CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E PLANO MINÍMO DE ACOMPANHAMENTO INTEGRADO NO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR DO CAMPO LIMPO: RELATO DE EXPERIÊNCIA

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1 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E PLANO MINÍMO DE ACOMPANHAMENTO INTEGRADO NO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR DO CAMPO LIMPO: RELATO DE EXPERIÊNCIA Autores: Santos, SO 1 ; Turcotte, S 2 ; Vieira, FL 3 ; e colaboradores: Almeida, RAS 4 ; Miranda, RP 5 ; Oliveira, GJPH 6 ; Reis, MSN 7. RESUMO Introdução: A avaliação inicial de usuários em situação de dependência funcional é complexa, implicando na avaliação de fatores diversos, de ordens bio-psico-sociais, dificultando a utilização de dados quantitativos e dando margem à interpretação do observador. Entretanto, a conformação de instrumentos de avaliação inicial e o dimensionamento do serviço a partir de escores e dos recursos disponíveis mostram-se úteis às atividades de planejamento e avaliação de serviços de assistência domiciliar. Numa ótica de otimização de recursos, o Serviço de Assistência Domiciliar do Campo Limpo (SAD-CL) criou um instrumento de avaliação inicial pontuada para determinar a elegibilidade do usuário ao serviço e criou uma padronização de plano mínimo de acompanhamento integrado a partir da pontuação obtida na avaliação. Objetivo: O objetivo deste trabalho é apresentar o instrumento de avaliação inicial pontuado utilizado pelo SAD-CL e a criação da padronização do plano mínimo de acompanhamento integrado de cuidados domiciliares. Metodologia: Através a padronização do plano mínimo de acompanhamento integrado de cuidados domiciliares da pesquisa-ação e de pesquisas bibliográficas, foi escolhida a referência da Tabela de Avaliação da Complexidade Assistencial (TACA) da ABEMID, que apresenta de forma bastante objetiva critérios de elegibilidade. No entanto, para definição de elegibilidade de pacientes para o SAD-CL a TACA não foi suficiente, sendo acrescentados outros dados que resultaram na Ficha de Avaliação do SAD-CL. Entende-se que a TACA avalia cuidados de tecnologias leve-duras e carece de outras informações que avaliam fatores importantes para nosso serviço, entre eles a complexidade do cuidado relacionado à utilização de tecnologias leves. Por cumprir esta necessidade avaliativa, foi acrescentado ao instrumento de avaliação a Escala de Avaliação de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola, que estabelece entre 0 e V o grau de dependência nas atividades da vida diária, sendo o grau 0 uma total autonomia e o grau V uma situação de imobilização na cama ou no sofá, requisitando cuidados contínuos. Ademais, uma avaliação das condições de acesso à moradia foi incluída, assim como uma avaliação das condições de cuidado por cuidador, especificando dados a respeito da instrução, da capacitação para o papel e da disponibilidade de tempo. Resultados: A partir da avaliação inicial e da pontuação obtida o usuário é incluído numa das quatro categorias da TACA, cada uma contemplada com um Plano Mínimo de Acompanhamento Integrado. Para pacientes oriundos do Programa da Saúde da Família (PSF) a pontuação mínima para ter acesso a serviços de visitas sistemáticas e periódicas do pessoal do SAD-CL é de 13 pontos, ou seja, pertencentes à categoria três da TACA. Para as categorias inferiores oferecemos serviços de assessoria e apoio, através de orientações telefônicas, de visitas em conjunto com a enfermeira da equipe, com o agente e/ou com o médico da equipe e com reuniões entre a equipe do SAD-CL e a equipe do PSF. INTRODUÇÃO Estima-se que a população de usuários acometidos de algum grau de incapacidade funcional na região do Campo Limpo, município de São Paulo, está em torno de 2800 pessoas, sendo 850 acometidas de um grau V de incapacidade funcional na escala de Avaliação da Cruz Vermelha Espanhola. 1 1 Enfermeira. Pós-graduada em Obstetrícia e coordenadora do Serviço de Assistência Domiciliar da STSCL. adcampolimpo@gmail.com 2 Médica. Especialista em Medicina de Família. 3 Médico. Especialista em Medicina de Família. 4 Graduada em Enfermagem. 5 Graduada em Enfermagem. 6 Graduando em Comunicação Social Jornalismo. 7 Graduada em Enfermagem.

2 Numa ótica de otimização de recursos, o Serviço de Assistência Domiciliar do Campo Limpo (SAD-CL) criou um instrumento de avaliação inicial pontuada para determinar a elegibilidade do usuário ao serviço e criou uma padronização de plano mínimo de acompanhamento integrado a partir da pontuação obtida na avaliação, e utiliza estes instrumentos desde Agosto de O objetivo deste trabalho é apresentar o instrumento de avaliação inicial pontuado utilizado pelo SAD-CL e a criação da padronização do plano mínimo de acompanhamento integrado de cuidados domiciliares. Metodologia de aplicação dos critérios de elegibilidade Através da pesquisa-ação e de pesquisas bibliográficas, foi escolhida a referência da Tabela de Avaliação da Complexidade Assistencial (TACA) da ABEMID, que apresenta de forma bastante objetiva critérios de elegibilidade. No entanto, para definição de elegibilidade de pacientes para o SAD- CL a TACA não foi suficiente, sendo acrescentados outros dados que resultaram na Ficha de Avaliação do SAD-CL (anexo I). A TACA descreve a complexidade assistencial e contem itens pontuados dentro de sete categorias de cuidados assistenciais: I - tipos de suportes terapêuticos, como utilização de sonda vesical, traqueostomia, aspiração das vias respiratórias superiores, tipos de acesso venoso e diálise; II - vias de infusão de quimioterapia; III - tipos de suporte ventilatório; IV - grau de ulcera de pressão; V - grau de necessidade de cuidados técnicos (enfermagem); VI - grau de dependência de suporte de reabilitação como fisioterapia e fonoaudiologia; VII grau de dependência de suporte nutricional como sonda nasoenteral, gastrostomia e outros. 1 Entende-se que a TACA avalia cuidados de tecnologias leve-duras e carece de outras informações que avaliam fatores importantes para nosso serviço, entre eles a complexidade do cuidado relacionado à utilização de tecnologias leves. Por cumprir esta necessidade avaliativa, foi acrescentado ao instrumento de avaliação a Escala de Avaliação de Incapacidade Funcional.da Cruz Vermelha Espanhola, que estabelece entre 0 e V o grau de dependência nas atividades da vida diária, sendo o grau 0 uma total autonomia e o grau V uma situação de imobilização na cama ou no sofá, requisitando cuidados contínuos. 2 Ademais, uma avaliação das condições de acesso à moradia foi incluída, assim como uma avaliação das condições de cuidado por cuidador, especificando dados a respeito da instrução, da capacitação para o papel e da disponibilidade de tempo. Os formulários de avaliação inicial foram apresentados e pactuados com as equipes apoiadas, para possibilitar uma padronização da compreensão do instrumento e permitir que o preenchimento efetuado reflita o máximo possível a realidade do usuário. As equipes das unidades foram convidadas a preencher o formulário de avaliação inicial de todos os pacientes com incapacidade funcional da sua área, de maneira a estabelecer a forma de apoio a ser oferecido à equipe pelo SAD-CL. A partir da avaliação inicial e da pontuação obtida o usuário é incluído numa das quatro categorias da TACA, cada uma contemplada com um Plano Mínimo de Acompanhamento Integrado. Este plano estabelece uma intensidade de acompanhamento médico e/ou de enfermagem maior o ou menor, conforme complexidade do caso, ilustrada pela pontuação, e conforme a capacidade instalada de assistência que pode ser oferecida pela própria unidade. Por exemplo, para pacientes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) correspondendo a categoria um (pontuação 0 a 7), o plano mínimo de assistência integrado consiste em uma visita médica do SAD-CL na periodicidade trimestral, uma visita de enfermagem do SAD-CL na freqüência quadrimestral, uma visita de enfermagem do PACS, na freqüência bimestral, uma visita de auxiliar de enfermagem bimestral e uma visita de Agente Comunitário de Saúde (ACS) mensal. Para obter o apoio de visitas do SAD-CL, o usuário tem também de corresponder ao grau IV ou V de incapacidade funcional pela escala da Cruz Vermelha, ou ao grau III se houver dificuldade de acesso ou dificuldades do cuidador, relativas à disponibilidade ou habilidade.

3 Para pacientes oriundos do Programa da Saúde da Família (PSF) a pontuação mínima para ter acesso a serviços de visitas sistemáticas e periódicas do pessoal do SAD-CL é de 13 pontos, ou seja, pertencentes à categoria três da TACA. Para as categorias inferiores oferecemos serviços de assessoria e apoio, através de orientações telefônicas, de visitas em conjunto com a enfermeira da equipe, com o agente e/ou com o médico da equipe e com reuniões entre a equipe do SAD-CL e a equipe do PSF. A freqüência das visitas dos profissionais, assim como o ponto de corte para ter acesso às visitas sistemáticas e periódicas, foi determinado a partir dos parâmetros de freqüência de visitas domiciliares constante dos documentos normativos do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde e do Documento norteador para Atenção a Saúde da Família do município de São Paulo, oscilando de duas a três visitas domiciliares por mês, por paciente. Solicitando atendimento, as unidades da região, principalmente as unidades PACS, enviaram ao SAD-CL as Fichas de Avaliação Inicial preenchidas. A grande maioria dos usuários assim avaliados corresponderam à categoria I de complexidade assistencial, com pontuação entre zero e sete na escala TACA, o que serviu para identificar de antemão a inelegibilidade de grande número de usuários ao serviço de apoio por visitas sistemáticas e periódicas. Nos casos elegíveis às visitas sistemáticas pelo SAD-CL, a visita inicial feita pela enfermeira ou pelo médico demonstrou, num número significativo de casos, discrepância entre o estado do paciente e a avaliação inicial, sendo a avaliação inicial feita pelas equipes de saúde das Unidades maior em pontuação do que o real estado do paciente, tanto na avaliação da complexidade assistencial, na avaliação da dependência funcional e na avaliação de dificuldade de acesso ao domicílio. Esta discrepância não existiu, entretanto, na avaliação do cuidador, e a grande maioria dos enfermeiros confirmou a necessidade de apoio por visitas apesar desta discrepância. Considerações finais A avaliação inicial de usuários em situação de dependência funcional é complexa, implicando na avaliação de fatores diversos, de ordens bio-psico-sociais, dificultando a utilização de dados quantitativos e dando margem à interpretação do observador. Entretanto, a conformação de instrumentos de avaliação inicial e o dimensionamento do serviço a partir de escores e dos recursos disponíveis mostram-se úteis às atividades de planejamento e avaliação de serviços de assistência domiciliar. 3 No SAD-CL, apesar da implantação dos formulários ter melhorado a objetivação das necessidades em assistência domiciliar na região, a discrepância das informações constantes na ficha de avaliação inicial em relação ao estado real do paciente testemunhado pela equipe demonstra a imprecisão deste instrumento para planejar as ações do serviço, e que deve ser melhorado para permitir a otimização dos recursos de visita. Neste trabalho e à luz de reuniões efetuadas com os enfermeiros interlocutores de assistência domiciliar das Unidades, avaliamos que a discrepância entre os resultados de escore e avaliação inicial ocorridas entre as equipes de saúde e a equipe de assistência domiciliar são devidas a falta de repasse de informação e treinamento para as demais equipes na utilização do formulário. A utilização de termos voltados para assistência hospitalar pode ter dificultado o entendimento do sentido dos itens constante da TACA. Ademais, o espaço de tempo entre a avaliação inicial solicitada e a efetiva avaliação pela equipe do SAD-CL contribuiu para esta discrepância, dada a evolução dinâmica do estado de saúde dos pacientes. A reformulação e readequação das explicações e termos utilizados na Ficha de Avaliação Inicial pode ser um passo na exatidão das informações recolhidas por este formulário assim como estabelecer mecanismos de reavaliação periódica pelas equipes de saúde, em caso de demora na resposta às demandas.

4 Avaliamos também que o sistema de pontuação da TACA é mais adaptado a situações de avaliação pós ou intra-hospitalar, e provavelmente não tem poder discriminador suficientemente eficaz em apoio à escala de avaliação de dependência funcional da Cruz Vermelha Espanhola, para ajudar a estabelecer critérios eqüitativos de elegibilidade de usuários com alto grau de dependência numa situação de recursos limitados. Visto a prevalência maior de casos com pontuação de complexidade assistencial inferior a sete, deve cogitar-se a possibilidade de sistematizar outros critérios discriminadores para usuários nesta categoria ou detalhar melhor os critérios relacionados a moradia, condições sociais e condições de atuação do cuidador.

5 ANEXOS ANEXO I Ficha de Avaliação Inicial Adulto SAD Campo Limpo

6 SUPERVISÃO DE SAÚDE DE CAMPO LIMPO ASSISTÊNCIA DOMICILIAR Ficha de Avaliação Inicial - Adulto 1) Identificação do Paciente Nome Idade Pront. UBS: CNS CPF Data nasc. Nome da mãe Endereço Cep Transporte próprio? ( ) sim ( ) não Referência Tel. UBS ref ( ) Equipe PSF ( ) Equipe Área Enfermeira (PACS): ACS Médico PSF Convênio - ( ) Sim, qual? ( ) Não Últ. Internação 2) Diagnósticos Atuais Referidos 3) Escala de Avaliação de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola ( ) Grau 0 Vale-se totalmente por si mesmo. Caminha normalmente ( ) Grau 1 Realiza suficientemente as atividades da vida diária (AVD). Apresenta algumas dificuldades para locomoções complicadas ( ) Grau 2 Apresenta algumas dificuldades na AVD, necessitando apoio ocasional. Caminha com ajuda de bengala ou similar ( ) Grau 3 Apresenta graves dificuldades nas AVD, necessitando apoio em quase todas. Caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menos uma pessoa ( ) Grau 4 Impossível realiza sem ajuda, qualquer das AVD. Capaz de caminhar com extraordinária dificuldade, ajudado, por pelo menos duas pessoas ( ) Grau 5 Imobilizado na cama ou sofá, necessitando de cuidados contínuos 4) Tabela de Avaliação da Complexidade Assistencial: Descrição Itens de Avaliação Pontos Atribuídos Suporte Terapêutico Sonda Vesical Permanente 01 Sonda vesical Intermitente 02 Traqueostomia sem aspiração 02 Traqqueostomia com aspiração 05 Aspiração de Vias Aéreas Superiores 03 Acesso venoso profundo contínuo 05 Acesso venoso intermitente 04 Acesso venoso periférico contínuo 05 Diálise domiciliar 05 Quimioterapia Oral 01 Sub cutânea 03 Intra venosa 05 Intra tecal 05 Suporte Ventilatório O2 Intermitente 02 O2 Contínuo 03 Ventilação Mecânica Intermitente 04 Ventilação Mec. Contínua (+ de 18h) 05 Lesão Vascular Cutânea Úlcera de Pressão Grau I 02 Úlcera de Pressão Grau II 03 Úlcera de Pressão Grau III 04 Úlcera de Pressão Grau IV 05 Grau de Atividade da Vida Diária Relacionada a Cuidados Técnicos (profissionais) Independente* 00 Semi-dependente** 02 Dependente total*** 05 Dependência de Reabilitação - Fisio/Fono Independente 00 Dependente 02 Dependente Nutricional Suplementação Oral 01 Gastrostomia 02 SNE 03 Jejuno íleo 03 Nutrição Parenteral Total 05 Necessita avaliação ou cuidados odonto Edêntulo 00 Prótese 00 Outros 00 Total:

7 OBS1: *Acamado, mas precisa apenas de cuidador; **Acamado, contactuante, com sondas, ostomias, p.ex.; ***Ventilação mecânica, traqueostomia, coma 24h de enfermagem. ( ) < 7 - Categoria 1 ( ) 8-12 Categoria 2 ( ) Categoria 3 ( ) >19 - Categoria 4 5) Condições de Acesso a Moradia: ( ) Acesso adequado ( ) Difícil acesso 6) Cuidador: 6.1) Grau de instrução ( ) Não alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) 1 o. grau completo ( ) 2 o. grau completo ( ) 3 o. grau completo 6.2) Grau de Capacitação para o Cuidado ( ) Capacitado ( ) Parcialmente Capacitado ( ) Incapacitado 6.3) Disponibilidade de tempo ( ) Parcial ( ) Integral 7) Plano de Acompanhamento Atual 7.1) Freqüência média de Visitas nos últimos por categoria profissional PROFISSIONAL FREQUÊNCIA VISITAS Médico ( )+1 visita/mês ( ) 1 visita/mês Enfermeiro ( )+1 visita/mês ( ) 1 visita/mês Auxiliar de enfermagem ( )+1 visita/mês ( ) 1 visita/mês ACS ( )+1 visita/mês ( ) 1 visita/mês Outros: quais? ( )+1 visita/mês ( ) 1 visita/mês 8) Necessidades Identificadas 9) Necessidade de Material de Consumo Item* (especificar tamanho, se necessário) Quantidade/mês *Se solicitado material para curativo, caracterizar a lesão (localização e dimensões) nas Observações abaixo; 10) Observações

8 Carimbo e assinatura do responsável pela avaliação Data / /

9 REFERÊNCIAS 1. DUHAYER F, et al. Caracterização das pessoas com perdas funcionais e dependência na área de abrangência do Programa Saúde da Família do Município de São Paulo. São Paulo: SMS, (documento interno). 2. SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Cuidados Domiciliares de Saúde: Guia de apoio. São Paulo: SMS, MELO C. Construindo indicadores para a avaliação em assistência domiciliar: pontos para discussão e utilização. São Paulo: SIBRAD, 2001.