CARCINOMA DUCTAL IN SITU APRESENTAÇÃO NA MAMOGRAFIA, NA ULTRASSONOGRAFIA E NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

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1 CARCINOMA DUCTAL IN SITU APRESENTAÇÃO NA MAMOGRAFIA, NA ULTRASSONOGRAFIA E NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

2 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Proliferação neoplásica de células epiteliais confinadas ao sistema ductolobular envolvendo pelo menos 2 espaços ductais, ou uma área > 2mm, sem invasão através da membrana basal no tecido circunjacente

3 CDIS : características histopatológicas e classificação Classificação Tradicional Arquitetural Classificação por Grau Nuclear Van Nuys System Cribriforme Micropapilar Sólido Comedo Atipia nuclear Atividade Mitótica Baixo Grau Nuclear Grau Intermediário Alto Grau O subtipo arquitetural não é prognóstico Se necrose presente, é descrita Os métodos de graduação nuclear se correlacionam com estudos de marcadores biológicos e moleculares Avaliação de biomarcadores promove informação adicional para o prognóstico A expressão do RE é maior nas lesões bem diferenciadas. A falta da expressão do RE confere um pior prognóstico comportamento mais agressivo

4 FATOS - Após a introdução da mamografia de rastreamento : 20% dos carcinomas mamários - Processo não bem entendido devido a sua natureza heterogênea - Qual dos CDISs irá progredir para câncer invasivo? - Perfil Molecular vs Prognóstico - Semelhante ao dos tumores invasivos

5 EVOLUÇÃO DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU DUCTO NORMAL HIPERPLASIA DUCTAL HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA CDIS CARCINOMA DUCTAL INVASIVO MEMBRANA BASAL MIOEPITELIAL EVOLUÇÃO NÃO OBRIGATÓRIA EPITÉLIO DUCTAL ACÚMULO DE ANORMALIDADES GENÉTICAS EM DOIS CAMINHOS PARALELOS marcadores moleculares e microambiente RSNA, 2017

6 EVOLUÇÃO DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU Dependendo do grau, o desenvolvimento é por diferentes caminhos: CDIS de baixo grau Carcinoma Invasivo Grau I CDIS de alto grau Carcinoma Invasivo Grau III O CDIS de alto grau evolui mais rapidamente do que o de baixo grau, mas se a mulher viver o suficiente, o de baixo grau também evolui Weigel s, Khil L, Hense HW et al. Radiology: Volume 286: Number 2 February 2018

7 EVOLUÇÃO DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU Fevereiro/16 Março/18 CDIS grau nuclear 2 Setembro/15 Abril/18 CDI grau II. RE e RP negativos. HER2+++

8 EVOLUÇÃO DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU 79 anos. Aparecimento de calcificações finas e pleomórficas

9 EVOLUÇÃO Carcinoma ductal in situ grau 3 nuclear 65 anos Fev/13 Abril/14 Fev/13 Abril/14

10 DETECÇÃO DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU AO LONGO DO TEMPO A detecção do CDIS de alto grau persiste no rastreamento ao longo do tempo A detecção do CDIS de baixo e de grau intermediário diminui no rastreamento subsequente Este fato sustenta a idéia da progressão mais rápida do CDIS de alto grau em relação ao de baixo grau Weigel S, Khil L, Hense HW et al. Radiology: Volume 286: Number 2 February 2018

11 CARACTERÍSTICAS MAIS IMPORTANTES DE RECIDIVA DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU - IDADE JOVEM TAXA DE RECIDIVA 51% (Grau I e II) a 70% (Grau 3) - RAÇA NEGRA - MARGENS CIRÚRGICAS - ALTO GRAU - PRESENÇA DE COMEDONECROSE - TAMANHO E EXTENSÃO DA LESÃO

12 RECIDIVA DO CDIS AGOSTO/2010 Diagnóstico Histopalógico: Carcinoma Ductal In Situ grau nuclear 2, do tipo cribriforme, micropapilífero, sólido e papilar

13 RECIDIVA SEGUIMENTO PÓS-ADENECTOMIA SUBCUTÂNEA Nov./17

14 RECIDIVA SEGUIMENTO PÓS-ADENECTOMIA SUBCUTÂNEA Nov./17 Diagnóstico Histopalógico: Carcinoma Ductal In Situ grau nuclear 2, do tipo cribriforme, micropapilífero, sólido e papilar

15 Fatores Preditivos de Invasão Idade 40 anos Lesão palpável Imagem com massa Extensão Intensa infiltração linfocitária periductal HER2 superexpresso Perfil TN Modificações funcionais em células mioepiteliais DESENVOLVIMENTO DO CARCINOMA DUCTAL INVASIVO SBI, 2017

16 CARCINOMA IN SITU NA MAMOGRAFIA - A maior parte é clinicamente oculta - 75% apresentam-se como calcificações AUMENTO DO DIAGNÓSTICO DEVIDO AO RASTREAMENTO - 23% como nódulo ou assimetria - 12% associados a alteração palpável, a maioria destes, sem calcificações Parikh U, Chhor CM & Mercado C. Ductal Carcinoma In situ : The Whole Truth. AJR 2018; 210: Dor localizada associada a achado de imagem inespecífico : observação pessoal

17 CARCINOMA IN SITU NA MAMOGRAFIA Porção Invasiva Antes do Rastreamento Mamográfico Após o Início do Rastreamento Mamográfico

18 Manifestações do Carcinoma Ductal in situ MAMOGRAFIA Calcificações são a referência do CDIS na mamografia Geralmente: lineares, finas, descontínuas e ramificadas < 0,5mm Não-comedo podem ser nebulosas, amorfas, indistintas, de vários tamanhos Comedo são maiores, mais grosseiras e ramificadas A distribuição depende da localização anatômica Em ductos maiores : em distribuição linear em direção à papila Em menores subdivisões : distribuídas como ramos dos ductos intra e interlobulares

19 CARCINOMA DUCTAL IN SITU CALCIFICADO Associadas a CDIS de grau baixo ou intermediário Associadas a CDIS de alto grau SBI, 2017

20 CALCIFICAÇÕES GROSSEIRAS HETEROGÊNEAS Diagnóstico diferencial Calcificações grosseiras heterogêneas agrupadas Um grupo isolado CHANCE DE MALIGNIDADE : 15% Histopatologia : Carcinoma Ductal Invasivo Histopatologia : CDIS grau 3 Fibroadenoma Calcificado

21 Carcinoma ductal in situ cribriforme e apócrino, grau 2 nuclear 69 anos

22 Carcinoma ductal in situ grau nuclear 2 Calcificações pleomórficas distribuição segmentar BI-RADS 4B 65 anos

23 Calcificações Amorfas, de distribuição segmentar- BI-RADS 4B CHANCE DE MALIGNIDADE : 20% Histopatológico Cirúrgico : Carcinoma Ductal Invasivo grau II e CDIS Multifocal grau 2

24 41 anos- Carcinoma ductal in situ de baixo grau Padrão cribriforme calcificações pleomórficas - BI-RADS 4B CHANCE DE MALIGNIDADE : 29%

25 Carcinoma ductal in situ grau 3 Calcificações finas, lineares, ramificadas BI-RADS 4C chance de malignidade : 70% Dezembro/16 Janeiro/18 CDIS de alto grau : a comparação com exames anteriores é útil (novas ou aumento rápido)

26 Carcinoma ductal in situ. Grau nuclear 3 68 anos.quadrantectomia e radioterapia na mama esquerda em 2004

27 Carcinoma Ductal in situ de alto grau Extensão da lesão 45anos

28 Carcinoma Ductal in situ de alto grau Extensão da lesão 45anos número 01: - quadrante superior lateral da mama direita (mais superior e lateral): Carcinoma ductal "in situ" de alto grau, dos tipos sólido e cribriforme. - número 02: - quadrante superior lateral da mama direita (mais inferior e medial): Carcinoma ductal "in situ" de alto grau, dos tipos cribriforme e comedocarcinoma.

29 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Mamografia digital e mamografia 2D sintetizada Mamografia Digital 2D Mamografia Digital 2D Sintetizada Histopatologia : Carcinoma Ductal in situ grau nuclear 3

30 Carcinoma Ductal in situ de alto grau Correlação com a Ressonância Magnética

31 CARCINOMA IN SITU NÓDULO NA MAMOGRAFIA 72 ANOS

32 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DISTORÇÃO ARQUITETURAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMOGRAFIA DIGITAL 2D TOMOSSÍNTESE ULTRASSONOGRAFIA Lesão hipoecóica indistinta, com sombra acústica posterior Realce não-nodular heterogêneo, segmentar

33 CDIS NÃO CALCIFICADO O carcinoma in situ não calcificado frequentemente tem baixo grau nuclear e menos comedonecrose Geralmente é um achado : - mamográfico, ultrassonográfico ou da ressonância magnética - pode estar associado a fluxo papilar - pode estar associado a nódulo palpável

34 CARCINOMA IN SITU PALPÁVEL Não detectado na mamografia detectado ao ultrassom Carcinoma ductal in situ grau nuclear 2, com necrose presente do tipo comedo. RE e RP+ / HER-2-

35 Carcinoma Ductal in situ, grau nuclear 3 Assimetria Focal associada a dor localizada 64 anos

36 CDIS - DOR LOCALIZADA E PERSISTENTE HÁ 1 ANO. IRMÃ COM CÂNCER DE MAMA. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Realce não-nodular heterogêneo, segmentar

37 CDIS - DOR LOCALIZADA E PERSISTENTE HÁ 1 ANO. IRMÃ COM CÂNCER DE MAMA ULTRASSONOGRAFIA SECOND LOOK - US : nódulos hipoecóicos, com margens indistintas e extensão ductal - número 01: Core biopsy orientada por US : união dos quadrantes mediais : Carcinoma ductal in situ grau 2

38 CDIS - DOR LOCALIZADA E PERSISTENTE HÁ 1 ANO. IRMÃ COM CÂNCER DE MAMA MAMOGRAFIA 2D SINTETIZADA número 02: Core biopsy orientada por estereotaxia- união dos quadrantes mediais Carcinoma ductal in situ grau 3

39 PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NA DETECÇÃO E CONDUTA DO CDIS - Aspecto variável - Aumenta a especificidade da mamografia - Avaliação de massa associada a microcalcificações, podendo indicar invasão - Pode ajudar na biópsia percutânea de calcificações vistas na mamografia - CDIS não calcificado pode ser detectado em pacientes com fluxo papilar ou lesões palpáveis não detectáveis na mamografia O aumento da utilização do US para rastreamento e a US second look Melhoraram a caracterização do CDIS no US, evitando falso-negativos. Parikh U, Chhor CM & Mercado C. Ductal Carcinoma In situ : The Whole Truth. AJR 2018; 210:1-10

40 CDIS NÃO CALCIFICADO Fluxo papilar serossanguinolento, espontâneo Carcinoma ductal in situ, grau nuclear 3

41 MANIFESTAÇÕES ULTRASSONOGRÁFICAS DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU Aspecto variável, dependendo do grau nuclear e da presença ou ausência de calcificações Utilizando o léxico do BI-RADS, o aspecto mais comum do CDIS no US é : Nódulo hipoecóico com margens indistintas, com ou sem microcalcificações Margens Orientação Ecogenicidade Transmissão Acústica Calcificações Circunscrita Paralela Hipoecóico Reforço Sim Indistinta Não Paralela Complexo s/c Sem sombra ou reforço Não Angular Isoecóico Sombra Microlobulada Heterogêneo Anormalidade Ductal, Pseudomicrocistos agrupados

42 CDIS no US - Berg : somente 5,5% dos cânceres assintomáticos, ocultos na mamografia e vistos no US eram CDIS - ACRIN 6666 : 89% dos CDIS detectados na mamografia não foram vistos na ultrassonografia - Sensibilidade da US de detectar focos de calcificações, mesmo com orientação mamográfica : - 23 a 45% - Conhecer as possíveis formas de apresentação do CDIS no US pode ajudar a diminuir o número de falsos-negativos

43 PAPEL DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA DETECÇÃO E CONDUTA DO CDIS - Pode ajudar na decisão de tratamento para avaliação pré-operatória, especialmente na detecção de lesão residual ou multicêntrica - Geralmente se apresenta como realce não-nodular de distribuição linear ou clumped (amontoado) - Apesar de poder ajudar a detectar CDIS oculto na mamografia, pode superestimar a extensão do CDIS - Parece não haver diferença estatística entre as características cinéticas e os fatores histopatológicos do CDIS Parikh U, Chhor CM & Mercado C. Ductal Carcinoma In situ : The Whole Truth. AJR 2018; 210:1-10

44 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIMENSÕES DO CDIS Medida no US : 3,0cm CDIS DE ALTO GRAU PALPÁVEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU GRAU III, MULTICÊNTRICO Dimensões da neoplasia: 7,5 x 5,0 cm

45 MANIFESTAÇÕES DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA O aspecto do CDIS na RM é variável. Mais comumente é : Lesão não-massa com realce clumped ou heterogêneo em distribuição linear, segmentar ou focal Características de Realce Padrão de Realce Interno Distribuição do Realce Realce não-nodular (~60%) Agrupado (41-64%) Segmentar (42%) Realce Nodular Heterogêneo (16-29%) Focal (33%) (~15% CDIS, 75% misto invasivo) Homogêneo Difuso (9%) Agrupado em Anel Linear (9%) Regional (6%) Múltiplas Regiões Segmentar Linear Agrupado Heterogêneo Agrupado em anel

46 A ressonância magnética é menos sensível na detecção do CDIS do que do carcinoma invasivo O CDIS que realça geralmente é o de alto grau A RM negativa não deve excluir a conduta em lesões com exame físico, mamografia ou US negativos O CDIS é visível em ~ 86% dos casos e em ~ 98% dos casos com CDIS e invasão

47 Por que o CDIS pode não realçar na ressonância magnética? NEOANGIOGÊNESE Células mioepiteliais expressam altos níveis de inibidores da angiogênese Camada mioepitelial: persiste no CDIS de baixo grau e está atenuada ou ausente no CDIS de alto grau Takayuki Yamada. Radiographics 2010; 30:

48 CONTROVÉRSIAS O CDIS pode nunca chegar a ter relevância clínica 30 a 50 % tornam-se invasivos Overdiagnosis? - Devemos continuar a detectar o CDIS - Cabe ao patologista melhorar a forma de identificar estas lesões - Cabe aos oncologistas encontrar a melhor forma de tratar estas lesões CDIS grau 3

49 OVERDIAGNOSIS & OVERTREATMENT? 74 anos Histopatologia - Mamotomia : Hiperplasia Ductal Atípica Focal

50 CONTROVÉRSIAS A core biopsy é suficiente? 41 anos. CDIS subestimado na core biopsy : Proliferação epitelial papilar não classificada. O quadro morfológico não permite a distinção entre papiloma intraductal com hiperplasia usual sobreposta e demais lesões papilíferas Diagnóstico Histopatológico cirúrgico : Carcinoma ductal in situ de alto grau padrão sólido, cribriforme e comedo, multifocal, com necrose central

51 Papel da mamografia, da ultrassonografia e da ressonância magnética MAMOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Reconhecer os achados de Detectar microcalcificações suspeitas de CDIS CDIS não calcificado, evitando os falsos negativos do US Avaliar a extensão do CDIS calcificado e não calcificado Avaliar a extensão do CDIS de alto grau Guiar procedimentos intervencionistas por estereotaxia Biopsiar guiado por US o CDIS calcificado visto também na mamografia Biopsiar guiado por US o CDIS visto no US 2 nd look, após a realização da RMM Guiar procedimentos intervencionistas em CDIS visto somente na RM

52 OBRIGADA