A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem?

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1 IBM Global Business Services IBM Institute for Business Value Saúde A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso

2 IBM Institute for Business Value O IBM Global Business Services (IBM Serviços Globais de Negócios), através do IBM Institute for Business Value (Instituto IBM para Valor de Negócio), desenvolve percepções estratégicas para executivos de negócios sênior a respeito de questões críticas específicas de uma indústria ou comuns a várias. Este pequeno relatório executivo é baseado em um estudo profundo feito pela equipe de pesquisa do Instituto. Ele é parte de um contínuo compromisso da IBM Global Business Services de fornecer análises e pontos-de-vista que ajudem as Tradução: Márcio Martorano Ferreira

3 A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso Sumário Executivo A saúde está em crise. Ainda que isso não seja novidade para muitos países, nós acreditamos que a diferença agora é que o caminho trilhado por muitos sistemas de saúde ao redor do mundo se tornará insustentável até Pode parecer uma conclusão controversa, dado o esforço de profissionais de saúde competentes e dedicados e as promissoras perspectivas da genômica, da medicina regenerativa e da medicina baseada na informação. Todavia, também é verdade que os custos estão subindo rapidamente; que a qualidade é baixa ou desigual; e que o acesso ou as opções de escolha são inadequados em muitos países. Tais problemas, em conjunto com o surgimento de um novo ambiente moldado pelas exigências da globalização, do consumismo, de mudanças demográficas, da maior incidência de doenças, de tecnologias e tratamentos novos e caros, causarão mudanças profundas nos sistemas de saúde no decorrer da próxima década. Os sistemas de saúde que não se adaptarem a esse novo ambiente chegarão provavelmente a um beco sem saída e serão forçados a enfrentar uma grande e imediata reestruturação um cenário do tipo todos perdem para todos os envolvidos. Os Estados Unidos gastam em saúde per capita 22% mais que Luxemburgo, 2º colocado, 49% mais que a Suíça, 3ª colocada, e 2,4 vezes a média dos outros países-membros da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). 1 No entanto, a Organização Mundial de Saúde os coloca em 37º lugar em desempenho geral de sistemas de saúde. 2 Em Ontário, a mais populosa província do Canadá, os gastos com saúde serão responsáveis por 50% das despesas do governo até 2011, por 2/3 até 2017 e por 100% até Na China, 39% da população rural e 36% da população urbana não têm condições de pagar por tratamento médico profissional apesar do sucesso das reformas econômicas e sociais por que o país vem passando nos últimos 25 anos. 4 Mudanças têm que ser feitas; as escolhas que restam aos envolvidos nos atuais sistemas de saúde são quando e como. Se eles esperarem demais ou não agirem com suficiente decisão, seus sistemas chegarão a um impasse em outras palavras, não poderão continuar seguindo o mesmo rumo e demandarão uma reestruturação imediata de grandes proporções. Essa é uma perspectiva assustadora, mas bastante real. Restrições financeiras, expectativas e leis contraproducentes da sociedade, falta de alinhamento de incentivos, planejamento de curto prazo, incapacidade de acessar e compartilhar informações críticas, são fatores que inibem a disposição e a capacidade de os sistemas de saúde mudarem. Se a disposição e a capacidade de mudar não puderem ser reunidas, acreditamos que o resultado será uma transformação do tipo todos perdem, um cenário em que a situação se deteriora para todos os envolvidos. Felizmente, existe um cenário mais promissor, mas que requer novos níveis de responsabilidade, decisões difíceis e árduo trabalho colaborativo por parte de todos os envolvidos. De modo específico, recomendamos que: Os prestadores de serviços de saúde expandam seu atual foco no tratamento de cada caso para também abranger o melhor controle de doenças crônicas, a previsão e a prevenção de enfermidades por toda a vida. Os consumidores assumam responsabilidade pessoal por sua saúde e maximizem o benefício recebido de um sistema de saúde transformado. Os pagadores e os planos de saúde ajudem os consumidores a permanecer saudáveis e a obter mais benefícios dos sistemas de saúde, além de auxiliar organizações prestadoras de serviços de saúde e profissionais da medicina na prestação de serviços de melhor qualidade. Os fornecedores trabalhem em colaboração com organizações prestadoras de serviços de saúde, médicos e pacientes para gerar serviços que melhorem os resultados ou que proporcionem resultados equivalentes a preços mais baixos. A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? i

4 As sociedades tomem decisões realistas e racionais sobre expectativas e estilos de vida, comportamentos aceitáveis e sobre até que ponto a saúde será um direito da sociedade versus um serviço de mercado. Os governos encarem a insustentabilidade do sistema atual com a liderança e a força de vontade política necessárias para remover obstáculos, encorajar a inovação e levar suas nações a soluções sustentáveis. Se os envolvidos puderem agir com responsabilidade e demonstrar disposição e capacidade de mudar, eles poderão dar um melhor direcionamento às mudanças e alcançar uma transformação do tipo ganha-ganha. Esses sistemas de saúde se tornarão patrimônios nacionais ao invés de obrigações. Eles poderão ajudar os cidadãos a levar vidas mais saudáveis e produtivas, e seus países e empresas a competir globalmente. Eles também auxiliarão esses países a ganhar uma vantagem competitiva na indústria global de serviços de saúde que está surgindo. Mudando para a era da ação e da responsabilidade Ação e responsabilidade são os ingredientes básicos da mudança. Para transformar com sucesso seus sistemas de saúde, acreditamos que os países empreenderão as seguintes ações: Priorizar o valor Consumidores, prestadores e pagadores chegarão a um acordo acerca da definição e de medidas de valor dos sistemas de saúde para, em seguida, direcionar a compra, a prestação e o reembolso de serviços de saúde. Desenvolver melhores consumidores Os consumidores escolherão estilos de vida saudáveis e se tornarão compradores mais conscientes de serviços de saúde. Até 2015, no cenário do tipo ganha-ganha que concebemos, os consumidores terão um melhor entendimento financeiro e mais responsabilidade por seus sistemas de saúde, o que, por sua vez, determinará a demanda por dados sobre valor que sejam prontamente acessíveis, confiáveis e compreensíveis. Os pagadores terão uma visão mais abrangente acerca de valor avaliii valor Transformando Transformação Ganha-Ganha prestação do serviço Transformando a Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value IBM Global Business Services responsabilidade do consumidor Trasformando a Transformando Transforming Criar melhores opções para promoção de saúde e prestação de tratamento Consumidores, pagadores e prestadores procurarão meios, canais e cenários mais convenientes e eficazes para a promoção e a prestação de serviços de saúde. Um claro esquema de responsabilidade dá poder a essas ações. Ele deve cobrir todo o sistema para que os governos ofereçam financiamentos e políticas racionais para os sistemas de saúde, os profissionais sigam os parâmetros clínicos e prestem cuidados médicos de qualidade, os pagadores incentivem o tratamento preventivo e os cidadãos assumam a responsabilidade pela própria saúde. A transformação no valor Valor é uma noção que varia de acordo com a visão do comprador, mas, hoje em dia, é difícil enxergá-lo em serviços de saúde. Dados relativos a preços de tais serviços são de difícil senão impossível acesso e compreensão; dados sobre a qualidade são ainda mais escassos e, em sua maioria, não têm comprovação ou são incompreensíveis. Para complicar, os compradores e os beneficiários dos sistemas de saúde consumidores, pagadores e sociedade têm opiniões divergentes sobre o conceito de valor justo. Balancear e equacionar esses pontos-de-vista conflitantes constitui um dos maiores desafios para a transformação bem-sucedida de sistemas de saúde. Atualmente, os consumidores têm pouca responsabilidade direta por suas despesas com saúde, e sua capacidade de prever a qualidade desses sistemas é questão de sorte. Os pagadores planos de saúde públicos ou privados, empregadores e governos arcam com os custos, mas costumam investir em cuidados médicos de baixa qualidade na busca de custos reduzidos em cada caso. As sociedades tendem a dar pouca atenção a custos ou qualidade dos serviços de saúde até o momento em que o nível dos serviços ou outros direitos sociais são ameaçados. Transforming

5 ando não apenas os custos de cada procedimento, mas também como investimentos em cuidados preventivos de alta qualidade e controle proativo das condições de saúde podem incrementar a qualidade e ajudar a minimizar a estrutura de custos de longo prazo. As sociedades compreenderão que os recursos destinados à saúde não são ilimitados e exigirão que tanto o pagamento quanto a qualidade dos serviços prestados sejam condizentes com o valor retornado para o indivíduo e para o país ou a região como um todo. A transformação no consumidor O segundo elemento-chave na transformação do tipo ganha-ganha é que o consumidor terá maior responsabilidade pela gestão pessoal de sua saúde e pela maximização do benefício recebido dos sistemas de saúde. À medida que os países são cada vez mais pressionados a lidar com a crise nos sistemas de saúde, também cresce a pressão sobre os consumidores para que alterem comportamentos contraproducentes e participem ativamente das decisões sobre sua própria saúde. Aproximadamente 80% dos casos de doenças cardíacas, 5 até 90% dos casos de diabetes tipo 2 6 e mais da metade dos casos de câncer 7-10 poderiam ser prevenidos pelas mudanças no estilo de vida, tais como dieta apropriada e exercício físico. Hoje em dia, os consumidores não são capazes de definir o que seja valor em serviços de saúde. Alguns não se importam com o quanto pagam por esses serviços, pois os consideram gratuitos ou pré-pagos. Outros realmente se importam, mas acham difícil ter acesso às informações de que precisam para fazer escolhas corretas. E existem ainda aqueles que carecem de habilidades para se posicionar diante dessas escolhas. Para agravar o problema, existe um certo descaso com relação à escolha de estilos de vida saudáveis entre os consumidores. As taxas crescentes de obesidade e doenças crônicas e o persistente flagelo da AIDS/HIV são indicadores diretos de escolhas pouco saudáveis. A transformação na prestação do serviço O terceiro elemento-chave na transformação do tipo ganha-ganha é uma mudança fundamental na natureza, no modo e nos meios de prestação de serviços de saúde. Tais serviços priorizam excessivamente os casos de tratamento intensivo, quando deveriam mudar para incluir e abranger prevenção e controle de condições crônicas, visando a responder ao ambiente emergente. Atualmente, o cuidado preventivo, que busca manter as pessoas saudáveis pela prevenção de doenças, diagnóstico precoce e promoção da saúde, é um conceito sem defensor. De forma geral, os consumidores os ignoram, os pagadores não investem nele e os fornecedores não lucram com ele. Até 2015, nós esperamos que a própria noção de saúde preventiva seja expandida, com a combinação de enfoques orientais e ocidentais, do melhor do antigo e do novo. Os consumidores procurarão por esse serviço em novos ambientes, tais como lojas de varejo, seus locais de trabalho e suas casas, que oferecerão preços mais baixos, maior comodidade e canais mais efetivos de prestação do serviço quando comparados aos locais tradicionais. O serviço de cuidado preventivo será provavelmente prestado por fornecedores de nível intermediário dentre eles assistentes médicos, enfermeiros, nutricionistas, consultores genéticos e especialistas em exercícios, em trabalho conjunto com médicos. Nos dias de hoje, à medida que a incidência de doenças crônicas alcança níveis inimagináveis, o controle de doenças crônicas permanece caro, demanda muita mão-de-obra e sua eficácia é prejudicada por amplas variações na qualidade da assistência prestada. Até 2015, acreditamos que pacientes crônicos passarão a ter o poder de controlar suas enfermidades através de sistemas de controle de doenças viabilizados por TI, que melhorarão resultados e reduzirão custos. O tratamento será centrado no local de sua escolha, graças a equipamentos de monitoração domésticos que avaliarão dados automaticamente e que, quando necessário, dispararão alertas e gerarão recomendações para pacientes e prestadores. Os pacientes e suas famílias, assistidos por um intermediário da informação, tirarão os médicos do posto de gerenciadores do controle de doenças crônicas, mudança essa que eliminará uma das maiores causas de seu alto custo e das limitações de tempo nos atendimentos. A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? iii

6 Erros médicos evitáveis matam diariamente o equivalente a mais de um Jumbo 747 cheio de passageiros nos Estados Unidos 11 e cerca de 25 pessoas por dia na Austrália. Atualmente, o cuidado intensivo é a base econômica dos sistemas de saúde e sua eficácia depende em grande parte da competência de cada médico. Até 2015, prevemos que abordagens padronizadas de cuidado intensivo, desenvolvidas a partir da análise cuidadosa dos dados clínicos e da incessante documentação das variações do paciente, serão um ponto de partida bastante difundido na prestação do serviço de saúde. A disponibilidade de informação de alta qualidade sobre o cuidado prestado possibilitará o tratamento de casos delicados que não sejam urgentes, tais como infecções de garganta e sinusite, na casa do paciente, através do uso da telemedicina ou em locais que ofereçam custo acessível, boa qualidade e comodidade. Isso liberará tempo para o médico e estimulará a transformação dos grandes hospitais-gerais de hoje em centros de excelência, voltados para condições específicas, centros combinados de triagem, que levarão os pacientes aos setores especializados, e centros de recuperação póstratamento, para monitoração dos pacientes antes que retornem a suas casas. Uma receita para responsabilidade e transformação do tipo ganha-ganha O desafio da transformação que se impõe a muitos sistemas de saúde ao redor do mundo é complexo. Eles devem ampliar seu foco primário no tratamento freqüentemente mal-coordenado de casos isolados para abranger o controle vitalício e coordenado do cuidado intensivo preventivo e do cuidado intensivo proativo. Tal ampliação deve ser alcançada com investimento gradual de recursos em uma economia global e em um ambiente de sistemas de saúde cada vez mais competitivos. A tarefa ainda demandará o estabelecimento de uma clara e consistente estrutura de responsabilidade, bancada por incentivos alinhados e conceitos comuns sobre valor entre os principais envolvidos. No entanto, as recompensas pelo êxito da transformação serão igualmente altas. Uma transformação bem-sucedida exigirá que todos os envolvidos participem ativamente, colaborem e mudem. A tabela a seguir resume recomendações para que cada envolvido no processo contribua na transformação dos sistemas de saúde em um modelo baseado em valor, que emprega novos modelos de prestação de serviços a consumidores exigentes. O relatório A Saúde em 2015 faz um esboço da indústria global de prestação de serviços de saúde daqui a uma década. Partes dele já existem em alguns países. Mesmo assim, implementar esse modelo é uma tarefa extremamente difícil, ainda que muito importante, pois precisa ser baseada em divulgação e conseguida com debate e consenso, com ação e responsabilidade. Esperamos que nossas idéias sirvam de ponto de partida para seu esforço de transformação. iv IBM Global Business Services

7 Resumo das recomendações do relatório A Saúde em 2015 por envolvido A transformação no valor A transformação da responsabilidade do consumidor A transformação na prestação do serviço Sistemas de saúde Desenvolver uma visão,princípios e métricas que possibilitem e recompensem um conceito comum de valor Prover seguro universal para serviços básicos, tais como cuidado preventivo e primário Esperar e recompensar bons comportamentos Remover barreiras à inovação mas, ao mesmo tempo, proteger consumidores e outros envolvidos Organizações prestadoras de serviços de saúde (OPSSs) Escolher o foco apropriado em vez da mentalidade do tudo para todos Desenvolver equipes que prestem cuidados coordenados e centrados no paciente Implementar prontuários eletrônicos coordenados de saúde para ajudar na viabilização de serviços de alto valor Ajudar na divulgação da informação e dar poder aos consumidores fornecendo preços e qualidade de maneira transparente Disponibilizar canais e locais de prestação de cuidados médicos que estejam próximos ao paciente Implementar prontuários eletrônicos coordenados de saúde para permitir a troca de informação entre novos prestadores Médicos e outros profissionais da saúde Ajudar a desenvolver e utilizar adequadamente processos e planos de saúde padronizados e baseados em evidências Ajudar a obter dados de resultados significativos Desenvolver parcerias colaborativas com pacientes Ajudar os consumidores a assumir maior responsabilidade por sua própria saúde Incentivar e monitorar a adequação Incentivar o uso de prontuários eletrônicos coordenados de saúde para auxiliar no intercâmbio de informação entre equipes de prestadores de serviços médicos Priorizar as oportunidades que resultam da mudança Consumidores Exigir que as OPSSs e os médicos forneçam informações sobre preços e qualidade Aprender sobre os sistemas de saúde e tornar-se compradores mais conscientes Utilizar infomediários de saúde 60 Aprender sobre saúde e assumir a responsabilidade por levar um estilo de vida saudável Documentar diretrizes avançadas Criar e manter um prontuário pessoal de saúde para consolidar informações clínicas relevantes e precisas Esperar e exigir novos modelos de prestação do serviço e que haja coordenação entre eles Planos de saúde Trabalhar colaborativamente com as OPSSs e os médicos para desenvolver um plano viável de transição para reembolso baseado em valor Ajudar os consumidores a conhecer o sistema de saúde para obter mais valor Ajudar a fornecer informação e aconselhamento personalizados para que os consumidores mantenham e melhorem suas condições de saúde Alinhar reembolso e incentivos com cuidado intensivo preventivo e proativo, e com abordagens e prestação de serviços de saúde inovadores e de baixo custo Fornecedores Criar ofertas que proporcionem melhores resultados de longo prazo ou menores preços para resultados equivalentes Ajudar a identificar os pacientes e os provedores corretos para ensiná-los a alcançar melhores resultados em todas as etapas do tratamento Ajudar a viabilizar novos modelos com a simplificação e a miniaturização de equipamentos móveis, pacotes de diagnóstico e soluções de tratamento personalizados e direcionados Sociedades Reconhecer a necessidade de tomar decisões difíceis, priorizar, fazer concessões e conciliar noções de valor Participar ativamente dos esforços para melhorar os serviços de saúde Enfatizar a prevenção e a responsabilidade pessoal Incentivar e promover estilos de vida saudáveis Manter a pressão sobre o sistema de prestação de serviços de saúde para mudá-lo e satisfazer as necessidades dos consumidores Governos Priorizar valor, responsabilidade e alinhamento de incentivos em políticas de saúde, normas e legislação Exigir relatórios de resultados Desenvolver uma estratégia para destinação de recursos para a infraestrutura de sistemas de saúde e para pesquisas independentes sobre a eficácia comparativa de terapias alternativas Ajudar a garantir a segurança e a privacidade de informações eletrônicas sobre saúde Exigir cobertura de seguro para todos, com subsídios para aqueles que necessitarem Mudar e estabelecer políticas, normas e legislação para remover barreiras (p.ex., a miscelânea de regras para licenciamento) e viabilizar e romover as ações corretas A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? 5v

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9 A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso Conteúdo 1. Introdução 2 Crescimento não-sustentável 2 O desafio da transformação 2 A necessidade universal de responsabilidade 3 Resumo 3 2. A saúde em crise: transformação do tipo ganha-ganha ou todos perdem? 4 Introdução 4 Promotores de mudança em saúde 4 Inibidores de mudança em saúde 12 Transformação: quatro cenários de mudança 14 Que países estarão aptos ao desafio? 16 Mudando para a era da ação e da responsabilidade A transformação no valor 18 Introdução 18 A visão do comprador 18 Modelo da hierarquia de necessidades em serviços de saúde 21 Necessidades de valor variam de acordo com o nível de hierarquia 22 Percepções de valor variam de acordo com o nível de hierarquia 23 Resumo A transformação da responsabilidade do consumidor 26 Introdução 26 Acesso à informação 26 Compra comparada de serviços de saúde 27 A ascensão do infomediário 27 Uma saúde melhor através de escolhas melhores de estilos de vida 28 Resumo A transformação na prestação do serviço 30 Introdução 30 Cuidado preventivo 31 Cuidado continuado 34 Cuidado intensivo 36 Resumo Uma receita para responsabilidade e transformação do tipo ganha-ganha 41 Introdução 41 Sistemas de Saúde 41 Pagadores 45 Organizações prestadoras de serviços de saúde (OPSSs) 47 Médicos e outros profissionais da saúde 48 Fornecedores 49 Consumidores 50 Sociedades 51 Governos Conclusão Sobre os autores Agradecimentos Referências 57 A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem?

10 A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso 1. Introdução Crescimento não-sustentável Alimentadas pelas incansáveis pressões de custo, qualidade e acesso, acreditamos que as duas primeiras décadas do século 21 serão caracterizadas pela crise que será enfrentada pelos sistemas de saúde ao redor do globo. Os consumidores estão exigindo serviços de saúde em maior quantidade e de melhor qualidade. No entanto, em quase todos os países, a demanda por serviços de saúde cresce mais rapidamente do que a disposição e, pior ainda, do que a capacidade de pagar por eles. Se não forem atacados, pressões financeiras, demandas de serviços geradas por populações que envelhecem e outras mudanças demográficas, consumismo, tecnologias e tratamentos novos e caros, além da maior incidência de doenças crônicas e infecciosas, levarão a maioria dos países a um ponto de ruptura no caminho atualmente trilhado. Em outras palavras, seus sistemas de saúde chegarão a um beco sem saída serão incapazes de continuar nos moldes atuais e serão forçados a enfrentar uma grande e imediata reestruturação. Os Estados Unidos são um dos melhores melhor dizendo, piores exemplos de um sistema de saúde fora de controle. O país gasta em saúde per capita mais que qualquer outro membro da Organização para a Cooperação Econômica e o Desenvolvimento (OCDE) 22% mais que Luxemburgo, 2º colocado, 49% mais que a Suíça, 3ª colocada, e 2,4 vezes a média dos outros países da OCDE 1. Infelizmente, tal gasto não tem produzido uma melhoria equivalente na qualidade dos sistema de saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) coloca os Estados Unidos em 37º lugar em desempenho geral de sistemas de saúde 2 e um recente estudo do The Commonwealth Fund concluiu que os Estados Unidos se destacam pela assistência médica ineficiente e pelos erros, e é um ponto fora da curva quando se consideram barreiras de custo/acesso. 14 Os Estados Unidos podem não estar sozinhos; outros países também podem ter sistemas de saúde nãosustentáveis. Por exemplo, se a tendência atual não for revertida em Ontário, a mais populosa província do Canadá, os gastos com saúde serão responsáveis por 50% das despesas do governo até 2011, por 2/3 até 2017 e por 100% até O baby boom está prestes a se tornar um boom de pacientes, alertou o Premier Dalton McGuinty. Os desafios criados pelo crescimento não-sustentável são imensos e graves. Caminhar às cegas no modelo atual, o que vinha sendo a resposta mais comum às exigências periódicas de mudanças estruturais nos sistemas de saúde no passado, não é mais viável. Decisões difíceis terão que ser tomadas para evitar que os sistemas de saúde cheguem a um impasse. Mas, independentemente de quão duras sejam tais decisões, elas serão preferíveis àquelas que terão que ser tomadas por qualquer país que ignore a crise iminente. O desafio da transformação É difícil generalizar o desafio global de transformação nos sistemas de saúde. Há mais de 190 países no mundo, cada um com um sistema que é afetado de forma única pelas condições de saúde da população, pelos mecanismos e pelos níveis de investimento de recursos, pelas expectativas da sociedade e pela capacidade do sistema de prestação de serviços de saúde. Dessa forma, o caminho da transformação que o sistema de cada país adota deverá lidar com diferentes pontos de partida, necessidades, expectativas e objetivos. Ainda assim, há diversos desafios transformacionais que acreditamos ser universais. Em primeiro lugar, os sistemas de saúde devem ampliar o foco atual no cuidado intensivo de casos isolados para incluir o controle aperfeiçoado de doenças crônicas, a previsão e a prevenção de enfermidades por toda a vida. Tal transformação requer cuidado centrado no paciente orquestrado por infomediários da saúde 60 profissionais cujo objetivo é ajudar os consumidores a melhorar sua saúde e lidar com os sistemas de saúde e prestado por equipes de médicos com alto contingente de prestadores de nível intermediário. Para bancar essa prestação de serviços mais abrangente, sistemas coordenados de informação eletrônica, novos locais físicos e virtuais de prestação de serviço também serão necessários. IBM Global Business Services

11 Em segundo lugar, atitudes e comportamentos dos consumidores têm que ser transformados. Os consumidores devem assumir responsabilidade pessoal por sua saúde. Eles devem abandonar a atitude inocente e financeiramente insustentável de que alguém pagará para consertar o que quer que aconteça de errado comigo, não importa a causa, o custo ou o benefício para a sociedade. Em terceiro lugar, as expectativas e as normas da sociedade devem ser transformadas em conjunto com as mudanças de atitudes e comportamentos dos consumidores. Os cidadãos de países ao redor do globo deverão determinar até que ponto um serviço de saúde será direito da sociedade e a partir de quando será um serviço de mercado. Normas terão que mudar. Estilos de vida pouco saudáveis se tornarão tão inaceitáveis quanto dirigir embriagado e fumar em locais públicos se tornaram em algumas sociedades. Em quarto lugar, terá que haver uma transformação na disposição dos governos em reconhecer a extensão da crise nos sistemas de saúde e, mais importante, guiar seus países para soluções sustentáveis. Sem liderança forte e vontade política, os sistemas nacionais de saúde não poderão mudar de um modo racional. Além disso, mudanças nas expectativas e nas normas da sociedade costumam requerer apoio à ação governamental. Os governos em todo o mundo terão que estender seus olhares para o futuro que se mostra além dos mandatos eletivos. As necessidades maiores de políticas e investimento de recursos justos terão que prevalecer sobre descontentamentos de curto prazo e interesses de certos grupos. A necessidade universal de responsabilidade Responsabilidade é a força que ajudará a viabilizar a transformação global para sistemas de saúde sustentáveis. Nos dias de hoje, os sistemas de saúde da maioria dos países carecem de uma estrutura clara de responsabilidade, uma base que se faz necessária para aumentar a participação de todos os envolvidos. De governos assumindo o controle de financiamentos e políticas públicas a profissionais de saúde assumindo o controle pelo desenvolvimento e pela adoção de padrões clínicos baseados em evidências e pela prestação de serviços de qualidade aos cidadãos, a responsabilidade deve englobar todo o sistema de saúde. Os incentivos dos envolvidos devem estar alinhados para bancar o surgimento de uma estrutura viável de responsabilidade. Realinhar incentivos no âmbito de um sistema de saúde é tarefa complexa, particularmente em virtude das posições inarredáveis de envolvidos-chave, dentre eles hospitais, seguradores públicos/ privados, médicos e consumidores. No curto prazo e, à medida que os incentivos forem realinhados, os envolvidos precisarão estar preparados e dispostos a fazer sacrifícios. As atuais políticas e regulamentações governamentais também deverão ser realinhadas para suportar a nova estrutura de responsabilidade. Do contrário, tais políticas e regulamentações, que foram criadas para um ambiente distinto, poderão inibir a mudança transformacional. Por fim, os envolvidos-chave devem reconciliar seus diferentes conceitos acerca de valor para alinhar os incentivos. Atualmente, os vários compradores e consumidores de produtos e serviços de saúde determinam e definem valor quase sempre de maneiras conflitantes. No futuro, o valor também deverá possuir um componente sistêmico compartilhado que todos os envolvidos reconhecerão e apoiarão. Resumo Na ausência de uma mudança de vulto, acreditamos que, na próxima década, muitos países chegarão a um beco sem saída no tocante a custo, qualidade e acesso a sistemas de saúde. A criação de um sistema de saúde sustentável é um desafio de peso e as possibilidades de fracasso são desanimadoras, mas as recompensas da transformação bem-sucedida são altas na mesma proporção. Os países que tiverem êxito nessa empreitada terão o poder de utilizar os benefícios de novas tecnologias e tratamentos médicos para criar os grupos de cidadãos mais saudáveis da história. Eles desfrutarão dos benefícios de uma estrutura mais barata e aprimorarão sua capacidade de atrair e reter as pessoas mais talentosas do mundo. Poderão também competir melhor nos muitos ramos de indústrias da economia global, inclusive na emergente indústria de prestação de serviços de saúde. Isso nos leva a duas questões-chave. Qual é a probabilidade de um sistema de saúde chegar a um impasse? E quão preparados estão os envolvidos para confrontar os desafios e transformar seus sistemas com êxito? Na próxima seção, exploraremos os fatores que podem ajudálos a responder a tais questões. A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem?

12 2. A saúde em crise: transformação do tipo ganha-ganha ou todos perdem? Introdução Sistema de saúde é corretamente definido como um complexo sistema adaptativo 15. A qualquer momento, há um significativo número de forças internas e externas promovendo e inibindo mudanças em tal sistema. A extensão da mudança que ocorre depende em parte da força cumulativa dos promotores versus inibidores. É óbvio que a força dos promotores e dos inibidores variará nos diferentes sistemas de saúde, mas eles são fatores significativos na evolução de cada sistema. Promotores determinantes de mudança em saúde Um promotor é um elemento que estimula a mudança. É importante fazer uma distinção entre um promotor e uma tendência. Um promotor é uma força que mudará o status quo e com a qual será preciso lidar em algum momento. Uma tendência, por outro lado, é uma preferência atual que poderá ou não causar uma mudança de vulto e que não necessariamente demandará uma reação. Nós identificamos cinco promotores de mudança em sistemas de saúde: globalização, consumismo, populações envelhecendo e apresentando sobrepeso, a natureza mutável das doenças, novas tecnologias e tratamentos médicos. Globalização Globalização é um histórico promotor de mudança. Hoje em dia, à medida que os poderes onipresentes da computação, de aplicativos de software e da conectividade em banda larga se combinam para transformar a Terra em uma rede de alta velocidade, com possibilidades aparentemente ilimitadas, sua influência e seu impacto aumentam. A cadeia global de suprimentos na indústria é uma realidade. No setor de serviços, o trabalho intelectual e o capital estão sendo empregados em quase todo e qualquer lugar. O mundo é plano, proclama Thomas Friedman em seu best seller, que descreve como a globalização está afetando a todos no planeta. 16 Os sistemas de saúde, que têm-se mantido predominantemente locais e regionais, não têm conseguido escapar incólumes da globalização. A pressão financeira resultante está exercendo um grande e óbvio impacto nos sistemas de saúde. Em muitos países, a concorrência em nível mundial está causando mudanças substanciais em suas bases de receita e forçando alterações em suas escolhas de investimento de recursos e padrões de gastos. A globalização também está lançando as bases para uma saúde sem fronteiras. Ademais, à medida que esse promotor dá origem a novos modelos sociais e políticos, ele também alterará de forma inexorável o ambiente em que os sistemas de saúde operam e os envolvidos-chave que determinarão seu rumo. Em alguns casos, particularmente naqueles em que a globalização tem um impacto negativo sobre a competitividade, a incapacidade de arcar com os custos da saúde pode precipitar crises financeiras. Por exemplo, nos Estados Unidos, a pressão financeira da globalização está em rota de colisão com o que o governo, os empresários e os indivíduos percebem como gastos descontrolados em saúde. As despesas com saúde naquele país são responsáveis por mais de 16% de seu Produto Interno Bruto, tem cerca de US$ 2 trilhões. 17 Para ilustrar melhor o que isso significa, em 2005, apenas cinco outros países possuíam Produtos Internos Brutos tão grandes ou maiores que os gastos dos Estados Unidos com seus sistemas de saúde. 18 Em outros casos, a globalização continuará a elevar as expectativas da sociedade e a alimentar a demanda por gastos em saúde cada vez maiores. Na China, um notável beneficiário da globalização, está aumentando a porcentagem do Produto Interno Bruto que é gasta em saúde e o governo tem tido significativo progresso na expansão da cobertura do sistema. Contudo, 39% da população rural e 36% da população urbana não podem pagar por tratamento médico profissional. 4 Consumismo Consumismo em saúde é parte de um movimento mais amplo em favor dos interesses do consumidor, e que põe mais poder e controle nas mãos do indivíduo. Em saúde, o consumismo está criando um número cada vez maior de consumidores assertivos, que podem e estão dispostos a defender seus interesses. Todos já ouvimos as histórias de militantes da saúde esclarecidos que surgem em consultórios médicos lotados de informação precisa e imprecisa sobre suas condições e que exigem voz mais ativa nas decisões acerca de seu cuidado médico. Eles são esclarecidos porque querem e podem obter e compreender informações básicas necessárias para IBM Global Business Services

13 tomar decisões apropriadas sobre saúde. Eles são militantes porque não querem mais aceitar o papel passivo do paciente tradicional, que humildemente acata o que os sistemas de saúde oferecem ou fazem. Muitas dessas pessoas são baby boomers maduros que apresentam crescente demanda por serviços de saúde e podem pagar pelo tratamento. Eles possuem elevadas expectativas de qualidade, tanto do serviço quanto do profissional, e pouca tolerância por serviços e soluções do tipo tamanho único. Uma definição para países desenvolvidos, em desenvolvimento e menos desenvolvidos Para o propósito deste relatório, a classificação de países das Nações Unidas 19,20 foi adaptada para classificar países em três grandes grupos, com base em critérios como situação econômica, níveis pessoais de renda e fatores relativos a saúde, educação e nutrição: Países desenvolvidos são constituídos pelos 30 membros da OCDE, que inclui países da Europa, da América do Norte, da Ásia e do Pacífico. Países em desenvolvimento são países do Oriente Médio, do Leste Asiático e do Pacífico, da América Latina e do Caribe, do sul da Ásia, do sudeste da Europa e da África subsaariana. Destacam-se nesse grupo a China, a Índia, o Brasil e a África do Sul, assim como a Rússia e outros países do Leste Europeu. Países menos desenvolvidos são constituídos por 50 países da África, da Ásia e das regiões do Pacífico e do Caribe. A Comunidade dos Estados Independentes (CEI), composta por 11 antigas repúblicas soviéticas e classificada pelas Nações Unidas como um grupo distinto, é separada em países desenvolvidos e países em desenvolvimento conforme a condição de cada país. 21 Acreditamos que alguns fatores acelerarão a influência do consumismo sobre os sistemas de saúde. Em países desenvolvidos, o crescente fardo financeiro dos custos da saúde causados pelos consumidores continuará sendo um desses fatores. Em países em desenvolvimento, a crescente classe média, que possui melhor formação e maior poder aquisitivo, aumentará o número de militantes da saúde esclarecidos. Uma crescente conscientização sobre riscos e adversidades também promoverá o consumismo na área da saúde. O fato de que erros médicos evitáveis matam diariamente o equivalente a mais de um Jumbo 747 cheio de passageiros nos Estados Unidos 11 e cerca de 25 pessoas por dia na Austrália está difundindo-se. 12 Esclarecidos consumidores de serviços de saúde estão cada vez menos dispostos a aceitar que as adversidades sejam inevitáveis ou mera questão de sorte. Em suma, pessoas que representam uma significativa parcela da carga financeira sobre os sistemas de saúde e que são mais informadas sobre os riscos inerentes, serão consumidores muito mais exigentes. Populações envelhecendo e com sobrepeso Mudanças demográficas, que exigirão o reexame de recursos e prioridades, assim como o desenvolvimento de novos paradigmas de cuidado médico, provavelmente também promoverão mudanças na saúde. A principal mudança é o envelhecimento da população mundial. Até a primeira década do novo milênio, havia mais jovens do que idosos; depois disso, o número de idosos superará o de jovens. Em 2005, pessoas com 60 anos ou mais já representavam uma parcela maior da população mundial (10,4%) do que crianças com 4 anos ou menos (9,5%). 22 Um dos impactos dessa mudança na proporção entre cidadãos idosos e jovens é que haverá menos trabalhadores jovens para financiar as carências da geração mais idosa. A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? 5

14 Outro impacto é a crescente demanda por serviços de saúde e os custos associados ao envelhecimento. Em 1999, nos Estados Unidos, pessoas com 65 anos ou mais correspondiam a 13% da população, mas respondiam por 36% do gasto nacional per capita com saúde. Isso representa um gasto quatro vezes maior que o de pessoas com menos de 65 anos. 23 Os custos e as necessidades desproporcionais entre os idosos é similar em muitos outros países (a Figura 1 representa o percentual de gasto per capita do Produto Interno Bruto em saúde por idade para homens e mulheres). O segundo promotor demográfico que afeta o perfil geral da saúde do planeta é o alarmante aumento no número de pessoas que apresentam sobrepeso, com todos os já bem conhecidos riscos de doenças associados. Existem nos dias de hoje mais pessoas acima do peso ideal do que abaixo do peso. 24 A Organização Mundial da Saúde alertou: Em todo o mundo, estima-se que, em 2005, mais de 1 bilhão de pessoas apresentavam sobrepeso, incluindo 805 milhões de mulheres, e que mais de 300 milhões de pessoas eram obesas... Se a tendência atual continuar, projeta-se que os níveis médios de índice de massa corporal aumentarão em quase todos os países. Até 2015, estima-se que mais de 1,5 bilhão de pessoas apresentarão sobrepeso. 25 A figura 2 ilustra esse assustador crescimento. A natureza mutável das doenças Acreditamos que um dos mais significativos promotores de mudança em sistemas de saúde seja a crescente incidência e impacto das doenças crônicas. Elas hoje respondem por 60% das 58 milhões de mortes no mundo a cada ano e representam um considerável fardo econômico para as sociedades. 25 Uma fatia que chega a 75% dos recursos destinados à saúde em países desenvolvidos é consumida pelas necessidades de doentes crônicos. 26 FIGURA 1. Gastos com saúde entre os países-membros da União Européia, por idade e sexo. Gasto médio com saúde por pessoa como parte do Produto Interno Bruto per capita 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% União Européia-15, homens União Européia-15, mulheres União Européia-10, homens União Européia-10, mulheres Idade (anos) Fonte: Economic Policy Committee and the European Commission The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States on pensions, health care, long-term care, education and unemployment transfers ( ). Special Report No 1/2006, DG ECFIN, February 14, Nota: União Européia-15 refere-se aos estados-membros da UE Alemanha, Áustria, Bélgica, Dinamarca, Espanha, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Irlanda, Itália, Luxemburgo, Portugal, Reino Unido e Suécia. União Européia-10 inclui aqueles estados-membros que se integraram à União Européia em 1 de maio de 2004: Chipre, Eslováquia, Eslovênia, Estônia, Hungria, Letônia, Lituânia, Malta, Polônia e República Tcheca. Apesar de os dois conjuntos de linhas ilustrarem que o gasto nominal com saúde é maior entre os membros da União Européia-15 do que da União Européia-10, ambos ilustram a relação geral entre gasto com saúde e idade. IBM Global Business Services

15 FIGURA 2. Predominância de sobrepeso (indice de massa corporal 25 kg/m 2 ) por sexo, 2005 e 2015 Homens com 30 anos ou mais, 2005 Homens com 30 anos ou mais, 2015 <10% % % % 75% Dados No data não disponíveis <10% % % % 75% No Dados data não disponíveis A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? 7

16 Mulheres com 30 anos ou mais, 2005 <10% % % % 75% No Dados data não disponíveis Mulheres com 30 anos ou mais, 2015 <10% % % % 75% No Dados data não disponíveis Fonte: Organização Mundial da Saúde Base de dados global da OMS. (acessada em 1 Junho de 2006) 8 IBM Global Business Services

17 Além de as doenças crônicas serem responsáveis por uma porcentagem crescente do total de mortes em países desenvolvidos, sua incidência em países em desenvolvimento e em países menos desenvolvidos também está em ascensão. Pior que isso, as chamadas doenças de rico são, na verdade, predominantes entre pessoas de renda baixa e média, entre as quais 80% das mortes se devem a doenças crônicas. Em todos os quadrantes, as populações mais pobres aquelas mais expostas a riscos e com menos acesso a serviços de saúde são as mais afetadas (Figura 3). 25 Nos próximos 10 anos, estima-se que a incidência global de doenças crônicas crescerá em 17%, aumentando ainda mais o fardo global da doença. 25 Vários fatores são responsáveis por isso: O sucesso dos tratamentos modernos, que estão transformando doenças, lesões e condições clínicas que costumavam ser letais (p.ex., AIDS, lesões na coluna cervical, diabetes, tuberculose e esclerose múltipla) em condições crônicas que requerem tratamento continuado; A redução da mortalidade infantil e o aumento da longevidade, que fazem com que pacientes que sofrem de condições crônicas tenham maior sobrevida; e A maior incidência de hábitos (p.ex., dietas pouco saudáveis, sedentarismo e tabagismo) que facilitam a ocorrência de muitas das doenças crônicas mais freqüentes. A crescente incidência de doenças crônicas provavelmente continuará a impactar a prestação de serviços de saúde. Tais doenças (p.ex., diabetes, artrite, doenças pulmonares crônicas, asma, problemas cardíacos, doenças mentais e hipertensão) demandam tratamento continuado e controle. Elas não são curadas com procedimentos únicos. Mesmo assim, a maioria dos sistemas de saúde está organizada para prestar cuidados em casos isolados. Eles não são estruturados nem dotados de recursos para o cuidado coordenado e FIGURA 3. Projeção das principais causas de morte, para todas as idades e países selecionados, Taxas de mortalidade por vidas (sem distinção de idade) 1,200 1,000 Transmissíveis, puerperais e perinatais, e deficiências nutricionais Doenças crónicas Ferimentos Brasil Canadá China Índia Nigéria Paquistão Federação Russa Reino Unido Tanzânia Fonte: Organização Mundial da Saúde Preventing chronic disease: a vital investment. Genebra. A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? 9

18 contínuo de problemas crônicos. Um exemplo pungente do descompasso entre as necessidades impostas pelas doenças crônicas e a prestação do serviço é a dependência de idas a consultórios médicos. Um incremento de 10 minutos no tempo de um médico não leva a um controle eficaz de um problema crônico e também não é suficiente para instruir corretamente o paciente. Nesta categoria, doenças infecciosas provavelmente serão o segundo promotor de mudança a afetar os sistemas de saúde. Algumas doenças, como a tuberculose e a malária, tornaram-se resistentes a um ou mais medicamentos. Outras, como a AIDS, podem hoje ser mantidas sob controle por longos períodos, mas não podem ser curadas. Outras, ainda, como a poliomielite, estão ressurgindo em certas regiões, levando suas vítimas à incapacitação por longo período. Por fim, novas doenças infecciosas contra as quais os seres humanos têm pouca imunidade estão aparecendo (vide quadro ao lado). Tudo isso contribui para os crescentes custos da saúde e para a necessidade cada vez maior de mudança. Novas tecnologias e tratamentos médicos Acreditamos que novas e inovadoras tecnologias na área médica continuarão promovendo mudanças nos sistemas de saúde. Elas prometem melhor saúde para a população e melhor qualidade do atendimento. No entanto, essa promessa freqüentemente significará maiores custos por unidade e uma maior demanda geral, o que deverá resultar em custos agregados mais elevados, em especial durante as fases iniciais de seu desenvolvimento e crescimento. Genômica, medicina regenerativa e medicina baseada na informação são três tecnologias que estão ganhando terreno e serão importantes promotores de mudança. Genômica Genômica é um termo amplo que define o estudo de funções e interações entre os genes, de mecanismos moleculares e inter-relações de fatores genéticos e ambientais em doenças. Três áreas da genômica têm maior potencial para afetar significativamente os sistemas de saúde ao longo da próxima década e além: diagnóstico molecular, farmacogenômica e terapias dirigidas. Diagnóstico molecular Existem hoje cerca de 900 testes de genes disponíveis, dentre eles teste de distúrbio em um único gene (monogênico), 10 IBM Global Business Services Doenças emergentes Rotavírus 1977 Vírus Ebola 1981 Síndrome de choque tóxico 1982 Doença de Lyme 1983 AIDS/HIV 1991 Tuberculose resistente a drogas (MRD-TB) 1993 Cólera causada pelo tipo Infecção por criptosporídeo (grande surto em Wisconsin, EUA) 1998 Gripe aviária 1999 Vírus do Nilo Ocidental (1ª aparição nos EUA) 2003 SARS (Síndrome Respiratória Aguda Grave) 2004 Vírus Marburg (maior surto em Angola) teste cromossômico, teste bioquímico, teste de predisposição, exames neonatais, diagnóstico de pré-implantação de embriões fertilizados (PGD) e identificação forense. Testes como esses já viabilizaram o diagnóstico da Síndrome de Down, da Spina Bifida, da doença de Tay-Sachs, da anemia falciforme, da fibrose cística, etc. O número de testes baseados em genes está crescendo vertiginosamente e, durante a próxima década, veremos testes com sensibilidade e especificidade ainda maiores. Até 2015, é provável que um único teste de US$ 1 mil seja capaz de analisar milhões de fragmentos de DNA em busca de evidência de doenças. 28 Farmacogenômica O crescente campo da determinação do perfil farmacogenômico analisa variações genéticas para predeterminar como cada paciente responderá a cada tratamento específico com drogas. Ele promete aperfeiçoar a avaliação do risco de tratamentos, direcionar melhor terapias e, principalmente, reduzir e talvez algum dia eliminar as reações adversas a drogas, que adoentam ou vitimam 770 mil pessoas por ano apenas nos Estados Unidos. 29 Nos dias de hoje, o FDA (United States Food and Drug Administration) está considerando a possibilidade do uso de um teste farmacogenético que permitirá aos médicos receitar a dose exata do anticoagulante warfarin. 30 Num futuro próximo, e em virtude de seu custo baixo em comparação com o de uma reação adversa, testes farmacogenéticos se tornarão um padrão em tratamento médico.

19 Terapias dirigidas Um dos objetivos da genômica é planejar tratamentos dirigidos (p.ex., para tumores, artrite ou osteoporose), baseados em assinaturas moleculares específicas. Já se encontram disponíveis muitas terapias de câncer que se destinam a indivíduos com perfis genéticos específicos. Por exemplo, estima-se que a herceptina/trastuzumab, um medicamento criado por engenharia genética para tratamento de câncer de mama metastático, estenda em vários meses a sobrevida média de pacientes com um gene específico (HER-2/neu). Espera-se que drogas projetadas como essa fiquem cada vez mais disponíveis no futuro, mas que também maiores desafios de custos sejam enfrentados. O uso da herceptina resultou num acréscimo em anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) a um custo de US$ 125 mil por cada ano ganho, o que pode exceder limites aceitáveis ou custeáveis pela sociedade para tratamentos, em geral na faixa dos US$ 50 mil atualmente. 31 Medicina regenerativa A pesquisa com células-tronco está expandindo nosso conhecimento sobre como todas as coisas vivas se desenvolvem a partir de uma única célula e sobre como células sadias substituem células danificadas em organismos adultos. Esse tem sido um campo de contínua indagação por mais de duas décadas, mas permanece controverso e sob intenso debate, especialmente em áreas como a da clonagem. O uso terapêutico de células-tronco para tratar doenças, que costuma ser chamado de medicina regenerativa ou reparadora, promete causar significativo impacto na saúde. Hoje em dia, órgãos e tecidos doados são freqüentemente usados para repor tecidos doentes ou destruídos, mas a demanda de órgãos e tecidos transplantáveis supera por larga margem a oferta disponível. Célulastronco, direcionadas para se transformar em diferentes tipos de células, oferecem uma fonte quase infinita de células e tecidos para reposição, mudando o modo como tratamos uma grande variedade de doenças, dentre elas os males de Parkinson e Alzheimer, danos à coluna vertebral, derrames, queimaduras, doenças cardíacas, diabetes, ósteo-artrite e artrite reumatóide. Em março de 2004, o FDA aprovou um procedimento clínico experimental no Instituto do Coração do Texas, que utilizou terapia com células-tronco para tratar pacientes com doenças cardíacas em estágio avançado. O experimento forneceu a primeira documentação clara sobre a formação de novos vasos sangüíneos no coração humano e sugeriu que injeções de célulastronco podem tratar a doença, que, até então, era incurável. 32 Na próxima década, esperamos que o número de novas aplicações cresça exponencialmente. Ao mesmo tempo, esperamos que a pesquisa com células-tronco e a medicina regenerativa continuem sendo objeto de controvérsia e pressões regulatórias. Medicina baseada na informação Medicina baseada na informação é o processo de aperfeiçoamento de práticas médicas existentes através do efetivo uso e aplicação da informação no diagnóstico e no tratamento de pacientes. Para que esse potencial vire realidade, pesquisadores e profissionais devem ser capazes de acessar, consolidar e analisar dados que incluam o histórico clínico de um paciente, o genótipo (conjunto genético) e o fenótipo (propriedades originadas da interação do genótipo com o ambiente). Como o cuidado clínico e a pesquisa se tornam cada vez mais digitalizados, essa visão uma distante possibilidade até poucos anos atrás está se tornando realidade. Atualmente, organizações de saúde ao redor do mundo estão estabelecendo plataformas para a medicina baseada na informação. Na Austrália, Melbourne Health e Bio21 consolidaram uma ampla gama de bancos de dados para ajudar a pesquisa colaborativa e aprimorar informações biomédicas críticas. Nos Estados Unidos, a Clínica Mayo fornece a seus clínicos e pesquisadores acesso em tempo real e capacidade de pesquisa sobre mais de seis milhões de prontuários de pacientes. O Instituto Karolinska da Suécia está criando um biobanco nacional um repositório de bioespécies complementado com dados clínicos que aumentará a capacidade dos pesquisadores de identificar fatores genéticos e ambientais, e sua inter-relação, na causa e no resultado de doenças. Em cada caso, indagações que antes demandavam dias, semanas ou mesmo meses são agora respondidas em segundos ou minutos. Infra-estruturas integradas de informação para pesquisa clínica possibilitarão e apoiarão o desenvolvimento de uma Inteligência Clínica. Ao explorar dados biomédicos e de resultados, pesquisadores poderão identificar as melhores práticas clínicas e novas descobertas em nível molecular. Esse conhecimento também será aplicado no cuidado médico, sob a forma de regras avançadas que ajudarão a orientar os profissionais. A Saúde em 2015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem? 11

20 As primeiras aplicações da Inteligência Clínica estão sendo desenvolvidas no Centro icapture da Universidade de British Columbia, no Canadá, para melhorar resultados de transplantes de órgãos, no Instituto de Perfil Molecular, nos Estados Unidos, para criar tratamentos de cânceres diagnosticados em nível molecular, e no Centro de Pesquisas Pediátricas Ste. Justine, no Canadá, para aperfeiçoar o tratamento de câncer infantil. A medicina baseada na informação ajudará a promover a transformação nos sistemas de saúde de sua atual abrangência local e regional para uma indústria mundial sem fronteiras. Ela possibilitará aos profissionais fazer diagnósticos mais precisos e tratamentos direcionados, e também ajudar pesquisadores a descobrir novas curas. Além disso, pacientes acessarão e controlarão a informação sobre sua saúde e compartilharão informações críticas com seus médicos e outros prestadores de serviços. Em suma, acreditamos que esses cinco promotores de mudança globalização, consumismo, características demográficas, doenças crônicas e infecciosas, tecnologias e tratamentos novos e caros são e continuarão sendo perturbadores do status quo dos sistemas de saúde ao redor do mundo. Crises em tais sistemas não são novidade por si sós, mas esses promotores estão criando um ambiente que é essencialmente diferente daquele de períodos de crise anteriores. Esses promotores estão dando origem a custos mais altos, demanda crescente e regulamentação cada vez mais intensa. Os sistemas de saúde terão que se ajustar às novas diretrizes criadas por eles. Restrições financeiras Limitações de recursos costumam ser listadas entre os principais inibidores de mudança em sistemas de saúde. Infelizmente, o conjunto de recursos destinados a financiar a saúde não é ilimitado. A saúde tem que competir com uma ampla gama de outras necessidades, como infra-estrutura física e educação. Em muitos países, essa concorrência resulta em escassez de recursos para a saúde, o que impossibilita cobrir todo o espectro de necessidades, que vão da saúde pública básica ao tratamento de doenças em estágio terminal. A alocação de recursos atualmente existente é outra barreira contra a mudança e tende a manter o status quo. Sempre que há indisponibilidade de novos investimentos, os recursos existentes precisam ser realocados para financiar a mudança. É óbvio que os envolvidos que terão que enfrentar redução de recursos criarão resistência. Além disso, investimentos em programas emergentes ou ainda não testados também enfrentarão resistência. Em ambos os casos, surgem conflitos entre os envolvidos e a capacidade de alocar recursos de maneira adequada é impactada, tendo em vista o atingimento do bem maior. Expectativas e normas da sociedade Expectativas e normas da sociedade, em especial no tocante a direitos, estilos de vida e comportamentos aceitáveis, podem também inibir mudanças. Alguns serviços de saúde tratamento de água e esgoto, nutrição básica e cuidados médicos básicos são indiscutivel e amplamente aceitos como direitos da sociedade. Outros, como a cirurgia plástica estética e as chamadas drogas de estilo de vida são consideradas serviços de mercado optativos. Contudo, há muitas áreas turvas, sem distinção clara entre direitos da sociedade e serviços de mercado, em que calorosas batalhas serão travadas. Inibidores de mudança em sistemas de saúde Nenhum sistema de saúde é imune aos promotores de mudança, mas a extensão das mudanças que eles podem de fato criar também depende de uma variedade de fatores inibidores. Um inibidor é definido como uma força que tenta manter o status quo, evitar mudanças ou criar barreiras às forças que promovem a mudança. O poder desses inibidores ajuda a determinar a resistência ou a disposição de um sistema para mudar. Em qualquer dado tempo, a quantidade de mudança gradual ou transformacional que esteja ocorrendo dependerá em parte da força cumulativa dos promotores em comparação com os inibidores. Decisões difíceis serão necessárias? Desde o início das sociedades humanas, as exigências de sustentabilidade têm levantado profundas questões éticas. Na antiga sociedade esquimó, quando os mais velhos sentiam que haviam virado um fardo para suas famílias, comprometendo a sobrevivência delas, eles voluntariamente buscavam a morte no frio. Nos dias de hoje, sistemas de saúde estão lidando com escolhas tão duras e explícitas quanto essa. Em 1993, a Nova Zelândia aprovou uma legislação que garantia a melhor saúde, o melhor tratamento e a maior independência para seus cidadãos dentro dos limites de recursos disponíveis. Isso resultou em ações judiciais amplamente noticiadas em nome de neozelandeses idosos a quem foi negado o acesso a diálise renal porque eles também sofriam de outros males sérios e não-tratáveis. As decisões de negar o tratamento foram mantidas nas cortes de justiça IBM Global Business Services