados. 5 O diagnóstico de promoção da saúde refere ao julgamento clínico da motivação de um indivíduo, uma família ou comunidade de aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de saúde humana. 45 O diagnóstico de enfermagem de risco descreve respostas humanas às condições de saúde que podem aparecer em um indivíduo, uma família ou uma comunidade susceptível. Sustenta-se por fatores de risco que contribuem para a susceptibilidade aumentada. 5 O título determina um nome para o diagnóstico, um termo ou frase. 5 A definição é a descrição clara e precisa, determina o significado do problema e o diferencia dos diagnósticos semelhantes. 5 As características definidoras são as manifestações clínicas, as evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. 5 O fator relacionado é a causa do problema, pode ser de natureza fisiológica, psicológica, sociocultural, ambiental e espiritual; surgem para demonstrar algum tipo de relacionamento padronizado com o diagnóstico de enfermagem. 5 37

38 A análise detalhada e profunda de dados clínicos é fundamental para a compreensão dos processos saúde-doença, que estão presentes em uma determinada situação. Esta análise tem sido uma tarefa contínua no trabalho da Enfermagem. 16 A necessidade de construção de uma linguagem própria da Enfermagem, que contribua para seu desenvolvimento como ciência e estabeleça a descrição de sua prática, tem levado enfermeiros de todo o mundo a se empenharem na construção de um vocábulo próprio e preciso da profissão. 46 Na identificação dos diagnósticos de enfermagem a partir do levantamento de dados clínicos da criança, é essencial as informações fornecidas pela mãe, principalmente em se tratando de recém-nascidos, lactentes e pré-escolares jovens que ainda não sabem expressar o que estão sentindo; a mãe, porém, vai, ao longo do tempo, conhecendo as respostas da criança, contribuindo para essa etapa do processo de enfermagem. O uso padronizado dos resultados de pacientes para avaliar a assistência de saúde, iniciou-se quando Florence Nightingale registrou e analisou as condições de assistência de saúde e os resultados de pacientes na Guerra da Criméia. 10 A NOC inclui os estados de saúde a serem avaliados com base em escalas que reproduzem uma continuidade de respostas a uma intervenção. Os resultados de enfermagem descrevem: o estado, os comportamentos, e as percepções ou sentimentos do cliente em resposta a assistência que lhe foi prestada. 19 O uso de resultados de enfermagem padronizados possibilita a construção de um raciocínio clínico acurado, viabilizando a otimização do cuidado de enfermagem. Além de permitir uma comunicação mais efetiva entre os profissionais e dar maior 10, 19 visibilidade ao profissional enfermeiro. O sistema NIC abrange uma gama de intervenções de enfermagem, desde a prática geral as áreas especializadas. As intervenções são fisiológicas e psicossociais para tratamento e prevenção de doenças, promoção da saúde tanto para indivíduos, famílias e comunidades. A intervenção de enfermagem é qualquer tratamento focado no julgamento e no conhecimento clínico, que o enfermeiro desempenha para melhorar os resultados do cliente

39 3- MÉTODO 3.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo observacional, transversal com a utilização da ferramenta metodológica mapeamento cruzado (cross mapping). Este é definido como um método para explicar algo, por meio de palavras com significado igual ou semelhante, sendo um processo para comparar dados. Neste estudo, objetivou-se identificar similaridades entre os termos encontrados nos registros de enfermagem e os diagnósticos de enfermagem (NANDA-I) de crianças com cardiopatias congênitas. 7 Possibilitando, assim, a elaboração de um protocolo de cuidados. Este método foi identificado como um recurso para pesquisadores da Enfermagem mapear linguagens não padronizadas com linguagens padronizadas, além da comparação de linguagens padronizadas entre si. 47 O mapeamento pode ser usado na análise de dados inseridos no processo de enfermagem nos diversos cenários do cuidado, diante da comparação entre as informações existentes nos prontuários dos pacientes e as classificações de referência para a prática de Enfermagem. 7 Ao realizar o mapeamento são retirados os termos dos registros de enfermagem que são comparados paralelamente à linguagem padronizada. Para tal, valoriza-se o detalhamento das regras a serem adotadas para comparação dos termos, as quais poderão sofrer adaptações necessárias ao longo da investigação. 7 Logo, essa ferramenta metodológica foi adequada para denominar os diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas, a fim de valorizar os registros de enfermagem, evidenciando o raciocínio clinico realizado pelos enfermeiros na prática Caracterização do local do estudo A pesquisa foi desenvolvida no Instituto Nacional de Cardiologia, localizado no município do Rio de janeiro. Os serviços oferecidos estão distribuídos na seguinte estrutura física: ambulatório adulto e infantil; unidade de internação clínica e cirúrgica para adulto e infantil; centro cirúrgico e unidades de tratamento intensivo (adulto e 39

40 pediátrico). Oferece serviços na investigação diagnóstica, no tratamento das doenças cardiovasculares e formulação de políticas de saúde. As atribuições principais do instituto são: atividades cardiológicas de alta complexidade; serviços de assistência (prevenção, diagnóstico, tratamento clínico - cirúrgico das afecções cardiovasculares e reabilitação); ensino e pesquisa População A população do estudo é constituída por neonatos, lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes internados no serviço de cardiologia da criança e do adolescente, do referido hospital com diagnóstico médico de cardiopatia congênita para tratamento clínico, cirúrgico e ou intervencionista. Dependendo da faixa etária, o indivíduo pode ser considerado: criança quando tem até doze anos de idade incompletos; recém-nascida, quando a criança se encontra no primeiro mês de vida; lactente, entre um mês a dois anos de idade; pré-escolar, de dois a cinco anos; escolar de seis 10 anos e adolescente de 11 a 19 anos. 49,50 Como critérios de inclusão da amostra foram considerados os prontuários: com diagnóstico médico confirmado de cardiopatia congênitas acianótica e cianótica de crianças com até 2 anos de idade; internação igual ou superior a 48 horas entre janeiro a junho de 2011, com termos da Enfermagem que possam levar à identificação da classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I. Foram considerados registros realizados por enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem, sem identificar a autoria dos registros. Como critérios de exclusão da amostra foram considerados os prontuários: não localizados pelo serviço de arquivo médico, registros de enfermagem dos prontuários de crianças com cardiopatias congênitas que tenham sido submetidas à cirurgia corretiva. A opção por trabalhar com recém-nascidos e lactentes se justifica pelo fato de que essa faixa etária apresenta: taxa metabólica aumentada; imaturidade do desenvolvimento dos diferentes órgãos, do sistema de termorregulação e da imunidade. O que reflete em inúmeras respostas dessas crianças, que poderão ocasionar alterações hemodinâmicas. 17 Sendo assim, podendo acarretar comprometimento clínico rápido e morte. Em virtude disso, torna-se prioritária a identificação dessas respostas e intervenção 40

41 adequada precocemente, para evitar o agravamento e óbito dessa clientela, através de uma assistência de enfermagem eficiente e qualificada. Para a coleta de dados foram utilizados todos os prontuários de crianças com até 2 anos de idade, internadas no serviço, no período de janeiro a junho de 2011, aproximadamente 110 internações (dados extraídos do Sistema de Gerenciamento de Internação da instituição). Sendo que 17 prontuários corresponderam às internações recorrentes e 11 prontuários não foram localizados pelo serviço de arquivo médico, pois haviam sido encaminhados para consultas médicas, faturamento e internação; totalizando 82 prontuários estudados. A escolha desse período se deve pelo aumento dos recursos humanos na equipe de Enfermagem, a partir de janeiro de FIGURA 1. Demonstração da população/amostra do estudo. Rio de Janeiro, Trajetória do estudo O mapeamento foi realizado através da transcrição e análise de 01 registro de enfermagem de cada prontuário, após 24h da admissão, completando um período mínimo de 48horas de internação. A seleção do registro após 24horas da internação para a realização do mapeamento se deu a partir de um estudo piloto nos prontuários. 41

42 Identificou-se que os registros após um dia de internação eram mais completos, possibilitando um maior mapeamento dos termos de enfermagem nos prontuários, com a identificação da classificação de diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I. Foram encontradas dificuldades para identificar estudos na literatura sobre o processo de mapeamento com a classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA I, sendo verificada a existência de poucos trabalhos sobre comparação de dados clínicos com a referida classificação. Sendo então, descoberto o estudo Zielstorff 1992, (enfermeira americana especialista em sistema de informação na enfermagem). Este estudo foi para verificar se o Metathesaurus (Meta) da National Library of Medicine - Sistema Unificado de Linguagem Médica (UMLS) incluía terminologia relevante, para a prática de enfermagem clínica. Foram utilizadas duas linguagens de enfermagem (NANDA- I e Omaha System) para o mapeamento com o UMLS. 48 A tradução desse estudo foi realizada por um profissional especializado em traduções, que realiza trabalhos na área de saúde. O método desenvolvido pelo autor por Zielstorff (1992) foi reproduzido na pesquisa sobre Fenômenos de enfermagem identificados em consultas de planejamento familiar segundo a ICNP (International Classification for Nursing Practice Classificação Internacional para prática de enfermagem) em Dessa forma, o mapeamento utilizado neste estudo foi baseado no estudo de Zielstorff (1992), que apresenta duas regras para a sua realização do mapeamento: - Categorização dos termos de Enfermagem: rastreamento busca por termos; - Separação de conceitos nucleares de modificadores: processo realizado para aumentar as combinações entre os termos

43 FIGURA 2. Ilustração das etapas do estudo de Zielstorff. Rio de Janeiro, Baseado neste estudo a pesquisa foi realizada em três etapas, a seguir: Primeira etapa: coleta de dados e categorização dos termos Esta etapa ocorreu no serviço de cardiologia da criança e do adolescente, durante o período de janeiro e fevereiro de O acesso aos prontuários para análise e compilação dos registros foi realizado através de solicitação ao setor de arquivo com antecedência de cinco dias, a meta diária de produção foi de 10 prontuários por dia. A solicitação seguiu a ordem da lista de internação dentro do período já mencionado, fornecida pelo sistema de gerenciamento da instituição. Para facilitar a realização do mapeamento foi utilizado um formulário de documentação e registro (apêndice 1). Este contém cinco partes, foi elaborado a partir de consultas no prontuário e submetido a um teste piloto para averiguar a adequação do mesmo quanto aos objetivos estabelecidos no estudo. Descrição do formulário de documentação e registro: - Parte 1: composta por características da criança, diagnóstico médico, dados sociais e informações familiares. 43

44 - Parte 2: é o registro após 24horas da admissão para o mapeamento dos diagnósticos de enfermagem. Foi realizada a transcrição dos registros do prontuário para o formulário, na íntegra. - Parte 3: representa o primeiro passo do estudo de Zielstorff 1992, sendo composta por lacunas, que foram preenchidas através da fragmentação dos registros para busca de termos intactos (características definidoras) pelo pesquisador, que pudessem descrever os diagnósticos de enfermagem. Os termos foram comparados com as características definidoras da classificação de diagnósticos de Enfermagem NANDA-I. Foi realizada a categorização dos termos de enfermagem através da análise de combinação, a qual era adaptada, caso o termo encontrado combinasse exatamente com o termo do sistema de classificação, o qual, por sua vez, era categorizado como combinação exata, e, se apresentasse sinônimos, conceitos similares e termos relacionados era categorizado como combinação parcial. Os termos que não apresentaram alguma semelhança com o sistema de classificação, não tiveram qualquer combinação e não foram extraídos dos registros. Para a apresentação dos resultados das análises, a combinação exata e parcial foram consideradas com o mesmo valor para fins do mapeamento, logo o conceito do termo tem o mesmo significado Parte 4: é composta também por lacunas que foram completadas a partir da identificação dos títulos dos diagnósticos de enfermagem reais e potenciais, pelo pesquisador. Segunda etapa: separação dos conceitos e identificação dos fatores relacionados e de risco Corresponde ao segundo passo do estudo de Zielstorff 1992, sendo necessária, porém, uma adaptação na qual não houve a separação dos conceitos nucleares (ex. temperatura corporal ) dos modificadores (ex. prejudicado, alterado, ineficaz ) dos termos. Houve a identificação dos fatores relacionados e de risco através da interpretação de termos relacionados, sinônimos ou conceitos similares que pudessem traduzir as alterações hemodinâmicas provocadas pela fisiopatologia das doenças de base, o que influenciou a busca e aumentou as combinações parciais. Segue a ilustração da dinâmica de como foi realizado o mapeamento cruzado: 44

45 FIGURA 3. Procedimento para a realização do mapeamento cruzado. Rio de janeiro, Terceira etapa: avaliação e refinamento do mapeamento Corresponde à avaliação e refinamento do mapeamento comparativo, que foi realizado por enfermeiros peritos. De posse destes dados, os formulários foram encaminhados para avaliação de cinco enfermeiros peritos. Para tal, os mesmos preencheram a quinta e última parte do instrumento, que consta da avaliação do perito em relação à concordância ou não dos títulos diagnósticos e das características definidoras/fator relacionado ou fatores de risco indicativos dos diagnósticos de enfermagem identificados. E os peritos ainda puderam identificar outros diagnósticos de Enfermagem que não tinham sido identificados pela pesquisadora, podendo também sugerir diagnósticos não descritos pela NANDA I. Recomenda-se que um enfermeiro para ser considerado perito precisa alcançar um escore mínimo de cinco pontos, considerando os critérios do quadro abaixo

46 QUADRO 2. Critérios de pontuação do enfermeiro experto segundo Fehring. Rio de janeiro, Critérios Pontuação Mestrado em Enfermagem. 04 Tese defendida no Diagnóstico de Enfermagem em estudo. 01 Resumo publicado. 02 Artigo publicado. 02 Experiência clínica (prática) em pelo menos 01 ano na área do Diagnóstico. 01 Certificado de prática clínica na área do Diagnóstico de Enfermagem em estudo. 01 Doutorado com dissertação em Diagnóstico de Enfermagem. 02 Para seleção dos peritos foi elaborado um questionário de caracterização dos mesmos (apêndice 2). Foram eleitos cinco peritos, com domínio na área de cardiologia pediátrica e ou compreensão do uso da classificação de diagnósticos de Enfermagem NANDA-I. Os peritos selecionados foram recrutados pela pesquisadora por meio de cartaconvite enviada por correio eletrônico, na qual foram fornecidas informações sobre a finalidade da pesquisa, os métodos adotados e a disponibilidade necessária para a participação do estudo (apêndice 3). A seguir, a representação através de fluxograma das etapas do estudo. 46

47 PRIMEIRA ETAPA SEGUNDA ETAPA TERCEIRA ETAPA Utilizaçao de Formulário para coleta de dados de 82 prontuários FORMULÁRIO Parte 1 Identificação da criança Parte 2 - Transcrição do registro após 24h da admissão Parte 3 Fragmentação dos registros para busca de termos intactos Parte 4 Identificação dos títulos diagnósticos através de combinação exata, parcial ou nenhuma combinação Parte 5 Avaliação dos peritos Adaptação das regras do estudo de Zielstorff Estratégias para aumentar as combinações: Identificação dos fatores relacionados e de risco : através dos termos relacionados que correspondam às alterações hemodinâmicas causadas pela fisiopatologia da doença de base Seleção dos peritos segundo Fhering Avaliação do mapeamento por peritos Grau de concordância entre os peritos em relação aos diagnósticos de enfermagem identificados FIGURA 4. Fluxograma de demonstração das 3 etapas da trajetória do estudo. Rio de Janeiro, Os registros continham um total de 3940 termos que foram analisados pela pesquisadora, e posteriormente pelas peritas para realização do mapeamento. O mapeamento foi realizado a partir da fragmentação dos registros para busca de termos intactos e distribuição em categorias de acordo com o tipo de combinação dos mesmos. E também com a interpretação de todos os dados do formulário de documentação e registro, que possibilitou uma avaliação da criança com cardiopatia congênita hospitalizada como um todo para a inferência dos diagnósticos de enfermagem e identificação dos fatores relacionados, características definidoras ou fatores de risco. A exclusão de repetições e normalização dos termos ocorreu posteriormente ao mapeamento. Após a exclusão das repetições obteve-se um total de 357 termos, a seguir foi realizada a normalização restando 312 termos. O processo de normalização se trata da uniformização dos gêneros e eliminação de elementos que não referem conceitos particulares definidos como expressões pseudoterminológicas. Na etapa de normalização houve exclusão de apenas 45 termos, devido à 47

48 pequena exclusão de sinônimos, já que o mapeamento por combinação parcial considera as sinonímias. 54 Foram mapeados por combinação parcial 148 termos e por combinação exata cinco termos, logo o total de termos mapeados foi de 153. Um total de 159 termos não foi mapeado, porque não apresentava combinação exata ou parcial com a classificação de diagnósticos de enfermagem NANDA-I. Portanto, estes não interferiram no resultado do estudo. São exemplos de termos que não apresentavam combinação: acianótico, afebril, sem anormalidades. A figura abaixo representa a distribuição dos termos de Enfermagem de acordo com sua categoria. CATEGORIZAÇÃO DOS TERMOS DE ENFERMAGEM TOTAL DE TERMOS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM = 3940 TOTAL DE TERMOS SEM REPETIÇÕES = 357 TOTAL DE TERMOS APÓS NORMALIZAÇÃO = 312 CATEGORIZAÇÃO DOS TERMOS DE ENFERMAGEM A PARTIR DO TIPO DE COMBINAÇÃO PARA O MAPEAMENTO TERMOS MAPEADOS COM COMBINAÇÃO PARCIAL = 148 TERMOS MAPEADOS COM COMBINAÇÃO EXATA = 5 TERMOS NÃO MAPEADOS = 159 TOTAL DE TERMOS MAPEADOS = 153 FIGURA 5. Ilustração do processo de categorização dos termos de Enfermagem. Rio de Janeiro, Organização e análise dos dados Os dados do formulário de documentação e registro foram digitados em computador residencial e armazenados em forma de banco de dados utilizando os 48

49 programas Microsoft Excel 2007 e SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 16.0 para análise estatística. A análise descritiva trouxe distribuições de frequências, cálculo das estatísticas mínimo, máximo, média, desvio padrão e percentis. Na análise inferencial, médias foram comparadas pelo teste T-Student uma vez confirmada a hipótese de distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e a hipótese de homocedasticidade foi investigada pelo Teste de Levene. Quando rejeitada a hipótese de distribuição normal, utilizou-se o teste de MannWhitney. Para avaliar associação entre variáveis nominais de caracterização e diagnósticos de enfermagem, foram utilizados o teste Qui-Quadrado e teste Exato de Fisher, quando necessário. Quando numéricas, as associações entre as variáveis foram avaliadas pela Análise de Correlação Linear de Pearson e Análise de Correlação de Spearman. Em todos os casos, diferenças foram consideradas estatisticamente significativas sempre que o valor associado à análise fosse menor que 0, Aspectos administrativos e éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia sob o nº 0355/ (Anexo 1), de acordo com a resolução 196/96 sobre a pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde/Ministério. 55 Os enfermeiros que participaram como diagnosticadores assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice 4). 49

50 4- RESULTADOS 4.1 Caracterização Para caracterizar os sujeitos do estudo, foram descritas as distribuições de: idade, peso, tempo de internação, renda familiar, sinais vitais, saturação de oxigênio, sexo, faixa etária, naturalidade, procedência, etnia, motivo de internação e tipos de cardiopatia. A tabela 1 apresenta as principais estatísticas descritivas das variáveis numéricas dos pacientes deste estudo. TABELA 1. Descrição das estatísticas descritivas das variáveis idade, tempo de internação e peso das crianças com cardiopatias congênitas (n=82). Rio de Janeiro, Variáveis N Perdas Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo Percentis p-valor Teste KS Idade (peso) 81 1,0-8,0 7,5 0,1 24,0 4,5 8,0 14,5 0,04 Peso (grama) 80 2,0 6896,4 6465,0 2764,7 2380, ,0 4700,0 6465,0 9235,0 0,244 Tempo de internação (dias) 82 0,0-9,0 18,4 2,0 124,0 3,0 9,0 16,0 p<0,001 Renda familiar (R$) 30 52,0-750,0 1532,4 350,0 7000,0 586,3 750,0 1525,0 p<0,001 *Teste Kolmogorov-Smirnov Ao término da análise da idade dos pacientes, constatou-se que eles apresentavam mediana de 8,0 meses. A criança deste estudo com maior idade tinha 24 meses, sendo que 91,5% corresponderam aos lactentes e 8,5% aos recém-nascidos. O peso das crianças obteve média de 6896, ,7 gramas, com valores mínimo e máximo de 2380,0g e 12300,0g. Esta variável obteve distribuição normal, pelo teste KS (p=0,244). Pelo teste de correlação de Spearman, as variáveis peso e idade estiveram diretamente relacionadas, sendo estatisticamente significativo (r=0,832; p>0,001). Os pacientes permaneceram internados entre 2,0 e 124,0 dias, sendo que 75% das crianças tiveram tempo de internação superior a 9,4 dias. A renda familiar das crianças deste estudo apresentou mediana de R$ 750, 00, com valor mínimo de R$350,00 50

51 e máximo de R$7000,00. No entanto, mais de 50% das crianças têm renda familiar acima de R$ 1525,00. Esta variável, bem como a idade, peso e tempo de internação não apresentaram distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. TABELA 2. Descrição das estatísticas descritivas das variáveis frequência respiratória, frequência cardíaca, temperatura, saturação de oxigênio e pressão arterial sistólica das crianças com cardiopatias congênitas (n=82). Rio de Janeiro, Variáveis N Perdas Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo Percentis p-valor Teste KS Frequência respiratória (irpm) 81,0 1,0 50,9 52,0 16,0 20,0 80,0 36,0 52,0 63,0 0,18 Frequência cardíaca (bpm) 81,0 1,0 133,2 130,0 25,7 43,0 180,0 116,0 130,0 154,0 0,73 Temperatura ( C) 78,0 4,0-36,0 0,5 35,0 38,4 36,0 36,0 36,5 0,01 Saturação de oxigênio (%) 48,0 34,0 83,4 83,0 11,1 59,0 100,0 75,0 83,0 95,0 0,47 Pressão arterial sistólica (mmhg) 80,0 2,0-90,0 19,7 70,0 160,0 80,0 90,0 100,0 0,00 Para análise dos sinais vitais, foram considerados: frequência respiratória, frequência cardíaca, temperatura e pressão arterial sistólica, bem como a saturação de oxigênio arterial através da técnica de oximetria de pulso. Assim, a frequência respiratória dos pacientes apresentou média de ,9 irpm, mediana de 52,0 irpm e valores mínimo e máximo de 20,0 e 80,0, respectivamente. Observa-se que 75% da amostra apresentaram mais de 63 irpm. A faixa de normalidade adotada para a frequência respiratória entre irpm. Logo, 75% da amostra apresentou mais de 63 irpm, sendo classificadas como taquipnéicas. 56 Os parâmetros de frequência cardíaca estiveram entre 43 bpm e 180 bpm, com valor médio de 133,2 +-25,7 bpm, mediana de 130 bpm. Observa-se que mais de 75% da amostra apresentou valor acima de 154 bpm. Considerou-se como faixa de normalidade para os recém-nascidos entre bpm e para os lactentes entre bpm, e que mais de 75% da amostra apresentou valor acima de 154 bpm. 56 Ressalta-se que as variáveis frequência respiratória e cardíaca tiveram distribuição normal (teste KS). A temperatura das crianças foi avaliada por termômetro axilar. Como resultados, verificaram-se o valor de mediana 36,0 C, com desvio padrão de 0,5 C e valores 51

52 mínimo e máximo de 35,0 C e 38,4 C, respectivamente. O teste KS evidencia que esta variável não possui distribuição normal. Os limites de padrão mínimo e máximo para temperatura axilar adotados situaram-se entre 35,5ºC e 37,7º, assim mais de 75 % da amostra foi considerada normotérmica. 56 Os valores de saturação de oxigênio estiveram entre 59% e 100%, sendo que metade da amostra apresentou valor acima de 83% e média de 83,4 +-11,1%. Os valores normais da saturação de oxigênio carreado pelas hemoglobinas presentes no sangue arterial encontram-se entre 95 a 100%, sendo que 50% da amostra apresentaram saturação de oxigênio abaixo do padrão de normalidade. 57 O teste de Kolmogorov Smirnov demonstra que esta variável apresentou distribuição normal. A pressão arterial aferida com Doppler possibilitou apenas o valor da pressão arterial sistólica, a variável apresentou mediana de 90mmHg, com desvio padrão de 19,7 mmhg. Os valores mínimo e máximo foram, respectivamente, 70 mmhg e 160 mmhg, e 75% da amostra apresentaram valores acima de 100 mmhg. Os padrões de normalidade de pressão arterial dos recém-nascidos e lactentes adotados para avaliação foram: de 0 3 meses 75 mmhg; 3 meses 9meses 85 mmhg; 9 meses 2 anos - 90 mmhg. Sendo assim, 75 % da amostra apresentou pressão arterial sistólica acima dos padrões de normalidade. 56 Esta variável não apresentou distribuição normal (teste KS). O organismo da criança com cardiopatia busca mecanismos compensatórios de adaptação. 6 Em virtude disso, observa-se um pequeno ajusta em relação aos valores de normalidade dos sinais vitais encontrados na literatura. A tabela 3 apresenta a distribuição de frequências das variáveis nominais presentes nos pacientes deste estudo. 52

53 TABELA 3. Distribuição de frequência das variáveis sexo, faixa etária, naturalidade, procedência, etnia, motivo de internação, tipo de cardiopatia congênita e associação das cardiopatias com Síndrome de Down (n=82). Rio de Janeiro, Sexo Variáveis N N (%) Masculino 45,0 54,9 Feminino 37,0 45,1 Faixa etária Lactente 75,0 91,5 Recém-nascido 7,0 8,5 Naturalidade Perdas 4,0 4,9 Capital 63,0 76,8 Interior 13,0 15,9 Outro estado 2,0 2,4 Procedência Perdas 2,0 2,4 Residência 64,0 75,6 Transferência de outro hospital 16,0 19,5 CTI da instituição 1,0 1,2 Etnia Perdas 32,0 39,0 Parda 34,0 41,5 Branca 15,0 18,3 Negra 1,0 1,2 Motivo de internação Cirúrgico 44,0 53,7 Intervencionista 29,0 35,4 Clínico 9,0 11,0 Tipo de cardiopatia Acianótica 48,0 58,5 Cianótica 34,0 41,5 Associação das cardiopatias com Síndrome de Down 16,0 19,5 Registros em prontuários Perdas 15,0 18,3 Técnico de enfermagem 34,0 41,5 Enfermeiro 33,0 40,2 Óbitos 6,0 7,31 A partir da tabela acima, verifica-se que os pacientes possuem um perfil majoritariamente do sexo masculino (54,9%) são lactentes (91,5%), nasceram na região 53

54 metropolitana do Rio de Janeiro (76,8%) e são pardos (41,5%). As crianças internaram em sua maioria para tratamento cirúrgico (53,7%) e possuem cardiopatia acianótica (58,5%). Destas, 19,5% são associadas à Síndrome de Down. Dos registros relatados em prontuários, 41,5% foram realizados por técnicos de enfermagem. Seis crianças participantes deste estudo foram a óbito. A tabela 4 apresenta as cardiopatias mais frequentes nas crianças de acordo com a classificação em cianótica e acianótica. TABELA 4. Distribuição de frequência das cardiopatias congênitas por classificação (n=82). Rio de Janeiro, Tipo de Cardiopatia N N% Por cardiopatia N% Total Cardiopatias Cianóticas Tetralogia de Fallot 11,0 32,4 13,4 Ventrículo único 3,0 8,8 3,7 Drenagem anômala de Veias Pulmonares 3,0 8,8 3,7 Atresia Pulmonar 3,0 8,8 3,7 Cardiopatias Acianóticas 0,0 Comunicação Interventricular 21,0 43,8 25,6 Defeito do Septo Atrioventricular 13,0 27,1 15,9 Presistência do Canal Arterial 11,0 22,9 13,4 Comunicação Interatral 10,0 20,8 12,2 Estenose Pulmonar 10,0 20,8 12,2 Coarctação de Aorta 8,0 16,7 9,8 Dentre as cardiopatias cianóticas, a que se encontra mais presente nas crianças é a Tetralogia de Fallot (32,4%), que representou 13,4% do total. E a Comunicação Interventricular mais frequente foi à cardiopatia acianótica (43,8%), e também a mais observada no total, seguida de Defeito do septo Atrioventricular (15,9%). O quadro 3, a seguir, apresenta a relação das cardiopatias associadas. O total de cardiopatias associadas foi 16, destas, nove são acianóticas. 54

55 QUADRO 3. Relação das cardiopatias associadas. Rio de janeiro, Cardiopatias associadas Átrio único e Atresia tricúspide Comunicação interventricular moderada e comunicação interatrial Atresia mitral e coarctação da aorta Coarctação da aorta e persistência do canal arterial Comunicação interventricular e estenose valvar pulmonar Atresia pulmonar e comunicação interventricular Hipoplasia aórtica e comunicação interventricular Defeito septoatrioventricular e estenose pulmonar Defeito do septo atrioventricular total e persistência do canal arterial Bloqueio átrioventricular total e comunicação interatrial Coarctação de aorta e comunicação interatrial Atresia valvar pulmonar e comunicação interventricular Tetralogia de Fallot e estenose valvar moderada Comunicação interventricular e persistência do canal arterial Estenose pulmonar e canal arterial moderado Tetralogia de Fallot e comunicação interatrial 4.2 Diagnósticos de Enfermagem Os termos utilizados como parâmetros para determinação dos diagnósticos de enfermagem pela pesquisadora são apresentados na tabela 5 (apêndice 5). Observou-se que o termo cianótico foi o mais evidente nos prontuários das crianças (80,5%), seguido de esforço respiratório (79,3%), taquipneico (72,0%), hipocorado (65,9%) e lactente (64,6%). A tabela a seguir representa os diagnósticos de enfermagem identificados pela pesquisadora após mapeamento cruzado dos termos encontrados nos prontuários das 82 crianças. 55

56 TABELA 6. Diagnósticos de enfermagem identificados pela pesquisadora após mapeamento cruzado (n=82). Rio de Janeiro, Diagnósticos de Enfermagem N N(%) Risco de infecção 62,0 75,6 Risco de queda 49,0 59,8 Troca de gases prejudicada 34,0 41,5 Intolerância à atividade 30,0 36,6 Risco de tensão do papel do cuidador 21,0 25,6 Padrão respiratório ineficaz 21,0 25,6 Débito cardíaco diminuído 17,0 20,7 Risco de intolerância à atividade 14,0 17,1 Perfusão tissular periférica ineficaz 14,0 17,1 Atraso no crescimento e desenvolvimento 13,0 15,9 Comportamento desorganizado do bebê 13,0 15,9 Risco de aspiração 9,0 11,0 Desobstrução ineficaz de vias aéreas 6,0 7,3 Risco de sangramento 5,0 6,1 Hipertermia 3,0 3,7 Risco de perfusão cardíaca ineficaz 3,0 3,7 Risco de choque 2,0 2,4 Integridade da pele prejudicada 2,0 2,4 Constipação 2,0 2,4 Dor aguda 1,0 1,2 O diagnóstico de enfermagem risco de infecção, do domínio Segurança/proteção, foi o mais presente nos sujeitos deste estudo (75,6%), seguido de risco de queda (59,8%) e troca de gases prejudicada (41,5%). A tabela 7 apresenta os termos mais encontrados pela pesquisadora nos prontuários, que foram mapeados para a determinação dos diagnósticos de enfermagem mais frequentes das crianças com cardiopatias congênitas. 56

57 TABELA 7. Frequência dos termos mais encontrados nos prontuários das crianças com cardiopatias congênitas que foram mapeados para determinação dos diagnósticos de enfermagem mais presentes pela pesquisadora (n=82). Rio de Janeiro, Termos Diagnósticos de Enfermagem N N(%) Risco de infecção Acesso venoso periférico 34,0 54,8 Hidratação venosa 27,0 43,5 Risco de queda Lactente 49,0 100,0 Recém-nascido 6,0 12,2 Troca de gases prejudicada Cianótico 20,0 32,3 Hipocorado 15,0 24,2 Intolerância à atividade Cianótico 11,0 36,7 Esforço respiratório 7,0 23,3 Taquipneico 7,0 23,3 Risco de tensão do papel do cuidador Acompanhado da mãe 14,0 66,7 Padrão respiratório ineficaz FR=50 irpm 12,0 57,1 FR=52 irpm 11,0 52,4 Débito cardíaco diminuído Hipocorado 8,0 47,1 Cianótico 6,0 35,3 FC=160 bpm 5,0 29,4 PAS= 130 mmhg 5,0 29,4 Risco de Intolerância à atividade Cianotico 7,0 50,0 Esforço respiratório 6,0 42,9 Perfusão tissular periférica ineficaz Cianotico 6,0 42,9 PAS=100 mmhg 4,0 28,6 Esforço respiratório 4,0 28,6 Hipocorado 4,0 28,6 Taquipneico 4,0 28,6 Atraso no crescimento e desenvolvimento SNE para alimentação 3,0 23,1 Aceitou dieta em parte 2,0 15,4 Cansaço ao mamar 2,0 15,4 Emagrecida 2,0 15,4 Portador de Síndrome de Down 2,0 15,4 SOG para gavagem 2,0 15,4 Comportamento desorganizado do lactente Choroso 12,0 92,3 Agitado 4,0 30,8 57

58 Relação dos termos para determinação dos diagnósticos de enfermagem mais presentes pela pesquisadora: - Risco de infecção acesso venoso periférico e hidratação venosa; Risco de queda lactente e recém-nascido; - Troca de gases prejudicada cianótico e hipocorado; Intolerância à atividade cianótico, esforço respiratório e taquipnéico; - Risco de tensão do papel do cuidador acompanhado da mãe; - Padrão respiratório ineficaz 50 e 52 incursões respiratórias por minuto; - Débito cardíaco diminuído hipocorado, cianótico, 160 batimentos por minuto e pressão arterial sístólica 130 mmhg; - Risco de intolerância à atividade cianótico e esforço respiratório; - Perfusão tissular periférica ineficaz cianótico, pressão arterial sistólica de 100 mmhg de, esforço respiratório, hipocorado e taquipnéia; - Atraso no crescimento e desenvolvimento SNE para alimentação, aceitou a dieta em parte, cansaço ao mamar, emagrecido, portador de síndrome de Down e SOG para gavagem; - Comportamento desorganizado do lactente choroso e agitado. Para a análise dos enfermeiros peritos na determinação dos diagnósticos de enfermagem, inicialmente os mesmos tiveram seus currículos Lattes submetidos à avaliação dos critérios de Fehring, como segue o quadro abaixo. De acordo com a pontuação obtida, todos os enfermeiros foram considerados peritos e puderam participar da pesquisa

59 QUADRO 4. Análise da pontuação obtida pelos enfermeiros expertos segundo Fehring. Rio de janeiro, Critérios/Pontuação Perito1 Perito2 Perito3 Perito4 Perito5 Mestrado em Enfermagem. 0,0 4,0 4,0 4,0 4,0 Tese defendida no Diagnóstico de Enfermagem em estudo. 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 Resumo publicado. 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 Artigo publicado. 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 Experiência clínica (prática) em pelo menos 01 ano na área do Diagnóstico. Certificado de prática clínica na área do Diagnóstico de Enfermagem em estudo. 1,0 1,0 0,0 0,0 0,0 1,0 1,0 0,0 0,0 0,0 Doutorado com dissertação em Diagnóstico de Enfermagem. 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Total 6,0 11,0 8,0 8,0 8,0 Após a avaliação dos formulários pelos cinco peritos dos diagnósticos de enfermagem, estes foram considerados válidos quanto à presença ou ausência quando houve concordância a partir de três peritos. A partir desta análise, a próxima tabela traz frequência dos diagnósticos de enfermagem quanto à presença, ausência e as discordâncias. Ressalta-se também que houve mediana de 3,0±1,5 diagnósticos de enfermagem por criança, sendo que mais de 75% dos sujeitos apresentaram mais de cinco diagnósticos. Pelo teste Kolmogorov-Smirnov, esta variável não apresentou distribuição normal (p=0,018). Observou-se que risco de infecção foi o diagnóstico mais frequente nos pacientes (81,7%) após a análise de concordância entre peritos, seguido de troca de gases prejudicada (46,3%) e intolerância à atividade (36,6%). O diagnóstico risco de queda foi o que apresentou maior porcentagem de discordância entre os peritos (45,1%). 59

60 TABELA 8. Diagnósticos de enfermagem identificados em crianças com cardiopatias congênitas após análise de concordância dos enfermeiros peritos (n=82). Rio de Janeiro, Diagnóstico de enfermagem Presença Ausência Discordantes N N(%) N N(%) N N(%) 1.Risco de infecção 67,0 81,7 14,0 17,1 1,0 1,2 2.Troca de gases prejudicada 38,0 46,3 43,0 52,4 1,0 1,2 3.Intolerância à atividade 30,0 36,6 49,0 59,8 3,0 3,7 4.Padrão respiratório ineficaz 22,0 26,8 58,0 70,7 2,0 2,4 5.Risco de intolerância à atividade 17,0 20,7 65,0 79,3 0,0 0,0 6.Débito cardíaco diminuído 16,0 19,5 64,0 78,0 2,0 2,4 7.Risco de queda 15,0 18,3 30,0 36,6 37,0 45,1 8.Perfusão tissular periférica ineficaz 15,0 18,3 67,0 81,7 0,0 0,0 9.Atraso no crescimento e desenvolvimento 14,0 17,1 66,0 80,5 2,0 2,4 10.Comportamento desorganizado do lactente 14,0 17,1 68,0 82,9 0,0 0,0 11.Risco de tensão do papel do cuidador 11,0 13,4 71,0 86,6 0,0 0,0 12.Risco de aspiração 9,0 11,0 73,0 89,0 0,0 0,0 13.Desobstrução ineficaz de vias aéreas 6,0 7,3 76,0 92,7 0,0 0,0 14.Risco de sangramento 4,0 4,9 77,0 93,9 1,0 1,2 15Risco de perfusão cardíaca ineficaz 4,0 4,9 78,0 95,1 0,0 0,0 16.Hipertermia 3,0 3,7 79,0 96,3 0,0 0,0 17Risco de choque 2,0 2,4 80,0 97,6 0,0 0,0 18.Integridade da pele prejudicada 2,0 2,4 80,0 97,6 0,0 0,0 19.Constipação 1,0 1,2 81,0 98,8 0,0 0,0 20.Dor aguda 1,0 1,2 81,0 98,8 0,0 0,0 21.Volume de líquidos excessivo 1,0 1,2 81,0 98,8 0,0 0,0 No quadro 5 foi apresentado o teste Qui-quadrado para verificar se existe comparação entre os três diagnósticos de enfermagem mais frequentes, ou seja, risco de infecção, troca de gases prejudicada e intolerância à atividade, com os termos mapeados pela pesquisadora mais evidentes, tais como, cianótico, esforço respiratório taquipnéico e lactente. Os termos cianótico (p<0,001) e hipocorado (p=0,04) tiveram relação estatisticamente significativa, como mostra o quadro, com o diagnóstico troca de gases prejudicada. 60

61 QUADRO 5. Comparação entre dos Diagnósticos de enfermagem e termos mapeados mais frequentes em crianças com cardiopatias congênitas. Rio de janeiro, Troca de gases Intolerância à Resultados teste Qui-quadrado Risco de Infecção prejudicada atividade Cianótico 0,81 P<0,001 0,59 Esforço respiratório 0,16 0,29 0,42 Hipocorado 0,06 0,04 0,61 Taquipnéico 0,64 0,84 0,09 Lactente 0,75 0,28 0,27 A tabela 9 traz as relações estatísticas entre os diagnósticos de enfermagem mais presentes, risco de infecção, troca de gases prejudicada e intolerância à atividade, às variáveis numéricas frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, pressão arterial sistólica, idade, número de diagnósticos de enfermagem, temperatura e peso. As crianças que possuem o diagnóstico risco de infecção têm maior número de diagnósticos de enfermagem inferidos pelos peritos (p=0,004). E observa-se que crianças com o diagnóstico troca de gases prejudicada apresentou um número maior de diagnósticos de enfermagem e médias de saturação de oxigênio menores do que as crianças que não tiveram esse DE determinado pelos peritos (p<0,001 e p=0,002, respectivamente). Os pacientes que possuem o diagnóstico intolerância à atividade apresentaram saturação de oxigênio menor do que as crianças sem este diagnóstico (p<0,001). 61

62 TABELA 9. Apresentação dos p-valores do teste Mann Whitney entre dos Diagnósticos de enfermagem mais presentes e as variáveis numéricas em crianças com cardiopatias congênitas. Rio de janeiro, Variáveis Pacientes com Risco de Pacientes sem risco de p-valor Teste infecção infecção Mann Whitney N Média N Média Frequência respiratória (irpm) 66,0 50,6 14,0 50,6 0,8 Frequência cardíaca (bpm) 66,0 132,7 14,0 133,7 0,8 Saturação de oxigênio (%) 40,0 83,3 7,0 83,6 1,0 Pressão arterial sistólica (mmhg) 65,0 92,7 14,0 100,7 0,2 Idade (meses) 67,0 9,9 14,0 12,1 0,2 Número de DE** 67,0 3,7 14,0 2,8 0,0 Temperatura ( C)* 63,0 36,2 14,0 36,5 0,2 Peso (grama)* 66,0 6958,0 13,0 6806,5 0,9 Tempo de internação (dias) 67,0 13,5 14,0 17,3 0,2 Pacientes com Troca de gases prejudicada Pacientes sem Troca de gases prejudicada Frequência respiratória (irpm) 37,0 52,8 43,0 50,0 0,6 Frequência cardíaca (bpm) 38,0 135,1 42,0 131,7 0,5 Saturação de oxigênio (%) 37,0 81,4 11,0 90,5 0,0 Pressão arterial sistólica (mmhg) 38,0 90,7 42,0 98,1 0,1 Idade (meses) 38,0 9,8 43,0 10,6 0,4 Número de DE** 38,0 4,1 43,0 3,1 p<0,001 Temperatura ( C)* 35,0 36,3 42,0 36,2 0,9 Peso (grama)* 38,0 6343,6 41,0 7369,6 0,1 Tempo de internação (dias) 38,0 18,1 43,0 11,5 0,1 Pacientes com Intolerância à atividade Pacientes sem Intolerância à atividade Frequência respiratória (irpm) 29,0 56,0 49,0 47,9 0,0 Frequência cardíaca (bpm) 29,0 136,8 49,0 130,7 0,1 Saturação de oxigênio (%) 25,0 77,8 21,0 90,1 p<0,001 Pressão arterial sistólica (mmhg) 30,0 96,3 47,0 94,1 1,0 Idade (meses) 30,0 4,4 49,0 3,0 0,7 Número de DE** 30,0 10,3 49,0 10,2 p<0,001 Temperatura ( C)* 28,0 36,3 47,0 36,2 0,7 Peso (grama)* 30,0 6470,2 47,0 7205,4 0,3 Tempo de internação (dias) 30,0 18,9 49,0 10,9 0,1 *Teste T-Student; ** Diagnósticos de Enfermagem As próximas tabelas apresentam os fatores relacionados e características definidoras dos diagnósticos de enfermagem mais presentes após concordância entre os peritos: risco de infecção, troca de gases prejudicada, intolerância à atividade, padrão respiratório ineficaz, risco de intolerância à atividade, débito cardíaco diminuído, risco de 62

63 queda, perfusão tissular periférica ineficaz, atraso no crescimento e desenvolvimento, comportamento desorganizado do lactente e risco de tensão do papel do cuidador. A tabela 9 mostra os diagnósticos de enfermagem de risco com seus respectivos fatores. Risco de infecção, diagnóstico mais evidente no grupo de crianças com cardiopatias congênitas de acordo com a avaliação dos peritos, possui como fatores de risco mais frequentes os procedimentos invasivos (89,6%), seguido de defesas primárias inadequadas (77,6%). O diagnóstico risco de intolerância à atividade teve como fatores de risco mais presentes os problemas respiratórios (82,4%). Os pacientes que apresentaram risco de queda evidenciaram como principal fator de risco a idade menor que 2 anos (100,0%). O diagnóstico de risco de tensão do papel do cuidador possui como principais fatores de risco os fatores estressantes situacionais (63,6%). TABELA 10. Frequência dos fatores de risco dos diagnósticos de enfermagem de risco em pacientes com cardiopatia congênita (n=82). Rio de Janeiro, Diagnósticos de enfermagem de risco N N(%) Risco de infecção Procedimentos invasivos 60,0 89,6 Defesas primárias inadequadas 52,0 77,6 Exposição ambiental aumentada a patógenos 6,0 9,0 Risco de intolerância à atividade Presença de problemas respiratórios 14,0 82,4 Presença de problemas circulatórios 7,0 41,2 Risco de queda Menor de 2 anos 15,0 100,0 Risco de tensão do papel do cuidador Gênero do cuidador 5,0 45,5 Fatores estressantes situacionais 7,0 63,6 As próximas tabelas apresentam os diagnósticos de enfermagem reais com suas respectivas características definidoras e fatores relacionados. 63

64 TABELA 11. Frequência dos fatores relacionados e características definidoras dos diagnósticos de enfermagem mais frequentes em pacientes com cardiopatia congênita (n=82). Rio de Janeiro, Troca de gases prejudicada Fatores relacionados Diagnóstico de enfermagem N N(%) Desequilíbrio na ventilação-perfusão 34,0 89,5 Mudanças na membrana alvéolo-capilar 1,0 2,6 Características definidoras Hipoxemia 28,0 73,7 Taquicardia 20,0 52,6 Dispneia 15,0 39,5 Cianose 12,0 31,6 Intolerância à atividade Fator relacionado Desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio 29,0 96,7 Características definidoras Dispneia aos esforços 25,0 30,5 Desconforto aos esforços 5,0 6,1 Alterações ECG arritmias 1,0 1,2 Padrão respiratório ineficaz Fator relacionado Hiperventilação 19,0 86,4 Características definidoras Taquipneia 22,0 100,0 Dispneia 15,0 68,2 Alteração da profundidade respiratória 3,0 13,6 Débito cardíaco diminuído Fatores relacionados Pós-carga alterada 16,0 100,0 Frequência cardíaca alterada 14,0 17,1 Contratilidade alterada 6,0 7,3 Características definidoras Taquicardia 16,0 100,0 Dispneia 10,0 62,5 Bradicardia 1,0 6,3 Alterações no ECG 1,0 6,3 Pulsos periféricos diminuídos 1,0 6,3 Resistência vascular pulmonar aumentada 1,0 6,3 Perfusão tissular periférica ineficaz Fatores relacionados Manipulação de artéria femoral 2,0 13,3 Redução da mecânica do fluxo sanguíneo pela cardiopatia de base 6,0 40,0 64

65 Características definidoras Características da pele alteradas 12,0 80,0 Pulsos diminuídos 2,0 13,3 Atraso no crescimento e desenvolvimento Fator relacionado Consequência de incapacidade física 9,0 64,3 Características definidoras Dificuldade de desempenhar habilidades de acordo com faixa etária 6,0 42,9 Incapacidade de desempenhar habilidades de acordo com a faixa etária Comportamento desorganizado do lactente Fator relacionado 3,0 21,4 Doença congênita ,0 Características definidoras Choro irritável 12,0 85,7 Agitação 8,0 57,1 Queda na saturação de oxigênio 3,0 21,4 De acordo com a tabela acima, para o diagnóstico de enfermagem troca de gases prejudicada, o fator relacionado mais presente foi o desequilíbrio na ventilação-perfusão (89,5%) e a característica definidora mais frequente foi a hipoxemia (73,7%). Para intolerância à atividade, o único fator relacionado identificado para este diagnóstico foi o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio (96,7%) e a característica definidora mais presente foi a dispneia aos esforços (30,5%). O único fator relacionado identificado para o diagnóstico padrão respiratório ineficaz foi a hiperventilação (86,4%) e a característica definidora mais frequente foi taquipneia (100,0%), seguido de dispneia (68,2%). O diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído teve como fator relacionado mais frequente a pós-carga alterada (100,0%) e taquicardia foi a característica definidora mais presente nos pacientes (100,0%). O diagnóstico de enfermagem perfusão tissular periférica ineficaz teve como etiologia fatores relacionados que não estão previstos na NANDA-I, mas que apresentaram importância clínica no momento de inferência diagnóstica. São eles: redução mecânica de fluxo sanguíneo pela cardiopatia de base (40,0%), manipulação de artéria femoral (13,3%). A característica definidora características da pele alteradas (80,0%) foi a mais evidentes neste grupo de pacientes. Atraso no crescimento e 65

66 desenvolvimento apresentou como fator relacionado consequência de incapacidade física (64,3%) e a característica definidora mais evidente foi a dificuldade de desempenhar habilidades de acordo com a faixa etária (42,9%). E o diagnóstico comportamento desorganizado do lactente teve como único fator relacionado a doença congênita (100,0%), com a característica definidora choro irritável (85,7%). 66

67 estudo. 16 Troca de gases prejudicada foi o diagnóstico real com maior freqüência no 5 - DISCUSSÃO: Este é o primeiro estudo que identificou os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I de crianças com cardiopatia congênita, através do mapeamento dos termos nos registros de enfermagem, utilizando a expertise de peritos para aumentar a acurácia do método. Foram encontrados 3 (+-1,5) diagnósticos por registro. Estudos epidemiológico de crianças e adolescentes com cardiopatias, apontam que a faixa etária mais encontrada é a de lactentes e recém-nascidos respectivamente. E a Comunicação interventricular como a cardiopatia congênita mais prevalente. Em relação às cardiopatias cianóticas, a Tetralogia de Fallot se apresentou com maior freqüência. Reportando-se aos resultados da referida pesquisa, foi encontrado perfil semelhante aos apresentados neste estudo quanto a idade e cardiopatias mais prevalentes. 58 Um estudo realizado sobre diagnósticos de enfermagem em crianças com cardiopatias congênitas hospitalizadas, em um hospital no Nordeste do Brasil teve maior prevalência do sexo masculino, corroborando com os resultados obtidos neste estudo. Nesse mesmo estudo, a maior parte dos encaminhamentos foi de procedência hospitalar (71,1%), contrastando com a procedência neste estudo, que foi residencial (75,6%). 3 As diferenças regionais e de demandas entre os serviços podem justificar a divergência desses dados. Visto que, o cenário do estudo é referência nacional de tratamento em cardiologia, com foco de atenção principal a cirurgia (53%) e o tratamento intervencionista (35%) evidenciados. O diagnóstico de enfermagem de maior concordância entre os peritos verificado nesse estudo foi risco de infecção. O estudo sobre as respostas humanas à cardiopatia de base, aponta que os principais fatores de risco deste diagnóstico são os procedimentos invasivos e defesas primárias inadequadas, o que tornam a criança vulnerável a uma variedade de infecções, fatos condizentes com os dados apresentados pelas crianças desse cenário da pesquisa. Foi apresentando em 3 estudos como diagnóstico principal em crianças com cardiopatia congênita, sendo que um deles descreveu que crianças com cardiopatias congênitas manifestam frequentemente o diagnóstico troca de gases 67

68 prejudicada pelo desequilíbrio entre a ventilação perfusão. Estando em consonância com os dados observados neste estudo. 16,18,25 Respostas humanas foram identificadas de maneira real e potencial nos diagnósticos intolerância à atividade e risco para intolerância a atividade neste estudo, assim como foi evidenciado em outro estudo com crianças com cardiopatias congênitos. Isto pode ser explicado por diversas alterações hemodinâmicas e respiratórias que podem ser ou não produzidas em atividades mínimas como o choro. 16 Para as crianças menores os esforços físicos são bem limitados, para os recém-nascidos apenas a sucção do seio materno e o choro constituem como esforços físicos. Os lactentes maiores podem apresentar desconforto respiratório durante o esforço para evacuação e ao realizarem atividades de brincadeiras com as outras crianças. Tais situações podem ser evidenciadas através de respostas como interrupção das mamadas, cianose e esforço respiratório durante as mamadas. 3 O Padrão respiratório ineficaz foi um dos poucos diagnósticos que foi mapeado por combinação exata, a partir do termo registrado no prontuário, ou seja, taquipnéia, que é uma resposta humana importante à cardiopatia congênita devido ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio. Também foi a resposta humana mais encontrada nos outros estudos em crianças com cardiopatias. 17,18,16 O diagnóstico débito cardíaco diminuído foi caracterizado neste estudo por taquicardia (25,6%) e dispneia (12,2%). Um estudo sobre os diagnósticos de enfermagem no cuidado de criança com insuficiência cardíaca já havia descrito que quando o débito cardíaco se apresenta relativamente inadequado, o primeiro mecanismo de compensação que o organismo desencadeia é o aumento da freqüência cardíaca. Esta síndrome em recém-nascidos e lactentes pode causar além dos sinais clássicos, quadro de insuficiência respiratória. 25 Risco de queda foi o diagnóstico de enfermagem que apresentou maior porcentagem de discordância entre os peritos (45,1%). A discordância foi em relação a única característica definidora apresentada nos registros, menor de 2 anos de idade. Segundo parte dos peritos, esta característica teria pouca importância clínica para a inferência do diagnóstico. Entretanto, um estudo de caso desenvolvido com uma criança de 8 meses com cardiopatia congênita utilizando NANDA-NOC-NIC também identificou o risco de queda como diagnóstico de enfermagem

69 As crianças deste estudo apresentaram fatores causais para o diagnóstico de enfermagem perfusão tissular ineficaz não descritos pela classificação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I. Tais como, redução da mecânica do fluxo sanguíneo pela cardiopatia de base e a manipulação da artéria femural no procedimento de cateterismo cardíaco. Um estudo refere que gradientes de redução da mecânica do fluxo sanguíneo imposto pela cardiopatia de base, conduz a vários graus da presença do diagnóstico perfusão tissular ineficaz. 18 Outro, sobre diagnósticos de enfermagem em pacientes póscateterismo cardíaco, descreve que a perfusão tissular ineficaz (periférica) evidenciada por palidez da pele, pode se apresentar relacionada à perfusão sanguínea reduzida secundária ao cateterismo cardíaco. Estes dados são condizentes com as evidências assinaladas no estudo. 59 No presente estudo, as crianças apresentaram o peso correlacionado com a idade (p=0,00). E a incapacidade de desempenhar atividades de autocontrole apropriadas à idade foi uma das características definidoras do diagnóstico atraso no crescimento e desenvolvimento. Um estudo apontou que após o nascimento as crianças com cardiopatias congênitas apresentam valores de peso próximos ou dentro da faixa de normalidade e podem apresentar dificuldades de desempenho de atividades psicomotoras próprias da faixa etária. 3 O comportamento desorganizado do lactente é um diagnóstico que corresponde as respostas fisiológicas e neurocomportamentais desorganizadas de um bebê aos estímulos ambientais e ou humanos. 45 As alterações clínicas ocasionadas pela cardiopatia de base e a hospitalização podem levar à inúmeras desordens expressas por respostas como choro irritável, agitação e queda da saturação apontadas nas crianças do estudo. Neste estudo observa-se que crianças com o diagnóstico troca de gases prejudicada apresentaram um número maior de diagnósticos de enfermagem e médias de saturação de oxigênio menores do que as crianças que não tiveram esse DE determinado pelos peritos (p<0,001 e p=0,002, respectivamente). Outro estudo demonstrou que o diagnóstico troca de gases prejudicada foi um dos diagnósticos que mais se associou a outros. E apresentou a maior associação (p=0,000) com o fator relacionado desequilíbrio da ventilação-perfusão. Tal fato pode explicar a maior presença de hipoxemia na evidência desse diagnóstico comparados a outros, verificado neste estudo. 3 69

70 O diagnóstico risco de tensão do papel do cuidador é a dificuldade de desempenhar o papel de cuidador da família. 45 Fator estressante e situacional representou a primeira dificuldade para o desempenho do papel dos cuidadores no cenário do estudo. Os diagnósticos de enfermagem comportamento desorganizado do lactente e risco de tensão do papel do cuidador não foram identificados em outros estudos, o que dificultou a interpretação. Ressalta-se que as outras pesquisas não utilizaram o mapeamento cruzado como metodologia, o que poderia explicar este fato. Além disso, não foram realizados no mesmo estado do Brasil e nem em hospital de referência para cirurgia cardíaca. Sugere-se que sejam realizados novos estudos sobre a redução da mecânica do fluxo sanguíneo pela cardiopatia de base e a manipulação da artéria femural no procedimento de cateterismo cardíaco para responder a lacuna sobre estes fatores etiológicos do diagnóstico de enfermagem perfusão tissular ineficaz. Já que, estes já foram evidenciados em dois estudos. 70

71 6 PRODUTOS DA PESQUISA: 6.1 Artigo de revisão de literatura: Intitulado Diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem para a criança com cardiopatia congênita. (anexo 2). 6.2 Protocolo de cuidados de enfermagem: O serviço de cardiologia da criança e do adolescente, recebe crianças de todo país para esclarecimento de diagnóstico e tratamento específico em cardiologia; casos de cardiopatias complexas descompensadas com urgência de definição diagnóstica e tratamento imediato, o que demonstra nitidamente o perfil de atendimento de média complexidade do serviço. Segundo informações colhidas em livros de relatório de enfermagem e médico da instituição, em média são operadas 20 a 25 crianças por mês, com obtenção de resultados satisfatórios, com período médio de internação de 8 dias, podendo variar de acordo com o nível de complexidade da patologia e possíveis complicações. As principais causas de internação são cirúrgica e intervencionista. O serviço é composto por dezoito leitos, distribuídos em cinco enfermarias, um berçário e quatro isolamentos. O atendimento é prestado por uma equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, auxiliares de Enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes social, psicólogos e terapeutas ocupacionais. O quadro de recursos humanos de enfermagem é constituído por enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem. Nos períodos do serviço diurno e noturno, o quadro de pessoal de enfermagem é composto por uma equipe de 2 a 3 enfermeiras e 2 a 3 técnicos/auxilares de enfermagem; no serviço noturno, a equipe é composta por 1 enfermeiro e por 2 a 3 técnicos. A escala de serviço para distribuição da equipe de enfermagem por turno de trabalho é planejada com objetivo de prestar uma assistência de qualidade, baseada no modelo biomédico. A sistematização da assistência de enfermagem está em fase de implantação no serviço por uma comissão constituída por enfermeiros da instituição 71

72 A proposta de padronização de procedimentos de enfermagem, foi construída a partir dos resultados obtidos pela caracterização das crianças que direcionou a elaboração dos dados de identificação. Os resultados das características definidoras, dos fatores relacionados e de risco evidenciaram os principais sinais e etiologias, norteando assim as informações que devem ser levantadas através do exame físico, entrevistas e exames complementares. A partir da avaliação clínica pautada no conhecimento das principais respostas humanas e processos vitais obteve-se informações para selecionar resultados e intervenções para cada diagnóstico de enfermagem. O enfermeiro deverá implementar o protocolo após o levantamento dos dados e exame físico da criança com cardiopatia congênita. Poderá ser utilizado para neonatos e lactentes. A figura 6 apresenta as fases de construção do protocolo dos cuidados de enfermagem. DIAGNÓTICOS RESULTADOS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO CLÍNICA PAUTADA EM RESPOSTAS HUMANAS E PROCESSOS VITAIS FIGURA 6. Ilustração das fases de construção do protocolo de enfermagem. Rio de Janeiro,

73 O protocolo é constituído por duas partes: histórico de enfermagem e na segunda parte consta o sistema de classificação de enfermagem, que tem como princípio as linguagens padronizadas NANDA-NOC-NIC, este contém duas partes. - Histórico de enfermagem: deverá ser preenchido de acordo com os domínios de maior identificação do universo infantil da classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I. - Sistema de classificação NANDA-NOC-NIC: Primeira parte NANDA-NOC: composta pelos 11 diagnósticos de enfermagem com respectivas características definidoras e fatores relacionados ou fatores de risco identificados e avaliados pelos peritos com maior concordância entre os mesmos, de acordo com as respostas mais freqüentes em crianças com cardiopatias congênitas hospitalizadas no serviço de cardiologia da criança e do adolescente. E o resultado alvo com seus indicadores e escalas de graduação selecionados para cada um desses diagnósticos de enfermagem. 10,45,60, O enfermeiro deverá circular o item referente ao diagnóstico de enfermagem, e assinalar suas respectivas características definidoras e fatores relacionados ou fatores de risco encontrados na criança. A escala de graduação do resultado alvo, deve ser avaliada de acordo com o estado da criança e sua evolução ao longo do tempo. Caso seja detectado outros diagnósticos de enfermagem, característica definidora e fator relacionado ou fator de risco não descritos no instrumento poderão ser incluídos nas lacunas. 60 Segunda parte NANDA-NIC: prescrição de enfermagem com numeração do item correlacionado aos diagnósticos de enfermagem descritos na primeira parte, com evolução para aprazamento de três dias. O enfermeiro deverá circular as atividades pertinentes a cada caso, referentes a numeração dos diagnósticos circulados na primeira parte do protocolo. 45,20,60 73

74 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Data: / / 1. Dados de Identificação: Nome: Prontuário: Data de nascimento: / / Idade: Classificação Etária: Domínio 1 Promoção da Saúde Escolaridade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Dados do responsável: Responsável: Idade: Escolaridade: Ocupação: Situação conjugal: ( ) Casado ( ) Companheiro ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado Fonte de renda: ( )Aposentado ( ) Pensionista ( ) Empregado ( ) Sem renda Procedência: ( ) Residência ( ) Transferência hospitalar ( ) CTI da Instituição Internação nos últimos 6 meses: ( ) Sim ( ) Não Última internação: / / Causa: Dados sobre a gestação : ( ) Parto Normal ( ) Cesária ( ) A termo ( ) Prematuro ( ) Pós-Termo Nº Gestações da mãe: Nº Filhos vivos: Consulta Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não Problemas na gestação: ( ) Sim( ) Não 74

75 ( )Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Parto Prematuro 1.2 História Pregressa: ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( )Varicela ( ) Dengue ( ) Alergias respiratórias Qual? ( ) Convulsões ( ) Parotidite ( ) Amigdalite ( ) Pneumonia ( )Infecção Urinária ( ) Alergias medicamentosa ( ) Qual? ( )Infecções de pele ( ) Outras Cirurgias anteriores: ( ) não ( ) sim Outros procedimentos anteriores: ( ) CAT ( ) Marcapasso ( ) Cardioversão ( ) Ablação Transfusão sanguínea: ( ) não ( ) sim última data: 1.3 História Familiar: ( ) Infarto ( ) Cardiopatia Congênita ( ) Diabetes ( ) História de morte súbita ( ) Hipertensão ( ) Síndromes Genéticas ( ) Acidente vascular cerebral 1.4 História da Doença Atual: DiagnósticoMédico: Cardiopatia Acianótica ( ) ( )Cardiopatia Cianótica Patologias associadas: ( ) Não ( ) Sim Qual? Idade do início dos sintomas: Motivo da internação: Motivo da internação: Medicamentos e dosagens: 75

76 Sinais Vitais: Temperatura: C Pulso: bpm ( ) Normal ( ) Filiforme ( ) Irregular Frequência Respiratória: irpm Pressão arterial: mmhg Saturação de oxigênio: Domínio 2 Nutrição Metabólico Alimentação: ( ) Via oral ( ) Sonda gástrica ( ) Gastrostomia ( ) Sonda enteral Restrição dietética: ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para sucção: ( ) Sim ( ) Não Dificuldade de deglutir: ( ) Sim ( ) Não Refluxo gástrico: ( ) Sim ( ) Não Ingestão de líquidos nas 24h: ml Falta de apetite: ( ) Sim ( ) Não Número de refeições ao dia: Perda de peso: ( ) Sim ( ) Não Quantos? Alergia alimentar: ( ) Sim ( ) Não Reposição hormonal: ( ) Sim ( ) Não ( ) Abd. Normotenso ( ) Abd. Distendido ( ) Abd. Tenso ( ) Abd. Flácido ( ) Abd. Timpânico ( ) Peristalse presente ( ) Fígado aumentado ( ) Massa palpáveis Cavidade oral: ( ) Íntegra ( ) Com lesões Higiene adequada: ( ) sim ( ) não Presença de cárie: ( ) sim ( ) não Dentição infantil ( ) Dentição permanente ( ) Parecer para a Odontologia: ( ) sim ( ) não Mucosas: ( ) Hidratadas ( ) Desidratadas ( ) Coradas ( ) Hipocoradas 76

77 Peso: Altura: IMC: Circ. Abdominal: Desenvolvimento e crescimento comprometidos ( ) Sim ( Domínio 3 Eliminação e Troca ) Não Eliminação Intestinal: ( ) Constipação: dias ( ) Diarréia: dias ( ) Ostomia ( ) Incontinência ( ) Faz uso de enemas ou supositórios Eliminação urinária: Tipo de eliminação: Características da urina: Característica da micção: ( ) Espontânea ( ) Límpida ( ) Retensão ( ) Espontânea por fralda ( ) Turva ( ) Polaciúria ( ) Cateter vesical de demora ( ) Hematúrica ( ) Incontinência ( ) Cateter vesical de alívio Higiene íntima correta: ( ) Pais : ( ) Sim ( ) Não ( ) Crianças: ( ) Sim ( ) Não Domínio 4 Atividade e Repouso Atividade: Freqüência escolar: ( ) Sim ( ) Não Atividade física: ( ) Sim ( ) Não ( ) Intolerância à atividade Atividades de lazer: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cianose em repouso ( ) Cansaço ou cianose ao brincar ( ) cansaço ou cianose durante a sucção ( ) Cansaço ou cianose durante o choro 77

78 ( ) Choro irritável ( )Taquipnéia em repouso ( ) Hipoxemia em repouso ( ) Outros Ausculta Pulmonar: ( ) Normal ( ) Estertores ( ) Sibilos ( ) Roncos Ventilação pulmonar diminuída: ( ) Sim ( ) Não Dispnéia: ( ) Sim ( ) Não ( ) Taquipnéia ( ) Esforço respiratório ( ) Secreção em vias aéreas superiores ( ) Tosse seca ( ) Tosse produtiva Ausculta cardíaca: ( ) B3 ( ) B4 ( ) Sopro OBS: Ritmo cardíaco: ( ) Regular ( ) Irregular Arritmias: ( ) Sim Qual? ( ) Não Membros: ( ) Normais Temperatura normal ( ) Sim ( ) Não Deficiência Locomotora: ( ) Sim ( ) Não ( ) Parestesia ( ) Hemiplegia ( ) Restrito ao leito Cianose em extremidades: ( ) Sim ( ) Não Pulsos diminuídos: ( ) Sim ( ) Não Pulsos ausentes: ( ) Sim ( ) Não Enchimento capilar: ( ) Normal ( ) Tempo de enchimento capilar > 3 segundos Edema: ( ) Sim ( ) Não Local: Estado mental : Reatividade: ( ) Reativa ao manuseio ( ) Hipoativa ao manuseio ( ) Agitada e Choroso ( ) Irritado ( ) Agressivo ( ) Alerta ( ) Sonolento ( ) Hiperativa Comprometimento Neurológico ( ) sim ( ) não Sono e Repouso: ( ) Sono tranqüilo ( ) Sono agitado ( ) Sono interrompido 78

79 Quantas horas dorme à noite? horas ( ) Dorme apenas com medicação Qual? ( ) Insônia ( ) Repouso pela manhã ( ) Repouso pela tarde Avaliação do autocuidado: ( ) Pais ( ) Criança - Estimula ou exerce o autocuidado de Higiene ( ) Sim ( ) Não ( ) Pais ( ) Criança - Estimula ou exerce o autocuidado de Higiene íntima ( ) Sim ( )Não ( ) Pais ( ) Criança - Estimula ou exerce o autocuidado de Alimentação ( ) Sim ( ) Não ( ) Pais ( ) Criança - Estimula ou exerce o autocuidado de Vestir se ( ) Sim ( )Não Domínio 5 Percepção/ Cognição Criança fala: ( ) Sim ( ) Não Deficiência: ( ) Visual ( ) Auditiva Uso de aparelho auditivo: ( ) Sim ( ) Não Uso de óculos: ( ) Sim ( ) Não Presença de dor: ( ) não ( ) sim ( ) Dor moderada ( ) Dor intensa ( ) Pior dor possível Uso de medicação para dor ( ) Sim ( ) Não FIGURA 7. Escala de dor Wong-Backer. Rio de Janeiro,