Current Surgical Diagnosis & Treatment, McGraw, 12th Edition, pg

Transcrição

1 Cirurgia 4º ano Patologia Mamária: Objectivos Gerais: 1. Identificar e descrever as formas mais frequentes de nódulos da mama (fibroadenoma, doença fibrocística, carcinoma). 2. Descrever os quatro factores de risco major de cancro da mama. 3. Descrever as modalidades diagnósticas e a sua sequência na abordagem de doente com um nódulo da mama. 4. Descrever as recomendações actuais para a mamografia de rastreio. 5. Descrever a abordagem do fibroadenoma. 6. Descrever as bases racionais para a utilização da quimioterapia adjuvante, radioterapia e hormonoterapia no tratamento do cancro da mama. 7. Delinear o diagnóstico e abordagem da escorrência mamilar e das infecções mamárias. 8. Delinear as opções de tratamento actuais para doente com cancro da mama inicial. Bibliografia sugerida: Current Surgical Diagnosis & Treatment, McGraw, 12th Edition, pg

2 Distribuição Horária semanal: 2 Aulas teóricas: 120 minutos 2 Seminários 90 minutos 1 Aula de gestos 180 minutos (2 x metade das turmas) 2 Trabalhos de grupo 90 minutos 2 Temas da semana 180 minutos (2 x metade das turmas) 1 Avaliação semanal 45 minutos

3 Programa Segunda-feira às Ficha de trabalho às Avaliação global dos conhecimentos gerais sobre a patologia mamária Terça-feira às Trabalho de grupo: nódulo da mama (apresentado pelos alunos) às Prelecção: patologia mamária benigna Quarta-feira às Exames complementares de diagnóstico em patologia mamária Quinta-feira 8.30 às Tema da Semana (Turmas ABCDEF): Caso clínico INTERVALO às Trabalho de grupo: infecção das partes moles (apresentado pelos alunos) às Prelecção: patologia mamária maligna ALMOÇO às Exame clínico da mama (ABCDEF) às Treino em modelo às Exame clínico da mama (GHIJLM) às Treino em modelo Sexta-feira 8.30 às Tema da Semana (Turmas GHIJLM): Caso clínico INTERVALO às AVALIAÇÂO SEMANAL

4 1º Seminário Avaliação inicial Objectivos: 1 - Avaliar através de questões gerais o nível de conhecimento acerca dos factores de risco de cancro da mama. 2 - Avaliar através de questões gerais o nível de conhecimento acerca da relação da patologia mamária benigna com o cancro da mama. 3 - Avaliar através de questões gerais o nível de conhecimento acerca dos métodos de diagnóstico utilizados em patologia mamária. 1ª Prelecção Patologia Mamária Benigna Objectivos: 1 Relembrar os aspectos fundamentais da anatomia, fisiologia e desenolvimento mamário. 2 Discutir os aspectos clínicos e histopatológicos das lesões benignas mais frequentes da mama. 3 - Identificar nas lesões benignas aquelas que se encontram associadas a um aumento de risco subsequente de cancro da mama. 4 Descrever as características clínico patológicas dos mais frequentes tumores benignos da mama. Sumário: Anatomia Glândula Mamária Localizada sobre os músculos grande peitoral e grande dentado. A contracção dos músculos peitorais empurra a glândula mamária em direcção anterior. Da segunda à sexta costelas, entre o bordo esternal e a linha axilar média. Mamilo e Aréola (CAM) A superfície areolar tem alguns pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Quer o mamilo quer a aréola têm um suporte de músculo liso que facilita e expressão de leite do sistema ductal. As glândulas de Montgomery segregam fluído que mantém a aréola ligeiramente húmida. Os estímulos tácteis contraem o mamilo e a aréola.

5 Vascularização, Enervação e Drenagem Linfática A mama é um órgão bem vascularizado que recebe alimentação fundamentalmente dos ramos perfurantes da artéria mamária interna e de ramos da artéria torácica lateral. As veias axilar, subclávia e intercostais recebem a drenagem venosa mamária. Os nervos longo torácico, toracodorsal e intercostobraquiais estão intimamente associados com a mama e axila. A primeira via de drenagem mamária é a axilar (75%) sendo a restante para os gânglios da cadeia mamária interna. A drenagem linfática é sequencial atingindo primeiro os gânglios dos níveis inferiores e só depois progredindo. Composição da Glândula Mamária Tecido glandular (nodular) (15 a 20 ductos principais) Tecido fibroso (conjuntivo) Gordura Ligamentos de Cooper A composição varia com a idade, estado nutricional, gravidez e outros factores. Fisiologia Alteração com: ciclo menstrual, gravidez, lactação, menopausa. Estados de desenvolvimento In útero Glândulas apócrinas modificadas derivados da ectoderme. Quarta semana duas pregas ectodérmicas ao longo da face ventral. Desaparecem na sexta semana excepto ao nível do quarto espaço intercostal. A regressão incompleta leva ao aparecimento de mamas e mamilos acessórios. A regressão exagerada leva ao sub desenvolvimento ou ausência do órgão. Na 12ª semana 15 a 20 pequenas projecções (UDL) Na 20ª semana é formada a aréola e contem gl. Sebáceas (Montgomery) Entre a 32ª e a 40ª semana unidades lobulares com colostro Às 39 semanas os lobos de tecido glandular encontram-se separados por tecido conjuntivo e gordura derivados da mesoderme. Ao nascimento cada lobo drena por um ducto (6-10) para a proeminência mamária. Os ductos têm já uma camada de epitélio e de células mioepiteliais. Logo após o nascimento a proeminência mamária transforma-se no mamilo que sobe devido à proliferação da mesoderme subjacente com músculo liso. Estados de desenvolvimento (Tanner) 1 Pré-adolescente: mamilo pequeno e elevado 2 Desenvolvimento de 8-13 unidades ductulo-lobulares aumento progressivo da mama e aréola. 3 Desenvolvimento progressivo ainda sem separação dos contornos 4 Projecção da CAM acima do nível da mama restante 5 Projecção isolada do mamilo e retrocesso da aréola para o nível da mama restante. Num adulto normal: lisa, granular, nodular Envelhecimento: mama dimunui com a idade, flácida e pendular e o tecido glandular atrófico é progressivamente substituido por gordura

6 Definição A definição de doença benigna da mama compreende um grupo heterogéneo de lesões. Podem surgir com um vasto leque de sintomas ou serem descobertas apenas através de achados microscópicos acidentais. A incidência da patologia mamária benigna aumenta na segunda e tem o seu pico na 4ª e 5ª décadas de vida. Componentes da história clínica idade da menarca nº de gestações nºde nados vivos idade do 1º filho história familiar de cancro da mama história de biópsias mamárias anteriores Prémenopausa data da última menstruação duração e regularidade dos ciclos uso de ACO Pósmenopausa idade da menopausa THS Alterações Congénitas e do Desenvolvimento Estrutura Ausência Variações de nº e tamanho Variações de forma CAM Atelia Hipoplasia Hipertrofia Politelia Mama Amastia Hipoplasia uni ou bilateral Polimastia Hiperplasia uni ou bilateral Inversão Tuberosa Cónica, etc Sinmastia Alterações Inflamatórias e Associadas Mastite Aguda Granulomatosa Idiopática Reacção de corpo estranho Abcesso subareolar recidivante Ectasia Ductal Necrose Gorda

7 Alterações Fibrocísticas (Entre os anos, 50-90% das mulheres) Cistos Adenose Metaplasia Hiperplasia epitelial Ductal Lobular Alteração de Células Colunares Cicatriz Radial e Lesões Esclerosantes Complexas Papiloma e Papilomatose intraductal Lesões Proliferativas Estromais Mastopatia diabética Hiperplasia pseudoangiomatosa Neoplasias Benignas Fibroadenoma (Entre os anos, 25% das mulheres assintomáticas) Lipoma Adenoma Adenoma mamilar Hamartoma Tumor de células granulares Relative risk of invasive breast cancer The American College of Pathologists Consensus Statement has assigned a relative risk assessment to the various histological categories as follows: No increased risk Adenosis Mild Hyperplasia Apocrine metaplasia Cysts micro or macro Duct Ectasia Periductal Mastitis Fibro adenoma Slight risk (1.5 2 times) Hyperplasia moderate, florid, solid & papillary Papilloma with fibro vascular core Moderate risk (5 times) Atypical Ductal / Lobular Hyperplasia Insufficient data to assign risk Solitary papilloma Radial scar

8 Sinais e sintomas dor mamária -mastalgia (mastodinia) nódulo escorrência alterações cutâneas alterações imagiológicas (mamográficas/ecográgicas) ALGORITMO Nódulo palpável Exame físico Nódulo Palpável Imagiologia Sem Imagiologia Simples Cisto Complexo Sólido < 35 anos > 35 anos Ecografia Mamografia Cont. citrino Rejeitar Aspirar Cont. hemático BA ou Microbiópsia Massa residual Não diagnóstica Negativa Postiva Biópsia Não Reavaliar 6 meses Sim Atitude depende dos achados do exame físico e imagiologia Tratamento definitivo

9 2º Seminário Rastreio e diagnóstico em patologia mamária Objectivos: 1 Enumerar os meios disponíveis para rastreio e diagnóstico em patologia mamária. 2 Aprender as recomendações de rastreio e diagnóstico em patologia mamária. 3 Reconhecer as vantagens e desvantagens dos métodos mais utilizados. 2ª Prelecção Patologia Mamária Maligna Objectivos: 1 Relembrar os aspectos fundamentais da anatomia e drenagem linfática. 2 Relembrar os aspectos fundamentais da história clínica, sintomatologia e métodos de diagnóstico. 3 Focar os aspectos gerais da epidemiologia, etiologia e biologia do cancro da mama. 4 Avaliar e enumerar os principais factores de risco conhecidos. 5 Enumerar os principais tipos histológicos. 6 Abordar o estadiamento e factores de prognóstico. 7 Abordar de forma simples o tratamento multidisciplinar ajustado aos vários estádios. Sumário: Epidemiologia cancro mais comum na mulher 1ª causa de morte/cancro anos 32% cancros na mulher 19% mortes cancro na mulher EUA - 1/8 terá um cancro da mama Europa - 1/12 terá um cancro da mama Distribuição geográfica

10 Mais frequente nos países industrializados Japão é excepção Europa não tem incidência homogénea Etiologia Factores locais Factores gerais Genéticos Dietéticos Hormonais Obesidade Gravidez e fertilidade Aleitamento e menopausa Neoplasias múltiplas Irradiação Biologia do cancro da mama Fase pré-clínica pode durar vários anos Tempo de duplicação dias Taxa de crescimento não é constante 20ª duplicação - neovascularização 27ª duplicação - 0,5cm ( metastização ) 1 célula 10 9 demora média 8 anos ( detecção ) Factores de risco de cancro da mama factores alto risco baixo risco risco relativo idade idosa nova > 4.0 país origem EUA, norte Eur. Asia, Africa > 4.0 estrato social alto baixo estado civil solteira casada local habitação urbano rural raça > 45 anos branca negra raça < 40 anos negra branca nuliparidade sim não idade 1ª gest t > 30 anos < 20 anos factores alto risco baixo risco risco relativo

11 factores alto risco baixo risco risco relativo ooforect prémen não sim menopausa tardia precoce menarca precoce tardia peso pósmen obesa magra hx ca mama sim não hx dça prolif. b. sim não factores alto risco baixo risco risco relativo qq parente 1º grau ca mama sim não mãe e irmã ca mama sim não > 4.0 ca endométrio, ovário sim não irradiação altas doses baixa exposição displasia mamográfica sim normal Padrão de recidivas locais e à distância 10-30% locais 60-70% à distância 10-30% ambas Estadiamento TNM T ( tamanho do tumor) Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4 N ( gânglios linfáticos ) Nx, N0, N1, N2, N3 Metastização Mx, M0, M1 Tipos histológicos mais frequentes de cancro da mama

12 Dça de Paget in situ associada a carcinoma invasor Carcinoma ductal in situ ( baixograu, grau intermédio, de alto grau ) invasor ( SOE, medular, mucinoso, papilar, tubular) Carcinoma lobular in situ invasor Carcinomas raros metaplásicos, neuroendócrinos Sarcoma, Linfoma Factores de prognóstico Estabelecidos Tamanho do tumor invasão ganglionar Receptores hormonais Tipo histológico Grau B/R Em estudo Taxa de proliferação celular defeitos cromossómicos proto-oncogenes factores de crescimento celular Assinaturas moleculares Sumário das indicações para tratamento sistémico Pathological status Carcinoma in situ Micro invasive carcinoma Invasive carcinoma <1cm diameter Adjuvant therapy nil nil nil Invasive carcinoma < 3cm diameter. HPE - pure tubular, mucinous, papillary Invasive carcinoma >1cm diameter nil yes Invasive carcinoma >3cm diameter. HPE - pure tubular, mucinous, papillary Invasive carcinoma Node +ve yes yes

13 Age ER status Level of risk Choice of therapy < 50 years negative any Chemotherapy < 50 years positive low Tamoxifen < 50 years positive high Chemotherapy OR ovarian ablation > 50 years negative any Chemotherapy > 50 years positive low Tamoxifen > 50 years positive high Chemotherapy and or Tamoxifen Definitions of risk : Low risk = T1 /T2, node negative Intermediate or high risk = T3 / Grade 3 with node positive or negative 2º Seminário Rastreio e diagnóstico em patologia mamária Objectivos: 1 Enumerar os meios disponíveis para rastreio e diagnóstico em patologia mamária. 2 Aprender as recomendações de rastreio e diagnóstico em patologia mamária. 3 Reconhecer as vantagens e desvantagens dos métodos mais utilizados.