DIABETES MELLITUS. Clínica Médica/Programas Diabetes

Transcrição

1 Revisão e Exercícios Clínica Médica/Programas Diabetes Professor: Elton Chaves DIABETES MELLITUS É um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas. A hiperglicemia crônica do diabetes frequentemente está associada com dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos. O DM constitui-se em um dos mais sérios problemas de saúde na atualidade, tanto em termos de números de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações. 1

2 CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES Os termos diabetes Tipo 1 e Tipo 2 foram substituídos pela denominação insulino-dependentes Tipo 1 não-insulino-dependentes diabetes Tipo 2 CESPE FUB 2015 Julgue o próximo item, com relação a aspectos gerais da medicina. Na população em geral, é mais prevalente a ocorrência de diabetes melito tipo 1 que de diabetes melito tipo 2. 2

3 CESPE FUB 2015 Julgue o próximo item, com relação a aspectos gerais da medicina. Na população em geral, é mais prevalente a ocorrência de diabetes melito tipo 1 que de diabetes melito tipo 2. Errado DIFERENCIAÇÃO ENTRE OS DIABETES TIPO 1 E TIPO 2 O DM tipo 1 caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na grande maioria dos casos de uma destruição autoimune indolente das células beta. A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídos. Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções virais), em indivíduos geneticamente susceptível. Geralmente, os pacientes têm índice de massa corporal normal, mas a presença de obesidade não exclui o diagnóstico. No DM tipo 1 é comum a associação com outras doenças autoimune como tireoide de Hashimoto. Uma característica marcante de os diabéticos tipo 1 é terem tendência à cetose e requerem, obrigatoriamente, insulina como tratamento. 3

4 CESPE FUB 2015 Julgue o próximo item, com relação a aspectos gerais da medicina. Na população em geral, é mais prevalente a ocorrência de diabetes melito tipo 1 que de diabetes melito tipo 2. CESPE FUB 2015 Julgue o próximo item, com relação a aspectos gerais da medicina. Na população em geral, é mais prevalente a ocorrência de diabetes melito tipo 1 que de diabetes melito tipo 2. Errado 4

5 O DIABETES AUTO-IMUNE LATENTE EM ADULTOS (DIABETES AUTO-IMUNE LATENTE EM ADULTOS(LADA) LADA Trata-se de uma forma diabetes tipo 1 em que a velocidade da destruição das células beta é mais lenta do que habitual. Em geral, se manifesta entre 30 e 50 anos de idade e representa cerca de 10% dos casos de DM tipo1. DIABETES TIPO 2 Responsável por 80% a 90% de todos os casos de diabetes surge habitualmente após os 40 anos de idade e a maioria dos pacientes é obesa. Contudo, pode acometer adultos mais jovens mesmo em criança e adolescentes. Aproximadamente 80% a 90% dos pacientes com DM tipo 2 têm também a síndrome metabólica, caracterizado por um aglomerado de fatores que implicam risco cardiovascular elevado (dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica, tolerância alterada à glicose). Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM tipo 2 são: resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e principalmente, no músculo esquelético; deficiente secreção de insulina pelo pâncreas; aumento da produção hepática de glicose, resultante a resistência insulínica no fígado. 5

6 TRATAMENTO O tratamento medicamentoso inicial do DM tipo 2 é feito com hipoglicemiantes ou anti-hiperglicemiantes orais. Entretanto pelo menos 30% futuramente vão requerer insulinoterapia para obtenção de um controle glicêmico adequado. Isso ocorre porque lenta e progressivamente a exaustão da capacidade secretória de insulina é uma característica intrínseca da célula beta no DM tipo 2. CESPE FUB 2015 Julgue o próximo item, relativo à assistência de enfermagem a pacientes com alterações das funções cardiovascular e circulatória. O tratamento e acompanhamento de jovens portadores de diabetes melito do tipo 2 pode ser realizado mediante a administração de metformina como fármaco de primeira escolha, associada a um programa de modificação de estilo de vida, como orientação nutricional e atividade física. 6

7 CESPE FUB 2015 Julgue o próximo item, relativo à assistência de enfermagem a pacientes com alterações das funções cardiovascular e circulatória. O tratamento e acompanhamento de jovens portadores de diabetes melito do tipo 2 pode ser realizado mediante a administração de metformina como fármaco de primeira escolha, associada a um programa de modificação de estilo de vida, como orientação nutricional e atividade física. Certo SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICA NÃO-CETÓTICA É a complicação aguda do diabetes tipo 2 que, ultimamente vem também descrita em crianças com DM tipo 2.Cetoacitose raramente ocorre espontaneamente, quando surge, geralmente o faz em associação com o estresse de alguma outra doença, como infecção grave. 7

8 CETOACIDOSE É um tipo de acidose metabólica que é causada por altas concentrações de cetoácidos, formados pela desaminação dos aminoácidos. Ela é mais comum na diabetes mellitus tipo 1 não tratada, quando o fígado quebra a gordura e proteínas em resposta a uma necessidade percebida de substrato respiratório. CETOACIDOSE É uma decorrência de uma deficiência insulínica grave e de um estado de resistência a insulina, e tem como critérios clínicos: Glicemia maior que 300 mg/dl Acidose metabólica = ph < 7,3 e BIC < 15 meq/l. 8

9 CETOACIDOSE Desidratação que pode ser em todos os níveis; Diurese normal ou aumentada; Náuseas e vômitos; Hálito cetônico; Dor abdominal; Respiração acidótica; Letargia CETOACIDOSE Tratamento Deve-se iniciar pelo tratamento da desidratação; Manutenção da hidratação com reposição contínua das perdas hídricas; Correção dos déficits de eletrólitos; Correção da Hiperglicemia. 9

10 RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL Respiração de Kussmaul é um padrão respiratório profundo e trabalhoso associado com acidose metabólica grave, particularmente com a cetoacidose diabética, mas também com a insuficiência renal. É uma forma de hiperventilação, que é qualquer padrão respiratório que reduz o [dióxido de carbono, co2] no sangue devido a um frequência ou profundidade maior de respiração. RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES Há uma fase de apneia. As respirações de Cheyne-Stokes ocorrem mais habitualmente nos pacientes com aterosclerose cerebral e outras lesões cerebrais; contudo, o prolongamento do tempo circulatório do pulmão ao cérebro, que ocorre na insuficiência cardíaca, principalmente dos pacientes com hipertensão e coronariopatia e doença vascular cerebral associada, também parece desencadear esse tipo de respiração. 10

11 PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS DIABETES TIPO 1 E 2 Início usual = crianças e adolescentes (tipo 1), maiores de 40 anos( tipo 2). Frequência relativa= 10% (tipo 1) e 90% (tipo 2). Tratamento medicamentoso= Insulina (tipo 1) e Hipoglicemiantes orais (tipo 2) Complicações agudas características= cetoacidose diabética (tipo 1) e Síndrome hiperosmolar não-cetótica (tipo 2). Peso usual ao diagnóstico = baixo (tipo1) e obesos (tipo2). DIAGÓSTICOS DO DIABETES Os sintomas clássicos do DM (poliúria, polidpsia e polifagia, associados à perda de peso) são bem mais característicos do diabetes tipo 1, no qual estão quase sempre presentes. A presença de obesidade não exclui, contudo, o diagnóstico. No diabetes tipo 2, cerca de 50% dos pacientes desconhecem ter a doença por serem assintomáticos, apresentando mais comumente sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras. Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser, também, os sintomas iniciais. Cerca de 80% dos pacientes têm excesso de peso. 11

12 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A glicemia de jejum representa forma mais prática de se avaliar o status glicêmico e dois valores maiores ou iguais a 126 mg/dl, obtidos em dias diferentes, são suficientes para se estabelecer o diagnóstico de diabetes mellitus. TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE Consiste, após a coleta da glicemia de jejum, na administração de 75g de glicose, dissolvidos em 250 a 300 ml de água. Duas horas após, colhe-se uma nova glicemia maior ou igual a 200 mg/dl. 12

13 HEMOGLOBINA GLICOLISADA É o produto da reação não-enzimática entre glicose e o grupo amino terminal de um resíduo de valina na cadeia beta da hemoglobina. A percentagem depende da concetração de glicose no sangue, da duração da exposição da Hb à glicose e do tempo de meia-vida dos eritrócitos( cerca de 120 dias). O valor de referência é de 4% a 6%. GLICOSÚRIA A pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que a glicosúria costuma surgir apenas com glicemias > 180 mg/dl. Além disso, pode-se ter glicosúria na ausência de diabetes mellitus: ex na gravidez, insuficiência renal crônica e etc. 13

14 PRINCIPAIS OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL Manutenção da glicemia normal ou próximo do normal; Manutenção ou adequação do peso ideal; Prevenção e tratamento de complicações agudas e crônicas do diabetes; Demanda energética para atividades físicas. OPÇÕES DE TRATAMENTO O tratamento inicial do DM tipo 2 consiste em seguir uma terapêutica nutricional apropriada, associada a mudanças no estilo de vida (exercícios, perda de peso, para de fumar etc.). Se o controle glicêmico permanece ou torna-se inalterado, os hipoglicemiantes orais devem ser usados. Classicamente, iniciase com monoterapia. No entanto, a tendência atual é iniciar mais precocemente a terapia combinada. Quando a hiperglicemia ou sintomas não puderem ser controlados pelo uso combinado de duas ou três drogas orais, a insulinoterapia torna-se necessária. 14

15 CESPE FUB 2015 No que diz respeito às doenças e alterações oculares, julgue o item subsequente. A duração do diabetes é o principal fator determinante do aparecimento da retinopatia diabética, que é a principal causa de cegueira na idade adulta e que ocorre, em geral, cinco anos após o inicio da doença, independentemente de o paciente se submeter a controle glicêmico. CESPE FUB 2015 No que diz respeito às doenças e alterações oculares, julgue o item subsequente. A duração do diabetes é o principal fator determinante do aparecimento da retinopatia diabética, que é a principal causa de cegueira na idade adulta e que ocorre, em geral, cinco anos após o inicio da doença, independentemente de o paciente se submeter a controle glicêmico. Errado 15

16 CESPE FUB 2015 No que diz respeito a aspectos relacionados a atividade física, saúde e aptidão física, julgue o item a seguir. A prática regular de atividades físicas é uma estratégia não medicamentosa que pode ajudar na prevenção do diabetes tipo 2. CESPE FUB 2015 No que diz respeito a aspectos relacionados a atividade física, saúde e aptidão física, julgue o item a seguir. A prática regular de atividades físicas é uma estratégia não medicamentosa que pode ajudar na prevenção do diabetes tipo 2. Certo 16

17 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DAS PRINCIPAIS INSULINAS HUMANAS RÁPIDA=INSULINA REGULAR ( PICO DE AÇÃO 2-3 H E DURAÇÃO EFETIVA DE 8-10 H) ULTRA-RÁPIDA= LISPRO, ASPART E GLULISINA ( PICO DE AÇÃO 30 MINUTOS A 1 HORA E DURAÇÃO EFETIVA 4-6 H). INTERMEDIÁRIA= NPH ( PICO AÇÃO 4-12 H E DURAÇÃO EFETIVA H). LENTA= ULTRALENTA( PICO 10-16H E DURAÇÃO EFETIVA DE 18-24); GLARGINA, NÃO TEM PICO DE AÇÃO E DURAÇÃO EFETIVA DE 24 H. EFEITOS COLATERAIS DA INSULINA Hipoglicemia; Ganho de peso; Reações alérgicas 17

18 CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE INSULINAS Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2º). Evite expor os frascos à luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradação. Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogão ou forno elétrico, etc. As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior. A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), por até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de água. Não usar a insulina se notar mudança na cor e presença de grânulos. CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE INSULINAS Em caso de viagens Colocar os frascos de insulina em bolsa térmica ou caixa de isopor. Não precisa colocar gelo. Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a você, onde não receba a luz do sol, diretamente 18

19 CESPE FUB 2015 Julgue o item que se segue, relativo ao medicamento a ser utilizado por umapaciente obesa que tenha recebido o diagnóstico de diabetes melito, distúrbio metabólico crônico caracterizado pelo aumento nos níveis sanguíneos de glicose. O uso de insulina seria indicado no caso de essa paciente possuir diabetes melito tipo 1; ou, por um período curto, no caso de ela ter intolerância à glicose por estar grávida, ou por estar com infecções, ou por ter tido infarto do miocárdio ou ter sido submetida a uma cirurgia de grande porte. CESPE FUB 2015 Julgue o item que se segue, relativo ao medicamento a ser utilizado por uma paciente obesa que tenha recebido o diagnóstico de diabetes melito, distúrbio metabólico crônico caracterizado pelo aumento nos níveis sanguíneos de glicose. O uso de insulina seria indicado no caso de essa paciente possuir diabetes melito tipo 1; ou, por um período curto, no caso de ela ter intolerância à glicose por estar grávida, ou por estar com infecções, ou por ter tido infarto do miocárdio ou ter sido submetida a uma cirurgia de grande porte. Certo 19

20 BIZU A glibenclamida Atua sobre as células beta do pâncreas estimulando a produção de insulina e consequentemente a normalização do metabolismo dos carboidratos. Metformina Diminui a absorção dos carboidratos a nível intestinal. Reduz a produção de glicose pelo fígado. O fígado utiliza parte da sua alimentação para fazer uma reserva de glicose. HIPERGLICEMIA MATINAL EFEITO SOMOGYI Consiste no aparecimento de hiperglicemia de rebote, consequente a liberação hormônios contra-reguladores, em resposta à hipoglicemia no meio da madrugada. QUEDA DOS NÍVEIS CIRCULANTES DE INSULIN Mostra-se mais comum do que o efeito Somogyi e tem com tratamento aumento da dose noturna de insulina NPH. FENÔMENO DO ALVORECER Tem sido observado em até 75% dos diabéticos tipo 1, na maioria daqueles com diabetes mellitus tipo 2 e também em indivíduos normais. Caracteriza-se por uma redução da sensibilidade tissular à insulina entre 5 e 8 horas. Aparentemente é desencadeado pelos picos de hormônios do crescimento, liberado horas antes, no início do sono. 20

21 PÉ DIABÉTICO Úlceras de pés e amputação de extremidades são as complicações mais graves. Sua prevenção primária visa a prevenir neuropatia e vasculopatia. ORIENTAÇÕES EDUCACIONAIS Examinar os pés diariamente; Avisar ao Enfermeiro se tiver calos, rachaduras, alterações de cor; Vestir sempre meias limpas e sem elástico; Nunca andar descalço mesmo em casa; Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente; Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde para orientação. 21

22 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL É definido como intolerância à glicose de grau variável de intensidade, que apareceu ou é diagnosticada pela primeira vez na gravidez, podendo ou não persistir após o parto. Essa definição não exclui a possibilidade de que a intolerância à glicose tenha antecedido ou surgido concomitantemente com a gravidez. O DMG implica risco de morbidade e mortalidade elevadas, tanto para a mãe como para o feto. Dentre as alterações a mais evidencia a é macrossomia fetal ( peso maior ou igual a g).é observado em até 30% dos casos e pode predispor à trauma obstétrico e distorcia de ombro, e o parto for por via transvaginal. FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL História familiar de diabetes; História de morte fetal ou neonatal; Presença de hipertensão arterial; Macrossomia; Idade superior a 25 anos. 22

23 DIABETES INSÍPIDOS Diabetes insípidos é uma síndrome clinicamente caracterizada pela excreção de volume excessivo de urina diluída. Em adultos com ingestão irrestrita de líquidos, o volume urinário nas 24 horas tipicamente supera ml/kg. O DI resulta de dois mecanismos principais: deficiência na síntese da arginina vasopressina(avp) também chamada hormônio antidiurético(adh) e diminuição da sensibilidade renal a esse hormônio. No primeiro caso, temos o chamado DI neurogênico, também dito central, Hipotalâmico, neuro-hipofisário. No segundo temos o DI nefrogênico ou não-responsivo à vasopressina. DIAGNÓSTICO DIABETES INSÍPIDUS Os principais sintomas são poliúria e polidipsia, que se manifestam durante o dia e à noite. O inicio da polaciúria é habitualmente abrupto apenas no DI central.nictúria está quase sempre presente nos pacientes com DI central e nefrogênico; muitas vezes, é o motivo que leva os pacientes a procurarem assistência médica. Os pacientes com DI central congênito retêm alguma limitada capacidade de secretar ADH durante a desidratação grave e os sintomas de poliúria e polidipsia usualmente aparecem após o primeiro ano de vida, quando a demanda por água da criança é mais facilmente perceptível pelo adulto. Por isso não apresentam retardo mental. Em crianças maiores, o DI frequentemente causa enurese noturna. 23

24 Surge após neurocirurgia ou TCE frequentemente evolui com uma resposta trifásica: 1 fase diminuição/ parada da produção do ADH, levando a poliúria e polidpsia acentuadas. 2 fase redução progressiva do volume urinário (antidiurese), não responsiva à administração de líquidos, consequente a descarga de ADH pelos neurônios lesados 3 fase retorno ao quadro de DI centralgeralmente 10 a 14 dias após a cirurgia que pode ser transitória ou permanente, total ou parcial, na dependência da extensão da lesão CESPE STJ 2015 Uma paciente de trinta e dois anos de idade, com estatura de 1,58 m e 78 kg, histórico de hipertensão, com doze semanas de gestação, procurou uma clínica de fisioterapia para assistência pré-natal, e apresentava diagnóstico clínico de diabetes melito gestacional. Com relação ao caso clínico apresentado, julgue o item subsequente. O quadro clínico de diabetes melito da paciente é resultado de uma situação temporária que, embora mereça acompanhamento constante, tem duração restrita ao período da gestação. 24

25 CESPE STJ 2015 Uma paciente de trinta e dois anos de idade, com estatura de 1,58 m e 78 kg, histórico de hipertensão, com doze semanas de gestação, procurou uma clínica de fisioterapia para assistência pré-natal, e apresentava diagnóstico clínico de diabetes melito gestacional. Com relação ao caso clínico apresentado, julgue o item subsequente. O quadro clínico de diabetes melito da paciente é resultado de uma situação temporária que, embora mereça acompanhamento constante, tem duração restrita ao período da gestação. Errado 25