AVALIAÇÃO DA QUALIDADE MICROBIOLÓGICA DE DIETAS ENTERAIS, FÓRMULAS LÁCTEAS E DA ÁGUA DE PREPARO

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1 ISSN ISSN on line Alim. Nutr., Araraquara v. 23, n. 2, p , abr./jun AVALIAÇÃO DA QUALIDADE MICROBIOLÓGICA DE DIETAS ENTERAIS, FÓRMULAS LÁCTEAS E DA ÁGUA DE PREPARO Lúcia Dias da Silva GUERRA* Odívia Oliveira ROSA** Ivete Arakaki FUJII** RESUMO: Este estudo tem por objetivo avaliar a qualidade microbiológica das dietas enterais e fórmulas lácteas oferecidas em um hospital público no município de Cuiabá-MT. Foram analisadas 31 amostras, sendo oito dietas enterais, oito fórmulas lácteas infantis e quinze de água filtrada e fervida. Trata-se de um estudo realizado no período de através de análises de coliformes ambientais (35ºC), coliformes termotolerantes (45 C), estafilococos coagulase positiva, Bacillus cereus, Clostrídios sulfitorredutores, Salmonella sp, contagem global de bactérias mesófilas heterotróficas e Listeria monocytogenes. As análises quantitativas foram realizadas através das frequências de determinações de conformidades das amostras. Assim, das amostras analisadas, com exceção das amostras de água, as principais contaminações observadas foram: contagens de coliformes a 35ºC em duas amostras de alimento infantil e uma amostra de dietas enterais; Bacillus cereus foi encontrado em duas amostras de alimento infantil e dietas enterais; estafilococos coagulase positiva em uma amostra e bactérias mesófilas heterotróficas em duas amostras das dietas enterais. Conclui-se que os resultados obtidos mostram que os alimentos infantis e as dietas enterais apresentaram condições higiênico-sanitárias insatisfatórias e risco de toxinfecção por Bacillus cereus, evidenciando a necessidade de um maior controle no manejo dos mesmos, pois a sua contaminação pode trazer graves prejuízos à saúde dos pacientes. PALAVRAS-CHAVES: Contaminação; dietas enterais; alimento infantil; microbiologia. INTRODUÇÃO A alimentação enteral consiste em uma forma de administração de nutrientes ao trato gastrointestinal de pacientes clínicos e cirúrgicos por intermédio de sondas. O suporte nutricional enteral é utilizado como uma terapia de rotina em pacientes com deficiência proteico-calórica, disfagia severa, grandes queimaduras, ressecção intestinal e fístulas, enquanto uma porção do trato digestivo ainda mantém sua capacidade absortiva. A dieta enteral sofre, durante a sua preparação, uma exposição a várias situações que podem comprometer sua qualidade sanitária. Uma vez estabelecido o processo de contaminação microbiana, pode ocorrer o desenvolvimento de quadros patológicos decorrentes da ingestão de micro-organismos potencialmente patogênicos e/ou de suas toxinas. 19 A infecção hospitalar é um grave problema de saúde pública. No Brasil estima-se que em torno de 15% dos pacientes internados contraem alguma infecção hospitalar, sendo que os maiores índices encontram-se entre os pacientes internados nos hospitais públicos. 15 Por outro lado, partindo-se da premissa de que os alimentos podem ser veículos de transmissão de micro-organismos e metabólitos microbianos, as unidades hospitalares responsáveis pela produção de alimentos merecem especial atenção. Entre os fatores predisponentes das infecções estão o próprio doente, os micro-organismos determinantes de tais infecções e o meio ambiente hospitalar. As vantagens oferecidas pelo emprego da nutrição enteral muitas vezes tornam secundárias as complicações derivadas de sua utilização. Uma das principais complicações da nutrição enteral é decorrente da ingestão de fórmulas contaminadas, que podem estar associadas às complicações infecciosas, sendo a diarreia a mais frequente. De acordo com Lima et al., 13 a contaminação microbiana das fórmulas enterais pode ocorrer em diversas etapas, sendo a manipulação uma etapa especialmente crítica para a contaminação, pois embora considerada eficaz, esta terapia, quando empregada em sistemas abertos, pode estar sujeita à contaminação em diversas etapas do seu processo. As fontes de contaminação da nutrição enteral são amplas e variadas, abrangendo desde a falta de técnicas de higiene para o preparo e mistura de ingredientes até o acréscimo de componentes contaminados às mesmas, dentre estes, a adição de água eventualmente contaminada, utilizada como diluente no preparo de dietas enterais e fórmulas lácteas. O risco da introdução de contaminantes nas fórmulas enterais através do diluente foi previamente de- * Programa de Pós-Graduação em Nutrição em Saúde Pública Curso de Doutorado Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo USP São Paulo SP - Brasil. ** Departamento de Alimentos e Nutrição Faculdade de Nutrição Universidade Federal de Mato Grosso UFMT Cuiabá MT Brasil. odivia@terra.com.br. 205

2 monstrado por Peres & Brandt 16 e por Carvalho et al., 7 que encontraram altos níveis de bacilos gram-negativos (bactérias mesófilas e coliformes) em sistemas de água potável, as quais eram utilizadas para o preparo de dietas enterais. Em seus estudos, Sullivan et al., 20 confirmaram que a maioria dos pacientes (63%) que recebem dietas por via enteral torna-se colonizada com os micro-organismos isolados da própria dieta. A água não-estéril pode contaminar fórmulas enterais, quando utilizadas para diluição ou reconstituição das mesmas, podendo ser veículos de Klebisiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes, E. coli, entre outros. 9 Assim como as dietas enterais industrializadas e artesanais, outro grande problema é a preparação de alimentos infantis lácteos, que são elaborados no próprio Serviço de Nutrição, a partir de alimentos in natura ou de módulos de nutrientes. Esses alimentos comportam-se como excelentes meios de cultura e favorecem a proliferação de micro-organismos devido à sua composição, pois são ricos em macro e micronutrientes, possuem ph em torno de 7,0 e elevada atividade de água. 21 O leite constitui um excelente meio de cultivo para a maioria dos micro-organismos encontrados na natureza, além de sofrer alterações com grande facilidade em curto espaço de tempo. 18 Portanto, dietas enterais e formulados infantis devem receber atenção especial, considerando que os pacientes a quem são destinados são, geralmente, mais susceptíveis a infecções, a desidratações e suas consequências. 17 A Resolução n. 63/2000 do Ministério da Saúde 4 estabelece orientações gerais para aplicação nas operações de preparação da nutrição enteral, entre as quais é estabelecido o controle da qualidade microbiológica das mesmas. A Resolução n.12/2001 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), item 25, alínea b, 6 determina as orientações e padrões microbiológicos gerais para a preparação de formulados lácteos infantis, e a água utilizada para a preparação desses produtos segue a Portaria n. 1469/ Tendo em vista a importância da dieta enteral e alimentos infantis lácteos como coadjuvantes ou, em muitos casos, como medida terapêutica básica em hospitais e a necessidade de se ofertar produtos com qualidade assegurada, o presente trabalho foi conduzido com a proposta de avaliar a qualidade microbiológica e estabelecer a qualidade e segurança das dietas enterais, fórmulas lácteas e água de preparo. MATERIAL E MÉTODOS Foram analisadas 31 amostras, sendo oito amostras de dietas enterais, oito de alimentos lácteos infantis e quinze de água filtrada e fervida, utilizadas na diluição dos alimentos preparados no lactário. As amostras foram coletadas semanalmente, acondicionadas em recipientes estéreis e transportados em caixas isotérmicas contendo gelo reciclável e levadas ao Laboratório de Microbiologia de Alimentos do Departamento de Alimentos e Nutrição da FANUT/UFMT, onde foram realizadas as análises. Trata-se de um estudo quali-quatitativo de resultados analíticos, realizado no período de através de análises de coliformes ambientais (35ºC), coliformes termotolerantes (45 C) em água filtrada e fervida, dietas enterais e alimentos infantis; estafilococos coagulase positiva, Bacillus cereus, Clostridios sulfitorredutore e Salmonella sp em dietas enterais e alimentos infantis; contagem global de bactérias mesófilos heterotróficas e Listeria monocytogenes em dietas enterais. As análises quantitativas foram realizadas através das determinações das frequências de conformidades das amostras. Todas as análises, para dietas enterais e fórmulas lácteas, foram realizadas de acordo com a metodologia proposta pela American Public Health Association, 2 sendo as análises de água realizadas utilizando o método rápido utilizando kit microbiológico TECNOBAC (ALFAKIT). RESULTADOS Foi observado que 12,5% das amostras apresentaram índices de 1,97x10 4 UFCg -1 para bactérias mesófilas heterotróficas nas dietas enterais, quando o padrão estabelecido é <10 3 UFC g -1 para esses produtos. Não foram encontradas contaminações por Salmonella sp., Listeria monocytogenes e clostrídios sulfitoredutores em todas as amostras de dietas enterais e alimentos infantis, portanto, estavam dentro dos padrões estabelecidos. 5 Estes resultados, contudo não indicam segurança para esses produtos, uma vez que outras bactérias patogênicas e toxigênicas como estafilococos coagulase positiva e Bacillus cereus foram encontaradas em 12,5% e 25%, respectivamente, das amostras analisadas. Foram encontrados nas análises das dietas enterais, índices de 7,0x10 2 UFCg -1 nas contagens de estafilococos coagulase positiva, 2,5 x 10 6 UFCg -1 para Bacillus cereus, e 15UFCg -1 para a 45ºC, índices acima dos padrões estabelecidos pela RDC 63/ Estes resultados classificam estas amostras como em condições higiênico sanitárias inadequadas, ainda com risco de veicular toxinfecção alimentar por Bacillus cereus, com taxas >10 6 UFCg -1 que já indicam a produção de toxina no alimento. 10,11,12 Conforme ilustrado na Figura 1 podemos observar que as amostras analisadas, com exceção da água, apresentaram contaminação microbiológica que levaram a rejeição de 62,5% das dietas enterais e 50% das fórmulas lácteas manipuladas numa Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN). Os principais defeitos observados foram: contagens de coliformes a 35ºC acima do padrão estipulado em duas amostras de alimento infantil e uma amostra de dietas enterais sem, no entanto, ser observado contaminação por coliformes a 45 C. Bacillus cereus foram isolados em duas amostras de alimento infantil e dietas enterais seguido de estafilococos coagulase positiva em uma amostra e bactérias mesófilas heterotróficas em duas amostras das dietas enterais (Tabelas 1 e 2). Nenhuma amostra de água apresentou resultado insatisfatório quanto aos padrões microbiológicos descritos na Portaria n.1469/ para determinação de coliformes a 45 C e Salmonella sp. 206

3 FIGURA 1 Qualidade microbiológica de dietas enterais, fórmulas lácteas e água de preparo de um hospital público. Tabela 1 Análises microbiológicas de fórmulas lácteas de um hospital público. Amostra a 35ºC a 45 C Estafilococos coagulase positiva Mesófilas Clostrídios sulfitorredutores Bacillus cereus Listeria monocytogenes Amostra1 210 < 3 < ,6 x 10 6 < 10 2 < 10 2 ausência Amostra2 < 3 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 < 10 3 ausência Amostra3 < 3 < 3 < 3 NR NR < 10 3 NR Amostra4 < 3 < 3 < 3 NR NR 4,5 x 10 4 NR Amostra5 < 3 < 3 < 3 NR NR <1,95x10 4 NR Amostra6 < 3 < 3 < 3 NR NR < 10 2 NR Amostra7 > 2400 < 3 < 3 NR NR < 10 2 NR Amostra8 < 3 < 3 < 3 NR NR <10 2 UFC/g NR NPM: Número Mais Provável; UFC: Unidade Formadora de Colônia; NR: Não Realizada. Resolução ANVISA. 6 Tabela 2 Análises microbiológicas de dietas enterais de um hospital público. Amostra a 35ºC a 45 C Estafilococos coagulase positiva Mesófilas Clostrídios sulfitorredutores Bacillus cereus Bolores e leveduras Amostra1 NR < 3 7,0 x ,97 x 10 4 < 10 2 < ,5 x 10 1 Amostra2 < 3 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 < 10 3 NR Amostra3 < 3 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 < 10 3 NR Amostra4 < 3 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 < 10 3 NR Amostra5 < 3 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 >2,5 x 10 6 NR Amostra6 15 < 3 < 3 < 10 3 < ,75 x 10 4 NR Amostra7 < 10 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 < 10 3 NR Amostra8 < 10 < 3 < 3 < 10 3 < 10 3 < 10 3 NR NPM: Número Mais Provável; UFC: Unidade Formadora de Colônia; NR: Não Realizada. Resolução ANVISA

4 DISCUSSÃO O lactário é um local isolado da Unidade de Alimentação e Nutrição de hospitais, pois os alimentos preparados neste setor se destinam geralmente a indivíduos imunodeprimidos, crianças ou idosos. Isso é um fator positivo, pois segundo Andrade, Angerami & Padovani, 3 o ambiente hospitalar guarda uma íntima relação com as infecções hospitalares, podendo proporcionar focos de contato e de transmissão de patógenos. Outro foco de contaminação importante é o próprio paciente, manipuladores e outros funcionários do hospital, evidenciando a importância do processo de higienização estabelecido pelo mesmo. De acordo com Coelho et al., 8 a garantia da qualidade dos alimentos oferecidos por serviços de alimentação é prioritária, uma vez que as áreas de processamento de alimentos são fontes de aerossóis provenientes da atividade de pessoal, drenos do piso, sistemas de ventilação inapropriados, da comunicação entre os setores distintos, alimentos derramados, sistema de transporte inadequados, entre outros. Sendo assim, os cuidados a serem observados no preparo e distribuição de dietas e fórmulas infantis é de fundamental importância ao considerar que estas serão oferecidas a indivíduos que se encontram hospitalizados e geralmente vulneráveis a infecções. O manipulador de alimentos vem sendo sempre apontado como um dos fatores preponderantes na transmissão de enfermidades e responsável por surtos de enfermidades alimentares em serviços de alimentação e nutrição, e por isso deve passar não somente por avaliações periódicas de saúde e treinamento quanto as Boas Práticas de Higiene e Manipulação de Alimentos, como também por avaliação microbiológica das mãos e orofaringe no intuito de evitar a contaminação das preparações na UAN. 1,8,17 Os índices observados para bactérias mesófilas heterotróficas indicam descuido na higienização ambiental, de equipamentos e utensílios usados, que muitas vezes são guardados, após a sanitização, em locais inapropriados ou mesmo expostos à contaminação ambiental. A presença de micro-organismos mesófilos aeróbios foi detectada por Coelho et al. 8 em 100% das amostras analisadas no ar de serviços de alimentação. No estudo realizado por Pinto et al. 17 foram isolados L. monocytogenes e Salmonella rissen 6767 Fg monoflagelar em amostras de dieta enteral. Eles verificaram que as dietas enterais contaminadas foram aquelas submetidas a uma maior manipulação, pois continham maior número de ingredientes para mistura e homogeneização, destacando que esta contaminação pode ser oriunda tanto dos ingredientes quanto das práticas inadequadas de manipulação. Em uma pesquisa realizada por Milagres et al., 14 utilizando 18 amostras de dietas enterais líquidas em unidade hospitalar, os autores não encontraram em nenhuma das amostras avaliadas a presença de Escherichia coli; no entanto, a presença de Salmonella foi detectada em 67% das amostras de dieta adicionada de suplementos e em 17% das amostras de dieta adicionada de água. Esses resultados, acima dos limites recomendados pela legislação, remetem a uma grande preocupação em relação ao manuseio das dietas e estocagem das mesmas. Coelho et al. 8 citam ainda que índices expressivos de B. cereus foram detectados em todos os setores analisados, ressaltando que este patógeno é capaz de formar esporos que são particularmente resistentes ao calor, à desidratação e à luz UV, favorecendo sua disseminação no ambiente e também sua adesão nas diferentes superfícies. Os resultados observados nesta pesquisa para detecção de Staphylococcus aureus, embora não tenham alcançado índices >10 3 UFCg -1, são preocupantes, já que dietas enterais são um excelente meio para o crescimento de micro-organismos e rapidamente podem alcançar índices perigosos. Em um estudo realizado por Pinto et al., 17 os pesquisadores ressaltam que as dietas enterais constituem um substrato adequado para crescimento rápido de bactérias. Assim, índices de estafilococos coagulase positiva >10 2 UFCg -1 e de Bacillus cereus >10 6 UFCg -1 não só podem ser associados à falta de atenção dos manipuladores durante as práticas de higienização e produção, sanitização inadequada de utensílios e equipamentos, como também reportam matéria prima e/ou ingredientes de qualidade duvidosa adicionados às dietas. A presença de patógenos verificada nos ambientes, utensílios e equipamentos de processamento do serviço de alimentação e lactários hospitalares; tem sido sempre um alerta para o risco da contaminação cruzada de alimentos que podem veicular bactérias patogênicas e biotoxinas aos pacientes e lactantes, oferecendo assim mais um risco na recuperação destes e muitas vezes conduzindo ao óbito. CONCLUSÃO Os resultados obtidos mostram que os alimentos infantis e as dietas enterais encontram-se em condições higiênicas sanitárias insatisfatórias, e oferecem risco de toxinfecção por Bacillus cereus, evidenciando a necessidade de um maior controle no manejo dos mesmos, já que a contaminação destes podem trazer graves prejuízos aos pacientes. Os dados obtidos alertam à necessidade de implantação de medidas de controle da proliferação de micro-organismos, diante da reconhecida importância da nutrição enteral e alimentos infantis lácteos como condutas de assistência nutricional e a necessidade de se oferecer produtos com qualidade assegurada. Portanto, é de suma importância o controle microbiológico das dietas, dos formulados lácteos e da água utilizada no preparo desses alimentos que são manipulados em hospitais, assim como o uso de Boas Práticas de Fabricação (BPF) a fim de que esta terapia nutricional represente, efetivamente, um benefício e não um risco aos pacientes internados para serem tratados, que muitas vezes terminam por terem seus problemas de saúde agravados, de forma culposa, ou contraem novas, com ameaça ou perda de suas vidas. 208

5 GUERRA, L. D. S.; ROSA, O. O.; FUJII, I. A. Evaluation of microbiological quality of enteral feeding, milk formula and water preparation. Alim. Nutr., Araraquara, v. 23, n. 2, ABSTRACT: This study evaluated of microbiological quality of enteral feeding, milk formula and water preparation offered in a public hospital in the city of Cuiabá-MT. We analyzed 31 samples, eight enteral feeding, infant formula milk eight and fifteen of filtered water and boiled. It is a study conducted in through analysis of environmental coliforms (35ºC), fecal coliform (45 C), coagulase-positive staphylococci, Bacillus cereus, Clostridium sulfitorredutores, Salmonella, global count of mesophilic heterotrophic bacteria and Listeria monocytogenes. Quantitative analysis was performed using the frequencies of determinations of compliance samples. Of the samples analyzed, with the exception of water samples, the main contaminants were: coliform counts at 35 C in two samples of baby food and a sample of enteral feeding; Bacillus cereus was found in two samples of baby food and enteral feeding, coagulase-positive staphylococci in a sample and mesophilic heterotrophic bacteria in two samples of enteral feeding. The results show that the baby food and enteral feeding had poor sanitary and hygienic risk of poisoning by Bacillus cereus showing the need for greater control in handling the same, because the contamination can bring serious harm to the health of patients. KEYWORDS: Contamination; enteral feeding; infant food; microbiology. REFERÊNCIAS 1. ALMEIDA, R. C. C. et al. Avaliação e controle de qualidade microbiológica de mãos de manipuladores de alimentos. Rev. Saúde Pública, v. 29, p , AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Compendium of methods for the microbiological examination of foods. 4.ed. Washington, DC, methods. 3. ANDRADE, D.; ANGERAMI, E.L.S.; PANDOVANI, C.R. Condição microbiológica dos leitos hospitalares antes e depois da limpeza. Rev. Saúde Pública, v. 34, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n. 63, de 6 de julho de Aprova regulamento técnico que fixa os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 12 jul Disponível em: resol/2000/63_00rdc.htm. Acesso em: 20 maio BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria n.1469, de 29 de dezembro de Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 29 dez Disponível em: anvisa.gov.br/legis. Acesso em: 20 maio BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n.12, de 2 de janeiro de Aprova o regulamento técnico sobre padrões microbiológicos para alimentos. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 2 jan Disponível em: anvisa.gov.br/ legis. Acesso em: 20 maio CARVALHO, M. L.; MORAIS, T. B.; SIGULEM, D. M. Pontos críticos no controle de manipulação de dietas enterais no município de São Paulo. Rev. Bras. Nutr. Clín., v. 14, p , COELHO, A. I. M. et al. Contaminação microbiológica de ambientes e de superfícies em restaurantes comerciais. Rev. Ciênc. Saúde Coletiva ABRASCO. Disponível em: Acesso em: 20 maio COSTA, G. P.; SILVA, M. L.; FERRINI, M. T. Estudo comparativo da contaminação microbiana das dietas enterais em sistemas abertos e fechados. Rev. Bras. Nutr. Clín., v. 13, p , FRAZIER, W. C.; WESTHOFF, D. C. Microbiologia de los alimentos. 4. ed. Zaragoza: Acribia, p. 11. JAY, J. M. Microbiologia de alimentos. 6.ed. Porto Alegre: Artmed, p. 12. INTERNATIONAL COMMISSION ON MICROBIO- LOGICAL SPECIFICATIONS FOR FOODS. Técnicas de las análises microbiologicas. Zaragoza: Acribia, p LIMA, A. R. D. C. et al. Avaliação microbiológica de dietas enterais manipuladas em um hospital. Acta Cir. Bras., v. 20, p , MILAGRES, R. C. R. M. et al. Qualidade microbiológica de dieta enteral em ambiente hospitalar. Hig. Aliment., v. 22, p , ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Infecção hospitalar, Disponível em: opas.org.br/sistema/fotos/hospital. Acesso em: 10 nov PERES, S. K.; BRANDT, K. Enteral feeding contamination: comparison of diluents and feeding bag usage. J. Parenter. Enteral Nutr., v. 13, p ,

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