Diabetes: Visão Geral

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1 Diabetes: Visão Geral 1 O diabetes melito é um problema de saúde mundial de proporções epidêmicas, e sua incidência cresce progressivamente. Apenas nos Estados Unidos, por volta de 21 milhões de adultos são portadores de diabetes e 35% dos adultos são diabéticos ou pré-diabéticos (Diabetes Care 2006:29: ). Em âmbito mundial, mais de 150 milhões de adultos têm diabetes. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), esse número deve duplicar nos próximos 20 anos. O diabetes está associado à aterosclerose acelerada e a um estado protrombótico, aumentando acentuadamente o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca. Setenta e cinco por cento dos indivíduos com diabetes morrem de doença cardiovascular e indivíduos diabéticos sem doença conhecida da artéria coronária apresentam o mesmo prognóstico cardiovascular que os indivíduos diabéticos portadores de doença coronariana. Nos Estados Unidos, 43% dos pacientes internados em hospitais são diabéticos. Além disso, o diabetes é a causa predominante de cegueira adulta, doença renal em estágio final e amputação não traumática das pernas. O risco cardiovascular do diabetes equivale a 15 anos de envelhecimento (Lancet 2006;368:29-36). Em comparação com as taxas de mortalidade de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e câncer, que permaneceram estáveis ou declinaram desde 1980, as taxas de mortalidade do diabetes aumentaram cerca de 30% no mesmo período. O custo anual do diabetes, em termos de tratamento médico e da perda de produtividade, ultrapassa US$ 130 bilhões somente nos Estados Unidos. As medidas para reduzir a evolução da aterosclerose, estabilizar placas sujeitas a rompimento e evitar trombose arterial podem reduzir entre 50 a 80% o risco de mortes cardíacas, de infarto do miocárdio, de acidente vascular cerebral, de procedimentos de revascularização e de doenças nas artérias periféricas. Quanto mais baixo o nível de hemoglobina A 1c, mais baixo o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, de mortalidade cardíaca e de mortalidade por todas as causas. Apesar

2 14 James H. O Keefe, David S. H. Bell e Kathleen L. Wyne desses benefícios, apenas 7,3% dos indivíduos com diabetes inserem-se nas normas nacionais de controle da hemoglobina A 1c, do colesterol e da pressão arterial, e dezenas de milhares de vidas são sacrificadas todos os anos como consequência da não implementação de medidas previamente estabelecidas. A American Diabetes Association (ADA) estimou que, somente nos Estados Unidos, se 80% dos indivíduos com diabetes tipo 2 atingirem cinco objetivos recomendados pela ADA nos próximos 30 anos (Tabela 1.1), haverá uma redução de 5 milhões de ataques cardíacos, 1,2 milhão de casos de insuficiência renal, 1,8 milhão de casos de cegueira e 1,8 milhão de mortes prematuras. Além disso, haveria uma economia de mais de US$ 150 bilhões em custos médicos. Esta obra reúne as últimas orientações e estudos em um guia prático, conciso e oficial para diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamento do diabetes tipo 2, a forma mais prevalente da doença. A. Descrição. O diabetes melito é o distúrbio endócrino mais comum em homens e mulheres. A doença é causada pela falta absoluta de insulina (tipo 1) ou pela falta relativa de insulina (tipo 2), que é insuficiente para superar a resistência à insulina. As manifestações incluem hiperglicemia, outros desarranjos metabólicos e danos de longo prazo nos vasos sanguíneos, olhos, nervos, rins e coração (Tabela 1.2). O diabetes é a causa predominante de morte cardíaca, infarto do miocárdio sem morte, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. Além disso, nos Estados Unidos, o diabetes é a causa mais comum de cegueira, doença renal em estágio final, amputação não traumática das pernas e neuropatia. B. Prevalência. Aproximadamente 21 milhões de norte-americanos e 150 milhões de indivíduos em todo o mundo são diabéticos. Estima-se que esses números deverão duplicar por volta do ano de Em um período de 10 anos, de 1990 a 2000, a prevalência do diabetes aumentou em torno de 49%, isto é, de 4,9 a 7,3% nos Es- Tabela 1.1 Metas da ADA para tratamento de indivíduos com diabetes tipo 2 Hemoglobina A < 7% 1c Pressão arterial < 130/80 mm Hg Colesterol LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para mulheres Uso de aspirina: 81 mg diariamente

3 Fundamentos em Diabetes 15 Tabela 1.2 Complicações do diabetes tipo 2 Complicações agudas Cetoacidose diabética Coma hiperosmolar Hipoglicemia Complicações de longo prazo Microvasculares Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica/autônoma Macrovasculares Doença cardíaca coronariana Doença cerebrovascular Doença arterial periférica Outras complicações Redução na resistência a infecções (com hiperglicemia) Alterações na pele Problemas cicatriciais Catarata Glaucoma Infertilidade Esteatose não alcoólica/esteato-hepatite (complicação da resistência à insulina) tados Unidos. Os US Centers for Disease Control and Prevention estimam que, nos Estados Unidos, 8,6% dos adultos têm diabetes e novos casos de diabetes serão diagnosticados no próximo ano. Dados da National Health Interview Survey estimam que o risco de desenvolver o diabetes ao longo da vida para indivíduos nascidos nos Estados Unidos em 2000 é de 33% para homens e de 39% para mulheres, resultando em reduções significativas na expectativa de vida e na qualidade de vida (JAMA 2003;290: ). Em outras palavras, os bebês que nascerem hoje nos Estados Unidos apresentam um risco de 1 em 3 de desenvolverem diabetes ao longo da vida e, se tiverem nascido em grupos étnicos de alto risco, o risco é mais que 1 em 2. Além disso, nos Estados Unidos, mais de 5,5 milhões de casos de diabetes não são diagnosticados e 26% da população norte-americana (44% com idade acima de 60 anos) apresentam problemas de glicemia de jejum (pré-diabetes) ou resistência à insulina (síndrome metabólica), aumentando subs-

4 16 James H. O Keefe, David S. H. Bell e Kathleen L. Wyne tancialmente o risco de incidência do diabetes e de eventos cardiovasculares (Capítulo 2). As pessoas idosas e alguns grupos étnicos (afro-americanos, asiáticos, hispânicos, nativos americanos, ilhéus do Oceano Pacífico) apresentam maior risco de desenvolvimento do diabetes. Atualmente, 11% dos adolescentes norte-americanos são pré-diabéticos e 10% dos casos de diabetes diagnosticados em indivíduos com idade inferior a 18 anos são do tipo 2. Nos grupos étnicos de alto risco, pelo menos 50% dos casos de diabetes que se desenvolvem em indivíduos com idade inferior a 18 anos são do tipo 2. Não obstante, a prevalência da resistência à insulina e do diabetes tipo 2 manifesto aumenta com a idade. Além da população em envelhecimento, a epidemia crescente de diabetes foi atribuída a taxas crescentes de obesidade, níveis declinantes de atividade física e dietas ricas em altos carboidratos e calorias, consistindo basicamente em alimentos sintéticos processados. C. Classificação do diabetes (Tabela 1.3) 1. Diabetes tipo 1. Esta forma de diabetes é responsável por 5 a 10% de todos os casos. A grande maioria dos casos de diabetes tipo 1 é causada pela destruição autoimune, com mediação celular, das células beta das ilhotas pancreáticas, resultando na incapacidade do pâncreas de produzir insulina e na deficiência absoluta de insulina. O histórico familiar de diabetes é menos comum que no diabetes tipo 2. Estudos realizados em gêmeos mostram que de 30 a 50% dos gêmeos monozigóticos não afetados no início desenvolvem diabetes tipo 1. De maneira geral, os autoanticorpos contra células das ilhotas, a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e a insulina estão presentes, aumentando o risco de ocorrência de outras doenças autoimunes (doença de Graves, tireoidite de Hashimoto, doença de Addison, anemia perniciosa). Uma pequena minoria de casos é de origem idiopática (não autoimune). Em geral, o diabetes tipo 1 apresenta-se com início agudo dos sintomas (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso) e afeta desproporcionalmente a população jovem (70% dos casos ocorrem até os 20 anos, embora possam ocorrer em qualquer idade), sendo que a maioria dos indivíduos não é obesa. A terapia com insulina durante a vida toda é imprescindível para a sobrevivência. As pessoas com diabetes tipo 1 são propensas a cetoacidose diabética (CAD) por causa da deficiência total de insulina endógena,

5 Fundamentos em Diabetes 17 Tabela 1.3 Classificação etiológica do diabetes melito Diabetes tipo 1 * Com mediação imune (a grande maioria) Idiopática Diabetes tipo 2 * Outros tipos específicos Defeitos genéticos na função das células beta ou na ação da insulina. Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, trauma/pancreatectomia, neoplasia, fibrose cística, hemocromatose, pancreatopatia fibrocalculosa). Endocrinopatias (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertireoidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, outras). Induzidas por produtos químicos ou medicamentos (pentamidina, ácido nicotínico, glicocorticoides, hormônio da tireoide, diazóxido, agonistas beta adrenérgicos, dilantina, interferon alfa, outros). Infecções (rubéola congênita, citomegalovírus, Coxsackie B, outras). Formas incomuns de diabetes com mediação imune (síndrome do homem rígido, anticorpos do receptor anti-insulínico, outras). Outras síndromes genéticas, às vezes associadas com o diabetes (síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, coreia de Huntington, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotônica, porfiria, síndrome de Prader-Willi, outras). Diabetes melito gestacional (DMG) Destruição das células beta geralmente resultando em deficiência total de insulina. Pode variar de uma resistência predominantemente insulínica com deficiência relativa de insulina a defeito predominantemente secretor com resistência à insulina. * Pacientes com qualquer forma de diabetes podem necessitar de tratamento com insulina em algum estágio da doença. O uso somente da insulina não é suficiente para classificar o paciente. De: The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, da American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30(suppl 1):S4-S41. sendo que a CAD pode ser a manifestação inicial da doença. Os termos diabetes melito dependente de insulina (DMDI), diabetes tipo I (usando numeral romano) e diabetes melito juvenil não são mais usados para descrever essa condição. 2. Diabetes tipo 2. Esta forma de diabetes é responsável por 90 a 95% de todos os casos. O diabetes tipo 2 é causado pela resistência à insulina em combinação com a incapacidade das células beta do pâncreas de produzir quantidade suficiente de insulina para superar a resistência insulínica. De maneira geral, os indivíduos afetados possuem história familiar, principalmente no lado maternal, possivelmente devido a algum defeito no cofator do receptor PPAR-gama mitocondrial. Essa predisposição

6 18 James H. O Keefe, David S. H. Bell e Kathleen L. Wyne genética, em combinação com fatores de risco comportamentais e ambientais idade avançada, obesidade e vida sedentária são responsáveis pelo desenvolvimento da resistência à insulina e do diabetes. Se um gêmeo monozigótico desenvolver diabetes tipo 2, cerca de 90% dos gêmeos não afetados inicialmente também desenvolverão a doença. Historicamente, ao contrário do diabetes tipo 1, o diabetes tipo 2 afeta pessoas com idade acima de 40 anos (embora atualmente a doença seja observada até em crianças com três anos de idade), muitas das quais são obesas, e não ocorre a destruição autoimune das células beta das ilhotas do pâncreas. Menos de um terço dos pacientes portadores de diabetes tipo 2 necessita de terapia com insulina, embora a probabilidade aumente proporcionalmente à duração da doença. Para atingir e manter o objetivo glicêmico, muitos pacientes com diabetes tipo 2 necessitam de terapia com insulina dentro de um período de 10 anos da doença. Embora sejam raros, os episódios de CAD espontânea podem desenvolver-se durante estresse extremo ou na presença de doença grave (Tabela 1.4), principalmente na população de afro-americanos e de latinos. É importante observar que os sintomas iniciais (fadiga, hipoglicemia pós-prandial) geralmente são ignorados e o diabetes tipo 2 pode permanecer despercebido durante vários anos, apresentando-se pela primeira vez somente com complicações micro ou macrovasculares (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, perda de visão, neuropatia periférica). Dieta, exercícios e perda de peso podem melhorar a resistência à insulina e ocasionalmente reverter o diabetes tipo 2, principalmente em alguns indivíduos obesos. Imediatamente após a cirurgia bárica, o aumento na produção de GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon) estimula o crescimento e suprime a apoptose (morte celular programada) das células beta produtoras de insulina, resultando em taxas de recuperação do diabetes de até 75%. O termo diabetes melito não dependente de insulina (DMNDI) não é mais utilizado para descrever essa condição. 3. Diabetes gestacional. O diabetes gestacional é definido como intolerância à glicose identificada em primeiro lugar durante a gravidez. Essa definição se aplica independentemente se a insulina ou apenas alterações na dieta forem usadas no tratamento ou se a condição persistir após a gravidez. Não exclui a possibilidade de que a intolerância à glicose não reconhecida

7 Fundamentos em Diabetes 19 Tabela 1.4 Características clínicas do diabetes melito Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Prevalência (EUA) 0,4% 8,6% Defeito primário Apresentação Tratamento Destruição autoimune (comum) ou idiopática (rara) das células beta das ilhotas do pâncreas; a deficiência de insulina geralmente é absoluta. Início agudo de sintomas (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso); a enfermidade geralmente é aguda; pode apresentar-se com cetoacidose. O diagnóstico é feito imediatamente após o desenvolvimento dos sintomas. Idade de apresentação da doença < 20 anos em 70% dos casos; a maioria dos pacientes não é obesa. A sobrevivência depende do uso de insulina. A hipoglicemia ocorre com mais frequência no diabetes tipo 1. Fatores genéticos e ambientais resultando na resistência à insulina em combinação com um defeito na secreção de insulina; a deficiência de insulina é relativa. Sintomas sutis podem não ser percebidos ou detectados durante vários anos. Complicações vasculares ou neuropatia podem ser queixas comuns. Idade de apresentação geralmente > 45 anos; a maioria dos pacientes é obesa. Embora seja rara, a cetoacidose pode ocorrer durante estresse ou doença grave. Dieta, exercícios e perda de peso são suficientes em alguns pacientes e podem até reverter a condição. A maioria dos pacientes necessita de terapia com medicamentos orais; muitos necessitam de > 1 agente. A insulina eventualmente é necessária em muitos pacientes. possa ter-se antecipado ou iniciado concomitantemente com a gravidez, ou de o diabetes tipo 1 desenvolver-se durante a gravidez. Nos Estados Unidos, cerca de 7% de todas as gestações são complicadas pelo diabetes gestacional. Em geral, isso ocorre durante o segundo ou terceiro trimestre de gravidez, quando níveis elevados de lactogênio placentário humano (HPL) aumentam a resistência à insulina. A hiperglicemia pode ser branda e assintomática, porém o tratamento com insulina geralmente é necessário para evitar a morbidade e a mortalidade fetal. A metformina e a glibeuclamida têm sido

8 20 James H. O Keefe, David S. H. Bell e Kathleen L. Wyne usadas no tratamento dessa condição. Em geral, a tolerância à glicose volta ao estado normal logo no início do período pós-parto, embora 35% das mulheres sejam subsequentemente diagnosticadas com diabetes tipo 2 no período de cinco a 10 anos. A gravidez promove um teste de estresse para o pâncreas, com secreção subótima de insulina, e alerta que, a menos que sejam adotadas medidas preventivas (principalmente perda de peso), o risco posterior de incidência do diabetes tipo 2 aumenta de forma substancial. 4. Outros tipos de diabetes. Esta categoria inclui diabetes causado por defeitos genéticos na função das células beta ou na ação da insulina, defeitos genéticos mitocondriais (diabetes melito maternal herdado e surdez), doenças no pâncreas exócrino (p. ex., hemocromatose), endocrinopatias (síndrome de Cushing, hipertireoidismo), diabetes induzido por produtos químicos ou medicamentos e outras condições (Tabela 1.3). 5. Outros distúrbios da regulação glicêmica. A tolerância à glicose alterada (IGT) e a glicemia de jejum alterada (IFG) são fatores de risco para o diabetes. Essas condições também são conhecidas por pré-diabetes, levando em consideração que pelo menos 25% dos indivíduos afetados finalmente desenvolvem diabetes tipo 2. Todas as pessoas com IGT ou IFG devem receber orientação sobre mudanças terapêuticas no estilo de vida (Capítulo 4). Pelo menos uma vez por ano, recomenda-se fazer a glicemia plasmática de jejum para detectar o início do diabetes e a necessidade de terapias mais agressivas. Várias intervenções comprovadamente reduzem a evolução do pré-diabetes para o diabetes, incluindo dieta/exercícios (redução de 58%), rosiglitazona (redução de 60%), metformina (redução de 31%), acarbose (redução de 25%) e cirurgia bariátrica (redução de 70%) (Capítulo 2). Há vários estudos em andamento (p. ex., NAVIGATOR [ARB e nateglinida], ACTNOW [pioglitazona]) para determinar se outras intervenções farmacológicas podem evitar ou retardar o desenvolvimento do diabetes tipo 2. D. Apresentação. A apresentação mais comum do diabetes tipo 1 é poliúria com polidipsia. Outros sintomas incluem perda de peso, a despeito do aumento de apetite, visão turva, sonolência, baixa resistência, náusea, infecções frequentes na pele e nos rins, além

9 Fundamentos em Diabetes 21 de candidíase vaginal nas mulheres. No diabetes tipo 1, em geral os sintomas desenvolvem-se abruptamente durante semanas e os pacientes podem ter enfermidades agudas durante a apresentação. No diabetes tipo 2, os sintomas aparecem gradualmente durante meses ou anos, fazendo com que essa condição não seja percebida ou seja ignorada, e em geral os pacientes não percebem que não estão se sentindo bem até sentirem as melhoras na sensação de bem estar que ocorrem com a terapia diabética. De maneira geral, a hipoglicemia reativa devido à perda da resposta à insulina na primeira fase, à hiperglicemia pós-prandial e à hiperinsulinemia levando à hipoglicemia tardia está presente logo no início do curso do diabetes tipo 2. A hiperglicemia crônica e não diagnosticada no diabetes tipo 2 pode induzir mudanças patológicas nos tecidos dos órgãos, antes do reconhecimento dos sintomas. No momento do diagnóstico do diabetes tipo 2, 40% dos pacientes já apresentam alguma complicação microvascular ou neurológica. Ocasionalmente, a manifestação inicial do diabetes é uma complicação microvascular (retinopatia, nefropatia, neuropatia), uma complicação macrovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica) ou uma emergência médica que pode ameaçar a sobrevivência se o paciente não for hospitalizado e tratado (cetoacidose diabética, coma hiperosmolar não cetótico). Cerca de dois terços dos indivíduos que se apresentam com insuficiência cardíaca congestiva estável ou síndrome coronariana aguda têm diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose alterada (Am J Cardiol 2005;96:363-5). Em pacientes que não tinham diabetes no primeiro infarto do miocárdio, o risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumentou de 2 a 3 vezes nos cinco anos seguintes em homens e de 3 a 4 vezes em mulheres (Diabet Med 2005;22:1334-7). E. Triagem do diabetes. Muitos indivíduos com diabetes tipo 2 são assintomáticos e podem permanecer vários anos sem diagnóstico, sendo que durante esse tempo podem desenvolver alterações patológicas em tecidos não sensíveis à insulina, devido à exposição crônica à hiperglicemia. O diagnóstico e o tratamento do diabetes tipo 2 logo no início evitam o desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares. Portanto, a ADA recomenda que todos os indivíduos com risco elevado de diabetes passem por uma triagem (Tabela 1.5).

10 22 James H. O Keefe, David S. H. Bell e Kathleen L. Wyne F. Diagnóstico (Tabela 1.6). A ADA exige a presença de um dos seguintes critérios para o diagnóstico do diabetes (Diabetes Care 2008;31[suppl 1]:S12-S55): Elevação inequívoca de concentrações de glicose plasmática em mais de uma ocasião, associada a sintomas clássicos do diabetes. Elevação da glicemia plasmática de jejum (FPG) em mais de uma ocasião. Elevação da glicose plasmática depois de testes orais padronizados de tolerância à glicose. G. Tratamento do diabetes. Os efeitos terapêuticos tradicionais, cujo objetivo principal é normalizar níveis elevados de glicose, sem controlar de forma agressiva outros fatores de risco modificáveis associados à resistência à insulina, são comprovadamente inadequados para reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares no diabetes tipo 2. O tratamento ideal exige aplicação de abordagens em equipe para o controle glicêmico intensivo, melhorando a sensibilidade à insulina, o tratamento da dislipidemia e da hiperten- Tabela 1.5 Triagem para pré-diabetes e diabetes em indivíduos assintomáticos* Os testes devem ser considerados para idades 45 anos, particularmente em indivíduos com índice de massa corporal 25 kg/m 2. Se os testes forem normais, devem ser repetidos em intervalos de três anos. Os testes devem ser considerados para idades mais jovens ou executados com maior frequência em indivíduos com excesso de peso (índice de massa corporal 25 kg/m 2 ) com fatores de risco adicionais: Parentes em primeiro grau com diabetes. Pessoas fisicamente inativas habituais. Membros de populações étnicas de alto risco (afro-americanos, hispânicos, nativos americanos, americanos de origem asiática, ilhéus do Oceano Pacífico). Parto de bebês pesando > 4 kg ou histórico de diabetes gestacional. Hipertensão (pressão arterial 140/90 mm Hg). Colesterol HDL 35 mg/dl ou triglicerídeos 250 mg/dl. Síndrome do ovário policístico. Tolerância à glicose alterada ou glicemia de jejum alterada em testes anteriores. História de doença cardiovascular. * O teste de glicemia de jejum alterada ou o teste oral de tolerância à glicose deve ser utilizado para diagnosticar o diabetes (Tabela 1.6). Pode não ser correto para todos os grupos étnicos. De: Standards of Medical Care in Diabetes. The American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31(suppl 1);S12-S55.

11 Fundamentos em Diabetes 23 Tabela 1.6 Critérios para o diagnóstico de diabetes melito Categoria Glicemia plasmática de jejum (mg/dl) Glicemia plasmática de 2 horas (mg/dl) Glicemia plasmática casual (mg/dl) Normoglicemia < 100 < 140 IFG/IGT / / Diabetes 126* 200 > 200 com sintomas de diabetes* IFG = glicemia de jejum alterada; IGT = tolerância à glicose alterada * O diagnóstico de diabetes deve ser confirmado no dia subsequente. O teste de glicemia plasmática de jejum é o mais usado por causa da facilidade da administração, da conveniência, da aceitabilidade dos pacientes e dos custos mais baixos. O jejum é definido como a não ingestão de calorias durante pelo menos oito horas. Este teste exige o uso de uma carga de glicose contendo o equivalente a 75 g de glicose anidra em água, seguida da medição da glicose plasmática duas horas mais tarde. Qualquer hora do dia, independentemente da última refeição. De: The American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31(suppl 1);S12-S55. são, a administração das complicações relacionadas ao diabetes e a educação dos pacientes. Esse tipo de abordagem foi extremamente benéfico para o prognóstico cardiovascular (N Engl J Med 2008;358: ). H. História natural e prognóstico. O diabetes tipo 2 é um distúrbio crônico e progressivo que resulta de uma perda gradativa da função das células beta das ilhotas do pâncreas e da necessidade de aumentar a terapia com medicamentos ao longo do tempo. Se não forem verificados a tempo, os níveis crescentes de HbA 1c aumentam o risco de complicações micro e macrovasculares. Atualmente, o risco de desenvolver diabetes durante a vida em indivíduos nascidos nos Estados Unidos é de um em três, e a presença do diabetes reduz acentuadamente a sobrevivência e a qualidade de vida no longo prazo. No caso de diabetes diagnosticado na idade de 40 anos, a sobrevivência e a qualidade de vida no longo prazo são reduzidas em cerca de 12,5 anos e 20 anos, respectivamente (JAMA 2003;290: ). As estratégias preventivas podem retardar o início/diminuir a velocidade de evolução de complicações relacionadas ao diabetes (Capítulos 2 e 6 a 9).