A utilização do conceito neuroevolutivo bobath na paralisia cerebral: intervenção fisioterapêutica domiciliar

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1 A utilização do conceito neuroevolutivo bobath na paralisia cerebral: intervenção fisioterapêutica domiciliar juliana Olívia pereira Ubaldo (1), fabiana durante de Medeiros (2), rômulo nolasco de brito (3) 1 Acadêmica do Curso de Fisioterapia da UNISUL 2 Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da UNISUL, Mestranda em Saúde Coletiva pela UNISUL 3 Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia da UNESC, Mestrando em Ciências do Movimento Humano pela UDESC RESUMO: A UTILIZAÇÃO DO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NA PARALISIA CEREBRAL: INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DOMICILIAR: O propósito dessa pesquisa foi verificar a eficácia da utilização do Conceito Neuroevolutivo Bobath no tratamento fisioterapêutico domiciliar, nas desordens sensório-motoras secundárias à paralisia cerebral. Foi realizado um estudo de caso, onde, para tal contou-se com a amostra de um indivíduo que recebeu intervenção fisioterapêutica domiciliar diária, durante trinta e uma sessões. Para fins comparativos e evolutivos, foram utilizadas fichas para avaliação fisioterapêutica, as quais foram aplicadas na primeira sessão e na trigésima primeira, juntamente com anotações diárias para registro da evolução clínica do paciente, como também um depoimento dos pais ao final do programa. No processo de análise qualitativa dos dados, observouse ao final das sessões uma evolução no desenvolvimento neuropsicomotor do paciente, principalmente, nos aspectos relacionados ao tônus muscular, equilíbrio corporal, esquema sensorial, posições adquiridas, controle cervical e de tronco, bem como maior atenção aos estímulos externos e a participação progressiva da família. Considera-se que a utilização do Conceito Neuroevolutivo Bobath na forma de intervenção fisioterapêutica domiciliar possibilitam benefícios no processo de recuperação do paciente. As dificuldades encontradas durante o período de intervenção fisioterapêutica domiciliar foram as constantes gripes do paciente bem como suas crises de choro, tendo muitas vezes que interromper a terapia por alguns minutos. UNITERMOS: Conceito Neuroevolutivo Bobath, Fisioterapia, Paralisia Cerebral, Intervenção Fisioterapêutica Domiciliar. ABSTRACT: THE USE OF NDT BOBATH CONCEPT ON CEREBRAL PALSY: PHYSIOTHERAPY HOME ASSISTANCE: The porpouse of this study was verify the NDT concept efficacy in home physiotherapy treatment in cerebral palsy. It was done a case study, where, for this, there was a sample with one subject. He was treated everyday, during thirty one days. For comparative and evolve reaches, it was used the evaluation card, which were applicaed on first and last section. Furthermore, it was done daily notes about clinic evolution and it got a parent s testimony. During qualitative data analyze process, the results showed that the pacient evaluaed mainly in relationship muscle tono, body balance, cervical and body control, improve skill on positions and more attention and reply to the outward incentive and family participation. Consider the NDT concept, on home care assistance, possibility improvement on recovery process of the pacient. The difficulty found in this study were about unchangeable influenza of the pacient and crying crisis. UNITERMS: NDT concept, physiotherapy, cerebral palsy, home care assistance.

2 2 A paralisia cerebral é definida como uma desordem do movimento e da postura devida a um defeito ou lesão do cérebro imaturo. A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais. A característica essencial dessa definição de paralisia cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na maturação do Sistema Nervoso Central, o que leva a conseqüências específicas em termos do tipo de paralisia cerebral desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento (BOBATH, K. SD). Sendo assim, conforme citado acima, o portador de paralisia cerebral possui uma série de alterações somáticas e um desenvolvimento em ritmo mais vagaroso. Seu desenvolvimento, no entanto, não é apenas retardado, mas segue um curso anormal. Em casos graves, isto é, em crianças que possuem todo corpo afetado, não existem mais do que pequenas alterações por um longo período e o desenvolvimento pode ser completamente interrompido num estágio muito inicial. Além disso, enquanto que as alterações no desenvolvimento de padrões motores de crianças normais são mais rápidas e significativas, até a idade de aproximadamente cinco anos, as alterações nas atividades de uma criança com paralisia cerebral são retardadas, podendo continuar até a adolescência ou mesmo à vida adulta (BOBATH, K. E B., 1989). Ao longo do tempo, foram muitos os métodos empregados no tratamento da paralisia cerebral, em suas diversas formas. Métodos filogenéticos, ontogenéticos, ortopédicos se sucederam e se opunham, muitas vezes se complementaram. Os métodos fisioterapêuticos para o tratamento da paralisia cerebral foram se aprimorando, buscando um atendimento mais integral ao paciente (MARTINS E DEL GUIDICE, 2001). A criança portadora de paralisia cerebral necessita ser amada e aceita como qualquer criança. Ser aceita como ela é, em suas dificuldades, quaisquer que sejam. A aceitação requer que seja estabelecido um relacionamento apreciável entre a criança, a família e a escola, permitindo que a criança cresça em um ambiente mais favorável. Elas possuem as mesmas necessidades emocionais e sociais que outras crianças, necessitando de amor, mas não cuidado exagerado e acima de tudo oportunidades para realização, autocontrole e evolução social (LORENZINI, ). O atendimento enfocado na relação mãe-filho, pai-mãe-filho, familiares, escola e comunidade é a única forma de se atuar de maneira completa nos casos de paralisia cerebral (ROTTA, 2000). O propósito desse estudo foi verificar, através de intervenção fisioterapêutica domiciliar diária, a eficácia da utilização do Conceito Neuroevolutivo Bobath em uma criança portadora de paralisia cerebral e a participação de sua família como parte principal desse processo. MÉTODO Conforme Rudio 2000, a amostra desta pesquisa foi classificada como não-probabilística do tipo intensional, constituindo-se de uma criança portadora da paralisia cerebral, do sexo masculino, selecionado na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Tubarão-SC, após autorização e consentimento dos pais. A razão pela qual foi escolhida apenas uma criança, foi devido às características clínicas e particulares do paciente. Como instrumentos para a coleta de dados da pesquisa foram utilizados: 1) A ficha para avaliação fisioterapêutica do estágio de pediatria do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), elaborada pela professora Fabiana Durante de Medeiros, baseada em Bobath, como método comparativo da criança, antes e depois do período de tratamento; 2) A ficha para evolução com o objetivo de armazenar dados evolutivos clínicos diários do paciente; 3) O depoimento ao final do programa de intervenção fisioterapêutica como forma de verificar a satisfação do tratamento, sendo direcionado aos pais da criança. Nesta etapa da pesquisa adotou-se os seguintes procedimentos: 1) Seleção: dentre as crianças atendidas por mim na aula prática da disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pediatria II do curso de Fisioterapia da UNISUL, realizada na APAE, portadora da paralisia cerebral; 2) Contato direto com a mãe durante os atendimentos, para a proposta do atendimento domiciliar e logo após a confirmação do conscentimento por telefone; 3) Visita ao domicílio, procurando observar as condições do ambiente, realizando o primeiro contato domiciliar com o paciente e realização da avaliação fisioterapêutica em 02/03/2002; 4) Seleção dos materiais a serem utilizados para o tratamento: foram aproveitados materiais da casa como edredom simulando um colchonete, travesseiro simulando rolo terapêutico, banquinho de

3 3 madeira (mandado confeccionar pela família), brinquedos já utilizados pela criança como carrinhos coloridos e um piano contendo animais diversos que emitem som característico, calça jeans simulando rolo terapêutico como também apoio para criança na posição sentada e por fim a utilização do eretor; 5) Tratamento realizado em média cinco vezes por semana, a domicílio, com duração de uma hora (conforme a disposição e aceitação do paciente), durante o período de março a abril de 2002; 6) Observação e armazenamento dos dados relativos à evolução diária da criança; 7) Reavaliação fisioterapêutica ao final dos atendimentos no dia 20/04/2002; 8) Transcrição da gravação do depoimento dos pais ao final do programa. Os dados obtidos através da avaliação fisioterapêutica inicial na ficha para avaliação, das anotações na ficha para evolução clínica diária do paciente e da reavaliação da criança também na ficha de avaliação, somando aos dados do depoimento dos pais ao final do programa, foram apresentados e analisados de forma qualitativa, realizando-se considerações a respeito dos mesmos, de forma a estabelecer a evolução da criança e a resposta da família durante e após o período de tratamento. O CASO Identificação Nome: D. da S. P. Data de nascimento: 26/10/1996 Data da avaliação: 02/03/2002 Idade cronológica: 5 anos e 5 meses Idade Motora: 2 meses Sexo: Masculino Cor: Branca Naturalidade: Tubarão SC Nacionalidade: Brasileiro Pai: S. da S. P. Mãe: N. da S. P. Número de Gestações: 2 Abortos: 0 Número de filhos: 2 Diagnóstico médico: Paralisia Cerebral por alteração metabólica: Acidemia 3 hidroxi 3 metil glutárica (condição autossômica recessiva rara, causando um distúrbio da oxigenação de ácidos graxos). História do Nascimento Duração da gravidez: 36 semanas Tipo de parto: normal Peso do bebê: Não lembra Altura do bebê: Não lembra Condições da mãe: Ótimas Problemas ocorridos durante o parto: Não ocorrem alterações durante o parto História Familiar e Hábitos Os pais de D. da S. P. estão vivos e sadios. Negam outros portadores de paralisia cerebral na família. Porém relatam que a primeira gravidez foi mais conturbada em relação à segunda. História Pregressa O D. nasceu de parto normal, passando bem logo após o parto. Teve seu desenvolvimento neuropsicomotor normal até quatro meses e seis dias de idade, adquirindo normalmente as posturas equivalentes em cada mês. Não possuía nenhuma alteração quando no dia 06 de março de 1997 sofreu três crises epilépticas, seguidas por três internações no Hospital Nossa Senhora Conceição (HNSC) em Tubarão-SC nos dias 06 de março de 1997, 25 de maio de 1997 e 30 de maio do mesmo ano. A primeira crise epiléptica caracterizou-se por hipotonia generalizada, a segunda caracterizou-se por crises de risos, e a terceira crise epiléptica caracterizou-se por hipertonia generalizada. A quarta internação no HNSC foi devida uma septicemia no dia 13 de junho de 1997 sendo então transferido no dia 14 de junho para o Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG) em Florianópolis-SC logo após a solicitação dos pais da criança. História do Desenvolvimento Leitura dos prontuários da criança dos HNSC e HIJG: 02/03/1997, primeira internação no HNSC por crises de vômito, diarréia e febre,

4 4 permanecendo até o dia 05/03/ /03/1997, segunda internação no HNSC por crises epilépticas, permanecendo até o dia 12/03/1997, primeiro diagnóstico: Neuropatia. 25/05/1997, terceira internação no HNSC por crises epilépticas, permanecendo até o dia 27/05/ /05/1997, quarta internação no HNSC por estado do mal-convulsivo, diarréia aguda em lactente, permanecendo até o dia 06/06/ /06/1997, quinta internação no HNSC por septicemia, permanecendo até o dia 14/06/1997, sendo a criança transferida para HIJG. Neste dia, paciente passou em péssimo estado geral tendo que ser intubado. 15/06/1997, foi internado pela primeira vez no HIJG, sendo novamente intubado às 9h.; segundo diagnóstico: Suspeita de neuropatia periférica ou de síndrome de West com possível transtorno da B-oxidação. 16/06/1997, ainda no HIJG terceiro diagnóstico: suspeita de síndrome de Reye ou Reye-Like por delta na B-oxidação de ácidos graxos, realização da Ultra Sonografia de Crânio. 19/06/1997, no HIJG, novamente suspeita de Síndrome de Reye. 20/06/1997, no HIJG quarto diagnóstico: suspeita de doença metabólica. 30/06/1997, paciente teve alta hospitalar do HIJG. 14/07/1997, paciente retorna para acompanhamento ambulatorial. 19/07/1997, paciente internado no HNSC por Broncopneumonia lactente, permanecendo até o dia 03/09/ /10/1997, internação no HNSC por Broncopneumonia lactente, permanecendo até o dia 11/10/ /04/1998, internação no HNSC por Broncopneumonia lactente, permanecendo até o dia 24/04/ /03/2002, paciente internado no HNSC com a finalidade de realizar uma cirurgia odontológica, permanecendo até o dia 12/03/2002. Estado Atual Sialorréia: presente Apetite: presente Comunicação: ausente Controle de esfíncteres: ausente Comer: dependente Beber: dependente Vestir: dependente Despir: dependente Responsável pelas AVD s: não é responsável pelas sua AVD s, sendo então sua mãe a responsável; Problemas Associados Fala: ausente Visão: aparentemente alterada Audição: aparentemente alterada Estado emocional e social: aparentemente alterado Estado mental: aparentemente alterado; Atividade Reflexa Reflexo de sucção: presente Reflexo dos quatro pontos cardeais: presente Reflexo de extensão cruzada: ausente Reflexo positivo de suporte: presente Reflexo cutâneo plantar: ausente Reflexo magnético: positivo Reflexo de Moro: 1º fase: presente 2º fase: presente Reflexo de preensão: mãos: ausente pés: ausente Reflexo de marcha automática: ausente Reflexo de Gallant: ausente Reação cervical de retificação: ausente Reação labiríntica de retificação: ausente

5 5 Reação óptica de retificação: ausente Reação corporal de retificação: ausente Reação de anfíbio: ausente Reação de Landau: 1º fase: ausente 2º fase: ausente Reflexo tônico cervical assimétrico: presente (RTCA E) Reflexo tônico cervical simétrico: ausente Reflexo tônico labiríntico: prono: ausente supino: ausente Reação de extensão protetora: frente: ausente lados: ausente supino: ausente Reação de equilíbrio: prono: ausente supino: ausente sentada: ausente gato: ausente pé: ausente Padrões Motores Em posição supina Assimetria: presente Rolar: não Elevação da cabeça: não Elevação do quadril: não Alcança objetos: não Passa para sentado: não Postura e movimentos de MMSS: possui os polegares aduzidos; rotação interna e extensão de MMSS. Postura e movimento de MMII: são aduzidos e em rotação interna. Posição em tesoura dos MMII. Em posição prona Assimetria: presente Rolar: não Elevação da cabeça: não Elevação do quadril: não Alcança objetos: não Passa para sentado: não Passa para gatinhas: não Apoio das mãos: não Apoio dos antebraços: não Postura e movimentos de MMSS: Extensão e rotação interna com adução do polegar. Postura e movimento de MMII: Posição em tesoura. Observação: Foi de difícil aceitação para o paciente esta postura. Em posição sentada Assimetria: presente Transferência de peso: não frente: não direita: não esquerda: não trás: não Senta com MMII em extensão: sim Eleva as pernas: não Alcança objetos: não Lança objetos à distância: não Passa para gatinhas: não Controle de quadril: não Senta em cadeira: não Apóia-se com as mãos: não Postura e movimentos de MMSS: permanece inalterada em relação às posições anteriores Postura e movimento de MMII: permanece inalterada em relação às posturas anteriores Observação: Adota esta postura somente com auxílio, apoios e/ou suportes. Nas posições de gatas, ajoelhada, meio ajoelhado, levantar e na posição andando Paciente não adota esta postura, não sendo possível sua descrição. Em posição em pé Assimetria: presente Fica com apoio: somente com apoio Fica à vontade na posição de pé: às vezes Posição de marcha: não deambula; Transferência de peso: frente: não direita: não esquerda: não trás: não Equilíbrio: ausente Equilíbrio em pé: ausente Observação: Paciente adota esta postura somente com auxílio manual ou mecânico através do eretor.

6 6 Estado Físico Estado Físico Geral: Bom Estado Geral. Locomoção Principal: Cadeirante. Coordenação: ausente. Deformidades: polegares aduzidos. Encurtamentos mio-tendinosos: isquiotibiais e tríceps sural. Tipo de respiração: diafragmática. Sensibilidade: tátil: aumentada térmica: aumentada dolorosa: aumentada Movimentos: de precisão: ausentes incoordenados: observação: possui movimentos mas diminuídos. Tônus postural de base: aumento do tônus muscular. Tônus postural à estimulação: aumento do tônus muscular persistente; Tratamentos iniciados: Realizou fisioterapia no HNSC durante os períodos de internação, mas atualmente realiza fisioterapia duas vezes por semana na APAE de Tubarão-SC, sendo atendido duas vezes ao dia, nas terças e quintas-feiras; Medicamentos utilizados: Tegretol, Aplictil, Ropinol, Gutalax e Vitamina C. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: paciente apresentando quadriplegia espástica grave; OBJETIVOS DE TRATAMENTO: (De acordo o Conceito Neuroevolutivo Bobath) 1) Reduzir tônus muscular. 2) Inibir padrão e movimento patológico. 3) Praticar posturas ainda não adotadas pela criança. 4) Facilitar padrão e movimento de normalidade. 5) Empregar e repetir o desenvolvimento neuropsicomotor normal. 6) Facilitar reações de equilíbrio, retificação e de proteção. 7) Prevenir e/ou manter instalações de deformidades ósseas e musculares. 8) Associar estímulos externos. 9) Orientar a família quanto aos cuidados particulares com a criança. PLANO DE TRATAMENTO: (De acordo o Conceito Neuroevolutivo Bobath) 1) PIR dinâmico, pois ajuda na diminuição do tônus muscular. 2) Mobilizações das articulações corporal no sentido céfalo-caudal e proximal-distal, segundo o método neuroevolutivo Bobath no mínimo para manter as ADM S e posicionar adequadamente quando possível. 3) Transferências de peso, principalmente na posição sentada tanto no rolo quanto no chão. 4) Dissociação de cinturas escapulares e pélvicas podendo ocorrer no rolo ou na posição sentada. 5) Mudanças de posturas enfatizando o uso de apoios como as mãos, antebraços, joelho e pé. 6) Treino na posição prona, no rolar, sentada, de gatas, ajoelhada e finalizando a postura bípede através do uso do eretor ou com auxílio do terapeuta. 7) Treino de equilíbrio, retificação e proteção no rolo. RESULTADOS E DISCUSSÃO Diminuição do Tônus Muscular Observou-se, no início do tratamento fisioterapêutico domiciliar, que o paciente apresentava um tônus elevado, como conseqüência da extensão e gravidade da lesão bem como uma quadriplegia. De acordo com a classificação utilizada pelo Bobath, B. e K., 1989, o tônus muscular classifica-se quanto à qualidade do mesmo em hipertônico ou espástico e quanto a distribuição, em quadriplegia, onde todo o corpo é afetado, ocorrendo maior acometimento nos MMSS. O aumento do tônus muscular leva o paciente a adotar posturas anormais com movimentos restritos, co-contração inadequada, limitação funcional em adotar determinadas posturas e propensão às instalações de padrões posturais patológicos criando assim um desequilíbrio muscular.

7 7 Obteve-se melhora do grau de espasticidade do paciente com uma conduta terapêutica com ênfase em mobilizações passivas, alongamentos, dissociação de cinturas escapular e pélvica, inibição do padrão patológico e mudanças de posições. Segundo Davies 1997, a espasticidade é um dos sintomas mais comuns e perturbadores de lesões do neurônio motor superior impedindo assim movimentação ativa causando problemas em todos os estágios de uma reabilitação. Verificou-se que a discreta diminuição do tônus muscular foi suficiente para um considerável avanço do paciente em resposta à terapia. Equilíbrio Corporal No início do tratamento, identificou-se, através da ficha de avaliação fisioterapêutica, que o paciente apresentava um déficit no equilíbrio nas posições sentada, de gatas, a cavalo, ajoelhada, semi ajoelhada e na posição bípede. Ao final das trinta e uma sessões, após a reavaliação foi possível verificar que o paciente apresentava melhora do equilíbrio, conquistando habilidade para permanecer nas posições sentada e a cavalo. De acordo com Bobath K. SD, as reações de equilíbrio são respostas automáticas complexas e altamente integradas às mudanças de posturas e movimentos, destinadas a restabelecer o equilíbrio alternado. Estas reações se manifestam ou em mudanças muito pequenas do tônus por toda a musculatura postural ou em movimentos automáticos de oposição para restabelecer o equilíbrio alterado. Esquema Sensorial Em todos os casos de disfunção do sistema nervoso central, é importante testar a sensibilidade para descobrir a extensão da deficiência motora do paciente, ou seja, a perda dos padrões motores ou a fraqueza dos músculos, podendo então ser decorrentes da deficiência sensorial (BOBATH, B. 2001). A avaliação da sensibilidade realizada no início do tratamento, auxiliou na percepção das alterações presentes como aumento da sensibilidade de forma geral. Comparando-se esses dados ao final do tratamento, identificou-se uma diminuição em relação às respostas exacerbadas nos testes de sensibilidade térmica, tátil, dolorosa e de pressão. Posições Adquiridas Ao iniciar o tratamento fisioterapêutico domiciliar, o paciente adotava somente a posição supina pela dificuldade de permanecer em outras posições, pela falta de movimentação ativa das articulações e, principalmente, pela falta de orientação aos pais em estimular várias posições. Mantinha o membro superior esquerdo em rotação interna, estendido com o polegar aduzido, o membro superior direito em flexão com também adução do polegar, os membros inferiores mantinham-se em rotação externa, semi-flexionados em posição de tesoura. Trabalhando-se com o paciente nas diferentes posições do desenvolvimento motor normal, visando à conscientização corporal de todas as posições como em supino, prono, rolar, sentar, posição de gatas, a cavalo, ajoelhado, semi-ajoelhado e posição bípede, observou-se que, após nove sessões de tratamento, o paciente já era capaz de permanecer sentado sem nenhum auxílio. E após vinte sessões o paciente passou a permanecer na posição sentado a cavalo, também sem qualquer espécie de auxílio. Controle Cervical e de Tronco Durante a avaliação inicial, identificou ausência de controle motor voluntário cervical para o posicionamento da cabeça na posição anatômica juntamente com a ausência do controle do tronco. Na reavaliação, bem como, no decorrer das sessões, o paciente começou a demonstrar melhor controle cervical, reagindo a estímulos verbais principalmente. Em relação ao tronco, a melhora foi apresentada e evidenciada nas posições onde exigiam o controle do mesmo. Segundo Edwards 1999, os movimentos dos membros ficam comprometidos quando a mobilidade do tronco está reduzida e o tônus muscular inadequado ou impróprio para possibilitar ajustes proximais efetivos.

8 8 Estímulos Externos Devido à familiarização do paciente à terapia somado aos estímulos do terapeuta bem como da família, notou-se, com o passar das sessões, que o paciente começou a demonstrar maior interesse, chegando em alguns momentos responder e reagir à estímulos verbais e visuais Foi a partir daí, então, que os melhores resultados da terapia começaram a aparecer, em virtude às melhores respostas sensório-motoras do paciente. De acordo com Shepherd 1996, a influência do meio ambiente sobre a criança parece dotada de importância clínica, sendo assim o potencial da criança para crescer depende da presença de adultos dedicados e de um meio estimulante. Participação Progressiva da Família No início de forma bem tímida, a irmã tentava acompanhar a terapia sendo que ao longo das sessões passou a acompanhar de forma definitiva. Já, a mãe sempre acompanhou o paciente, fazendo questão de participar na prática dos atendimentos. Um fator que chamou atenção foi em relação ao conhecimento e percepção da mãe às reações e necessidades do paciente antes, durante e após a terapia. Considera-se que a participação ativa da família é decisiva para o êxito do programa terapêutico, sendo a participação ativa dos pais fundamental, quando se trata de melhorar o desempenho motor, visto que, para a criança aprender o funcionamento motor eficiente para as diferentes tarefas, tais atos precisam ser treinados, sendo necessário que muitas vezes, o foco de atenção dos pais e suas expectativas se modifiquem, passando de uma atitude de dependência ao terapeuta para uma atitude que enfatize a necessidade de ajudar a criança a treinar (SHEPHERD, 1996). Observou-se que, no presente caso, a família tornou-se fator de primordial importância pelo fato de estar muito próxima no processo de reabilitação, aceitando sempre todas as orientações terapêuticas e dedicando-se, integralmente, durante essas trinta e uma sessões. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base em vários momentos deste estudo, desde a etapa de contextualização do problema, do referencial teórico, da metodologia do trabalho e análise e discussão dos resultados, tornou-se possível à obtenção de importantes considerações finais contemplando, principalmente, os objetivos específicos desta pesquisa. Sendo assim, considera-se que: Primeiramente, em relação ao esclarecimento aos pais e outros membros da família, foram necessários esclarecimentos a respeito da paralisia cerebral, conscientizando-os, quanto às possíveis manifestações clínicas que possam vir a acontecer em ambiente domiciliar, quanto a procedimentos e condutas da vida diária (higiene, transporte da criança, manuseio, posicionamento, por exemplo), além da demonstração da importância de se realizar constantemente a parte da estimulação sensório-motora. Observou-se, no que se refere ao atendimento em domicílio, que o terapeuta precisou investir em criatividade tanto em recursos materiais como em ambiente para atendimento terapêutico, possibilitando que todas as necessidades do paciente fossem atendidas. De acordo com a comparação da ficha de avaliação com a evolução clínica do paciente, evidenciaram-se os principais ganhos do paciente com a terapia, como diminuição do tônus muscular, equilíbrio corporal, esquema sensorial, posições adquiridas, controle cervical e de tronco, bem como maior resposta aos estímulos externos. Complementando-se, através da utilização do Conceito Neuroevolutivo Bobath de forma domiciliar, confirmou-se melhoria do desenvolvimento neuropsicomotor da criança, possibilitando também contribuições positivas ao crescimento social e físico. Isso pôde ser exemplificado através do momento em que o paciente não mais esperava o terapeuta deitado no chão de casa, e sim, no sofá. Nessa circunstância, seguindo uma orientação dada a família como uma forma para melhorar o controle cervical do paciente. Ainda sobre o aplicação do Conceito Bobath, destaca-se os resultados e considerável evolução clínica conquistados em apenas trinta e uma sessões. Sugere-se que isso se deva à eficiência do método, ao acompanhamento diário do paciente pelo terapeuta, à relação harmônica entre famíliaterapeuta-paciente e, somando-se a esses, o fato de o paciente ser atendido em seu próprio domicílio.

9 9 Mantendo-se nessa concepção, observou-se a significativa participação da mãe e irmã do paciente em todos os atendimentos, contribuindo no fornecimento de informações referentes ao paciente, providenciando, sempre que possível, materiais e dispositivos auxiliares à terapia. Finalizando, lamentou-se muito em encerrar o estudo, pois este fato significou a interrupção do atendimento fisioterapêutico domiciliar e do convívio com o paciente. Ressalta-se, ainda, que o paciente encontrava-se em uma fase do tratamento na qual os ganhos com a terapia eram clinicamente consideráveis. Sugestões Sugere-se que esse estudo faça parte do grupo de estudos que estão contribuindo para a fundamentação científica e implantação de planos e projetos de extensão comunitária universitária (ou não) de saúde na família e atendimento em domicilio. Outra observação que se faz, de carácter sugestivo, é que a proposta de atendimento apresentada no estudo continue sendo aplicada numa amostra maior e de forma permanente. Com isso, então, será possível um estudo que apresente um tratamento estatístico, com abordagem de variáveis qualitativas e quantitativas para que se possa novamente e de forma mais abrangente, comprovarmos os benefícios do Conceito Neuroevolutivo Bobath no tratamento de crianças com seqüelas sensório-motoras de paralisia cerebral. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOBATH, B. Hemiplegia em adultos: avaliação e tratamento. 3. ed. São Paulo: Manole, BOBATH, B.; BOBATH, K. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Manole, BOBATH, K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2. ed. São Paulo: Manole, SD. DAVIES, P. H. Recomeçando outra vez: reabilitação precoce após lesão cerebral traumática ou outra lesão cerebral severa. São Paulo: Manole, EDWARDS, S. Fisioterapia Neurológica: uma abordagem centrada na resolução de problemas. Porto Alegre: Artmed, LORENZINI, M. V. O papel do fisioterapeuta em classe especial de crianças portadoras de deficiência física. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. IV, n. 2, out/março MARTINS, S. M. da M. Q.; DEL GUIDICE, A. V. Um novo auxílio para tratar a paralisia cerebral. Fisio & Terapia, cidade a procurar, n. 28, p , ago RUDIO, F. V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 28. ed. Rio de Janeiro: Vozes, SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3. ed. São Paulo: Santos, 1996.