TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO CIRÚRGICO- PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DISCIPLINA DE PERIODONTIA TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO CIRÚRGICO- PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES RELAÇÕES DA PERIODONTIA COM PROCEDIMENTOS RESTAURADORES. EFEITOS DOS MATERIAIS E ASPECTOS ANÁTOMO FUNCIONAIS. Resumo Gisela Estela RAPP Benedicto Egbert C. TOLEDO José Eduardo César SAMPAIO Os autores abordam a integração das restaurações e próteses com o periodonto. Publicado na RGO, v.45, p , INTRODUÇÃO O sucesso de um tratamento restaurador é verificado mediante a integração das restaurações ou próteses com o sistema estomatognático, representado pela articulação temporo-mandibular, pela atividade neuromuscular, pelo complexo dentina-polpa e pelos tecidos periodontais. Na presente abordagem nos ateremos aos aspectos relacionados à integração das restaurações ou próteses com o periodonto de proteção e o de sustentação, levando em consideração os aspectos anatomo-funcionais e os efeitos dos materiais. Periodonto de proteção O periodonto de proteção, representado pela gengiva, desenvolve uma relação anatômica e fisiológica importante com o dente natural, a qual deve ser levada em consideração durante a realização de procedimentos restauradores. Assim, o sulco gengival, é estrutura de fundamental importância no que concerne à sua intensa fisiologia de proteção aos tecidos mais profundos como também no que diz respeito à sua anatomia peculiar que favorece o acúmulo bacteriano O sulco da gengiva clinicamente sadia excerce a proteção aos tecidos periodontais mais profundos com excelência. O seu mecanismo de proteção é representado RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 1--8

2 pela ação de eliminação de microrganismos isolados ou outras substâncias estranhas pelo fluido gengival, pela presença de leucócitos que migram e realizam a fagocitose e através da descamação das células da superfície (SCHROEDER , PAGE & SCHROEDER ). Enquanto a gengiva estiver excercendo favoravelmente a sua função protetora contra os microrganismos e as substâncias tóxicas ela possui as caraterísticas clínicas de apresentar a cor rósea, ser de consistência firme e apresentar um contorno ondulado da sua margem. O sulco da gengiva clinicamente sadia apresenta uma profundidade de 0,1-0,5 mm (LINDHE ). No entanto, por ser região de grande acúmulo bacteriano, o sulco gengival é a porta de entrada para todas as doenças periodontais inflamatórias (BASS , ARNIM , PARFITT-1963). Devido a este fato as pesquisas mais recentes vêm dirigindo os esforços no controle da placa bacteriana desta região, através da utilização de técnicas de escovação intrasulculares, e por vezes demonstrando clinicamente a sua superioridade quanto à remoção de placa bacteriana, sobretudo nas áreas proximais, quando comparadas a outras técnicas (BERGENHOLTZ et al , GIBSON & WADE , STOFFEL ). As técnicas de escovação intrasulculares mereceram atenção quanto à possibilidade de causarem danos aos tecidos periodontais. Devido às dificuldades concernentes aos trabalhos desta natureza a literatura provê pouca ou nenhuma base científica que sustente esta hipótese. Até o presente momento provou-se clinicamente a ação benéfica da escovação intrasulcular com a melhora da condição gengival (BOSCO , FERRAZ et al. 1987, FRY & APP , RAPP ) e histologicamente verificou-se a queratinização total ou parcial do epitélio do sulco gengival a partir do 28º dia de escovação em humanos (BOSCO , TOLEDO et al. 1978). Periodonto de sustentação Uma vez obtida a condição anatômica e fisiológica inicial de uma gengiva clinicamente sadia, estabelece-se a base para agregar ao sistema dente-periodonto elementos restauradores e protéticos. Para favorecer o equilíbrio de saúde periodontal deve ocorrer uma integração biológica e mecânica entre as restaurações e o periodonto como um todo. Para a existência do epitélio juncional e das primeiras fibras conjuntivas supraósseas é necessário haver um determinado espaço, denominado de espaço biológico. É a RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 2--8

3 distância compreendida entre a porção mais coronária do epitélio juncional (base do sulco histológico) e o topo da crista óssea alveolar. Segundo GARGIULLO et al. (1961), em humanos a profundidade do sulco gengival histológico é de 0.69 mm, do epitélio juncional de 0.97 mm, e das primeiras fibras conjuntivas de 1.07 mm. É necessário respeitar a distância do espaço biológico não o invadindo, ou mesmo devolvendo esta anatomia através de procedimento cirúrgicos quando necessário. Do ponto de vista mecânico é sabido que o trauma oclusal não causa doença periodontal na ausência de placa bacteriana, no entanto quando se associa à mesma causa uma rápida destruição do periodonto (ERICSSON & LINDHE ; LINDHE & SVANBERG ). Tendo em vista que a ausência total de placa bacteriana, embora seja uma condição desejada e que deva ser perseguida, é muito rara de ser obtida clinicamente. Portanto a integração das restaurações do ponto de vista mecânico, através da obtenção de um equilíbrio das forças oclusais, assume um importante papel na saúde periodontal. Materiais Restauradores Investigações clínicas (HAJIKYRIAKOS & TSINGOS ; TOLBOE et al ) e microbiológicas (TOLBOE et al ) verificaram não haver diferença significativa na quantidade de placa acumulada, e de não haver um padrão regular na composição bacteriana frente a diferentes materiais testados. Demonstrou-se assim, que a mucosa alveolar permanece sadia, independentemente do material utilizado, quando se mantem um alto padrão de higiene bucal. Portanto o acesso à escovação e o polimento conferido às mesmas são de suma importância para a manutenção da saúde bucal. Contorno das coroas As principais teorias que regem o contorno das restaurações são: 1- Teoria da proteção gengival; 2- Teoria da ação muscular; 3- Teoria do acesso para a higienização. A teoria de proteção à gengiva advoga que o contorno das coroas deve ser desenhado de forma a proteger a margem gengival de injúrias. Mesmo com pouca ou nenhuma base científica o axioma da proteção gengival se ingrenou de tal forma na literatura e no ensino odontológico que por muitos anos este conceito permaneceu incontestado. Esta teoria produziu a era dos sobrecontornos das restaurações (BECKER & KALDAHL ). RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 3--8

4 A primeira reação aos fundamentos da teoria de proteção gengival veio através de MORRIS (1962) que sugeriu que o sobrecontorno previne a ação da limpeza normal da musculatura e permite a retenção alimentar no sulco superprotegido. No entanto trabalhos de LINDHE & WINCEN (1969) e LÖE et al. (1965) demonstraram que na ausência de higiene oral o mecanismo de "auto-limpeza" não previne a gengivite. Mesmo havendo alguma limpeza da ação muscular sobre as faces vestibulares e linguais, na face interproximal esta ainda permanece impossível (BECKER & KALDAHL ). Baseado no conceito que a placa bacteriana é o fator etiológico da cárie (FEHR et al ) e da gengivite (LÖE et al ) nasce a teoria do acesso à higienização. Assim o contorno das coroas deve facilitar a remoção da placa bacteriana. Os trabalhos de SACKETT & GILDENHUYS (1976) demonstraram um aumento em 64,3% dos sítios inflamados em coroas com sobrecontorno em trabalho experimental. Atribuiu-se este fato a um menor acesso à higienização. Descreveremos a seguir as 4 diretrizes que regem o contorno das coroas dentro da teoria do acesso à higienização que pareceu-nos ser a única com fundamentação científica: 1- Contornos vestibulares e linguais planos A retenção de placa bacteriana nas faces vestibulares e linguais dos dentes ocorre principalmente na região adjacente à sua maior convexidade (HERLANDS et al ) e ainda, a redução ou eliminação da convexidade reduz a retenção de placa bacteriana SCHLUGER et al PEREL (1971) demonstrou que na realidade o subcontorno pode promover saúde gengival. RAMFJORD (1974) e muitos outros autores chegaram à conclusão que o sobrecontorno é um risco maior à saúde periodontal que um subcontorno. 2- Ameias abertas Ameias abertas permitirão um acesso fácil para o controle de placa bacteriana na área interproximal (BECKER & KALDAHL ). TOWSEND (1973) observou que mesmo em subcontornos exagerados a impacção alimentar lateral raramente ocorreu nos espaços das ameias abertas desde que as áreas de contato interproximais fossem devidamente mantidas. Muitos autores (RAMFJORD ) demonstraram que o método mais efetivo no controle de placa bacteriana interproximal, em regiões onde houve uma recessão gengival, é o uso da escova interproximal. Para a utilização deste método de higiene é necessário haver espaço suficiente entre 2 superfícies adjacentes. RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 4--8

5 3- Localização das áreas de contato Os contatos deverão se localizar ocluso-vestibularmente com excessão da área entre os primeiros e segundos molares superiores (BECKER & KALDAHL ). RAMFJORD (1974) recomenda a colocação das áreas de contato o mais oclusal possível para facilitar o acesso para o controle da placa bacteriana. 4- Envolvimento de furcas As furcas, que se tornaram expostas devido à perda de inserção periodontal, devem ser aplainadas. O conceito de aplainar as furcas dos molares basea-se no desejo de eliminar os fatores retentores de placa (SCHLUGER et al ). YUODELIS et al. (1973) advertem que a restauração final não deve seguir a anatomia da coroa clínica original, deve sim ser uma extensão dos contornos das raízes expostas periodontalmente. Quando este feito é devidamente realizado a região triangular que se forma pelas raízes e pela maior convexidade coronária é eliminada. Esta região triangular é a área mais difícil de se manter uma condição livre de placa bacteriana através de técnicas de escovação convencionais. Desta forma eliminando-se a área triangular facilita-se em muito o controle de placa bacteriana (BECKER & KALDAHL ). Pôntico - forma GUSPERTI et al. (1985) realizando um estudo ultraestrutural analisou o acúmulo de placa bacteriana na superfície gengival de 4 formas diferentes de pônticos em um período de 48 horas sem escovação. Os autores concluem que o pôntico per se não previne o acúmulo de placa bacteriana e a subsequente inflamação, devendo-se portanto dar prioridade à praticidade da sua remoção mecânica. Segundo GLICKMAN (1979) e muitos outros autores três formas de pônticos favorecem a remoção mecânica de placa bacteriana: 1- Pôntico com pequena cobertura de rebordo ou estético: Toca o rebordo levemente por vestibular. É indicado para as regiões anteriores em função de ser estético. Sua superfície gengival é convexa, tocando a superfície vestibular do rebordo. Sua superfície lingual é como um dente normal até sua metade ocluso-gengival, convergindo então até a porção vestibular da crista do rebordo. 2- Pôntico em forma de bala ou esférico: Suas superfícies proximais convergem de oclusal para gengival, criando espaços entre os pônticos adjacentes e entre estes e os retentores. Pode ou não tocar o rebordo RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 5--8

6 suavemente em um ponto. Está indicado para os segmentos posteriores dos maxilares por ser anti-estético, para elementos suspensos em extremo livre (cantilever), assim como para região de incisivos inferiores ou áreas desdentadas com grande perda de estrutura. 3- Pôntico higiênico ou sanitário: Sua superfície gengival é convexa e está afastada do rebordo de 1 a 5 mm. É indicado para região de molares principalmente nos casos em que o espaço protético é reduzido, ou onde a altura do rebordo não permite a reposição de 1 elemento anatomicamente completo. Está contra-indicado para a maxila por razões estéticas e porque sua parte gengival serviria como uma mesa para deposição de restos de alimentos e placa bacteriana. Localização das margens das restaurações Com relação à localização das margens das restaurações e tendo como referência o sulco histológico poderemos ter 4 níveis de localização (CARVALHO et al ): 1- Supra-sulcular: limite cervical da restaração localizado coronariamente ao nível da margem gengival. 2- Gengival: limite crevical da restauração ao nível da margem gengival. 3- Intrasulcular: limite cervical da restauração dentro do sulco histológico, sem invadir o espaco biológico. 4- Subsulcular: limite cervical da restauração invadindo o espaço biológico. A localização subsulcular das margens das restaurações, por invadir o espaço biológico, favorecer a retenção bacteriana, dificultar a escovação e tornar necessário um controle periodontal profissional é contra-indicada (CARVALHO et al ). A condição máxima aceitável é a localização intra-sulcular. Considerando que o sulco histológico apresenta profundidade média de 0.69mm (GARGIULO et al ), sendo aceitável com variação de 0.5 a 1mm (LISTGARTEN et al ), as margens das restaurações não podem ser colocadas, no sentido apical, além de 0.5mm da margem gengival. Sendo assim, não podemos pensar em termos de profundidade clínica do sulco obtida por sondagem. Temos que nos basear no conhecimento dos parâmetros histológicos. Mesmo que a profundidade histológica fosse maior, teríamos que permanecer nos mesmos 0.5mm para evitarmos o desenvolvimento de nichos de retenção bacteriana (CARVALHO et RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 6--8

7 al ) e tornarmos higienizável a região marginal das restaurações através de técnicas de escovação intrasulculares e interproximais (WAERHAUG ). Justeza de adaptação marginal A justeza de adaptação marginal determina o selamento da interface material resturador - dente. Quanto menor o desajuste menor a linha de cimento, e consequentemente menor a retenção bacteriana (CARVALHO et al ). Por menor que seja a solução de continuidade entre o material restaurador e superfície dentária, ela promove um ambiente favorável à proliferação bacteriana. E devemos sempre ter em mente as consequências danosas de uma retenção bacteriana principalmente se estiver localizada a nível subsulcular. Mesmo a sondagem não sendo um método fiel para a avaliação da justeza de adaptação marginal, é de muita utilidade para detectar desajustes de grandes proporções. Para tal finalidade a sonda deve apresentar ponta fina e delicada, e ser deslizada suavemente da coroa para o dente e vice-versa. Apesar das dificuldades encontradas na obtenção de uma justeza de adaptação marginal ótima, este objetivo deve ser perseguido, a fim de minimizar ao máximo as injúrias causadas pelos microrganismos e seus produtos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARNIM, S. - Thoughts concerning cause, pathogenesis, treatment and prevention of periodontal disease. J. Periodontol., v. 29, p , BASS, C.C. - An effective method of personal oral hygiene. J. Louisiana Med. Soc., v. 106, p , BECKER, C.M., KALDAHL, W.B. - Current theoris of crown contour, margin placement, and pontic design. J. Prost. Dent., v. 45, p , BERGENHOLTZ et al. - Role of brushing technique and toothbrush design in plaque removal. Scand. J. Dent. Res., v. 92, p , BOSCO, A.F. - Estudo comparativo da eficiência de duas técnicas de escovação no controle da placa bacteriana na região gengivo-dentária. Observações clínicas e histológicas. Bauru, Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. 6. CARVALHO, J.C.M., TRISTÃO, G. C., PUSTIGLIONI, F. E.- A periodontia e a prótese. IN: SAITO, T.: Preparos dentais funcionais em prótese fixa. Rio de Janeiro: Quintessence Publishing Co., p ERICSSON, I., LINDHE, J. - Lack of effect of trauma from occlusion on the recurrence of experimental periodontitis. J. Periodontol., v. 4, p , ERICSSON, I., LINDHE, J. - Effect of longstanding jiggling on experimental marginal periodontitis in the beagle dog. J. Periodontol., v. 9, p , FEHR, F. VON DER, LÖE, H., THEILADE, E. - Experimental caries in man.. J. Periodontol., v. 36, p. 177, FERRAZ, C. et al. - Controle mecânico da placa bacteriana com escovas convencionais e unitufo. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 41, p , FRY, H.R., APP, G.R. - Histologic evaluation of the effects of intrasulcular toothbrushing on human sulcular epithelium. J. Periodontol., v. 49, p , GARGIULO, A.W., WENTZ, F. M., ORGAN, B. - Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J. Periodontol., v. 32, p , GIBSON, J.A., WADE, A.B. - Plaque removal by the Bass and roll brushing techniques. J. Periodontol., v. 48, p , GLICKMAN, I.: Glikman's clinical periodontology.5th ed. Philadelphia: Saunders, 1979, p GUSPERTI, F.A., FINGER, M., LANG, N. P. - Scanning electron microscope stydy of 48-hour plaque on different bridge pontic designs. Helv. Odont. Acta., v. 29, p. 1-11, HAJIKYRIAKOS, N., TSINGOS, N. - Recent considerations for the design of pontics in fixed bridges. Stomatol., v. 43. p , 1986 (resumo) 17.HERLANDS, R., LUCCA, J.E., MORRIS, M. - Forms, contours, and extensions of full coverage in occlusal reconstruction. Dent. Clin. North. Am., v. 6, p. 147, LINDHE, J. - Tratado de periodontologia clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p LINDHE, J., WINCEN, P. - The effects on gingivae of chewing fibrous foods. J. Periodont. Res., v.4, p. 193, RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 7--8

8 20.LINDHE, J., SVANBERG, G. - Influence of trauma from occlusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog. J. Clin. Periodontol., v. 1, p. 3-14, LINDHE, J., ERICSSON, I. - The influence of trauma occlusion on reduced but healthy periodontal tissues in dogs. J. Clin. Periodontol., v. 3, p , LISTGARTEN, M.A. et al. - Periodontal probing and relationship of the probe tip to periodontal tissues. J. Periodontol., v. 47, p , LÖE, H., THEILADE, E., JENSEN, S. - Experimental gingivitis in man. J. Periodontol., v. 36, p. 177, MORRIS, M. - Artificial crown contors and gingival health. J. Prost. Dent., v. 12, p. 1146, PAGE, R.C., SCHROEDER, H. E. - Periodontitis in man and animals. A comparative review. Basel: Karger, Apud. LINDHE, J. - Tratado de periodontologia clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p PARFITT, G. J. - Cleansing the subgengival space. J. Periodontol., v. 34, p , PEREL, M. - Axial crown contous. J. Prost. Dent., v. 25, p. 642, RAMFJORD, S. - Periodontal aspects of restorative dentistry. J. Oral Rehabil., v. 1, p. 107, RAPP, G.E. - Efeitos das técnicas de Bass e unitufo associadas ou não ao fio dental nos níveis de placa e gengivite. Estudo clínico em humanos. Araraquara, Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual de são Paulo. 30.SACKETT, B., GILDENHUYS, R. - The effect of axial crown over contour in adolescents. J. Periodontol., v. 47, p. 320, SCHLUGER, S., YUODELIS, R.A., PAGE, P.C. - Periodontal disease. Philadelphia: Lea & Febiger Publishers, p SCHROEDER, H. E. - Histopathology of the gingival sulcus. IN: BORDERLAND between caries and periodontal disease. New York: Academic Press, p Apud. LINDHE, J. - Tratado de periodontologia clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p STOFFEL, J. - Zahnputztechnik im Vergleich - eine Patientenbeobachtung. Quintessenz, v. 37, p , TOLBOE, H. et al. - Influence of pontic material on alveolar mucosal conditions. Scand. J. Dent. Res., v. 96, p , TOLEDO, B.E.C. et al. - Efeitos da utilização das técnicas de escovação de Bass e de Charters na reparação tecidual pós-gengivectomia. II- Observações morfológicas e histoquíomicas. Rev. Fac. Odontol. Araraquara, v. 1, p , TOWSEND, J.D. - A study of the relatioship between artificial crown, contour and dental plaque distribution, with and without oral hygiene. Washington, Tese - University of Washington. apud. BECKER, C.M., KALDAHL, W.B. - Current theoris of crown contour, margin placement, and pontic design. J. Prost. Dent., v. 45, p , VON DER FEHR, F., LOE, H., THEILADE, E. - Experimental caries in man. J. Periodontol., v. 36, p. 177, WAERHAUG, J. - Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. II - As observed on extracted teeth. J. Periodontol., v. 49, p , WENTZ, F., JARABAK, J., ORBAN, B. - Experimental occlusal trauma imitating cuspal interferences. J. Periodontol., v. 29, p , YUODELIS, R., WEAVER, J., SAPKOS, S. - Facial and lingual contours of artificial complete crown restauration and their effect on the periodontum. J. Prost. Dent., v. 29, p. 61, RAPP, G.E.; TOLEDO, B.E.C.; SAMPAIO, J.E.C. - RGO, v.45, p , 1997 pág. 8--8